Kỹ thuật mổ ít xâm lấn trong phẫu thuật cấy ốc tai điện tử đa kênh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 183 KỸ THUẬT MỔ ÍT XÂM LẤN TRONG PHẪU THUẬT CẤY ỐC TAI ĐIỆN TỬ ĐA KÊNH Lê Trần Quang Minh*, Nguyễn Thị Ngọc Dung**, Phạm Ngọc Chất*** TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả, đánh giá kết quả kỹ thuật mổ ít xâm lấn. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả từng ca có can thiệp. 54 bệnh nhân được phẫu thuật cấy ốc tai điện tử với đường mổ nhỏ. Kết quả- bàn luận: Đường rạch da tương tự đường rạch da trong phẫu thuật tai thông thường dài 3-4 cm, không bóc tách tạo vạt cân cơ, tai biến chảy máu và tụ máu không có ở cả 54 bệnh nhân. Thời gian phẫu thuật trung bình đạt 106,57 phút. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình từ 7- 10 ngày chiếm 77,6%. Kết luận: Đường mổ nhỏ vẫn đảm bảo yêu cầu đặt và cố định điện cực, bệnh nhân ít bị sang chấn, giảm nguy cơ tai biến trong và sau mổ, rút ngắn thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện, tạo lợi ích đáng kể về cả 2 mặt thẩm mỹ và tâm lý cho bệnh nhân, đặc biệt đối với cha mẹ bệnh nhi. Từ khóa: Ốc tai điện tử, điện cực, mổ ít xâm lấn. ABSTRACT MINIMALLY INVASIVE TECHNIQUE IN COCHLEAR IMPLANT SURGERY Le Tran Quang Minh, Nguyen Thi Ngoc Dung, Pham Ngoc Chat * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 183 - 187 Objective: Descript and ascess the minimally invasive surgery results. Method: Descriptive case study. 54 patients had cochlear implant with minimally invasive surgery technique. Results and Discussion: The incision is similar in normal ear surgery which has 3-4 cm long, it has not the subcutaneous flaps and has not complication in 54 patients. The operation time is moderately 106.57 minutes. The post-op in hospital days are almost from 7 to 10 (77.6%). Conclusions: Minimally invasive surgery technique has good results and ensure to put and fix electrode. Furthermore, it decreases in and post-op complications, simultaneously shorten the surgery and hospitalization times. This procedure proved both cosmetically and psychologically beneficial for patients, especially for children and their parents. Keywords: Cochlear implant, electrode, minimally invasive surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Nghe kém là khiếm khuyết về giác quan thường gặp nhất, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinh hoạt xã hội, sự phát triển tâm sinh lý của bệnh nhân. Đối với bệnh nhân nghe kém dạng tiếp nhận sâu và nặng, đặc biệt ở cả 2 tai và không hiệu quả khi đeo máy trợ thính, cấy ốc tai điện tử đa kênh là chọn lựa tốt nhất giúp bệnh nhân nghe được và giao tiếp với xã hội. Cấy ốc tai điện tử đa kênh là phẫu thuật đặt * BV Tai Mũi Họng- TP Hồ Chí Minh. **BM Tai Mũi Họng- Đại Học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: BS. Lê Trần Quang Minh ĐT: 0903991151 Email: dr_minhle@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 184 1 thiết bị có khả năng biến những âm thanh thành các tín hiệu điện thông qua các điện cực đặt bên trong ốc tai, từ đó các tín hiệu này được chuyển đến các tế bào của hạch xoắn rồi theo dây thần kinh thính giác đến vỏ não(4,5,8). Phẫu thuật cấy ốc tai điện tử kinh điển thường tạo vết mổ dài, xâm lấn đáng kể đến các mô dưới da khi tạo vạt che phủ và cố định bộ phận tiếp nhận trong dẫn đến sự gia tăng tỷ lệ tai biến trong và sau phẫu thuật. Đồng thời việc này cũng kéo dài thời gian phẫu thuật, làm tổn hại thêm đến sức khỏe bệnh nhân mà đa số là trẻ em. Từ tình trạng nêu trên và thực tế chưa có đề tài nào báo cáo về vấn đề này, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu với mục đích cải tiến kỹ thuật mổ ít xâm lấn hơn, giảm thời gian phẫu thuật và giảm thiểu nguy cơ gây ảnh hưởng sức khỏe cho bệnh nhân. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 54 bệnh nhân điếc nặng và sâu cả 2 tai được khám, chẩn đoán và phẫu thuật tại Bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh từ 4 năm 2009 đến tháng 12 năm 2011. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân > hoặc bằng 12 tháng. Điếc tiếp nhận nặng đến điếc đặc 2 tai. Chức năng thần kinh thính giác bình thường. Phát triển tâm sinh lý bình thường, có kỹ năng nói và giao tiếp tốt. Đối với trẻ em thì cha mẹ phải sẵn sàng phối hợp huấn luyện cho trẻ các kỹ năng nghe, nói sau cấy điện ốc tai. Không cải thiện thính lực khi đeo bất kỳ loại máy trợ thính nào. Không có bệnh lý nội khoa chống chỉ định phẫu thuật. Không có bất thường giải phẫu học vùng tai trong (khảo sát trên CT Scan và MRI). Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn trên. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu từng ca có can thiệp. Các bệnh nhân được khai thác bệnh sử, đo thính lực đánh giá mức độ nghe kém, chụp CT xương thái dương đánh giá tình trạng ốc tai, chụp MRI. Bệnh nhân còn được khám đánh giá tình trạng phát triển tâm thần, nội soi tai và vòm đánh giá V.A (đối với trẻ em). Bệnh nhân phải được nạo V.A và chủng ngứa viêm màng não mủ trước khi phẫu thuật 3 tháng. Phẫu thuật được thực hiện với đường rạch da cách rãnh sau tai 1cm, từ trên xuống dưới song song với rãnh sau tai và có độ dài từ 3-4 cm. Bóc tách cốt mạc đủ để tiếp cận vị trí sẽ khoan giường đặt bộ phận tiếp nhận trong. Khi tiếp cận mặt ngoài xương chũm, các thao tác mở vào xương chũm, mở ốc tai, tạo giường, đặt điện cực được thực hiện tương tự phương pháp mổ kinh điển. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Tổng số 54 bệnh nhân. Giới Nam 53,7%. Nữ 46,3%. Nam nhiều hơn nữ nhưng không đáng kể. Tuổi phẫu thuật < 2 tuổi: 16 (29,6%). 2-5 tuổi: 30 (55,6%). 6- 15 tuổi: 6 (11,1%). > 15 tuổi: 2 (3,7%). Độ tuổi phổ biến nhất: 2-5 tuổi (55,6%). Theo Niparko chỉ số tuổi phẫu thuật rất quan trọng vì: Cho thấy vai trò của việc phát hiện điếc sớm ở trẻ em. Cấy sớm ở tuổi càng nhỏ, kết quả phát triển ngôn ngữ càng tốt hơn  hội nhập sớm (7). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 185 0 10 20 30 40 50 60 < 2tuổi 2 - 5 tuổi 6 - 15 tuổi > 15 tuổi 30% 56% 11% 4% Biểu đồ 1: Tỉ lệ phân bố tuổi phẫu thuật. Địa phương Miền Bắc: 19 (35,2%). Miền Trung: 10 (18,5%). Miền Nam: 25 (46,3%) trong đó có 15 (27,8%) bệnh nhân ở TP Hồ Chí Minh. Phân bố khá đều dù BV Tai Mũi Họng ở TP Hồ Chí Minh, miền Nam có nhiều hơn nhưng không đáng kể do hiện nay, BV Tai Mũi Họng TP Hồ Chí Minh là BV chính thực hiện phẫu thuật cấy ốc tai điện tử ở VN. 0 10 20 30 40 50 MiỀN BẮC MiỀN TRUNG MiỀN NAM 35% 19% 46% Biểu đồ 2: Tỉ lệ phân bố theo địa phương. Loại điếc Trước ngôn ngữ (Điếc bẩm sinh): 51 (94,4%). Sau ngôn ngữ (Điếc mắc phải): 3 (5,6%). Điếc trước ngôn ngữ (Điếc bẩm sinh) chiếm tỷ lệ 94,4%, như vậy đại đa số là các bệnh nhi. 3 ca điếc sau ngôn ngữ đều xảy ra sau viêm màng não. Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi, viêm màng não là nguyên nhân thường nhất gây điếc tai trong sau sinh cũng như tác giả Berke. Biểu đồ 3: Tỉ lệ phân bố phân loại điếc. Thính lực đồ 50 ca (92,6%) điếc đặc. 04 ca (7,4%) điếc sâu 90-100 dB. Hầu hết các bệnh nhân đều điếc rất nặng, không thể nghe được bằng máy trợ thính. CT Scan, MRI 52 ca (96,3%) CT Scan có hình dạng, vị trí ốc tai trong giới hạn bình thường. 02 ca (3,7%) CT Scan có loạn sản tai trong 2 bên. 54 ca có kết quả MRI bình thường, không thấy các tổn thương hoặc u dây thần kinh VIII. CT Scan có vai trò đặc biệt quan trọng để đánh giá vị trí, hình dạng ốc tai, xác định trước các mốc Giải phẫu cần thiết để có thể mở ốc tai. Đặc biệt đối với trường hợp di chứng viêm màng não, ốc tai sẽ dần bị cốt hóa, do vậy cần chụp CT Scan ít nhất trong 1 tháng trước mổ để đánh giá chính xác ốc tai. Bên phẫu thuật Bên (P): 37/54 (68,5%). Bên (T): 10/54 (18,5%). 2 bên: 7/54 (13%). Chúng tôi thực hiện đa số ở bên (P) vì nếu trong trường hợp xương chũm và ốc tai 2 bên bình thường, chúng tôi sẽ thực hiện bên tay thuận để bệnh nhân dễ tháo lắp máy. Gần đây chúng tôi phẫu thuật 7 ca ở 2 bên (khi bệnh nhân có điều kiện kinh tế). Việc cấy ốc tai điện tử 2 bên giúp bệnh nhân nghe và định hướng âm thanh tốt hơn(2,3). Phẫu thuật Thời gian phẫu thuật: Trung bình đạt 107 phút. Thời gian này ngắn hơn trung bình 64 phút Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 186 so với nghiên cứu của Majdani và cộng sự.(6) Trên thế giới, các đường rạch da kinh điển thường có nhiều loại: đường chữ C, U, S, đường kéo dài Shambaugh, đường kéo dài của đường mổ sau tai(7,8). Hình 1: Các đường rạch da kinh điển (Nguồn Docstoc.com). Chúng tôi nhận thấy những đường rạch da kéo dài này có kèm theo việc tạo các vạt cân cơ làm tăng nguy cơ chảy máu và tăng khả năng tổn thương các mô dưới da vì phải bóc tách nhiều. Vấn đề này tương đối đơn giản ở người lớn nhưng sẽ là đáng kể nếu ở trẻ em, đặc biệt những trẻ còn quá bé, cân nặng chỉ trên dưới khoảng 10kg.(1) Việc này đòi hỏi chúng tôi phải tìm kiếm một đường rạch da đảm bảo các yếu tố: Đường rạch da phải đủ để thao tác phẫu thuật đặt ốc tai điện tử. Đường rạch da phải bóc tách đủ rộng để làm giường cho bộ phận tiếp nhận trong. Đường rạch da phải đáp ứng tiêu chuẩn “xâm lấn tối thiểu”, từ đó giảm thiểu nguy cơ chảy máu và giảm nguy cơ sang chấn mô dưới da. Từ những yêu cầu trên, chúng tôi đã thực hiện đường rạch da sau tai chỉ với chiều dài 3-4 cm, tương tự đường mổ tai thông thường. Tuy nhiên, đường rạch da này có những điểm khác với đường mổ tai thông thường: Đường rạch da cách rãnh sau tai khoảng 1cm, xa hơn so với đường mổ tai thông thường (khoảng 4-5 mm). Đường rạch da đi thẳng lên trên, không cong theo rãnh sau tai. Hình 2: Đường rạch da ít xâm lấn (Nguồn Docstoc.com). Trong tổng số 54 bệnh nhân chúng tôi sử dụng đường mổ này, chúng tôi nhận thấy thao tác đơn giản, dễ thực hiện như khi mổ tai thông thường, không phải tạo vạt cân cơ phức tạp dễ làm tăng nguy cơ chảy máu. Chúng tôi cũng nhận thấy thời gian phẫu thuật rút ngắn đáng kể, giảm thời gian bệnh nhân phải nằm viện. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật < 7 ngày: 3 (5,6%). 7-10 ngày: 42 (77,6%). > 10 ngày: 9 (16,8%). 6% 78% 17% 0 20 40 60 80 100 < 7 Ngày 7 - 10 Ngày > 10 Ngày Biểu đồ 4: Tỉ lệ phân bố thời gian nằm viện sau phẫu thuật. Đa số các bệnh nhân xuất viện trong khoảng 7-10 ngày sau mổ, khi vết mổ lành ổn định. Tuy nhiên do > 70% bệnh nhân ở các tỉnh thường có tâm lý lo lắng, xin nằm viện cho đến khi thật sự ổn định mới ra viện nên số bệnh nhân ra viện trong vòng 7 ngày còn thấp. Tai biến Không có tai biến trong phẫu thuật. Không chảy máu và tụ máu sau phẫu thuật. Vết mổ khô, liền da sau 1 tuần: 54 ca (100%). Do vết mổ ngắn nên chúng tôi không thay băng sau mổ nhiều, chỉ thay băng lần đầu sau 48 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 187 giờ, sau đó tháo bỏ băng thun, chỉ băng dán bằng gạc mỏng và thay lần 2 vào ngày thứ 7, khi đó bệnh nhân đã có thể xuất viện. KẾT LUẬN Kỹ thuật mổ ít xâm lấn trong phẫu thuật cấy ốc tai điện tử đa kênh tại BV Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh đã ngày càng được sử dụng phổ biến vì những thuận lợi đáng kể. Với đường mổ nhỏ, phẫu thuật viên vẫn đảm bảo yêu cầu đặt và cố định điện cực, đồng thời bệnh nhân ít phải chịu sang chấn, giảm nguy cơ tai biến trong và sau mổ, rút ngắn thời gian phẫu thuật và nằm viện, tạo lợi ích đáng kể về cả 2 mặt thẩm mỹ và tâm lý cho bệnh nhân, đăc biệt đối với cha mẹ bệnh nhi. Tuy nhiên do đường mổ nhỏ, phẫu thuật viên vẫn có đôi chút khó khăn khi khoan tạo giường đặt bộ phận tiếp nhận trong, thao tác này đòi hỏi sự khéo léo của phẫu thuật viên và hợp tác tốt của người phụ tá. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bayazit YA, Goksu N, Ozbilen S (2007) Mini-incision for pediatric cochlear implantation with a MED EL device. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec.,69(5);311-5. 2. Mack KF, Heermann R, Issing PR, Lenarz T, Schwab B (2006). Four year’s experience with the minimally invasive surgical approach in cochlear implant surgery. Minim Invasive Ther Alied Technol., vol 15, Issue 3, pp 187-192. 3. Majdani O, Schuman T (2010). Time of cochlear implant surgery in academic settings. Otolaryngol Head Neck Surg.; 142(2); pp 254–259. 4. Niparko JK (2005). Assessment of Cochlear Implant Candidacy. In: John K. Niparko. Cochlear Implants Principles and Practices, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, pp 74-76. 5. Niparko JK (2005). Assessment of Cochlear Implant Candidacy. In: John K. Niparko. Cochlear Implants Principles and Practices, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, pp 173- 177. 6. Ramsden RT, Wheatley H (2000). Developing surgical techniques in cochlear implantation. Cochlear Implants International, Whurr Publishers Ltd, 1(2), pp. 67–81 7. Robertson JB (2005). Cochlear implant Surgery: Minimally invasive technique. Operative techniques in Otolaryngology- Head and Neck Surgery. Vol 16, Issue 2, pp 74-77. 8. Tucci DL, Niparko JK (2005). Medical and Surgical Aspects of Cochlear Implantation. In: John K. Niparko. Cochlear Implants Principles and Practices, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, pp 189- 221.