Kỹ thuật tịnh tiến lỗ sáo và tạo hình qui đầu cải tiến trong điều trị lỗ tiểu thấp thể trước

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 277 KỸ THUẬT TỊNH TIẾN LỖ SÁO VÀ TẠO HÌNH QUI ĐẦU CẢI TIẾN TRONG ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU THẤP THỂ TRƯỚC Lê Hoàng Nguyên*, Nguyễn Thị Trúc Linh**, Huỳnh Cao Nhân*, Lê Thanh Hùng*, Lê Tấn Sơn**, Lê Công Thắng* TÓM TẮT Mục đích: Chúng tôi giới thiệu kỹ thuật tịnh tiến lỗ sáo và tạo hình quy đầu cải tiến trong điều trị lỗ tiểu thấp thể trước có hay không kèm theo tật cong dương vật nhẹ. Số liệu & phương pháp: 53 trường hợp lỗ tiểu thấp được điều trị bằng kỹ thuật MAGPI cải tiến từ tháng 9 – 2009 đến tháng 9 – 2011, tuổi từ 1 đến 15, tật cong dương vật nhẹ kèm theo trong 16 trường hợp, 6 trường hợp kèm theo tật xoay trái dương vật, 1 trường hợp kèm dính da dương vật bìu. Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu mô tả hàng loạt ca. Kỹ thuật: Bóc tách và cắt 2 cánh quy đầu sát 2 bên máng niệu đạo từ miệng sáo ra đỉnh quy đầu. Xẻ dọc khâu ngang từ miệng sáo ra đỉnh quy đầu để tịnh tiến lỗ sáo ra đỉnh quy đầu. Khâu khép 2 cánh quy đầu ngay bên dưới miệng sáo mới. Tạo hình giữ da quy đầu 33 trường hợp so với 20 trường hợp cắt da quy đầu theo kinh điển. Kết quả: Theo dõi từ 2-3 tháng đến 6 tháng, có 2 trường hợp tụt lỗ tiểu sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ 3,77%. Tỉ lệ tụt lỗ tiểu từ đỉnh xuống thân sau 6 tháng theo dõi là 7,8%. Kết luận: Kỹ thuật tịnh tiến lỗ sáo và tạo hình quy đầu cải tiến trong điều trị lỗ tiểu thấp thể trước (có hay không kèm theo tật cong dương vật nhẹ) được sử dụng với tỉ lệ thành công rất cao, mang tính thẩm mỹ với kỹ thuật giữ lại da quy đầu. Từ khóa: lỗ tiểu thấp thể trước, kỹ thuật MAGPI cải tiến, giữ da quy đầu. ABSTRACT THE MODIFIED MEATAL ADVANCEMENT AND GLANDULOPLASTY INCORPORATED (MAGPI) PROCEDURE FOR REPAIRING DISTAL HYPOSPADIAS Le Hoang Nguyen, Nguyen Thi Truc Linh, Huynh Cao Nhan, Le Thanh Hung, Le Tan Son, Le Cong Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 276 - 280 Purpose: We presented the modified meatal advancement and glanduloplasty incorporated (MAGPI) procedure for repairing distal hypospadias with or without skin chordee. Materials & methods: we reviewed the records of 53 patients who underwent treatment by modified MAGPI between September 2009 and September 2011. The age ranged from 1 to 15. 16 cases with skin chordee, 6 cases with rotation of the penis axis to the left, 1 case with penoscrotal webbing. Technique: Dissecting the urethra from the corpora cavernosa and cut the glans at both side of urethral plate from the meatus to the tip of the glan. The meatal advancement of the dorsal urethral wall is accomplished by a Heineke-Mikulicz vertical incision and horizontal closure. By rotating the lateral wings around to the midline proximal to the meatus, a proper conical glans shape can be recreated and this also prevents meatal retraction. 33  Khoa Ngoại bệnh viện Nhi Đồng 1 ** Bộ môn Ngoại Nhi Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Lê Hoàng Nguyên ĐT: 0946077064 Email: slamdunk_n1@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 278 cases with foreskin preservation, and just 20 cases with classic circumcision. Results: Follow up ranged from 2-6 months, 2 patients had a complete meatal retraction, getting 3.77%; 4 patients had meatal retraction from the tip of the glan down to mid body of the glan, getting 7.8%. Conclusions: In our series the modified meatal advancement and glanduloplasty incorporated (MAGPI) procedure can be used for repairing selected distal hypospadias with or without skin chordee with high rate of success and excellent cosmetic results with foreskin preservation. Keywords: distal hypospadias, modified MAGPI procedure, foreskin preservation. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật lỗ tiểu thấp thể trước có nhiều phương pháp đang được áp dụng như phẫu thuật cuốn ống tại chỗ (Duplay -1874), tạo niệu đạo bằng vạt da bụng dương vật lật ra trước (Mathiew - 1932), kỹ thuật tịnh tiến lỗ sáo và tạo hình quy đầu (MAGPI -1981), tịnh tiến và kéo dài niệu đạo (Beck - 1898, Koff- 1981), kỹ thuật rạch sàn niệu đạo (Snodgrass - 1994 ) Trong đó phẫu thuật MAGPI được xem như là một kỹ thuật tối thiểu không can thiệp niệu đạo, không mất nhiều thời gian và không quá phức tạp để thực hiện đồng thời đạt hiệu quả cao, ít biến chứng. Tuy nhiên vấn đề lo ngại sau thực hiện kỹ thuật MAGPI theo kinh điển đó là biến chứng tụt dần lỗ tiểu theo thời gian(2,1). Do đó nhiều cải tiến của kỹ thuật MAGPI đã ra đời nhằm hạn chế biến chứng này(2,12,11,10) và cũng như cải thiện thẩm mỹ(4). Chúng tôi thực hiện kỹ thuật tịnh tiến lỗ sáo và tạo hình quy đầu (MAGPI) cải tiến bằng rạch 2 bên máng niệu đạo quy đầu giúp niệu đạo di động tốt hơn do đó lỗ sáo sẽ được tịnh tiến xa hơn. SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP Từ tháng 9 – 2009 đến 9 – 2011 có 53 trường hợp lỗ tiểu thấp thể quy đầu, khấc quy đầu và dưới khấc quy đầu được phẫu thuật theo phương pháp tịnh tiến lỗ sáo và tạo hình quy đầu tại khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Đồng I. Tuổi bệnh nhân từ 1 đến 15, trong đó có 16 trường hợp kèm cong dương vật, 6 trường hợp kèm với tật xoay dương vật, 1 trường hợp dính da dương vật bìu. Trong đó có 20 trường hợp cắt bỏ da quy đầu theo kinh điển, còn lại được phẫu thuật tạo hình giữ lại da quy đầu. Tiêu chuẩn chọn bệnh + Thể quy đầu, khấc quy đầu và dưới khấc quy đầu có hoặc không có cong dương vật nhẹ. + Cầu da xung quanh miệng sáo đủ dày và mềm mại. + Kích thước miệng lỗ sáo nhỏ so với quy đầu. + Miệng sáo di động tốt. Kỹ thuật Kỹ thuật MAGPI cải tiến với cắt da quy đầu kinh điển: sau khi sát trùng da dương vật khâu sợi chỉ vào đỉnh quy đầu kéo ra trước, tiến hành đặt thông nuôi ăn (feeding tube) thích hợp vào bàng quang qua lỗ sáo. Dùng viết màu vô trùng vẽ vòng tròn quanh da quy đầu cách khấc quy đầu cỡ 0,5cm và vẽ vòng tròn quanh lỗ sáo, chích thuốc tê Lidocaine (0,1% adrenaline ) vòng theo đường vẽ. Hình 1. Bóc tách và cắt 2 bên máng niệu đạo Rạch theo đường vẽ, phẫu tích tách da dương vật ra khỏi thân dương vật (deglove) cho tới tận bờ xương mu. Bóc tách và cắt 2 cánh quy đầu sát 2 bên máng niệu đạo từ miệng sáo ra đỉnh quy đầu. Xẻ dọc khâu ngang (thủ thuật Heineke-Mikulicz) từ miệng sáo ra đỉnh quy đầu để tịnh tiến lỗ sáo ra đỉnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 279 quy đầu bằng PDS 7.0. Kéo miệng sáo phần bụng dương vật bằng 1 mũi chỉ chờ, sau đó đưa về phía đỉnh dương vật. Khâu khép 2 cánh quy đầu ngay bên dưới miệng sáo mới bằng PDS 6.0 và thực hiện khâu mặt bụng miệng sáo vào đỉnh của 2 cánh quy đầu vừa khép. Khâu phủ lại da quy đầu bằng PDS 7.0, băng và cố định dương vật. Kỹ thuật MAGPI cải tiến giữ da quy đầu Không phẫu tích da thân dương vật ra khỏi dương vật. Trước tiên phải xác định 2 vị trí khép da quy đầu sao cho không hẹp da quy đầu, sau đó đánh dấu đường nối 2 điểm này. Rạch da theo đường nối này, bóc tách tối thiểu xuống dưới giữa niệu đạo mặt bụng và da quanh miệng sáo giải phóng bụng niệu đạo. Sau khi thực hiện xong kỹ thuật MAGPI cải tiến, ta tiến hành khâu 2 điểm này lại. Sau cùng ta tiến hành khâu mặt trong và ngoài của da quy đầu bằng PDS 7.0. Hình 2-3. Kỹ thuật rạch da giữ da quy đầu. KẾT QUẢ Bảng 1. Đặc điểm trước phẫu thuật và kết quả sau phẫu thuật Thể Số ca Cong dương vật Giữ da quy đầu Vị trí lỗ tiểu/ quy đầu sau phẫu thuật Đỉnh quy đầu Giữa quy đầu Thể quy đầu 8 3 2 8 0 Thể khấc quy đầu 29 7 21 21 6 Thể dưới khấc quy đầu 16 6 10 4 12 Tổng cộng 53 16 32 33 18 Bảng 2. Biến chứng sau phẫu thuật Thể Tụt lỗ tiểu Cong dương vật thứ phát Phù da quy đầu Chảy máu Nhiễm trùng vết mổ Nghẹt thông tiểu Quy đầu 0 0 0 2 0 0 Khấc 2 1 9 3 0 4 Dưới khấc 0 0 9 10 0 4 Tổng cộng 2 1 18 15 0 8 Bảng 3. Thời gian phẫu thuật Cắt da quy đầu Giữ da quy đầu Thời gian trung bình phẫu thuật 64,7 phút +/- 7,5 phút 40,5 phút +/- 4,8 phút Bảng 4. Theo dõi sau 3-6 tháng. Vị trí lỗ tiểu sau phẫu thuật Vị trí lỗ tiểu sau 3-6 tháng Tổng Đỉnh quy đầu Thân quy đầu Đỉnh quy đầu 29 4 33 Thân quy đầu 0 18 18 Tổng 29 22 51 Thời gian nằm viện trung bình 2-3 ngày, dương vật thẳng, hình dáng quy đầu thuông, sẹo mềm mại, lỗ tiểu nằm ở đỉnh quy đầu hoặc thân quy đầu, dòng nước tiểu thẳng mạnh xa, không hẹp da quy đầu, không có rò niệu đạo, không có hẹp lỗ tiểu, không hẹp niệu đạo. BÀN LUẬN Kết quả ghi nhận thể khấc quy đầu chiếm tỉ lệ cao nhất với 54,7%, trong khi đó thể quy đầu chiếm tỉ lệ 15,1%, thể dưới khấc chiếm tỉ lệ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 280 30,2%. Tương tự với thống kê của J.W.Duckett(1) là 15% thể quy đầu, 50% thể khấc quy đầu, 30 % là thể dưới khấc, 5% thể da quy đầu bình thường với lỗ sáo to. Tỉ lệ dị tật kết hợp gồm cong dương vật chiếm 30,2%, xoay dương vật 11,3%, dính da dương vật bìu 1,88%. Kỹ thuật MAGPI cải tiến thực hiện nhằm giảm tụt lỗ tiểu sau phẫu thuật. Trong đó yếu tố quan trọng thứ nhất là di động miệng sáo tốt bằng cách bóc tách và cắt 2 bên cánh quy đầu sát 2 bên máng niệu đạo từ miệng sáo đến đỉnh quy đầu. Sau đó mới tịnh tiến lỗ sáo và khâu khép 2 cánh quy đầu. Do đó miệng sáo di động dễ dàng, xa hơn và giảm sức căng 2 cánh quy đầu khi khâu khép. Thứ hai khi tiến hành khâu mặt bụng miệng sáo vào đỉnh 2 cánh quy đầu vừa khép giúp miệng sáo hoàn toàn được giữ ở đỉnh. Độ dài đường rạch tùy thuộc vào vị trí lỗ sáo trước mổ, và đường rạch tối đa từ 1-1,5cm để tránh biến chứng cong dương vật thứ phát sau mổ(2). Kỹ thuật rạch 2 bên niệu đạo trước khi tịnh tiến lỗ sáo cũng đã được I. Somoza(10), D.H. Harrison và A.O. Grobbelaar(2), Mark R. Zaontz(12) và cộng sự cũng đã giới thiệu trước đó. Tiến hành chủ động không giữ da quy đầu thừa ở những trường hợp cong và xoay dương vật. Vì để chữa 2 tật này ta buộc phải bóc tách nhiều da quanh thân dương vật nên sau đó phải cắt bỏ da quy đầu, đồng thời cũng giúp giảm nguy cơ phù nề và chảy máu sau mổ. Thời gian phẫu thuật trung bình của những trường hợp giữ da quy đầu 40 phút ngắn hơn hẳn so với những trường hợp cắt da quy đầu là khoảng 65 phút. Nên tiến hành giữ da quy đầu cho tất cả những trường hợp không có cong hoặc xoay dương vật. Biến chứng ghi nhận sau mổ lần lượt là 2 trường hợp tụt lỗ tiểu chiếm 3,77%; tỉ lệ phù da quy đầu sau mổ là 34% tổng số ca, chiếm 54,5% các trường hợp giữ da quy đầu; tỉ lệ chảy máu sau mổ là 18 trường hợp chiếm 28,3%; tỉ lệ nghẹt sonde tiểu là 8 ca chiếm 15,1%. Tỉ lệ biến chứng theo J.W.Duckett(1) ghi nhận sau phẫu thuật lỗ tiểu thấp thể trước bằng kỹ thuật MAGPI là 0,45% rò niệu đạo, 0,6% tụt lỗ tiểu, 0,09% còn cong dương vật, không có trường hợp nào có hẹp lỗ sáo. Issa và Gearhart(7) ghi nhận có 8 trường hợp tụt lỗ tiểu sau mổ. 5 trường hợp do kỹ thuật, 3 do chọn lựa bệnh nhân không thích hợp. Livne(8) và cộng sự sau phẫu thuật 66 trường hợp lỗ tiểu thấp thể trước ghi nhận có 2 trường hợp tụt lỗ tiểu. Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật 47 trường hợp của D.H. Harrison và A.O. Grobbelaar(2) là 1 trường hợp rò (2,1%) và 3 trường hợp tụt lỗ tiểu (6,4%). Magid M.Ismail(6) và cộng sự thực hiện phẫu thuật MAGPI cho 300 trường hợp thì chỉ có 3 trường hợp tụt lỗ tiểu, 2 trường rò niệu đạo, tỉ lệ biến chứng nói chung chỉ có 1%. Trường hợp tụt lỗ tiểu thứ nhất trong các trường hợp đã phẫu thuật có đặc điểm giải phẫu trước mổ với lỗ sáo khá to so với kích thước quy đầu. Trường hợp thứ 2 là thể dưới khấc quy đầu kèm cong dương vật, da bụng niệu đạo khá mỏng khi phẫu thuật làm thủng niệu đạo và hoại tử da thân dương vật làm tụt lỗ tiểu lại vị trí ban đầu. Cho thấy tiêu chuẩn chọn bệnh trong 2 trường hợp này không hợp lý Không có trường hợp nào hẹp miệng sáo phải nong sau mổ, tất cả đều tiểu mạnh và xa. Hẹp miệng sáo không còn là biến chứng đáng lo ngại khi thực hiện thủ thuật xẻ dọc vào miệng sáo và khâu ngang (Heineke-Mikulicz) giúp mở rộng miệng sáo hiệu quả(1,7). Ngoài ra còn giúp cắt bỏ cầu mô tại vị trí này là nguyên nhân gây chuyển hướng dòng nước tiểu xuống dưới(1). Tỉ lệ phù sau giữ da quy đầu khá cao Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 281 khoảng 54,5%, trong đó tất cả những trường hợp dưới khấc quy đầu có giữ da quy đầu đều phù nề sau mổ. Chảy máu chiếm tỉ lệ 28,3% thường gặp ở những trường hợp thể dưới khấc và có cong dương vật do dính mô dưới da (skin chordee) buộc phải bóc tách nhiều. Đa số các trường hợp cắt da quy đầu thì không có phù nề sau mổ. Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận sau 3- 6 tháng theo dõi có 4 trường hợp tụt lỗ tiểu từ đỉnh xuống giữa thân quy đầu, trong đó có 2 trường hợp thể khấc quy đầu và 2 trường hợp thể dưới khấc chiếm tỉ lệ 7,8%. Điều cũng đã được Hastie(3) và cộng sự ghi nhận khi thực hiện kỹ thuật MAGPI và theo dõi lâu dài cho 45 bé trai chỉ còn 89% trường hợp lỗ tiểu giữ nguyên vị trí sau phẫu thuật sau 3 tháng theo dõi. Duckett và Snyder(1) cũng ghi nhận có 0,6% trường hợp lỗ tiểu bị tụt xuống sau 2-3 tháng theo dõi. Theo D.H. Harrison và A.O. Grobbelaar(2) ghi nhận thì có đến 93,6% trường hợp giữ được vị trí lỗ tiểu sau phẫu thuật sau 4 năm theo dõi. Giữ da quy đầu trong phẫu thuật lỗ tiểu thấp thể trước giúp mang lại hình ảnh da quy đầu bao phủ dương vật rất tự nhiên, mang tính thẩm mỹ cao và được hầu hết các cha mẹ bệnh nhân rất hài lòng(5,9,4). Hình 5-6. Hình ảnh giữ da quy đầu sau phẫu thuật. KẾT LUẬN Kỹ thuật tịnh tiến lỗ sáo và tạo hình quy đầu cải tiến được sử dụng trong điều trị lỗ tiểu thấp thể trước có hay không kèm tật cong dương vật nhẹ với những can thiệp tối thiểu và không tạo hình niệu đạo đạt được tỉ lệ thành công rất cao giúp giảm tỉ lệ tụt lỗ tiểu sau phẫu thuật, và mang yếu tố thẩm mỹ với kỹ thuật giữ da quy đầu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Duckett JW et al. (1991). The MAGPI Hypospadias Repair in 1111 Patients. Ann Surg, June, 213(6): 620–626. 2. Harrison DH and Grobbelaar AO (1997). Urethral advancement and glanuloplasty (UGPI): a modification of the MAGPI procedure for distal hypospadias. Bri J of Plastic Surg 50: 206- 211. 3. Hastie KJ, Deshpande SS, Moisey CU (1989). Long-term follow- up of the MAGPI operation for distal hypospadias. J. Urol, 63: 320. 4. Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Maruyama T, Tozawa K and Kohri K (2008). Modified foreskin reconstruction for distal hypospadias and chordee without hypospadias. International J. Urol 15: 646–648. 5. Hoekebe PB., De Kuyper P., Van Laecke E. (2002). “Batman Excision” of Ventral Skin in Hypospadias Repair, Clue to Aesthetic Repair. European Urology 42: 520-522. 6. Ismail MM, et al (2007). Long term results of circum-meatal based flap for the repair of anterior penile hypospadias. Ann Pediatr Surg 3: 135-138. 7. Issa MM, Gearhart JP (1989). The Failed MAGPI: Management and Prevention. British J Urol 64: 169- 171. 8. Livne PM, Gibbons MD and Gonzales E.T., Jr. (1984). Meatal advancement and glanuloplasty: an operation for distal hypospadias. J. Urol., 131: 95-98. 9. Snodgrass WT, Koyle MA, Baskin LS and Caldamone AA (2006). Foreskin Preservation in Penile Surgery. The J. Urol Vol. 176: 711-714. 10. Somoza I, Liras J, Abuín AS, Méndez R, Tellado MG, Ríos J, Pais E, Vela D (2004). New Modern Magpi: Evolucion del avance meatal con glanduloplastia. Cir Pediatr 17: 76-79. 11. Vallasciani S, Spagnoli A, Borsellino A, Martini L, Ferro F (2007). Simplifying the surgical approach to glanular and coronal hypospadias: Longitudinal urethral incision and glanuloplasty. J Pediatr Urol 3: 453-456. 12. Zaontz MR, Dean GE (2002). Glanular hypospadias repair. Urol Clin N Am 29: 291–298.