Khảo sát hoạt tính một số yếu tố kháng đông ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  151 KHẢO SÁT HOẠT TÍNH MỘT SỐ YẾU TỐ KHÁNG ĐÔNG   Ở BỆNH NHÂN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI  Lê Phước Đậm*, Lâm Mỹ Hạnh*, Phó Phước Sương*, Trần Thanh Tùng*, Nguyễn Trường Sơn**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là hiện tượng tắc huyết khối làm tắc nghẽn một phần hoặc  toàn bộ tĩnh mạch sâu chi dưới, trong đó huyết khối ở đoạn gần gây nên khoảng 90% thuyên tắc phổi. Chẩn đoán  sớm, xác định nguy cơ giúp phòng ngừa huyết khối và hướng điều trị kháng đông cho bệnh nhân  Mục  tiêu nghiên  cứu: Nghiên cứu hoạt tính một số yếu tố kháng đông trên bệnh nhân huyết khối tĩnh  mạch sâu chi dưới.  Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu mô tả cắt ngang  Kết quả: qua nghiên cứu 38 trường hợp HKTMSCD chúng tôi ghi nhận 15 trường hợp (39,5%) có trên 2  yếu tố nguy cơ huyết khối, giá trị trung bình của PC là 75,7±64,3 (p= 0,01), 07 trường hợp (18,4%) giảm PS  (p=0,005) và 22 trường hợp (57,9%) giảm PC (p<0,01).   ABSTRACT  SURVEY ACTIVITY OF SOME ANTICOAGULANT FACTORS IN PATIENTS WITH LOWER  EXTREMITY DEEP VEIN THROMBOSIS  Le Phuoc Dam, Lam My Hanh, Pho Phuoc Suong, Tran Thanh Tung, Nguyen Truong Son   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 5 ‐ 2013: 151 ‐ 155  Background: Deep vein thrombosis in lower extremity is condition of blood clot which causes by obtruction  a part or whole of lower extremity deep vein limb. Over 90 percent of pulmonary of embolism emanating from the  proximal veins of the lower extremities. Early diagnosis, identify risk factors to cure patients with anticoagulation  therapy and prevent thrombosis relapse.  Objectives:  Research  activity  some  anticoagulant  factors  in  patients  with  lower  extremity  deep  vein  thrombosis limb.  Research Methods: Prospective cross‐sectional descriptive  Results: 38 cases deep vein thrombosis in lower extremity study, we recorded 15 cases (39.5%) have more  than 2 risk  factors  for  thrombosis,  the average value of  the PC was 75.7 ± 64.3  (p = 0.01), 07 cases  (18.4%)  decreased PS (p = 0.005) and 22 cases (57.9%) decreased PC (p <0.01).   ĐẶT VẤN ĐỀ  Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là hiện  tượng huyết khối  làm  tắc nghẽn một phần hay  toàn bộ tĩnh mạch, đó huyết khối tĩnh mạch sâu  chi dưới (HKTMSCD) chiếm hàng đầu trong các  trường hợp HKTMS, khoảng 1 trường hợp/1.000  dân,  ước  tính  khoảng  25.000  trường  hợp  chết  mỗi  năm  tại  Mỹ  (năm  2006)(Error!  Reference  source  not  found.,Error! Reference source not found.).  Nguyên nhân  của  tắc  tĩnh mạch  được  chia  thành hai nhóm: nguyên nhân do di  truyền và  nguyên nhân mắc phải.  Nguyên  nhân mắc  phải  đã  được  xác  định  như nằm lâu, chấn thương, phẫu thuật lớn, bệnh  lý ác tính, uống thuốc ngừa thai, điều trị thay thế  bằng  hormon,  hội  chứng  kháng  phospholipid,  rối  loạn  sinh  tủy,  đa hồng  cầu,  đặt  ống  thông  * Khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: BS. Lê Phước Đậm   ĐT: 0938778261   Email: lephuocdamcr09@yahoo.com.vn  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  152 tĩnh mạch trung tâm, lớn tuổi, béo phì  Cuối những năm 1980, các yếu tố tăng đông  di  truyền như Antithrombin  III  (ATIII), Protein  C (PC) và Protein S (PS) đã được xác định là yếu  tố tăng đông di truyền gây HKTMS. Năm 1993  Dahlback,  Carlsson  &  Svensson  đã  xác  định  được  yếu  tố V  Leiden  là  yếu  tố  tăng  đông  di  truyền và tỷ lệ bệnh nhân bị HKTMS chiếm 11‐  29%(5). Gần đây, có nghiên cứu chứng minh đột  biến Prothrombin G20210A của yếu tố II cũng là  yếu tố tăng đông di truyền gây ra HKTMS.   Tại Việt Nam, hiện nay chưa có báo cáo đầy  đủ về mối liên quan giữa các yếu tố kháng đông  trên  bệnh  nhân HKTMSCD. Vì  vậy,  chúng  tôi  tiến hành nghiên cứu nhằm xác định mối liên hệ  này nhằm góp phần vào việc chẩn đoán, phòng  ngừa huyết khối và hướng điều trị kháng đông  cho bệnh nhân.  Mục tiêu nghiên cứu  Mục tiêu tổng quát  Nghiên cứu hoạt  tính một số yếu  tố kháng  đông trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu  chi dưới.  Mục tiêu cụ thể  Tính  giá  trị  trung  bình  các  yếu  tố  kháng  đông  Tính trị số bất thường các yếu tố kháng đông  Khảo sát đặc điểm các yếu  tố nguy cơ  trên  bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Tiền cứu mô tả cắt ngang   Đối tượng nghiên cứu  Tất  cả  bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  HKTMSCD  bằng  siêu  âm  Doppler,   CT‐  scaner, hay MRI  tại BVCR  từ  08/2012  đến  06/2013.  a.  Tiêu chuẩn chọn mẫu:   ‐  Tuổi ≥ 15  ‐  Bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  xác  định  HKTMS  chi  dưới  bằng  siêu  âm  Doppler,  CT‐ scaner hoặc MRI  b.  Tiêu chuẩn tắc tĩnh mạch:   ‐  Siêu âm Doppler:   Hình ảnh trực tiếp: cục huyết khối  Hình  ảnh  gián  tiếp:  vùng  không  bắt màu,  không phổ  ‐  CT‐  scaner, MRI:  bít  dòng  chảy,  không  thấy mạch máu, mất  tín  hiệu  các  xoang  tĩnh  mạch  c.  Tiêu chuẩn loại trừ ra khỏi mẫu:  ‐  Không hội đủ các tiêu chuẩn trên  ‐  Bệnh nhân đã được điều trị kháng đông  ‐  Bệnh  nhân  không  đồng  ý  tham  gia  nghiên cứu  Phương pháp nghiên cứu: (theo lưu đồ)  Chẩn đoán xác định HKTMS:   Đánh  giá  Pretest  Probability:  theo  Venous  ThromboBMJ 2006, 332: 215 (publish 26  january  2006)  Đau dọc theo hệ tĩnh mạch sâu: 1 điểm  Sưng cẳng chân > 3 cm đường kính: 1 điểm  Các yếu tố nguy cơ:   Ung thư đang tiến triển: 1 điểm  Bất động lâu: 1 điểm  Phẫu thuật: 1 điểm  Bệnh nội khoa nặng: 1 điểm  nếu: ≥ 3 điểm => pretest probability cao  nếu 1‐ 2 điểm => pretest probability vừa  nếu = 0 => pretest probability thấp  Kỹ thuật xét nghiệm các yếu tố kháng đông:  Sử dụng máy Sysmex cs 2000i thực hiện các  xét nghiệm  Parameters Clotting Assays  (PP  cục  đông):  Protein S (PS), Protein C (PC), aPCR  Chromogenic  Assays  (PP  soi  màu):  antiThrombin III (AT‐III)  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  153 Lưu đồ phương pháp nghiên cứu  KẾT QUẢ  Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 8/2012  đến  tháng  6/2013,  chúng  tôi  thu  thập  được  38  trường hợp HKTMS  chi dưới với kết quả như  sau:  Bảng 1: Đặc điểm về tuổi, giới, yếu tố nguy cơ  HKTMS chi dưới  Đặc điểm Nhóm bệnh(n=38) Tuổi 59,6±21,8 Giới (nữ/nam) 3:1 Yếu tố nguy cơ (cá nhân) - <2 yếu tố nguy cơ - ≥2 yếu tố nguy cơ 23 (60,5%) 15 (39,5%) Yếu tố nguy cơ (gia đình) - <2 yếu tố nguy cơ 37 (97,4%) - ≥2 yếu tố nguy cơ 01 (2,6%) Nhận  xét: Tuổi  trung bình mắc huyết khối  tĩnh mạch sâu chi dưới là 60, nữ mắc bệnh nhiều  hơn nam gấp 3 lần. Yếu tố nguy cơ gia đình thấp  (≥2 yếu tố chiếm 2,6%), trong khi yếu tố nguy cơ  cá nhân cao ((≥2 yếu tố chiếm 39,5%).  Bảng 2: Thời gian phát hiện HKTMS chi dưới  Thời gian Tổng số (%) Cấp (<48 giờ) 02 (5,26%) Bán cấp (≥2 ngày – 30 ngày) 31 (81,58%) Mãn (>30 ngày) 03 (7,89%) Không rõ 02 (5,26%) Nhận  xét:  thời  điểm  phát  hiện  huyết  khối  chủ yếu sau ngày thứ hai (81,58%)  Bảng 3: Vị trí HKTMS chi dưới  Vị trí Tổng số (%) D‐ dimer Âm tính Bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng nghi ngờ  Pretest probability thấp Pretest probability vừa hay cao Siêu âm mạch máu, CT‐ scaner,  Âm tính Dương tính Dương tính D‐ dimer Âm tínhDương tính Âm tính Dương tính Siêu âm, CT, MRIKhông HKTM Lập lại siêu  Không Sau 1 tuần      HKTM  HKTM Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  158 Vị trí Tổng số (%) Một chân 36 (94,74%) Chân (P) 11 (28,95%) Chân (T) 29 (76,32%) Hai chân 02 (5,26%) Đoạn xa 02 (2,63%) Đoạn gần 37 (97,37%) Chậu + đùi Chậu + khoeo 21 (56,76%) Đùi + khoeo 28 (75,68%) Chậu + đùi + khoeo 21 (56,76%) Phối hợp 02 (5,26%) Nhận xét: Thường gặp huyết khối ở chân (T)  hơn  so với  chân  (P)  (76,32%  so với  28,95%) và  gặp  ở  đoạn  gần  nhiều  hơn  so  với  đoạn  xa  (97,37% so với 2,63%).  Bảng 4: Các chỉ số huyết đồ, đông máu ở bệnh nhân  HKTMS chi dưới  Đặc điểm GTTB+ĐLC Huyết đồ Hồng cầu (T/L) 3,8±0,6 Hb (g/L) 105,0±21,3 Bạch cầu (G/L) 9,6±4,9 Tiểu cầu (G/L) 241,6±133,5 Đông máu PT (giây) 13,9±2,1 aPTT (giây) 29,8±5,7 D-Dimer (mg/l) 1931,9±1796,8 Nhận  xét:  các  chỉ  số  huyết  đồ,  đông máu  trong  giới  hạn,  tuy  nhiên  ở  đây  ghi  nhận D‐ Dimer tăng rất đáng kể.  Bảng 5: Giá trị trung bình các yếu tố kháng đông  sinh lý  Xét nghiệm Bệnh nhân (GTTB+ĐLC) Nhóm chứng (GTTB+ĐLC) P PS (%) 96,5±35,9 99,9±10,0 0,57 PC (%) 75,7±64,3 91,6±19,8 0,01 ATIII (%) 89,3± 27,5 89,8±9,8 0,91 APC-R 2,0±0,6 2,2±0,2 0,08 Nhận  xét:  giá  trị  trung  bình  của  protein C  thấp hơn  so với nhóm  chứng  (75,7±64,3  so với  91,6±19,8) và sự khác biệt này có ý nghĩa (p=0,01)  Bảng 6: Tỷ lệ bệnh nhân có giảm các yếu tố kháng  đông  Xét nghiệm Bệnh nhân Chứng P PS 07 (18,4%) 00 0,005 PC 22 (57,9%) 05 (13,2%) 0,000 ATIII 11 (29,0%) 05 (13,2%) 0,09 APC-R 15 (39.5%) 14 (36,8%) 0,81 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có giảm PS và PC  cao hơn nhóm  chứng,  sự khác biệt  có ý nghĩa  với p=0,005 và p=0,000.  BÀN LUẬN:  Qua  kết  quả  bước  đầu  khảo  sát  38  trường  hợp HKTMSCD  chúng  tôi  có một  số nhận  xét  sau:  Tuổi: HKTMSCD  thường gặp  ở người  lớn  tuổi  (tuổi  trung  bình  khoảng  60).  Kết  quả  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cũng  tương  tự  với  tác giả Cushman M (2004), HKTMSCD thường  gặp ở người >45 tuổi và thường gặp ở nam so  với nữ (khác với nghiên cứu của chúng tôi chủ  yếu gặp ở nữ.  Vị trí huyết khối: trong nghiên cứu chúng tôi  ghi  nhận  huyết  khối  xảy  ra  nhiều  ở  chân  (T)  76,32% so với 28,95% ở chân  (P) và huyết khối  xảy  ra  ở  đoạn  gần  97,37%.  Theo  tác  giả  Galanaud JP (2009)(2) cho rằng HKTMSCD đoạn  gần gây nên khoảng 90% thuyên tắc phổi và tỷ  lệ  tử  vong  ở  bệnh nhân HKTMSCD  đoạn  gần  thường cao hơn so với đoạn xa (8% so với 4,4%  với giá  trị p<0,01). Vì vậy  ta  cần  có  chiến  lược  điều  trị kháng  đông  sớm  để  tránh biến  chứng  thuyên tắc phổi do huyết khối di chuyển.  Yếu  tố  nguy  cơ  huyết  khối:  theo  tác  giả  Bertina RM (2001)(1) khoảng 80% các trường hợp  HKTMS  xác  định  được  một  yếu  tố  nguy  cơ,  nhưng thường thì hơn một yếu tố nguy cơ (bao  gồm  di  truyền  hay mắc  phải)  và  kết  quả  này  cũng tương tự nghiên cứu của chúng tôi.  Giá  trị  trung  bình  các  yếu  tố  kháng  đông  máu ở nhóm bệnh nhân HKTMSCD có thấp hơn  so với nhóm chứng, sự khác biệt này không có ý  nghĩa ngoại  trừ PC  (p=0,01). Tuy nhiên khi xét  về số trường hợp bệnh nhân có giảm các yếu tố  đông máu như PS, PC, ATIII với các giá  trị  lần  lượt  là 07  (18,4%); 22  (57,9%); 11  (29,0%) nhiều  hơn so với nhóm chứng (00 trường hợp với PS;  05 trường hợp (13,2%) với PC, và 05 trường hợp  (13,2%)) và sự khác biệt này rất có ý nghĩa. Tuy  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  159 nhiên kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy  tỷ  lệ bệnh nhân HKTMSCD có giảm các yếu tố  kháng  đông  cao  hơn  so  với  tác  giả  Mateo  J  (1997)(5)  với  giảm  PC  là  3,19%,  PS  là  7,27%  và  ATIII là 0,47%.  KẾT LUẬN  Qua  kết  quả  nghiên  cứu  38  trường  hợp  HKTMSCD  chúng  tôi  có một  số  kết  luận  như  sau:  Yếu  tố  nguy  cơ  (cá  nhân):  15  trường  hợp  (39,5%) có ≥2 yếu tố nguy cơ  Yếu  tố  nguy  cơ  (gia  đình):  01  trường  hợp  (2,6%) có ≥2 yếu tố nguy cơ  Giá trị trung bình các yếu tố kháng đông:  PS (%): 96,5±35,9  PC (%):75,7±64,3 (p=0,01)  ATIII (%):89,3± 27,5  APC‐R: 2,0±0,6  Tỷ  lệ bệnh nhân  có giảm  các yếu  tố kháng  đông  PS: 07 trường hợp (18,4%) với p= 0,005  PC: 22 trường hợp (57,9%) với p<0,01  ATIII: 11trường hợp (29,0%)  APC‐R: 15 trường hợp (39,5%)  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bertina  KA  (2013).  Overview  of  the  causes  of  venous  thrombosis”. www.uptodate.com  2. Brydon  JB Grant  (2013). “Diagnosis of  suspected deep vein  thrombosis of the lower extremity”. www.uptodate.com  3. Galanaud  JP, Bosson  JL  (2009), et al. Comparative study on  risk factors and Haemost; 102:493.  4. Bauer  KA.  Overview  of  the  causes  of  venous  thrombosis.  www.uptodate.com  5. Mateo  J,  Oliver  A  (1997),  et  al.  Laboratory  evaluation  and  clinical characteristics of 2.132 consecutive unselected patients  with  venous  thromboembolism‐results  of  the  Spanish  Multicentic Study on Thrombophilia, Thromb Haemost; 77:444  6. Landaw  SA  (2013).  “Approach  to  diagnosis  and  therapy  of  lower extremity deep vein thrombosis”. www.uptodate.com  Ngày nhận bài báo:   30 tháng 7 năm 2013  Ngày phản biện:   16 tháng 8 năm 2013  Ngày bài báo được đăng:   22 tháng 10 năm 2013