Khoảng Leeway trên bộ răng trẻ Em Người Việt

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 265 KHOẢNG LEEWAY TRÊN BỘ RĂNG TRẺ EM NGƯỜI VIỆT Nguyễn Minh Hùng*, Nguyễn Thị Kim Anh* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định giá trị trung bình khoảng Leeway của hàm trên và hàm dưới ở trẻ em người Việt. Phương pháp: Nghiên cứu dọc thuần túy trên 80 bộ mẫu hàm của 40 trẻ (20 nam và 20 nữ) ở 2 giai đoạn: bộ răng sữa 3,5 tuổi (40 mẫu hàm) và bộ răng vĩnh viễn 13 tuổi (40 mẫu hàm). Bằng phương pháp đo trực tiếp kích thước gần xa thân răng của răng nanh sữa, răng cối sữa và các răng vĩnh viễn thay thế của chúng trên mẫu hàm bằng thước trượt điện tử, từ đó tính được giá trị khoảng Leeway. Kết quả: Giá trị trung bình khoảng Leeway là 0,9 ± 0,9 mm ở hàm trên và 2,2 ± 0,9 mm ở hàm dưới. Giá trị khoảng Leeway ở hàm dưới lớn hơn ở hàm trên có ý nghĩa (p<0,001). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị khoảng Leeway ở trẻ nam và trẻ nữ trên cả 2 cung răng. Từ khóa: Khoảng Leeway, bộ răng sữa, bộ răng hỗn hợp, bộ răng vĩnh viễn. ABSTRACT THE MEAN LEEWAY SPACE IN THE DENTITIONS OF VIETNAMESE CHILDREN Nguyen Minh Hung, Nguyen Thi Kim Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 2 - 2013: 265 - 270 Objectives: The aim of this study was to determine the average Leeway Space found in the upper and the lower jaw of the Vietnamese children at Ho Chi Minh City. Method: With the longitudinal study design, the sample consisted 80 pairs of dental casts of 40 children (20 boys, 20 girls aged 3.5 and 13) were examined. The measurements mesio-distal dimemtion of teeth were carried out by using a digital sliding caliper. Results: The average Leeway Space found in the upper jaw is 0.9 ± 0.9 mm and 2.2 ± 0.9 mm in the lower jaw. The lower jaw has larger Leeway Space than the upper jaw (p<0.001). No significant difference was found between boys and girls of each jaw. Keyword: Leeway space, primary dentition, mixed dentition, permanent dentition. ĐẶT VẤN ĐỀ Kích thước gần xa thân răng và khớp cắn ở bộ răng sữa đã được công nhận rộng rãi là có vai trò đáng kể trong việc xác định khoảng và thành lập khớp cắn ở bộ răng vĩnh viễn(1). Thông thường, có sự khác biệt về kích thước gần xa thân răng giữa các răng sữa và các răng vĩnh viễn thay thế của chúng. Nance(14) gọi khoảng được tạo ra do sự chênh lệch kích thước gần xa của răng nanh sữa và các răng cối sữa với răng nanh vĩnh viễn và các răng cối nhỏ là “khoảng Leeway”. Khoảng Leeway hàm dưới lớn hơn hàm trên. Vào khoảng 11 tuổi có sự di chuyển ra trước của răng cối lớn thứ nhất để đóng khoảng Leeway(2). Do sự khác biệt giữa khoảng Leeway hàm dưới và hàm trên, răng cối lớn thứ nhất ở hàm dưới di chuyển về phía gần nhiều hơn so với hàm trên. Sự di gần của răng cối lớn I hàm dưới làm chuyển đổi tương quan bình diện phẳng của răng cối sữa II ở bộ răng sữa về tương quan khớp cắn hạng I của răng cối lớn I ở bộ răng vĩnh viễn(2,4,11). Đây là yếu tố hàng đầu liên quan đến * Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Thị Kim Anh, ĐT: 0902206163, Email: drkimanh@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 266 sự chuyển đổi từ tương quan mặt phẳng tận cùng phẳng hoặc bậc gần thành tương quan loại I của răng cối lớn I(8). Trên thế giới, nhiều nghiên cứu về khoảng Leeway đã được thực hiện như Nance, Moorrees, Stöckli, Hille(7,14)trên nhiều mẫu dân khác nhau. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu chính thức nào về giá trị trung bình của khoảng Leeway. Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Khảo sát giá trị khoảng Leeway trên bộ răng trẻ em người Việt” dựa trên sự theo dõi dọc bộ răng trẻ ở 2 giai đoạn: giai đoạn bộ răng sữa (3,5 tuổi) và giai đoạn bộ răng vĩnh viễn (13 tuổi). Các mục tiêu chuyên biệt gồm (1) xác định giá trị trung bình của khoảng Leeway ở từng phần hàm, (2) so sánh giá trị khoảng Leeway giữa 2 bên phải và trái trên cùng cung răng, (3) so sánh giá trị khoảng Leeway giữa hàm trên và hàm dưới, (4) so sánh giá trị khoảng Leeway giữa trẻ nam và trẻ nữ. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mẫu nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện trên 80 cặp mẫu hàm thạch cao của 40 trẻ (20 nam và 20 nữ), được theo dõi dọc liên tục từ giai đoạn bộ răng sữa 3,5 tuổi (40 cặp mẫu hàm) đến giai đoạn bộ răng vĩnh viễn 13 tuổi (40 cặp mẫu hàm). Đây là những trẻ được chọn từ 287 trẻ em (151 nam và 136 nữ) tham gia chương trình “Theo dõi và chăm sóc răng miệng đặc biệt trong 15 năm (1996 – 2010)” do Bộ Y tế quản lý được thực hiện tại khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Tiêu chuẩn tổng quát Có cha mẹ, ông bà nội ngoại là người Việt Nam, dân tộc Kinh; không có dị tật bẩm sinh, dị hình; không mắc bệnh ảnh hưởng đến sự phát triển đầu mặt và cung răng. Tiêu chuẩn chọn mẫu hàm Bộ răng đầy đủ (20 răng sữa và 28 răng vĩnh viễn, không tính răng cối lớn thứ ba). Không có bất thường số lượng, hình dạng và kích thước răng cần đo đạc. Không có các bệnh lý ảnh hưởng men và ngà, không bị sâu ở mặt tiếp cận. Mẫu hàm chất lượng tốt, không bị bọt ở những vị trí là điểm mốc đo. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu dọc thuần túy trên bộ răng trẻ em ở 2 giai đoạn bộ răng sữa (3,5 tuổi) và bộ răng vĩnh viễn(13 tuổi). Cách tính khoảng Leeway Khoảng Leeway là độ chênh lệch của tổng kích thước gần xa răng nanh sữa, răng cối sữa I, răng cối sữa II và tổng kích thước gần xa răng nanh vĩnh viễn, răng cối nhỏ I, răng cối nhỏ II. Khoảng Leeway =( C+D+E ) –( 3+4+5 ) (theo Moyers(13)). Kích thước gần xa của răng Các răng không có tiếp xúc với răng kế cận: Kích thước gần xa thân răng là khoảng cách giữa điểm lồi tối đa phía gần và phía xa theo giải phẫu răng (theo Marsseillier, Wheeler, Bishara)(9). Các răng có tiếp xúc mặt bên: Kích thước gần xa thân răng là khoảng cách ngang lớn nhất được đo tại các điểm tiếp xúc mặt bên của răng cần đo với răng kế cận (theo Tobias, Kieser, Hille,)(7,9). Dụng cụ và kĩ thuật đo đạc Thước trượt điện tử có độ chính xác đến 0,01 mm. Cạnh tác dụng của thước kẹp được mài nhọn cẩn thận, cho phép dễ dàng tiếp cận vùng tiếp xúc ở các mặt bên của răng(6,7). Sử dụng thước kẹp đã được mài chỉnh để có thể đo kích thước gần-xa thân răng của răng nanh sữa, răng cối sữa I, răng cối sữa II ở bộ răng sữa và răng nanh, răng cối nhỏ I, răng cối nhỏ II ở bộ răng vĩnh viễn để tính giá trị khoảng Leeway theo công thức của Moyer. Mỗi răng được đo 2 lần. Nếu một răng nào có sự chênh lệch kết quả giữa 2 lần đo lớn hơn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 267 0,1 mm, răng đó sẽ được đo lại. Hình 1: Thước trượt điện tử sau khi được mài chỉnh. Hình 2: Ghi nhận kích thước gần xa của răng cối nhỏ 1 trên mẫu hàm. Xử lý số liệu Các số liệu được nhập vào máy tính và xử lý bằng phần mềm SPSS for Windows 16.0. KẾT QUẢ Bảng 1: Giá trị khoảng Leeway trên từng phần hàm (chung cho nam và nữ). N=40 TB (mm) SD 95%-CI p Cận dưới Cận trên Hàm trên Phần hàm 1 0,93 1,12 0,570 1,29 0,881 Phần hàm 2 0,91 0,920 0,61 1,20 Hàm dưới Phần hàm 3 2,22 0,93 1,93 2,52 0,727 Phần hàm 4 2,18 1,03 1,85 2,51 * Phép kiểm t Không có sự khác biệt có ý nghĩa về giá trị trung bình khoảng Leeway giữa bên phài và bên trái trên cùng một cung răng. Bảng 2: So sánh giá trị khoảng Leeway giữa hàm trên & hàm dưới (mm). Trái Phải Chung TB SD TB SD TB SD Hàm trên 0,93 1,12 0,91 0,92 0,92 0,92 Hàm dưới 2,18 1,03 2,22 0,93 2,20 0,90 p 0,001* 0,001* 0,001* * Phép kiểm t Giá trị trung bình khoảng Leeway ở hàm trên là 0,92 mm, ở hàm dưới là 2,20 mm. Khoảng Leeway hàm dưới lớn hơn hàm trên có ý nghĩa thống kê. Bảng 3: So sánh giá trị khoảng Leeway giữa trẻ nam và trẻ nữ (mm). TB SD 95%-CI p Cận dưới Cận trên Hàm trên Nam(n=20) 0,74 0,75 0,39 1,10 0,239 Nữ(n=20) 1,09 1,06 0,59 1,59 Hàm dưới Nam(n=20) 2,08 1,06 1,58 2,57 0,381 Nữ(n=20) 2,33 0,72 1,99 2,67 * Phép kiểm t Giá trị trung bình khoảng Leeway hàm trên ở trẻ nam là 0,7 mm, ở trẻ nữ là 1,1 mm. Giá trị trung bình khoảng Leeway hàm dưới ở trẻ nam là 2,1 mm, ở trẻ nữ là 2,3 mm. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị khoảng Leeway giữa trẻ nam và trẻ nữ ở cả hàm trên lẫn hàm dưới. Giá trị khoảng Leeway có sự biến thiên khá lớn giữa các cá thể với độ lệch chuẩn thay đổi từ 0,7-1,1 mm ở trẻ nam và trẻ nữ. Biểu đồ 1: Đồ thị thể hiện giá trị khoảng Leeway ở trẻ nam và trẻ nữ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 268 BÀN LUẬN Phương pháp đo kích thước gần xa của răng để tính giá trị khoảng Leeway Theo Kieser(6), có 2 phương pháp thường được sử dụng để đo kích thước gần xa của răng là đo kích thước răng trên mẫu hàm thạch cao và đo kích thước răng trên phim X-quang. Nghiên cứu của Bell (2003) và Quimby (2004) so sánh các phép đo trực tiếp trên mẫu hàm nghiên cứu và phép đo trên hình ảnh giả lập của cùng mẫu hàm đó từ máy tính theo 3 chiều. Các tác giả nhận thấy là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 phép đo. Nghiên cứu của Zilberman (2003) cho thấy kết quả đo kích thước gần xa của răng trên mẫu hàm nghiên cứu bằng thước kẹp điện tử chính xác hơn khi so sánh với các phép đo theo mô hình máy tính giả lập (OrthoCad). Do đó phương pháp sử dụng thước kẹp kĩ thuật số để đo kích thước răng trên mẫu hàm ưu việt hơn phương pháp sử dụng mô hình giả lập(6). Giá trị khoảng Leeway Khi so sánh với các nghiên cứu khác, giá trị trung bình khoảng Leeway trong nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn kết quả của Nance(14) nghiên cứu trên trẻ Mỹ và nhỏ hơn kết quả nghiên cứu của Moorrees(11) trên trẻ Mỹ, Stöckli(17) trên trẻ Đức và Hille(7) trên trẻ Thụy Sĩ (Bảng 4)... Theo Bishara(4), hình thái cung răng thuận lợi nhất cho sự phát triển khi khoảng Leeway dương (tổng kích thước răng nanh và các răng cối nhỏ chưa mọc nhỏ hơn khoảng trống cho phép trên cung hàm). Thỉnh thoảng tổng kích thước các răng chưa mọc lớn hơn khoảng trống cho phép. Tình trạng này tạo thành khoảng Leeway âm và thường dẫn tới chen chúc răng bởi vì sự tăng trưởng của cung hàm ở hầu hết mọi người thường không đủ lớn để bù đắp cho sự thiếu hụt khoảng Leeway. Nhận xét này đúng cho cả hàm trên và hàm dưới, ở trẻ nam cũng như trẻ nữ. Bảng 4: Giá trị khoảng Leeway so với các nghiên cứu trên thế giới. (2012) Nance (1947) Moorrees (1959) Stöckli (1994) Hille (2010) Việt Nam Mỹ Mỹ ðức Thụy Sĩ N 40 - - - 100 Hàm trên Nam 0,75 0,7 1,3 0,8 0,94 Nữ 1,09 0,8 1,5 1,3 1,40 Hàm dưới Nam 2,08 1,6 2,3 2,4 1,94 Nữ 2,33 1,8 2,6 2,7 2,40 Cũng như nghiên cứu của Nance(14) và Moorrees(12), trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị khoảng Leeway giữa 2 bên trái và phải trên cùng một cung răng, giữa trẻ nam và trẻ nữ, ở cả hàm trên và hàm dưới. Tuy không có sự khác biệt có ý nghĩa, giá trị trung bình khoảng Leeway ở trẻ nữ lớn hơn trẻ nam xấp xỉ 0,3 mm (Bảng 4). Tương tự các nghiên cứu khác, giá trị khoảng Leeway ở hàm dưới lớn hơn ở hàm trên có ý nghĩa thống kê và giá trị khoảng Leeway có khoảng biến thiên rất rộng trên từng cá thể riêng biệt(7,12,14,17). Trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị khoảng Leeway ở từng trẻ có khoảng biến thiên rất lớn xung quanh giá trị trung bình với độ lệch chuẩn từ 0,7 - 1,1 mm ở cả trẻ nam và trẻ nữ . Theo Moorrees và Chada(13), giá trị khoảng Leeway có thể đạt 4,3 mm. Theo Bishara(3), giá trị khoảng Leeway không giống nhau ở mỗi người và thay đổi từ -5,8 mm đến 3,8 mm ở hàm trên và từ -5,6 mm đến 6,0 mm ở hàm dưới. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ghi nhận một trường hợp đặc biệt có giá trị khoảng Leeway hàm dưới là 4,04 mm. Trẻ này có giá trị khoảng Leeway ở hàm trên tương ứng là 0,89 mm và có sự chuyển đổi tương quan vùng răng cối từ tương quan bậc xa ở bộ răng sữa về tương quan hạng I ở bộ răng vĩnh viễn. Đây là trường hợp đặc biệt vì theo nghiên cứu của Bishara (1988) về sự thay đổi tương quan vùng răng cối từ bộ răng sữa sang bộ răng vĩnh viễn ở trẻ từ 5 - 13 tuổi, tất cả các trường hợp tương quan răng cối sữa II bậc xa đều chuyển thành tương quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 269 hạng II ở bộ răng vĩnh viễn(3,4,15). Theo Bishara(4), thỉnh thoảng tổng kích thước các răng vĩnh viễn thay thế lớn hơn tổng kích thước của răng nanh sữa và các răng cối sữa. Tình trạng này gọi là khoảng Leeway âm, và thường dẫn tới chen chúc răng do sự tăng trưởng của cung hàm ở hầu hết bệnh nhân thường không đủ lớn để bù đắp cho sự thiếu hụt khoảng Leeway. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 5 trường hợp có khoảng Leeway âm ở phần hàm 1 và 10 trường hợp ở phần hàm 2. Không có trường hợp khoảng Leeway âm ở hàm dưới. Hầu hết các trường hợp trẻ có khoảng Leeway âm ít hơn 1 mm. Điều này có thể được bù trừ vởi sự phát triển của xương hàm. Tuy nhiên, có 1 trường hợp trẻ có khoảng Leeway âm là -3,33 mm. Giá trị khoảng Leeway tương ứng ở hàm dưới của trẻ là 1,07 mm và có sự chuyển đổi tương quan vùng răng cối từ tương quan bậc gần ở bộ răng sữa về tương quan hạng I ở bộ răng vĩnh viễn. Ở trẻ này các răng cối nhỏ sắp xếp đúng vị trí trên cung hàm, chỉ có răng nanh bị xoay nhẹ ra ngoài. Một phần khoảng trống bị thiếu có lẽ đã được bù trừ bởi các khe hở ở bộ răng sữa. Ý nghĩa của khoảng Leeway trong quá trình phát triển khớp cắn Vào khoảng 11 tuổi, răng cối sữa thứ hai rụng, răng cối lớn I hàm dưới di gần vào khoảng Leeway. Sự di gần của răng cối lớn vĩnh viễn I làm thu ngắn chiều dài cung răng, chuyển đổi tương quan vùng răng cối về khớp cắn hạng I ở bộ răng vĩnh viễn. Sự chuyển đổi này được gọi là “sự di gần muộn” theo Baume(2). Theo Proffit(15), ngay cả khi có sự chen chúc các răng trước, khoảng Leeway vẫn được sử dụng cho chuyển động di gần của răng cối lớn thứ nhất. Theo Moyer và Chada(13), sự chen chúc răng 1-2 mm có thể được sắp xếp lại bình thường bằng cách sử dụng khoảng Leeway. Theo Bishara(4), khoảng leeway dương 1 mm ở hàm trên và 2 mm ở hàm dưới là tối ưu cho sự chuyển đổi khớp cắn. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, 50% trẻ em có khoảng Leeway hàm trên lớn hơn 1mm và 66% trẻ em có khoảng Leeway hàm dưới lớn 2 mm. Theo Proffit(15), khi răng cối sữa II hàm dưới bị mất, răng cối lớn thứ nhất vĩnh viễn di chuyển về phía trước khá nhanh, vào khoảng Leeway. Ngay cả khi có sự chen chúc các răng trước, vẫn có sự di gần của răng cối lớn thứ nhất khoảng Leeway. Điều này làm giảm chiều dài lẫn chu vi cung răng hàm dưới và có ảnh hưởng nhất định đến sự hình thành và phát triển khớp cắn của bộ răng vĩnh viễn. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu dọc trên 40 trẻ bằng phương pháp đo trực tiếp kích thước gần xa thân răng trên mẫu hàm ở giai đoạn bộ răng sữa và giai đoạn bộ răng vĩnh viễn, chúng tôi có thể kết luận giá trị trung bình khoảng Leeway ở hàm trên là 0,9 ± 0,9 mm, hàm dưới là 2,2 ± 0,9 mm. Có sự khác biệt có ý nghĩa về giá trị khoảng Leeway giữa hàm trên và hàm dưới. Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa của giá trị khoảng Leeway giữa 2 bên trái và phải trên cùng một cung răng, cũng như giữa trẻ nam và trẻ nữ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arnold S (1991). Analysis of Leeway space in the mixed dentition. Thesis for certification, Boston University. 2. Baume LJ (1950). Physiological tooth migration and its significance for the development of occlusion - The biogenetic course of the deciduous dentition. J Dent Res, 29: 123-132. 3. Bishara SE (1988). Changes in the molar relationship between the primary and permanent dentitions: a longitudinal study. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 93(1): 19-28. 4. Bishara SE (2001). Text book of Orthodontics. Univerity of Iowa, 55-59, 61-65. 5. Gianelly A (1995). Leeway Space and the Resolution of Crowding in the Mixed Dentition. Semin Orthod, 1(3): 188- 194. 6. Green NF (2007). Measuring and predicting Leeway space in the mixed dentition on panoramic xrays using computer image alynasis, University of the Witwatersrand, Johannesburg, South Africa. 7. Hille HM (2010). The mean Leeway space in a population of orthodontic patients in Zurich, Faculty of Medicine, University of Zurich. 8. Hoàng Tử Hùng (2001). Cắn khớp học. NXB Y Học, 45-48. 9. Hoàng Tử Hùng (1993). Đặc điểm hình thái nhân học bộ răng người Việt. Luận án Phó tiến sĩ khoa học y dược, Đại học Y Dược Tp.HCM. 10. Matrishva BV, Hantodkar N (2011). Resolving mandibular Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 270 arch discrepancy through utilization of Leeway space. Contemporary Clinical Dentistry, 2(2): 115-124. 11. Moorrees CFA (1959). The Dentition of the Growing Child: A Longitudinal Study of Dental Development between 3 and 18 Years of Age. Harvard University Press, 41-43, 88, 95. 12. Moorrees CFA, Chada JM (1965). Available space for incisors during dental development. A growth study based on physiologic age. Angle Orthod, 35:12-22. 13. Moyers RE (1988). Handbook of Orthodontics 4th edition, University of Michigan, 109-111. 14. Nance HN (1947). The limitations of orthodontic treatment. Am J Orthodont, 33: 177,253. 15. Nguyễn Thị Kim Anh (2007). Sự thay đổi đặc điểm hình thái của cung răng sữa dưới ở trẻ em từ 3 đến 5 tuổi. Tạp chí Y học Tp.HCM, 11(2): 10-21. 16. Proffit WR, Fields HW (2007). Contemporary Orthodontics 4th edition, Univerity of North Carolina, 100-102. 17. Stöckli PW (1994). Postnataler wachstumsverlauf, kieferwachstum und entwicklung der dentition. Zahnmedizin bei Kindern und Jugendlichen, Thieme, Stuttgart – New York.