Khảo sát tổn thương động mạch vành thủ phạm và các biến đổi điện tâm đồ của các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên vùng dưới

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 155 KHẢO SÁT TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH THỦ PHẠM VÀ CÁC BIẾN ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ CỦA CÁC BỆNH NHÂN NMCT CẤP ST CHÊNH LÊN VÙNG DƯỚI Hồ Thượng Dũng*, Huỳnh Thị Mười** TÓM TẮT Mục tiêu. Khảo sát tổn thương động mạch vành (ĐMV) thủ phạm và các biến đổi điện tâm đồ của bệnh nhân (BN) nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (NMCTCSTCL) vùng dưới. Phương pháp nghiên cứu. Tiền cứu, cắt ngang mô tả. Đối tượng. Các trường hợp BN chẩn đoán xác định NMCTSTCL vùng dưới và vùng dưới kèm thất phải được chụp ĐMV có cản quang tại BV Thống Nhất từ 09/2007 - 04/2010. Kết quả. Trong 2 năm rưỡi (09/2007 - 04/2010) có 68 BN NMCTCSTCL vùng dưới, trong đó ĐMV thủ phạm: ĐMV phải 86,8%; ĐMV trái 13,2% (ĐM mũ 5,8% và đặc biệt có đến 7,4% ĐM liên thất trước thủ phạm). Kiểu ĐMV ưu thế: ĐMV phải chiếm ưu thế 83,8%, ĐMV trái ưu thế 8,8%, ĐMV cân bằng là 7,4%. ĐMV phải thủ phạm hầu hết gặp ở kiểu ĐMV phải ưu thế chiếm tỷ lệ đến 96,6% chỉ có 3,4% gặp trong ĐM cân bằng. ĐM mũ thủ phạm gặp trong kiểu ĐMV trái ưu thế 75% và 25% gặp ở ĐM cân bằng. ĐM liên thất trước thủ phạm gặp ở kiểu ĐMV trái ưu thế là 60% còn 40% gặp trong kiểu ĐMV cân bằng. Giá trị chẩn đoán tắc/hẹp ĐMV phải rất cao với độ nhạy 94,8%, độ chuyên 90,0%, diện tích dưới đường cong ROC là 0,948 (p= 0,001). Giá trị chẩn đoán tắc/hẹp ĐMV phải gần với độ nhạy 77,8%, độ chuyên 65,2%, diện tích dưới đường cong ROC 0,778 (p= 0,001). Giá trị chẩn đoán tắc/hẹp ĐM mũ tương đối cao với độ nhạy 50%, độ chuyên 96,7%, diện tích dưới đường cong ROC là 0,801 (p= 0,001). Kết luận. ĐM thủ phạm phần lớn là ĐM vành phải (86,8%). Kiểu ĐM ưu thế có ảnh hưởng đến nhánh ĐMV thủ phạm: ĐMV phải thủ phạm gặp hầu hết ở kiểu ĐMV phải ưu thế; ĐMV Mũ thủ phạm gặp nhiều trong kiểu ĐMV trái ưu thế; Cả ba kiểu ĐMV thủ phạm đều có thể gặp trong kiểu ĐMV cân bằng. Giá trị chẩn đoán vị trí tắc/hẹp ĐMV thủ phạm trên điện tâm đồ: rất cao với ĐMV phải; cao với ĐMV phải gần; tương đối cao đối với ĐM Mũ. Từ khóa. Tổn thương động mạch vành thủ phạm, điện tâm đồ, nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên vùng dưới. ABSTRACT STUDYING THE CULPRIT CORONARY ARTERY LESIONS AND CHANGES IN ELECTROCARDIOGRAM IN PATIENTS WITH INFERIOR ST-SEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFRACTION Huynh Thi Muoi, Ho Thuong Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 – 2011: 155 - 161 Objectives. Studying the culprit coronary artery lesions and changes in electrocardiogram in patients patients with inferior ST-segment elevation myocardial infraction. Methods. Prospective, cross-sectional descriptive study. Patients. Patients had the diagnosis of inferior ST- segment elevation myocardial infarction and inferior accompanied with right ventricular myocardial infraction, * ,** Bệnh Viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc : TS.Hồ Thượng Dũng ĐT: 0908136361 Email: dunghothuong@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 156 taking the angiography at Thong Nhat hospital from 09/2007 to 04/2100. Results. In two and a half years (9/2007-4/2010), there were 68 patients with inferior ST-segment elevation myocardial infarction in which the culprit vessel were: right coronary artery 86.8%; left coronary artery 13.2% (circumflex coronary artery 5.8%, escpecially left anterior descending 7.4%. The type of coronary artery dominance: the dominant right coronay artery was 83.8%, the dominant left coronary artery was 8.8% (6), coronary artery balance was 7.4% (3). The culprit right coronary arteries were found in most of the type of right coronary dominance and took 96.6%, however they took only 3.4%(2) in coronary artery balance. The culprit circumflex coronary arteries were found 75% (2) in the dominant left coronary artery and và 25%(1) in coronary artery balance. The culprit left anterior descending arteries were 60%(3) found in the dominant left coronary artery as well as 40% (1) in coronary artery balance. The value of diagnosis embolism/stenosis coronary artery was very high with the sensitivity 94.8%, specificity 90.0%, the area below ROC curve was 0.948 (p= 0,001). The value of diagnosis embolism/stenosis right coronary artery was nearly the sensitivity 77.8%, the specificity 65.2%, the area below ROC curve 0.778 (p= 0.001). The value of diagnosis embolism/stenosis circumflex coronary artery was fairly high with the sensitivity 50%, the specificity 96.7%, the area below ROC curve was 0.801 (p= 0.001). Conclusions. The culprit coronary artery was found almost in right coronary artery (86.8%). The type of coronary artery dominance has influenced in the culprite vessels: the culprit right coronary artery was found in almost dominant right coronary artery; the culprit circumflex coronary artery took a high proportion in dominant left coronary artery. All of the three type of culprit coronary artery may be found in coronary artery balance. The value of diagnosis embolism/stenosis culprit coronary artery position in electrocardigram: very high for right coronary artery, high for the proximal right coronary artery, fairly high for circumflex coronary artery. Keywords. Culprit coronary artery lesion, electrocardiogram, inferior ST-segment elevation myocardial infraction. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên dựa trên điện tâm đồ người ta có thể định vị được vùng nhồi máu: vùng trước vách, vùng trước mỏm, vùng trước rộng, vùng sau, vùng dưới, vùng dưới thất phải. Tùy theo vùng nhồi máu mà có các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, diễn tiến, biến chứng, tiên lượng, biểu hiện khác nhau. Nhồi máu cơ tim thành trước luôn có tổn thương của động mạch vành trái, trong khi đó nhồi máu cơ tim vùng dưới thì động mạch thủ phạm có thể thay đổi do vùng dưới là nơi giáp ranh giữa động mạch vành phải với động mạch mũ và nhận máu từ một hoặc hai động mạch này tùy theo giải phẫu mạch vành của mỗi bệnh nhân. Việc chẩn đoán chính xác NMCT cấp, xác định vị trí vùng nhồi máu, xác định vị trí tắc nghẽn động mạch vành thủ phạm khi tiếp cận bệnh nhân có thể giúp cho bác sĩ điều trị tiên lượng bệnh sớm, hoạch định chiến lược tốt và phần nào giúp bác sĩ can thiệp mạch vành cho việc chuẩn bị, phòng ngừa các biến chứng, tiên lượng(8). Xuất phát từ những nhận xét trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu tổn thương động mạch vành thủ phạm và các đặc điểm biến đổi điện tâm đồ của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên vùng dưới. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân NMCT cấp theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế Thế giới với chẩn đoán xác định NMCT cấp vùng dưới, vùng dưới kèm thất phải bằng ECG. Tất cả được chụp ĐMV ở Bệnh viện Thống nhất từ tháng 9/2007 đến tháng 04/2010. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 1998)(2) có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: cơn đau thắt ngực; biến đổi điện tâm đồ; tăng men tim trong máu. Định vị NMCT vùng dưới khi ST chênh lên ≥1mm ở Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 157 DII, DIII. aVF. Xác định có nhồi máu thất phải khi ST chênh lên ≥ 1mm ở V4R hoặc V3R, V4R(7). Các tiêu chuẩn ECG dự đoán vị trí tắc/hẹp của ĐMV thủ phạm (4,1,7) Tiêu chuẩn 1: Tắc / hẹp ĐMV phải (RCA) ST chênh lên ≥1mm ở DII, DIII, aVF. Tiêu chuẩn 2: Tắc / hẹp ĐMV phải đoạn gần. ST chênh lên ≥ 1mm ở DII, DIII, aVF. Kèm 1 trong 2 tiêu chuẩn: (1) ST ở DIII > DII, hoặc (2) ST chênh lên ≥ 1mm ở aV4R hoặc vàV3R. Tiêu chuẩn 3: Tắc / hẹp ĐM mũ (LCX): ST chênh lên ≥ 1mm ở DII, DIII, aVF. Kèm 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: (1) ST ở DI > DIII, hoặc (2) ST đẳng điện hoặc chênh lên ở DI, aVL. Đánh giá tổn thương ĐMV Đánh giá dòng chảy ĐMV theo phân loại TIMI, đánh giá tính chất tổn thương ĐMV theo AHA/ACC, đánh giá mức độ hẹp bằng tỷ lệ phần trăm so với ĐMV bình thường ngay sát chỗ hẹp. Tiêu chuẩn đánh giá động mạch thủ phạm: tổn thương kèm theo huyết khối ảnh hưởng nặng đến dòng chảy phía sau (TIMI 0, TIMI 1)(2). Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đủ dữ liệu trong bệnh án mẫu, bệnh nhân có tiền căn NMCT cũ. Phương pháp nghiên cứu Sử dụng bệnh án mẫu, thu thập các số liệu vào hồ sơ bệnh án. Hỏi tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng tỉ mỉ khi bệnh nhân nhập viện: Dấu hiệu sinh tồn, kiểu đau ngực, các triệu chứng đi kèm, nghe tim phổi, phân độ Killip, ... Bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán xác định, theo dõi điều trị. Đo điện tâm đồ ở 12 chuyển đạo cơ bản và cả các chuyển đạo bên phải V3R, V4R. Ghi nhận kết quả chụp ĐMV: ĐMV thủ phạm, ĐMV tổn thương phối hợp. Xử lý số liệu Các dữ liệu thu thập trong nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS for Window 15.0. Kết quả được trình bày dưới dạng tần suất, tỷ lệ phần trăm (%), trị số trung bình ± độ lệnh chuẩn. Mối tương quan giữa tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và kết quả chụp ĐMV có ý nghĩa thống kê: độ nhạy, tính độ chuyên, giá trị tiên đoán dương tính (GTTĐDT), giá trị tiên đoán âm tính (GTTĐAT), vẽ đường cong ROC, tìm giá trị diện tích dưới đường cong ROC để so sánh giá trị của các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ. KẾT QUẢ Đặc điểm chung Tuổi trung bình khá cao (65 ± 12), Nam chiếm đa số (83,8%) Yếu tố nguy cơ BMV. Biểu đồ 1. Phân bố các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành 67,6 64,7 60,3 56,9 14,7 2,9 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 % beänh nhaân Taêng HA RLCH lipid Huùt thuoác laù Tuoåi ≥ 65 Ñaùi thaùo ñöôøng Tieàn caên gia ñình BMV sôùm Yeáu toá nguy cô Phaân boá caùc yeáu toá nguy cô beänh maïch vaønh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 158 Dự đoán vị trí tắc/hẹp của ĐMV thủ phạm ĐMV phải (tiêu chuẩn 1): chiếm tỷ lệ cao nhất là 95,6%; ĐMV phải đoạn gần (tiêu chuẩn 2) 36,8%; ĐM mũ (tiêu chuẩn 3) 4,4%. ĐMV thủ phạm. Bảng 1. Phân bố ĐMV thủ phạm ĐMV thủ phạm Số BN Tỷ lệ ( %) ĐMV phải ĐMV phải gần 59 33 86,8 48,5 ĐM mũ 4 5,8 ĐM liên thất trước Gần Giữa Xa 5 2 2 1 7,4 2,95 2,95 1,5 ĐMV thủ phạm là ĐMV phải chiếm tỷ lệ cao nhất (86,8%) 3. ĐMV ưu thế, liên quan ĐMV ưu thế và ĐMV thủ phạm. Bảng 2 . Phân bố ĐMV ưu thế Kiểu phân bố Số BN Tỷ lệ (%) ĐMV phải ưu thế 57 83,8 ĐMV trái ưu thế 6 8,8 Cân bằng 2 nhánh 5 7,4 Bảng 3. Liên quan ĐMV kiểu ưu thế và ĐMV thủ phạm ĐMV phải ưu thế (n=57) ĐMV trái ưu thế (n=6) Cân bằng 2 ĐM (n=5) ĐMV phải thủ phạm (59) 96,6% (57) 3,4(2) ĐM mũ thủ phạm (4) 75%(3) 25%(1) ĐM liên thất trước thủ phạm (5) 60%(3) 40%(2) ĐMV phải thủ phạm chiếm chủ yếu (96,6%) trong kiểu ĐMV phải ưu thế. ĐMV Mũ thủ phạm gặp phần lớn (75%) trong kiểu ĐMV trái ưu thế. Cả 3 ĐMV thủ phạm đều có thể gặp trong kiểu ĐMV cân bằng Mối tương quan của kết quả chụp ĐMV với các tiêu chuẩn điện tâm đồ chẩn đoán vị trí tắc/hẹp Giá trị tiêu chuẩn 1 để chẩn đoán tắc/hẹp ĐMV phải rất cao. Độ nhạy: 94,8%, Độ chuyên: 90,0% GTTĐ dương tính: 98,2%, GTTĐ âm tính: 75,0%. Giá trị tiêu chuẩn 2 tắc/hẹp ĐMV phải gần tương đối cao. Độ nhạy: 77,8%, Độ chuyên: 65,2%, Giá trị TĐ dương tính: 81,4%, Giá trị TĐ âm tính: 60,0% Giá trị tiêu chuẩn 3 tắc/hẹp ĐM mũ khá cao. Độ nhạy: 50,0%, Độ chuyên: 96,7%, GTTĐ dương tính: 66,7%, GTTĐ âm tính: 93,5%. Diện tích dưới đường cong là 0,801 (P = 0,001). 55 1 3 9 0 20 40 60 Coù Khoâng Coù Khoâng ROC Curve Diagonal segments are produced by ties. 1 - Specificity 1,0,8,5,30,0 Se ns iti vi ty 1,0 ,8 ,5 ,3 0,0 Biểu đồ 2. Mối tương quan giữa tổn thương tắc/hẹp ĐMV phải và tiêu chuẩn 1 Biểu đồ 3. Đường cong ROC đánh giá chẩn đoán của tiêu chuẩn 1. Diện tích dưới đường cong ROC 0,948 (p=0,001). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 159 15 8 10 35 0 5 10 15 20 25 30 35 khoâng coù khoâng coù ROC Curve Diagonal segments are produced by ties. 1 - Specificity 1,0,8,5,30,0 Se ns iti vi ty 1,0 ,8 ,5 ,3 0,0 Biểu đồ 4. Mối tương quan giữa tổn thương tắc/hẹp ĐMV phải gần và tiêu chuẩn 2. Biểu đồ 5. Đường cong ROC đánh giá chẩn đoán của tiêu chuẩn 2. Diện tích dưới đường cong là 0,778 (p= 0,001). . 58 4 2 4 0 10 20 30 40 50 60 khoâng coù khoâng coù ROC Curve Diagonal segments are produced by ties. 1 - Specificity 1,0,8,5,30,0 Se ns iti vi ty 1,0 ,8 ,5 ,3 0,0 Biểu đồ 6. Mối tương quan giữa tổn thương tắc/hẹp ĐM mũ và tiêu chuẩn 3 Biểu đồ 7. Đường cong ROC đánh giá chẩn đoán của tiêu chuẩn 3. BÀN LUẬN Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình khá cao (64,9 ± 11,59), thấp nhất 30 tuổi, cao nhất 84 tuổi, nghiên cứu của tác giả Võ Thành Nhân tuổi trung bình là (57,0 ± 13,84), như vậy so sánh về tuổi của mẫu nghiên cứu chúng tôi có tuổi trung bình cao hơn. Nam chiếm đa số 83,8%, tỷ lệ nữ 16,2%, tỷ lệ này tương tự như tác giả Võ Thành Nhân tỷ lệ nam 83,3%(9). Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành theo thứ tự giảm dần: tăng huyết áp 67,6%, rối loạn lipid máu 64,7%, hút thuốc lá 60,3%, đái tháo đường 14,7%. Các kết quả tương đương với nghiên cứu của các tác giả khác như Cao Thanh Ngọc(3) và Điêu Thanh Hùng(6). Dự đoán ĐMV thủ phạm: tắc/hẹp ĐMV phải (tiêu chuẩn 1) chiếm tỷ lệ cao nhất là 95,6%, tắc/hẹp ĐMV phải đoạn gần (tiêu chuẩn 2) chiếm 36,8%, tắc/hẹp ĐM mũ (tiêu chuẩn 3) 4,4%. Theo nghiên cứu của Võ Thành Nhân dự đoán ĐM thủ phạm tắc/hẹp: ĐMV phải 93,3%, ĐMV phải gần 33,3%, ĐM mũ 6,7%(9). So sánh với kết quả nghiên cứu của Võ Thành Nhân thì chênh lệch không đáng kể. ĐMV thủ phạm. ĐMV phải thủ phạm chiếm 86,8%, ĐMV trái chiếm 13,2%. Trong đó ĐMV phải đoạn gần chiếm 48,5%, ĐM mũ 5,8%, ĐM liên thất trước 7,4% và vị trí tổn thương ĐM liên thất trước: gần 2,95%. Khảo sát tổn thương thủ phạm là ĐM liên thất trước, chúng tôi nhận thấy các trường hợp này ĐM liên thất trước rất dài đi vòng qua mỏm cung cấp máu nuôi 1 phần cơ tim vùng dưới, nên khi bị tắc nghẽn sẽ gây thiếu máu, nhồi máu vùng dưới. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 160 ĐMV ưu thế, liên quan ĐMV ưu thế và ĐMV thủ phạm. ĐMV phải chiếm ưu thế 83,8%, ĐMV trái chiếm ưu thế 8,8%, cân bằng 2 nhánh ĐM là 7,4%. Theo y văn trong phần giải phẫu học của ĐMV, thuật ngữ chiếm ưu thế dùng để chỉ nhánh ĐMV nào nuôi dưỡng vùng dưới cơ tim: 85% là ĐMV phải chiếm ưu thế, 8% là ĐMV trái và cân bằng là 7%. Sự phân bố ĐMV ưu thế trong nghiên cứu này giống như trong y văn(4). Mặc dù ĐM liên thất trước là ĐM thủ phạm nhưng đã gây ra NMCT cấp vùng dưới cho nên ngoài 3 kiểu ĐM ưu thế cấp máu nuôi dưỡng cho cơ tim vùng dưới theo kinh điển: ĐMV phải ưu thế, ĐMV trái ưu thế và cân bằng 2 ĐM, theo chúng tôi còn có 1 kiểu “ưu thế” mới là ĐM liên thất trước dài vòng qua mỏm tim nuôi dưỡng 1 phần cơ tim vùng dưới nên khi có thiếu máu, hoại tử cơ tim thì sẽ có biểu hiện ST chênh lên của vùng dưới. Các BN có kiểu ĐMV phải ưu thế khi bị NMCT cấp vùng dưới ĐM thủ phạm hầu hết là ĐMV phải. Những BN có kiểu ĐMV trái ưu thế bị NMCT cấp vùng dưới có ĐM thủ phạm là ĐM mũ hoặc ĐM liên thất trước dài. Các BN có kiểu ĐMV cân bằng thì ĐM thủ phạm có thể gặp cả 3 ĐM: ĐMV phải, ĐM mũ và ĐM liên thất trước dài. Vì chúng tôi chưa tìm thấy tài liệu hay y văn bàn luận về vấn đề này, nên chúng tôi không so sánh kết quả cũng như bàn luận được. Tuy nhiên theo chúng tôi kiểu ĐMV ưu thế cũng có ảnh hưởng đến giá trị chẩn đoán ĐM thủ phạm của NMCT cấp ST chênh lên vùng dưới. * Hình vẽ minh hoạ ĐMV ưu thế. ĐỘNG MẠCH VÀNH PHẢI ƯU THẾ Hình 1. Hình vẽ động mạch vành phải ưu thế. Hình 2. Hình vẽ động mạch mũ ưu thế. Hình 3. Hình vẽ động mạch vành phải và vành trái cân bằng.Hình 4. Hình vẽ động mạch liên thất trước dài. ÑM MUÕ (LCx) ÑM LIE ÂN THAÁT TRÖÔÙC (LAD) ÑMV PHAÛI (RCA) ÑM LIEÂN THAÁT TRÖÔÙC (LAD) ÑM MUÕ (LCx) ÑMV PHAÛI (RCA) Ñ M L IE ÂN T H A ÁT T R Ö Ô ÙC (L A D ) Ñ M M U Õ (L C x ) Ñ M V P H A ÛI (R C A ) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 161 Mối tương quan của kết quả chụp ĐMV với các tiêu chuẩn điện tâm đồ chẩn đoán vị trí tắc/hẹp ĐMV Tắc/hẹp ĐMV phải có giá trị rất cao với độ nhạy 94,8%, độ chuyên 90,0%, GTTĐ dương tính 98,2%, GTTĐ âm tính 75,0%, diện tích dưới đường cong ROC là 0,948 (p=0,001). Giá trị chẩn đoán tắc/hẹp ĐMV phải gần với độ nhạy 77,8%, độ chuyên 65,2%, GTTĐ dương tính 81,4%, GTTĐ âm tính 60,0%, diện tích dưới đường cong ROC 0,778 (p=0,001). Giá trị chẩn đoán tắc/hẹp ĐM mũ tương đối cao với độ nhạy 50%, độ chuyên 96,7%, GTTĐ dương tính 66,7%, GTTĐ âm tính 93,4%, diện tích dưới đường cong ROC là 0,801 (p=0,001). KẾT LUẬN Với 68 bệnh nhân NMCTCSTCL vùng dưới được chụp mạch vành nghiên cứu cho thấy: 1. ĐMV thủ phạm: chủ yếu l ĐMV phải thủ phạm 86,8% (trong đó ĐMV phải đoạn gần là 48,5%). ĐMV trái thủ phạm chỉ có 13,2% (trong đó ĐM mũ thủ phạm 5,8%, ĐM liên thất trước thủ phạm 7,4%). 2. ĐMV ưu thế: ĐMV phải chiếm ưu thế 83,8%, ĐMV trái chiếm ưu thế 8,8%, cân bằng 2 ĐM là 7,4%. Kiểu ĐMV ưu thế có ảnh hưởng đến nhánh ĐMV thủ phạm: ĐMV phải thủ phạm gặp hầu hết (96,6%) ở kiểu ĐMV phải ưu thế; ĐMV Mũ thủ phạm gặp nhiều (75%) trong kiểu ĐMV trái ưu thế; Cả ba kiểu ĐMV thủ phạm đều có thể gặp trong kiểu ĐMV cân bằng.. 3. Giá trị chẩn đoán của các tiêu chuẩn điện tâm đồ để chẩn đoán vị trí tổn thương của ĐMV ở bệnh nhân NMCT cấp vùng dưới: Giá trị chẩn đoán tắc/hẹp ĐMV phải rất cao, giá trị chẩn đoán tắc/hẹp ĐM mũ tương đối cao, giá trị chẩn đoán tắc/hẹp ĐMV phải gần khá cao tương tự như các tác giả trong và ngoài nước. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. ACC/AHA (2004), Guidelines for management of patients with ST segment elevation myocardian infarction, pp. 107-110. 2. Antman E, Braumwald E (2001), Acute Myocardial Infarction, Harrison’s Principle of Interal Medicine ,15th edition, pp. 1952-1971. 3. Cao Thanh Ngọc (2007), Khảo sát điều trị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên tại BV Chợ Rẫy 2005 - 2006, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, tr.12-60. 4. de Luna AB, et al. (2007), The 12-lead ECG in ST elevation myocardial infarction, pp. 15-45. 5. de Luna B (2007), Basis Electrocardiography, Normal and Abnormal ECG Patterns, Blackwed Publishing, pp. 73-116. 6. Điêu Thanh Hùng (2008), Mối tương quan giữa điện tâm đồ và chụp động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có tuổi, Luận văn Cao học, tr 21-30, tr43. 7. Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Thu Linh (2007), Sổ tay điện tâm đồ , NXB Y học TP HCM, tr. 44-54. 8. Thạch Nguyễn (2007), Hội chứng động mạch vành cấp - Nhồi máu cơ tim cấp co đoạn ST chênh lên, Một số vấn đề cập nhật trong chẩn đoán và điều trị bệnh Tim mạch, NXB YH , tr.01- 102. 9. Võ Thành Nhân (2004) , Giá trị của điện tâm đồ trong việc chẩn đoán động mạch vành phải đoạn gần là động mạch thủ phạm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp thành dưới có ST chênh lên, Y học Tp Hồ Chí Minh, Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh, tr 72-76.