Khảo sát các hình thái tổn thương cơ trực dưới sau chấn thương gãy sàn hốc mắt

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 122 KHẢO SÁT CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG CƠ TRỰC DƯỚI SAU CHẤN THƯƠNG GÃY SÀN HỐC MẮT Trần Kế Tổ*, Lê Minh Thông* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tỷ lệ các hình thái tổn thương cơ trực dưới sau chấn thương gãy sàn hốc mắt và mối tương quan giữa tổn thương cơ với đặc điểm lỗ gãy, dịch tễ và biểu hiện lâm sàng. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có can thiệp, thực hiện trên 60 trường hợp gãy sàn có biểu hiện tổn thương cơ trực dưới. Kết quả: 71,7% gãy sàn theo kiểu gián tiếp, 93,3% có bề ngang lỗ gãy ≥10mm, 93,3% có chiều dài ≥20mm, và 78,3% có độ trũng ≥10mm. Kích thước trung bình của lỗ gãy là 16,2x28,8x13,6mm với diện tích trung bình là 372mm2, và thể tích trung bình là 3531mm3. Đặc điểm về rối loạn vận nhãn bao gồm chỉnh thị chiếm 83,4%, lé đứng lên chiếm 10,0% và lé đứng xuống chiếm 6,6%. Hạn chế vận nhãn lên chiếm tỷ lệ 86,7% với mức độ hạn chế trung bình là -2,2 độ, hạn chế vận nhãn xuống chiếm 40,0% với mức độ hạn chế trung bình là -0,8 độ. Tỷ lệ các hình thái tổn thương cơ trực dưới qua bao gồm xơ dính bao cơ chiếm 58,3%, rách thân cơ chiếm 31,7%, kẹt cơ vào lỗ gãy chiếm 6,7%, và đứt rời cơ chiếm 3,3%. Tổn thương kẹt cơ vào lỗ gãy chỉ gặp ở các lỗ gãy có bề ngang dưới 10mm với biểu hiện lâm sàng đặc trưng là lé đứng xuống và thử nghiệm kéo cơ lên trên dương tính. Tổn thương xơ dính bao cơ chỉ có biểu hiện hạn chế vận nhãn lên, trong khi mắt vẫn chỉnh thị và vận nhãn xuống bình thường. Tổn thương rách thân cơ thường có hạn chế vận nhãn xuống không hoàn toàn và mắt lé đứng lên hoặc chỉnh thị. Tổn thương đứt rời cơ có đặc điểm lâm sàng là lé đứng lên và vận nhãn lên bình thường. Kết luận: Các hình thái tổn thương cơ trực dưới sau chấn thương gãy sàn hốc mắt bao gồm xơ dính bao cơ, rách thân cơ, đứt rời cơ và kẹt cơ vào lỗ gãy. Các hình thái này có thể chẩn đoán được trước mổ qua các đặc điểm về lé đứng, thử nghiệm kéo cơ và rối loạn vận nhãn. Từ khoá: cơ trực dưới, gãy sàn hốc mắt, rối loạn vận nhãn, lé đứng. ABSTRACT CHARACTERS OF INJURED INFERIOR RECTUS MUSCLE IN ORBITAL FLOOR FRACTURES Tran Ke To, Le Minh Thong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 122 - 131 Purpose: To asses a propotion of injured inferior rectus muscle in orbital floor fractures and a relation with size of floor fractures, epidemiology and clinical manifestations. Method: A descriptive prospective study of clinical features and their relationship with the appearances of injured inferior rectus muscle in 90 cases of orbital foor fracture with injury of inferior rectus muscle. Results: indirect floor fractures reached to 71.7%, average dimension of the fractures was 16.2x28.8x13.6mm, average area was 372mm2, and average volume was 3531mm3. 93.3% of floor fractures had a width over than 10mm, 93.3% of cases had a length over than 20mm, and 78.3% of cases had a height over than 10mm. Clinical features of the eye movement included orthophoria in 83.4%, up- deviation in 10.0%, down- deviation in 6.6%, upgaze restriction in 86.7% with an average degree being -2.2 and downgaze restriction in 40.0% with an average degree being -0.8. Features of the appareance of injured inferior muscle included the muscle capsule adherence to surrounding orbital tissue in 58.3%, a tear of the muscle in 31.7%, the muscle *Bộ Môn Mắt, ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS. Trần Kế TổĐT: 0908453685 Email: bstranketo@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Mắt 123 entrapment to a floor fracture in 6.7%, a break of the muscle in 3.3%. The muscle entrapment which appeared only in the fractures with a width less than 10mm had down-deviation and positive forced duction test as characteristic clinical features. The muscle capsule adherence had upgaze restriction, orthophoria and normal downgaze movement. A muscle tear had partial downgaze restriction, and up-deviation or orthophoria. The muscle break had total downgaze restriction and up-deviation. Conclusion: 4 types of injured inferior muscle which were the muscle capsule adherence to surrounding orbital tissue, the muscle tear, the muscle entrapment and the muscle break could be defined before the surgery by vertical deviation, forced duction test and types of ocular movement restriction. Keywords: inferior rectus muscle, orbital floor fracture, ocular movement disorder, vertical deviation. ĐẶT VẤN ĐỀ Sàn hốc mắt có cấu tạo bởi những lớp xương mỏng giữa mô hốc mắt với xoang hàm nên dễ bị gãy vỡ khi xảy ra chấn thương vùng đầu mặt. Gãy sàn hốc mắt sau chấn thương thường gây ảnh hưởng nặng nề về mặt thẩm mỹ qua biểu hiện mắt thụt, mắt thấp và gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng thị giác hai mắt qua biểu hiện song thị, lé đứng và rối loạn vận nhãn. Do vị trí giải phẫu nằm dọc theo sàn hốc mắt nên cơ trực dưới có thể bị tổn thương khi có vỡ sàn. Nghiên cứu về các hình thái tổn thương cơ trực dưới sau chấn thương gãy sàn hốc mắt và mối tương quan với các đặc điểm lâm sàng nhằm giúp chẩn đoán tình trạng cơ trước khi tiến hành phẫu thuật lót sàn hốc mắt. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thực hiện theo thiết kế tiến cứu cắt ngang mô tả có phân tích. Tiêu chuẩn chọn mẫu Các trường hợp gãy sàn hốc mắt sau chấn thương có biểu hiện song thị hoặc lé đứng kết hợp hạn chế vận nhãn xuống và hoặc hạn chế vận nhãn lên với thử nghiệm kéo cơ lên trên dương tính đến khám và điều trị tại khoa thần kinh nhãn khoa bệnh viện Mắt Thành phố Hồ chí minh từ 4/2007 đến 10/2008. Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp có liệt dây thần kinh vận nhãn hoặc tổn thương các cơ khác không phải cơ trực dưới hoặc có chống chỉ định phẫu thuật hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp tiến hành Ghi nhận các biến số nghiên cứu bao gồm đặc điểm lỗ gãy sàn hốc mắt (kiểu gãy, kích thước trung bình), tình trạng lé đứng (chỉnh thị, lé đứng lên, lé đứng xuống), mức độ vận nhãn lên xuống (Độ 0 khi hoạt trường cơ 100%, độ 1 khi hoạt trường cơ ≥75%, độ 2 khi hoạt trường cơ ≥50%, độ 3 khi hoạt trường ≥25% và độ 4 khi hoạt trường <25%) và tình trạng cơ trực dưới khi phẫu thuật thám sát. Phân tích thống kê Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 với mức ý nghĩa thống kê p<0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ của các bệnh nhân T số % p Nam 45 75% Giới tính Nữ 15 25% 0,001 TNGT 50 83,3% Đánh nhau 6 10% Nguyên nhân Tai nạn sinh hoạt 4 6,7% 0,001 HCM 20 33,3% Nơi cư trú Tỉnh thành khác 4 6,7% 0,001 6-17 tuổi 6 10% 18-60 tuổi 53 88,3% 61-65 tuổi 1 1,7% 0,001 Tuổi Trung bình 28±11 Trước ½ tháng 11 18,3% Sau ½ tháng 49 81,7% Nhập viện Trung bình 2,8±5,3 0,001 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 124 Đặc điểm về lỗ gãy sàn hốc mắt Bảng 2: Đặc điểm về lỗ gãy sàn hốc mắt Tsố % p Gãy đơn thuần 27 45,0% Gãy phối hợp 33 55,0% 0,750 Gián tiếp 49 71,7% Kiểu gãy sàn Trực tiếp 11 18,3% 0,001 <10mm 4 6,7% Bề ngang ≥10mm 56 93,3% 0,001 <20mm 4 6,7% Chiều dài ≥20mm 56 93,3% 0,001 <10mm 13 21,7% Độ trũng ≥10mm 47 78,3% 0,001 Bề ngang 16,2±3,5 Chiều dài 28,8±4,0 Độ trũng 13,6±5,8 Diện tích 372±107 Kích thước trung bình Thể tích 3531±1984 Đặc điểm về lé đứng và vận nhãn Bảng 3: Đặc điểm về lé đứng và vận nhãn Tsố % p Không lé 50 83,4% Lé đứng lên 6 10,0% Lé đứng Lé đứng xuống 4 6,6% 0,001 Độ 0 8 13,3% Độ 1 – 3 52 86,7% HCVN lên Độ 4 0 0% 0,001 Độ 0 36 60,0% Độ 1 – 3 22 36,7% HCVN xuống Độ 4 2 3,3% 0,197 Tỷ lệ hình thái tổn thương cơ trực dưới: Bảng 4: Tỷ lệ hình thái tổn thương cơ trực dưới Tsố % p Xơ dính bao cơ 35 58,3% Rách thân cơ 19 31,7% Kẹt cơ lỗ gãy 4 6,7% Đứt rời thân cơ 2 3,3% 0.001 Tương quan giữa hình thái tổn thương cơ với đặc điểm lỗ gãy, lé đứng và HCVN Bảng 5: Tương quan giữa xơ dính bao cơ trực dưới với đặc điểm lỗ gãy, lé đứng và HCVN Xơ dính bao cơ Không Có p-χ2 Gãy đơn thuần 13 14 Gãy phối hợp 12 21 0,434 Gãy gián tiếp 20 29 Kiểu gãy sàn Gãy trực tiếp 5 6 0,778 Xơ dính bao cơ Không Có p-χ2 <10mm 4 0 Bề ngang ≥10mm 21 35 0,026 <20mm 2 2 Chiều dài ≥20mm 23 33 0,557 <10mm 6 7 Độ trũng ≥10mm 19 28 0,758 Không lé 15 35 Lé đứng lên 6 0 Lé đứng Lé đứng xuống 4 0 0,001 Độ 0 8 0 Độ 1-3 17 35 HCVN lên Độ 4 0 0 0,001 Độ 0 1 35 Độ 1-3 22 0 HCVN xuống Độ 4 2 0 0,001 Bảng 6: Tương quan giữa rách thân cơ trực dưới với đặc điểm lỗ gãy sàn, lé đứng và HCVN Rách thân cơ Không Có p-χ2 Gãy đơn thuần 19 8 Gãy phối hợp 22 11 0,788 Gãy gián tiếp 33 16 Kiểu gãy sàn Gãy trực tiếp 8 3 0,729 <10mm 4 0 Bề ngang ≥10mm 37 19 0,297 <20mm 3 1 Chiều dài ≥20mm 38 18 0,767 <10mm 9 4 Độ trũng ≥10mm 32 15 0,937 Không lé 35 15 Lé đứng lên 2 4 Lé đứng Lé đứng xuống 4 0 0,045 Độ 0 2 6 Độ 1 – 3 39 13 HCVN lên Độ 4 0 0 0,010 Độ 0 36 0 Độ 1-3 3 19 HCVN xuống Độ 4 2 0 0,001 Bảng 7: Tương quan giữa kẹt cơ trực dưới vào lỗ gãy với đặc điểm lỗ gãy sàn, lé đứng và HCVN. Kẹt cơ lỗ gãy Không Có p-χ2 Gãy đơn thuần 23 4 Gãy phối hợp 33 0 0,063 Gãy gián tiếp 46 3 Kiểu gãy sàn Gãy trực tiếp 10 1 0,556 <10mm 0 4 Bề ngang ≥10mm 56 0 0,001 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Mắt 125 Kẹt cơ lỗ gãy Không Có p-χ2 <20mm 3 1 Chiều dài ≥20mm 53 3 0,247 <10mm 9 2 Độ trũng ≥10mm 47 2 0,458 Không lé 50 0 Lé đứng lên 6 0 Lé đứng Lé đứng xuống 0 4 0,001 Độ 0 8 0 Độ 1 – 3 48 4 HCVN lên Độ 4 0 0 0,555 Độ 0 35 1 Độ 1-3 19 3 HCVN xuống Độ 4 2 0 0,292 Bảng 8: Tương quan giữa đứt rời cơ trực dưới với đặc điểm lỗ gãy sàn, lé đứng và HCVN Đứt rời cơ Không Có p-χ2 Gãy đơn thuần 26 1 Gãy phối hợp 32 1 0,063 Gãy gián tiếp 48 1 Kiểu gãy sàn Gãy trực tiếp 10 1 0,556 <10mm 4 0 Bề ngang ≥10mm 54 2 0,001 <20mm 4 0 Chiều dài ≥20mm 54 2 0,247 <10mm 12 1 Độ trũng ≥10mm 46 1 0,458 Không lé 50 0 Lé đứng lên 4 2 Lé đứng Lé đứng xuống 4 0 0,001 Độ 0 6 2 Độ 1 – 3 52 0 Độ 4 0 0 0,555 HCVN lên Trung bình 2,2±1,1 Độ 0 36 0 Độ 1 – 3 22 0 Độ 4 0 2 0,292 HCVN xuống Trung bình 0,8 ± 1,1 BÀN LUẬN Đặc điểm về dịch tễ Giới tính Tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu là 75,0% cao hơn nhiều so với nữ giới (p=0,001). Nhận định này tương đồng với kết quả của những nghiên cứu khác như Mansouri năm 2000(33) nhận thấy giới nam chiếm 70%, Steven năm 2001(31) là 64%, Hosal năm 2002(14) là 71,4%, Ben Simon năm 2009(3) là 74% và Wang Ning-Chia năm 2010(32) là 75,6%. Điều này được lý giải là do nam giới liên quan nhiều đến tai nạn hơn nữ giới như lái xe nhiều hơn, tốc độ lưu thông nhanh hơn, tham gia nhiều hoạt động có nguy cơ chấn thương cao hơn so với nữ giới. Nguyên nhân chấn thương Chấn thương do tai nạn giao thông chiếm đa số với tỷ lệ 83,3%. Kết quả này tương đương với các nghiên cứu khác trong nước như Trần Đình Lập, Dương Anh Quân năm 2006(31) là 91,3%, Trịnh Xuân Trang năm 2006(32) là 78%. Trong khi đó, nguyên nhân gãy thành hốc mắt chiếm tỷ lệ cao nhất ở nước ngoài là do tai nạn sinh hoạt theo Mansouri năm 2000(21) là 70% (tai nạn giao thông chỉ chiếm 30%), Hosal năm 2002(12) là 57,1% (tai nạn giao thông chiếm 14,3%), Kyung-Chul Yoon năm 2003(16) là 68,2% (tai nạn giao thông chiếm 9,1%), Ben Simon năm 2009(1) là 44% (tai nạn giao thông chiếm 16%) và Wang Ning-Chia năm 2010(30) là 43,9% (tai nạn giao thông chiếm 29,3%). Sự khác biệt này có thể được giải thích qua phương tiện di chuyển chủ yếu ở Việt Nam là xe gắn máy nên dễ bị chấn thương vùng đầu mặt và hốc mắt khi bị tai nạn. Trong khi ở nước ngoài di chuyển chủ yếu bằng phương tiện giao thông công cộng và xe 4 bánh nên khả năng chấn thương vùng hốc mắt thấp hơn. Nơi cư trú Bệnh nhân cư trú ở thành phố Hồ Chí Minh chiếm tỷ lệ cao nhất là 33,3% so với các tỉnh thành khác chỉ chiếm <6,7% (p=0,001). Sự khác biệt này có thể được giải thích qua mật độ giao thông và tỷ lệ xảy ra tai nạn giao thông tại các thành phố lớn thường cao hơn so với những nơi khác, tương tư như nhận định của Scott K. McClatchey năm 2003(22). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 126 Lứa tuổi bị gãy thành hốc mắt Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 28 tuổi, tương đồng với kết quả của Ozturk năm 2005(23) là 28 tuổi, thấp hơn so với nghiên cứu của Hosal năm 2002(12) là 32 tuổi và Ben Simon năm 2009(1) là 33 tuổi. Lứa tuổi gặp nhiều nhất là 18 – 60 tuổi với tỷ lệ là 88,3% (p=0,001). Trần Đình Lập, năm 2006 nhận thấy lứa tuổi từ 18-60 chiếm tỷ lệ cao nhất là 83%(31). Điều này có thể được lý giải là do nhóm tuổi 18- 60 thường có nhiều hoạt động dễ gây chấn thương vùng đầu mặt như di chuyển bằng xe gắn máy, tai nạn lao động, chơi thể thao, đánh nhau nhiều hơn so với các lứa tuổi khác. Thời điểm nhập viện Thời gian từ khi chấn thương đến khi nhập viện điều trị trung bình là 2,8 tháng, cao hơn nhiều so với các nghiên cứu ở nước ngoài như Mansouri năm 2000(21) là 25 ngày, Steven năm 2001 là 7,5 ngày, Hosal năm 2002(12) là 10 ngày, Rohei Koide năm 2003(15) là 14 ngày, Kyung- Chul Yoon năm 2003(16) là 12,8 ngày, Caroll năm 2010(3) là 7 ngày, Gosau năm 2010(11) là 2,9 ngày và Wang Ning-Chia năm 2010(30) là 22,9 ngày. 81,75% trong tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu đến khám và điều trị về mắt muộn hơn ½ tháng kể từ thời điểm chấn thương. Điều này cho thấy bệnh nhân bị gãy thành hốc mắt ở trong nước thường đến khám và điều trị muộn hơn nhiều so với các trường hợp gãy thành hốc mắt ở nước ngoài. Smith năm 1984(29) cho rằng phẫu thuật nên được thực hiện trong vòng 2 tuần sau chấn thương để giảm nguy cơ khiếm dưỡng gây xơ teo mô liên kết hốc mắt và khối mỡ quanh cơ trực dưới đã thoát vị qua lỗ gãy. Đối với các trường hợp kẹt cơ vào lỗ gãy thì Jordan năm 1998(13) cho rằng phẫu thuật nên được tiến hành trong 2 đến 4 ngày sau chấn thương, Sires năm 1998(27) thì cho rằng trong trường hợp kẹt cơ có phản xạ mắt tim thì phẫu thuật tái tạo sàn hốc mắt cần được tiến hành khẩn cấp. Nhiều tác giả như Egbert năm 2000(9), Ben Simon năm 2009(1), Wang Ning-Chia năm 2010(30) cũng cho rằng can thiệp phẫu thuật phục hồi sàn hốc mắt càng sớm thì càng có nhiều khả năng hồi phục vận nhãn sau mổ. Tuy nhiên, Sang Hun Lee năm 2005(25) nghiên cứu các trường hợp song thị tồn tại sau phẫu thuật nâng sàn hốc mắt nhận thấy mức độ rối loạn chức năng vận nhãn trước mổ càng nhiều thì khả năng tồn tại song thị sau mổ càng lớn và việc tiến hành phẫu thuật lót sàn sớm trong vòng 2 tuần sau chấn thương cũng không thể giúp cơ tự hồi phục chức năng trong nhiều trường hợp. Đặc điểm lỗ gãy sàn hốc mắt Gãy sàn đơn thuần và gãy sàn kèm gãy các thành khác Bảng 1 cho thấy tỷ lệ gãy sàn phối hợp với gãy thành khác là 55,0% khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với gãy sàn đơn thuần. Tỷ lệ gãy sàn phối hợp theo nghiên cứu của Wang Ning-Chia năm 2010(30) là 31,7% thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Điều này có thể cho thấy tình trạng gãy sàn sau chấn thương ở các bệnh nhân trong nước nặng nề hơn so với các nghiên cứu ở nước ngoài. Gãy sàn trực tiếp và gãy sàn gián tiếp Theo Fujino, năm 1980(10), gãy sàn hốc mắt kèm theo gãy bờ dưới thường xảy ra do tác động trực tiếp vào bờ hốc mắt nên còn được gọi là kiểu gãy sàn trực tiếp. Trong khi đó, gãy sàn không kèm gãy bờ dưới thường là do sự gia tăng áp lực trong hốc mắt gián tiếp gây ra gãy sàn nên còn được gọi là kiểu gãy sàn gián tiếp. Bờ dưới hốc mắt ít khi bị gãy là do đặc điểm giải phẫu rất dày và chắc chắn của bờ dưới hốc mắt so với sàn hốc mắt vừa mỏng manh, vừa tiếp giáp với xoang hàm to bên dưới, lại vừa chịu sự va chạm trực tiếp của mô hốc mắt, đặc biệt là nhãn cầu. Điều này lý giải cho tỷ lệ kiểu gãy trực tiếp trong nghiên cứu chỉ chiếm tỷ lệ 18,3% thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với kiểu gãy gián tiếp với bờ hốc mắt bình thường (p=0,001). Kích thước lỗ gãy sàn và thể tích mô thoát vị Kích thước trung bình (ngang, dài, độ trũng) của lỗ gãy sàn là 16,2 x 28,8 x 13,6mm, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Mắt 127 diện tích trung bình của lỗ gãy là 372mm2 và thể tích mô thoát vị qua lỗ gãy là 3531mm3. Các lỗ gãy sàn có bề ngang hẹp dưới 10mm chỉ chiếm tỷ lệ 6,7% thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với lỗ gãy có bề ngang rộng từ 10mm trở lên. Theo Egbert, năm 2000(9) và Kyung-Chul Yoon, năm 2003(16) gãy sàn có lỗ gãy hẹp hoặc gãy kiểu của sổ đóng thường chỉ gặp sau chấn thương hốc mắt ở trẻ con do đặc điểm xương của trẻ còn đàn hồi tốt hơn xương của người trưởng thành. Như vậy tỷ lệ thấp của các lỗ gãy hẹp <10mm được giải thích qua tỷ lệ của bệnh nhân dưới 18 tuổi là 6,7% thấp hơn nhiều so với 93,3% bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên. Các lỗ gãy thuộc kiểu gãy sàn sau với chiều dài lỗ gãy từ 20mm trở lên chiếm tỷ lệ 93,3%. Theo Seiff S.R., năm 1996(26) trong các trường hợp gãy bung vỡ hốc mắt (blow-out fracture) thì gãy sàn sau thường gặp hơn gãy sàn trước. Đặc điểm này được đề cập đầu tiên bởi Pfeiffer năm 1943. Smith năm 1957(28) chứng minh qua thực nghiệm trên sọ khô nhận thấy khi nhãn cầu bị đẩy ra sau về trong vào vùng 25mm từ đỉnh hốc mắt thì sàn hốc mắt ở phía sau sẽ bị vỡ bung. Điều này được giải thích qua cấu tạo về mặt giải phẫu, phía trước ngoài của sàn hốc mắt được tạo nên bởi xương hàm trên và xương gò má dày hơn nhiều so với phần xương phía sau đoạn gần đỉnh hốc mắt tạo thành từ đầu trên của xương khẩu cái. Mặt khác, sàn hốc mắt có độ dốc hướng lên trên nên phần sàn phía sau sẽ chịu phần lớn lực tác động trực tiếp từ nhãn cầu sau chấn thương(22). 78,3% bệnh nhân có độ trũng lỗ gãy sàn từ 10mm trở lên. Trịnh Xuân Trang, năm 2009(32) nhận thấy khi độ trũng trên 10mm thì mắt thường hạ thấp trên 1,6mm và kích thước lỗ gãy thường trên 50% diện tích sàn. Về mặt giải phẫu, nhãn cầu được treo giữ bên trong hốc mắt là nhờ các cơ vận nhãn và các vòng xơ liên kết giữa bao cơ với màng xương hốc mắt. Các vòng xơ này có tác dụng như những ròng rọc cho các cơ vận nhãn. Lisman năm 1987(18) và Scott K. năm 2003(22) nhận thấy mức độ trũng xuống của mảnh gãy khi có gãy sàn sau chấn thương sẽ tạo ra sự co kéo hệ thống mô sợi xơ liên kết góp phần gây ra tổn thương ở cơ trực dưới. Tình trạng lé đứng và HCVN sau chấn thương gãy sàn hốc mắt Tình trạng lé đứng Bảng 3 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân không bị lé đứng ở cả hai lô nghiên cứu là 83,4% nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân có lé đứng lên hoặc lé đứng xuống (p=0,001). Tỷ lệ này tương tự với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác như Hosal năm 2002(12) là 83%, Sang Hun Lee năm 2005(25) là 81,8%. Các tác giả này cho rằng sở dĩ các trường hợp gãy thành hốc mắt có HCVN sau chấn thương nhưng thường không có lé khi nhìn thẳng là do nguyên nhân kẹt cơ hoặc xơ dính cơ vào mô xung quanh ở khu vực xích đạo nhãn cầu tương tự với lý giải của Lerman năm 1970(17). Lerman cho rằng khi vị trí kẹt cơ trực dưới nằm ngay xích đạo nhãn cầu thì mắt sẽ chỉnh thị, khi vị trí kẹt cơ nằm trước trước xích đạo thì nhãn cầu sẽ bị kéo xuống gây ra lé đứng xuống, và vị trí nếu kẹt nằm sau xích đạo thì nhãn cầu sẽ bị đẩy lên trên gây ra lé đứng lên. Ludwig năm 2001(19) cũng giải thích cho các trường hợp lé đứng qua vị trí dính của vạt cơ rách ra từ cơ trực dưới. Khi vạt rách ra của cơ trực dưới dính