Khảo sát vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu được phân lập tại trung tâm chẩn đoán y khoa medic

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 269 KHẢO SÁT VI KHUẨN GÂY NHIỄM TRÙNG TIỂU ĐƯỢC PHÂN LẬP   TẠI TRUNG TÂM CHẨN ĐOÁN Y KHOA MEDIC.  Trương Quang Vinh*, Trần Bích Ngọc*, Nguyễn Thị Thanh Trúc*  TÓM TẮT  Mở đầu: Nhiễm trùng tiểu là nhiễm khuẩn đường tiểu, ở bàng quang và ở thận được đặc trưng bởi sự hiện  diện một số lượng đáng kể vi khuẩn và bạch cầu trong nước tiểu. Nhiễm trùng tiểu có thể tái đi tái lại nhiều lần  nếu không được điều trị hiệu quả. Mục tiêu nghiên cứu: xác định các tác nhân vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu và  tính đề kháng kháng sinh của chúng.  Phương pháp: mô tả cắt ngang. Thu thập mẫu nước tiểu cấy,định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ của  bệnh nhân đến khám tại trung tâm Medic và được bác sĩ chẩn đoán là nhiễm trùng tiểu (04/2011 ‐ 09/2011)  Kết quả: Tỉ lệ cấy nước tiểu có vi khuẩn mọc là 41%; trong đó E. coli chiếm 42,4%, Klebsiella spp 18,7%,  Staphylococcus coagulase(‐) 15,9%, β hemolytic streptococci 12,7%, α hemolytic streptococci 5,3%, S. aureus  2,1%, P. aeruginosa 1,8%, và P. mirabilis 1,1%. Loại kháng sinh có tỉ lệ kháng cao nhất trong từng chủng vi  khuẩn E. coli, Klebsiella spp kháng Amoxicillin (100%),Kháng nhiều với cephalosporin thế hệ 3. Staphylococcus  coagulase(‐), β hemolytic streptococci, α hemolytic streptococci, S. aureus còn nhạy với những kháng sinh thông  thường đang điều trị.  Kết luận: Cần có chiến lược sử dụng kháng sinh thích hợp trong điều trị nhiễm trùng tiểu.  Từ khóa: nhiễm trùng tiểu, đề kháng kháng sinh.  ABTRACT  EVALUATION OF BACTERIA CAUSING URINARY TRACT INFECTION CULTURED   FROM MEDICAL DIAGNOSTIC CENTER MEDIC  Truong Quang Vinh, Tran Bich Ngoc, Nguyen Thi Thanh Truc  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 269 ‐ 274  Background:  Urinary  tract  infection  is  bacterial  infection  of  kidneys,  bladder  and  urinary  tract,  characterized  by  large  amount  of  bacteria  and  leukocyte  in  urine, which  can  recur  again  and  again  if  not  diagnosed early and treated effectively. Purpose: to investigate bacterial agents in the urinary tract infections in  adult and its antibiotic resistance.  Method: descriptive and cross‐sectional method. Data of bacterial identification and of urine specimens  of patients who were diagnosed with urine  tract  infection  in MEDIC  from April 2011  to September 2011  were analyzed.   Results: The positive rate of the culture of bacteria is 41%, including E. coli 42.4%, Klebsiella spp 18.7%,  Staphylococcus coagulase(‐) 15.9%, β hemolytic streptococci 12.7%, α hemolytic streptococci 5.3%, S. aureus  2.1%,  P.  aeruginosa 1.8%,  và  P.  mirabilis  1.1%.  The  highest  antibiotic  resistant  rate  of  bacteria  from  urine samples of E. coli, Klebsiella spp against Amoxicillin: 100%, high  level resistance with cephalosprin 3rd.  Staphylococcus coagulase(‐), β hemolytic streptococci, α hemolytic streptococci, S. aureus are still sensitive with  normal antibiotic.   Conclusion: Must have research plan and monitor frequently the antibiotic resistance of bacteria.   Key words: Urinary tract infection, antibiotic resistance.  * Bộ môn xét nghiệm, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: Trương Quang Vinh  ĐT: 0918275050  Email: reventon_0505@yahoo.com.vn  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  270 ĐẶT VẤN ĐỀ  Nhiễm  trùng  tiểu  là  nhiễm  khuẩn  đường  tiểu (viêm niệu quản), ở bàng quang (viêm bàng  quang) và ở thận (viêm thận) được đặc trưng bởi  sự hiện diện một số lượng đáng kể vi khuẩn và  bạch cầu trong nước tiểu5,7), nhiễm trùng tiểu có  thể  tái  diễn  nhiều  lần  nếu  không  được  chẩn  đoán và điều trị hiệu quả1). Nhiễm trùng tiểu là  một  trong những bệnh  lý nhiễm  trùng  thường  gặp với nhiều  tác nhân gây nhiễm khác nhau7),  tuy nhiên chưa có  thống kê cụ  thể về  tỉ  lệ mắc  của nhiễm trùng tiểu trong cả nước hay ở thành  phố Hồ Chí Minh.  Ở  nước  ta  việc  sử  dụng  kháng  sinh  trong  cộng đồng rất bừa bãi, có thể mua được bất kỳ  thuốc  nào  tại  các  quầy  thuốc  tây,  đây  là một  trong những nguyên nhân gây nên tình trạng đề  kháng kháng sinh của nhiều chủng vi khuẩn gây  bệnh6). Ở bệnh nhân nội  trú  tỉ  lệ nhiễm khuẩn  kháng thuốc được nghiên cưú khá nhiều nhưng  đối với bệnh nhân ngoại  trú chưa được nghiên  cứu. Đứng trước thực tế đó, chúng tôi tiến hành  đề tài nghiên cứu “Khảo sát vi khuẩn gây nhiễm  trùng  tiểu  được  phân  lập  tại  trung  tâm  chẩn  đoán  y  khoa  Medic  từ  tháng  04/2011  đến  09/2011” nhằm mục đích  Xác định tỉ lệ cấy nước tiểu có vi khuẩn mọc  theo giới và tuổi.   Xác định  tỉ  lệ các chủng vi khuẩn phân  lập  được theo giới và tuổi.  Xác  định  tỉ  lệ  kháng  kháng  sinh  của  từng  chủng vi khuẩn phân lập được.  ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Bệnh nhân đến khám tại trung tâm Medic và  được  bác  sĩ  chẩn  đoán  là  nhiễm  trùng  tiểu  (04/2011 ‐ 09/2011).  Phương pháp nghiên cứu  Thiết kế nghiên cứu  Mô tả cắt ngang.  Cỡ mẫu  Theo  một  nghiên  cứu  tương  tự  trước  đó  cũng tại trung tâm chẩn đoán y khoa Medic vào  năm 2006 tỉ lệ số mẫu dương tính / tổng số mẫu  là 41% như vậy ta tính được   n = 1.962 × p ×  q / d2 = 371 với p = 0.41, d = 0.05  Tiêu chuẩn chọn mẫu  Bệnh nhân được bác sĩ chẩn đoán  là nhiễm  trùng tiểu.  Có  chỉ  định  cấy  vi  khuẩn  và  làm  kháng  sinh đồ.  Phân  lập  được  vi  khuẩn  gây  bệnh  với  số  lượng ≥ 105 và thuần duy nhất một loại khúm.  Tiêu chuẩn loại trừ   Bệnh  nhân  không  đồng  ý  tham  gia  nghiên cứu  Số lượng khúm khuẩn < 105.  Khúm khuẩn cấy ra không thuần nhất.  Cách  thu  thập bệnh phẩm: ngẫu nhiên,  lấy  tất cả những bệnh phẩm thỏa 2 điều kiện trên.  Thời gian thu thập bệnh phẩm  Từ thứ 2 đến thứ 6 các ngày trong tuần.  Phương pháp  Vật  liệu:  môi  trường  MC,  BA,  MHA,  đĩa  kháng sinh (mua tại công ty Nam Khoa)  Kỹ thuật nuôi cấy  Qui trình định danh  Ngày 1: Phân  lập vi khuẩn, cấy định  lượng  trên môi trường MC và BA.  Ngày  2:  Đếm  số  lượng  khúm  khuẩn mọc  trên hộp  thạch, xác  định  có phải vi khuẩn gây  bệnh hay không, nếu  là vi khuẩn gây bệnh  thì  làm  trắc nghiệm  sinh hóa  định danh  2) và  làm  kháng  sinh  đồ.Kỹ  thuật  làm  kháng  sinh  đồ:  phương pháp Kirby –Bauer.  Ngày  3:  Đọc  kết  quả  định  danh  và  kháng  sinh đồ2).   KẾT QUẢ   Trong số 411 mẫu nước  tiểu được  thu  thập  thỏa mãn tiêu chuẩn và tiến hành nghiên cứu thì  bệnh nhân nữ chiếm đa số (71%) và bệnh nhân  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 271 tới khám  có  độ  tuổi  trung bình  là  42  trong  đó  cao nhất là 95, thấp nhất là 2 tuổi. Phần nhiều là  trong độ tuổi trưởng thành (nhóm tuổi từ 18 đến  45 chiếm đa số 50%).  Trong 411 mẫu bệnh phẩm  được  cấy phân  lập  có  283 mẫu  (69%)  được kết  luận  là dương  tính với tác nhân gây nhiễm trùng tiểu. trong đó  số bệnh nhân nữ mắc nhiễm  trùng  tiểu  chiếm  78% trên tổng bệnh nhân nữ đến khám trong khi  đó  số  bệnh  nhân  nam  dương  tính  chỉ  chiếm  46%.  Hầu  hết  các  ca  dương  tính  đều  cho  số  lượng khúm >100.000 CFU/ml.  Biểu đồ 1: Phân bố tỉ lệ nhiễm vi khuẩn theo giới và  tuổi  Biểu đồ 2: số lượng khúm khuẩn trong 1ml  (CFU/ml)   Biểu đồ 3: Tỉ lệ các vi khuẩn được phân lập từ các  mẫu nghiên cứu  Khi khảo sát các mẫu bệnh phẩm được đưa  vào  nghiên  cứu  chúng  tôi  nhận  thấy  tác  nhân  gây nhiễm trùng tiểu hàng đầu đối với phụ nữ ở  mọi  độ  tuổi chính  là E. coli. Đặc biệt  ở độ  tuổi  trên  45  trở  đi  tỷ  lệ mắc  E.coli  tăng  ở  phụ  nữ.  Riêng đối với nam giới ở độ tuổi hoạt động tình  dục  tỷ  lệ  nhiễm  Staphyloccus  coagulase  negative  tăng, trong khi tỷ lệ mắc E.coli lại giảm. Kết quả  phân  tích mức  độ đề kháng kháng  sinh  của vi  khuẩn E.coli với các kháng sinh có sẵn của trung  tâm chẩn đoán y khoa Medic được  trình bày ở  biểu đồ 4.   Biểu đồ 4: mức đề kháng kháng sinh của vi khuẩn  E.coli và Klesiela spp  Biểu đồ 5: mức đề kháng kháng sinh của  Staphylococcus coagulase (‐) và Staphylococus aureus  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  272 Biểu đồ 6: mức đề kháng kháng sinh của β hemolytic  Streptococci và α hemolytic Streptococci  Trong  quá  trình  thực  hiện  nghiên  cứu,  chúng tôi nhận thấy  Trực khuẩn Gram âm đã kháng hầu hết với  Amoxicillin  và Ampicillin.  Đối  với  kháng  sinh  kết  hợp  như Agmentin  tỉ  lệ  kháng  lần  lượt  là  E.coli: 36%, Klebsiella spp: 45%.  Trực khuẩn Gram âm có  tỉ  lệ đề kháng cao  Cephalosporin thế hệ 1 và 2: Cephalexin kháng  với tỉ lệ 66% ở E.coli và 79% ở Klebsiella spp, với  Cefaclor  tỉ  lệ  đó  là  63%  và  77%,  còn  ở  Cefuroxime  là  42%  và  30%.  Đối  với  nhóm  Cephalosprin thế hệ thứ 3 như Cefoperazone là  44% và 28%, Ceftriaxone 43% và 34%.  Đối  với  họ  Quinolones,  E.coli  kháng  với  Ofloxacin  63%  trong  khi  tỉ  lệ  này  đối  với  Klebsiella spp là 30%.  Aminoglycoside còn khá nhạy, Tobramycin  nhạy lần  lượt với E.coli và Klebsiella spp với tỉ  lệ  98% và 96%, tương tự như đối với Akamicin tỉ lệ  là 98% và 94%.  Imipenem nhạy với tỉ  lệ 100% đối với E.coli  và 99% đối với Klebsiella spp.  Nitrofuratoin  còn  nhạy  với  tỉ  lệ  100%  với  nhóm trực khuẩn Gram âm.  Staphylococcus coagulase âm còn khá nhạy  với Nitrofuratoin (98%) và Vancomycin (96%).  Đối  với  Streptococci  tiêu  huyết  β  nhóm A  không  có  trường  hợp  nào  kháng  với  Amoxicillin,  Penicillin,  Agmentin,  Ampicillin,  nhạy 100% với Vancomycin và Nitrofurantoin.  BÀN LUẬN  Tuổi   Nhóm tuổi 18‐45 chiếm tỉ lệ nhiễm cao 50%  do  đang  trong  độ  tuổi  hoạt  động  tình  dục  1).  Nhóm  <17  tuổi  E.coli  chiếm  81,6%  kế  đến  là  Klebsiella  spp  77,5%  và  thứ  3  là  Staphylococcus  coagulase(‐)  24,2%  4).  Nhóm  18‐45  tuổi  E.coli  chiếm 59,4% kế đến là Staphylococcus coagulase(‐)  55%và  thứ  3  là  β  hemolytic  streptococci  44,2%.  Nhóm  >45  tuổi  E.coli  chiếm  74,2%  kế  đến  là  Klebsiella spp 41,4%, β hemolytic streptococci 30,9%  và Staphylococcus coagulase(‐) 29,5%.  Giới  Phân bố nữ/ nam là 2,45 (71% / 29%). Đây là  sự phân bố không đồng đều nữ chiếm tỉ  lệ cao  hơn có thể là do niệu đạo của nữ ngắn làm cho  vi khuẩn có thể xâm nhập bàng quang một cách  nhanh  chóng. Ngoài  ra,  niệu  đạo  của  phụ  nữ  cũng nằm gần nguồn vi khuẩn  từ hậu môn và  âm đạo.   Tỉ lệ cấy nước tiểu có vi khuẩn mọc  Là 69%. Kết quả cao hơn nhiều so với nghiên  cứu của Cao Minh Nga (25,4%)Error! Reference source not  found.3). Điều này có thể do nghiên cứu của chúng  tôi được tiến hành trên bệnh nhân đến khám tại  trung  tâm Medic  và  được  bác  sĩ  chẩn  đoán  là  nhiễm  trùng  tiểu không phân biệt  tuổi và giới  nên tỉ lệ cấy có vi khuẩn mọc cao.  Tỉ lệ từng vi khuẩn phân lập được  Kết  quả  cấy  nước  tiểu  có  283  chủng  vi  khuẩn,  trong  đó:  nhóm  vi  khuẩn  Gram  âm  đường  ruột  chiếm  ưu  thế  với  tỉ  lệ  62,2%  (176/283),  tiếp  đến  là  nhóm  vi  khuẩn  Gram  dương  chiếm  36%  (102/283),  nhóm  vi  khuẩn  Gram âm không  lên men với  tỉ  lệ 1,8%  (5/283).  Dẫn  đầu  trong  các  tác nhân gây nhiễm khuẩn  tiết niệu vẫn  là E. coli chiếm 42,4%,  tiếp  theo  là  Klebsiella spp 18,7% đứng hàng thứ 2 và thứ 3 là  Staphylococcus coagulase(‐) chiếm 15,9% điều này  phù hợp với nghiên  cứu  tương  tự9). Nhưngđối  với nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em theo nghiên  cứu của Cao Minh NgaError! Reference source  not  found.)  thì  đứng  hàng  thứ  2  gây  nhiễm  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 273 khuẩn tiết niệu ở trẻ em là K. pneumonia (13,01%)  kế đến là P. mirabilis (9,76%).  Tỉ  lệ  cấy  nước  tiểu  có  vi  khuẩn mọc  theo  tuổi: nhóm tuổi 18‐45 là cao nhất 50%.  Tỉ lệ cấy nước tiểu có vi khuẩn mọc theo giới  Kết quả chúng tôi thu được tỉ lệ nữ và nam  cấy nước tiểu có vi khuẩn mọc là 71% và 29%, sự  khác biệt có ý nghĩa  thống kê. Điều này có  thể  giải thích do cấu tạo đường tiểu của nữ ngắn, vị  trí  giải phẫu  (gần hậu môn  và  âm  đạo)  thuận  tiện  cho  sự  nhiễm  trùng  ngược  dòng  nên  vi  khuẩn dễ dàng xâm nhập6).  Đề  kháng  kháng  sinh  của  từng  chủng  vi  khuẩn phân lập được  Nitrofurantoin  còn  nhạy  100%  với  trực  khuẩn  Gram  âm  và  98%  với  Staphylococcus  coagulase negative là những tác nhân chính gây ra  nhiễm  trùng  tiểu.  trực  khuẩn  Gram  âm  đã  kháng  nhiều  với  Cephalosprin  thế  hệ  3  như  Cefoperazone kháng 44% với E.coli và 28% với  Klebsiella  spp, Ceftriaxone  kháng  43%  với  E.coli  và 34% với Klebsiella spp.  KẾT LUẬN  Kết  quả  cấy nước  tiểu: Tỉ  lệ  cấy  nước  tiểu  dương tính là 69% trong đó E. coli chiếm 42,2%;  Klebsiella  spp  18,7%;  Staphylococcus  coagulase(‐)  15,9%;  β hemolytic streptococci 12,7%; α hemolytic  streptococci  5,3%;  Staphylococcus  aureus  2,1%  Pseudomonas sp 1,8%; Proteus mirabilis 1,1%.  Qua  khảo  sát  thấy  nhiễm  trùng  tiểu:  nữ  nhiễm nhiều hơn nam.  Sự  đề  kháng  kháng  kháng  sinh  của  các  vi  khuẩn phân lập được.  ‐ Nhận thấy đối với Trực khuẩn Gram (‐) &  Tụ cầu thì hầu như đã kháng hoàn toàn đối với  Am, Ax.  ‐  Nhóm  vi  khuẩn  siêu  kháng  thuốc  E.  coli &  Klebsiella  sp  rất  may  mắn  vẫn  còn  nhạy  tốt  với  Fr,Co,Pb,Tb, Ak, NI,Tc và Im.  ‐  Nhóm  β,  α Hemolytic  streptococci  vẫn  còn  nhạy tốt với Fr,Va,NI,Ac,Of,Nr.  ‐  Staphylococcus  aureus  &  Staphylococcus  sp  (Coagulase ‐) kháng thuốc vẫn còn nhạy với Va,  NI, Dx,Te.  HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI  ‐ Số lượng mẫu còn ít, chưa có tính đại diện  nhưng  phần  nào  phản  ánh  được  tình  hình  đề  kháng  kháng  sinh  của  các  vi  khuẩn  hiện  nay,  giúp các bác sĩ lâm sàng dễ dàng hơn trong việc  định hướng kháng sinh điều trị kịp thời ban đầu  trong khi chờ đợi kết quả cấy và kháng sinh đồ  từ phòng xét nghiệm.  ‐ Chưa xác định được các chủng tiết MRSA  cũng  như  trực  khuẩn  tiết  ESBL  và  carbapenemases.  KIẾN NGHỊ  Cần có chiến  lược sử dụng kháng sinh hợp  lý để hạn chế nguy cơ kháng thuốc ngày một gia  tăng.  Đề tài cần làm thêm xác định các chủng tiết  MRSA  cũng  như  trực  khuẩn  tiết  ESBL  và  carbapenemases.  TÀI LIỆU THAM KHẢO   1. Azzarone  G,  Liewehr  S,  OʹConnor  K.  Cystitis,  Colgan  R,  Nicolle LE, McGlone A, Hooton TM  (2007). Asymptomatic  bacteriuria in adults. Am Fam Physician, Vol 74(6):985‐90.  2. Bernd W., Heinz G  (1996). Susceptibility to Antibiotics: Species  Incidence  and  Trends.  Antibiotics  in  Laboratory  Medicine;  Williams and Wilkins; vol 4: 900‐1104.  3. Cao Minh Nga (2008). Các vi khuẩn gây nhiểm khuẩn đường  tiết  niệu  ở  người  trưởng  thành  và  sự  đề  kháng  kháng  sinh. Hội nghị Y học dự phòng Việt Nam, tập XVI, số 2 (80):  30‐35.  4. Conway  PH, Cnaan A,  Zaoutis  T, Henry  BV, Grundmeier  RW,  Keren  R.  (2007).  Recurrent  urinary  tract  infections  in  children:  risk  factors  and  association  with  prophylactic  antimicrobials. JAMA, vol 298(2):179‐86.  5. Hodson EM, Wheeler DM, Vimalchandra D, Smith GH, Craig  JC.  (2007).  Interventions  for  primary  vesicoureteric  reflux.  Cochrane Database Syst Rev, vol 3: 122 ‐126.  6. Hội nghị tổng kết hoạt động theo dõi sự kháng thuốc của vi  khuẩn  thường gặp  tại Việt Nam  (ASTS) năm 2004. Hà Nội,  1/2005. Trang: 223‐236.  7. Hummers PE and Kochen MM (2002). Urinary tract infections  in adult general practice patients. British  Journal of General  Practice:752‐761.  8. Faust  WC,  Pohl  HG.  (2007).  Role  of  prophylaxis  in  vesicoureteral reflux. Curr Opin Urol, Vol 17(4):252‐6.  9. Nguyễn Phong Vũ (2006). Khảo sát tình hình vi khuẩn kháng  kháng sinh tại bệnh viện Điều Dưỡng‐Phục Hồi Chức Năng  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  274 và Điều trị Bệnh Nghề Nghiệp năm 2006. Hội nghị báo cáo  khoa học thường niên tại bệnh viện, tập II, số 2: 1‐20.  Ngày nhận bài        12/08/2013.  Ngày phản biện nhận xét bài báo   04/09/2013.  Ngày bài báo được đăng:    18/10/2013