Lao màng não ở người nhiễm hay không nhiễm HIV: Hình ảnh lâm sàng, thay đổi dịch não tủy, đặc tính hình ảnh học

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  230 LAO MÀNG NÃO Ở NGƯỜI NHIỄM HAY KHÔNG NHIỄM HIV:   HÌNH ẢNH LÂM SÀNG, THAY ĐỔI DỊCH NÃO TỦY,   ĐẶC TÍNH HÌNH ẢNH HỌC  Lê Tự Phương Thảo*, Nguyễn Thị Hồng Hạnh**, Nguyễn Huy Dũng***, Nguyễn Thanh Hiệp****,   Nguyễn Hữu Lân**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Lao màng não thường xảy ra ở người suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV) hơn ở người không  nhiễm HIV, nhưng nhiễm HIV có làm thay đổi biểu hiện lao màng não và kết cục của những bệnh nhân này thì  không được rõ.  Mục tiêu: Phân tích hình ảnh lâm sàng, thay đổi dịch não tủy, đặc tính hình ảnh học của bệnh nhân lao  màng não có nhiễm hay không nhiễm HIV.   Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả các trường hợp bệnh. Bệnh nhân lao màng  não, đồng ý làm xét nghiệm HIV, tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ 1 tháng 1 năm 2012 đến 31 tháng 12 năm  2012. Chẩn đoán lao màng não dựa vào việc cấy dịch não tủy tìm thấy Mycobacterium tuberculosis.  Kết quả: Trong thời gian nghiên cứu, có 122 bệnh nhân được chẩn đoán lao màng não. Tuổi trung vị của  bệnh nhân là 35 tuổi. Trong số những bệnh nhân này, có 40,2% (49/122) bệnh nhân HIV dương, 60% (83/122)  bệnh nhân nam. Các triệu chứng phổ biến là đau đầu gặp trong 75,4% (92/122) bệnh nhân; buồn nôn hoặc nôn  gặp trong 51,6% (63/122) bệnh nhân; thay đổi ý thức từ tình trạng lú lẫn đến hôn mê gặp trong 46,7% (57/122)  bệnh nhân; cổ gượng gặp trong 65,6% (80/122) bệnh nhân; dấu hiệu Kernig dương gặp trong 45,1% (55/122)  bệnh nhân. Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng này không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân HIV  dương và HIV âm. 80,3% (98/122) bệnh nhân lao màng não có sốt và 40,1% (50/122) bệnh nhân bị sụt cân. Sốt  và sụt cân ít gặp ở bệnh nhân HIV âm hơn bệnh nhân HIV dương (theo thứ tự là 74% so với 89,8% và 32,9% so  với 53,1%; p < 0,04). Không khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả xét nghiệm dịch não tủy giữa bệnh nhân  HIV dương và bệnh nhân HIV âm. CT scan sọ não thấy có bất thường não trong 18% (22/122) bệnh nhân. Tử  vong trong thời gian nằm bệnh viện là 15,6% (19/122) bệnh nhân.  Kết luận: Sốt, sụt cân, đau đầu, chứng kích thích màng não và thay đổi trạng thái tinh thần là những đặc  điểm lâm sàng của lao màng não. Kết quả xét nghiệm dịch não tủy cho thấy không khác biệt có ý nghĩa thống kê  giữa nhóm bệnh nhân HIV dương và nhóm bệnh nhân HIV âm. Chụp CT scans thấy có hình ảnh bất thường của  não trong một phần năm bệnh nhân lao màng não.  Từ khóa: Lao màng não, vi rút gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người.   ABSTRACT  TUBERCULOUS MENINGITIS IN PATIENTS WITH OR WITHOUT HIV: CLINICAL FEATURES,  CEREBROSPINAL FLUID CHANGES, IMAGING CHARACTERISTICS.  Le Tu Phuong Thao, Nguyen Thi Hong Han, Nguyen Huy Dung, Nguyen Thanh Hiep,   Nguyen Huu Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 230 ‐ 238  Background: Tuberculosis meningitis  (TBM) occurs more commonly  in human  immunodeficiency virus  * Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, TP. Hồ Chí Minh. ** BV. Phạm Ngọc Thạch, TP. Hồ Chí Minh.  Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Hữu Lân  Email: nguyenhuulan1965@yahoo.com.vn   ĐT: 0913185885  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  231 (HIV)‐infected individuals than in HIV‐uninfected individuals, but whether HIV infection alters the presentation  and outcome of tuberculosis meningitis is unknown.  Objectives: To analyze the clinical features, cerebrospinal  fluid (CSF) changes,  imaging characteristics of  TBM among patients with and without HIV.  Materials and Methods: We performed a case series study at Pham Ngoc Thach hospital from 1st January  2012  to 31st December 2012  on TBM patients who  agreed  for HIV  testing. Diagnosis  of TBM  based  on  the  presence of Mycobacterium tuberculosis in CSF culture.  Results: During the study, 122 patients were diagnosed of TBM. Their median age was 35 years. Among  these patients, 40.2% (49/122) were HIV‐positive and 60% (83/122) were males. The common symptoms were  headache  in  75.4%  (92/122);  nausea  or  vomiting  in  51.6%  (63/122);  altered  consciousness  ranging  from  confusion to a comatose state in 46.7% (57/122); neck stiffness in 65.6% (80/122) and positive Kerning’s sign in  45.1% (55/122) of patient population. These symptoms were not statistically significant between HIV positive  and HIV negative  subgroups. 80.3%  (98/122)  of TBM patients had  fever  and 40.1%  (50/122)  suffered  from  weight loss. Fever and weight loss were much less observed in non HIV‐infected than in HIV‐infected patients  (74% vs. 89.8% and 32.9% vs. 53.1% respectively; p < 0.04). CSF examination showed no significant difference  between HIV‐positive  and HIV‐ negative  subgroups. Cranial CT  scans  showed  imaging  abnormalities  of  the  brain in 18% (22/122) patient population. The in‐hospital mortality was 15.6 % (19/122).  Conclusions: Fever, weight loss, headache, meningismus and mental status changes are clinical features of  TBM. CSF examination showed no significant difference between HIV‐positive and HIV‐ negative subgroups.  CT scans showed imaging abnormalities of the brain in one‐fifth of the TBM patient population.  Key words: Tuberculosis meningitis (TBM), Human immunodeficiency virus (HIV).  ĐẶT VẤN ĐỀ  Bệnh lao là một đại dịch toàn cầu, đặc biệt ở  các nước đang phát triển. Việt Nam đứng thứ 12  trong  số  22  quốc  gia  có  gánh  nặng  về  lao  cao  nhất  thế giới. Theo báo  cáo kiểm  soát  lao  toàn  cầu năm 2012  của  tổ  chức Y  tế  thế giới,  có 8,7  triệu người mắc bệnh lao trong năm 2011, trong  đó có 13% đồng nhiễm HIV, có 1,4  triệu người  tử vong do lao, trong đó 990.000 người HIV âm  tử vong và 430.000 người HIV dương  tử vong.  Trong  1,4  triệu  người  tử  vong  do  lao,  50%  là  viêm  màng  não  lao(11).  Nhiều  nghiên  cứu  đã  chứng minh có khoảng 5‐15% các cá nhân  tiếp  xúc với trực khuẩn lao sẽ phát triển thành bệnh  lao có triệu chứng. Lao hệ thống thần kinh trung  ương chiếm khoảng 1%  tổng số bệnh nhân  lao  có  triệu  chứng.  Lao  hệ  thống  thần  kinh  trung  ương có thể  là  lao màng não,  lao kê,  lao não, u  não do  lao hoặc viêm  tủy do  lao. Ở bệnh nhân  lao màng não, di chứng thần kinh là phổ biến, tỷ  lệ  tử vong  thay đổi  từ 15% đến 60%(10). Lao hệ  thống thần kinh trung ương là hình thức nghiêm  trọng nhất  của bệnh  lao ngoài phổi và nó gắn  liền với tỷ lệ đáng kể bệnh tật, tử vong. Tỷ lệ này  tăng cao đặc biệt nghiêm trọng ở các nước đang  phát triển do thiếu nguồn lực để chẩn đoán sớm  và  do  công  chúng  có  nhận  thức  kém  về  bệnh  tật(9).  Trong  nhiều  trường  hợp,  chẩn  đoán  và  điều  trị  lao hệ  thống  thần  kinh  trung  ương  bị  chậm trễ do thiếu hiểu biết về cơ chế bệnh sinh,  do không có các xét nghiệm chẩn đoán nhanh,  nhạy, giá cả phù hợp. Nền  tảng của chẩn đoán  và bắt đầu điều trị thích hợp sớm hoàn toàn dựa  vào  lâm sàng nghi ngờ bệnh nhân có khả năng  cao  bị  lao màng  não  và  bắt  buộc  cho  điều  trị  ngay  để mong  có kết quả  điều  trị  tốt hơn  cho  bệnh nhân. Do đó, điều quan trọng là xác định,  hiểu mô  hình  lâm  sàng  và  phổ  bệnh  của  lao  màng não để đi đến một chẩn đoán sớm(4). Hiện  vẫn còn  ít các dữ  liệu sẵn có  liên quan đến  lao  màng  não  tại Việt Nam. Do  đó, mục  tiêu  của  nghiên cứu này là để mô tả đặc điểm lâm sàng,  thay đổi dịch não tủy và kết quả chẩn đoán hình  ảnh X quang của bệnh nhân lao màng não nhập  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  232 viện tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, thành phố  Hồ Chí Minh.  ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP  Chúng  tôi  thực hiện nghiên  cứu mô  tả  các  trường hợp bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện  Phạm Ngọc Thạch  từ  tháng 01‐2012  đến  tháng  12‐2012,  có  chẩn  đoán  xác  định  lao màng  não  dựa vào xét nghiệm cấy dịch não  tủy  tìm  thấy  Mycobacterium  tuberculosis  và  đồng  ý  làm  xét  nghiệm  tầm  soát HIV.  Tất  cả  bệnh  nhân  đều  được ghi nhận tiền sử bệnh tật, bệnh lý đi kèm  tại  thời điểm nhập viện,  triệu chứng  lâm  sàng,  chụp  X‐quang  phổi  qui  ước,  xét  nghiệm  đàm  trực  tiếp  tìm AFB,  cấy  đàm  tìm Mycobacterium  tuberculosis,  xét  nghiệm  glucose máu  cùng  lúc  với chọc dò dịch não tủy. Chọc dò dịch não tủy  nhận định màu sắc và  làm xét nghiệm glucose,  chloride,  protid,  lactate  dehydrogenase  (LDH),  Adenosine Deaminase (ADA), polymerase chain  reaction (PCR) lao, soi trực tiếp tìm AFB, cấy tìm  Mycobacterium  tuberculosis,  soi  tìm  Cryptococcus  neoformans,  cấy  tìm Cryptococcus neoformans nếu  kết quả soi âm tính, cấy tìm vi khuẩn không lao,  đếm số lượng và tỷ lệ các thành phần tế bào. Lấy  máu  làm  xét  nghiệm  huyết  thanh  chẩn  đoán  HIV, đếm số  lượng tế bào lympho T CD4 trong  nhóm bệnh nhân HIV dương,  công  thức máu,  blood urea nitrogen (BUN), creatinine, bilirubin  toàn phần,  trực  tiếp, gián  tiếp,  serum glutanric  oxaloacetic  transaminase  (SGOT),  serum  glutamic‐pyruvic transaminase (SGPT).   Các số liệu sau khi thu thập sẽ được mã hóa  và nhập vào máy vi  tính,  sử dụng phần mềm  Stata 10 để xử lý. Thống kê mô tả bao gồm tỷ lệ,  trung bình, trung vị của các biến số khác nhau.  Chúng tôi sử dụng phép kiểm χ2 để so sánh tỷ lệ  khác biệt cho các biến định tính. Sử dụng kiểm  định  thống  kê  “Shapiro  test”  để  xác  định  giả  thiết phân phối chuẩn của một biến số. Nếu biến  số có phân phối chuẩn, sử dụng phép kiểm t với  2 mẫu độc lập. Nếu biến số không có phân phối  chuẩn,  sử dụng kiểm  định Mann‐Whitney. Tất  cả các phương pháp kiểm định giả thuyết được  thực hiện bằng cách sử dụng kiểm định hai bên.  Ngưỡng ý nghĩa là 0,05 (p < 0,05) để chấp nhận  hay bác bỏ giả thuyết thống kê.   KẾT QUẢ  Có  122  bệnh  nhân  lao màng  não  đủ  tiêu  chuẩn thu dung vào nghiên cứu, tuổi trung bình  37 ± 15 tuổi (từ 2 tuổi đến 94 tuổi, tuổi trung vị  35 tuổi), bao gồm 39 nữ, 83 nam, 49 bệnh nhân  HIV dương, 73 bệnh nhân HIV âm. Tỷ  lệ HIV  dương  ở bệnh nhân nam  là  50,6%  (42/83 bệnh  nhân), nữ là 17,9% (7/39 bệnh nhân, (p = 0,001).  Tuổi trung bình của nữ là 34 ± 19 tuổi (từ 2 tuổi  đến  94  tuổi,  tuổi  trung  vị  35  tuổi). Tuổi  trung  bình của nam  là 38 ± 13  tuổi  (từ 6  tuổi  đến 82  tuổi,  tuổi  trung vị 35  tuổi). Không có khác biệt  theo giới tính về tuổi trung bình của bệnh nhân  nghiên  cứu  (p  >  0,05). Tuổi  trung  bình  của  49  bệnh nhân HIV dương  là 33 ± 8  tuổi  (từ 6  tuổi  đến 64  tuổi,  tuổi  trung vị 34  tuổi), của 73 bệnh  nhân HIV âm  là 39 ± 18  tuổi  (từ 2  tuổi  đến 94  tuổi, tuổi trung vị 39 tuổi). Tuổi trung bình của  bệnh  nhân  HIV  dương  thấp  hơn  có  ý  nghĩa  thống kê so với bệnh nhân HIV âm, (p = 0,006).  Có 32,7%  (16/49) bệnh nhân HIV dương có  lao  phổi đi kèm so với 30,1% (22/73) bệnh nhân HIV  âm có lao phổi đi kèm (p = 0,8). Chẩn đoán  lao  phổi  dựa  trên  kết  quả  cấy  đàm  tìm  thấy  Mycobacterium  tuberculosis. Tỷ  lệ  bệnh nhân  soi  trực  tiếp  tìm  thấy  AFB  trong  đàm  thấp  hơn  nhiều  so  với  cấy  đàm  tìm  Mycobacterium  tuberculosis, với tỷ lệ AFB dương tính trong đàm  là  18,4%  (9/49)  bệnh  nhân HIV  dương  so  với  19,2%  (14/73)  bệnh  nhân HIV  âm,  (p  =  1). Có  34,9% (29/83) bệnh nhân nam có lao phổi đi kèm  so với 23,1% (9/39) bệnh nhân nữ có lao phổi đi  kèm, (p = 0,2). 13,9% (17/122) bệnh nhân có tiền  căn  lao  phổi  đã  hoàn  thành  điều  trị,  9,8%  (12/122)  bệnh  nhân  đang  điều  trị  lao  phổi  từ  tháng thứ 2 đến tháng thứ 8, 0,8% (1/122) bệnh  nhân  đang  điều  trị  lao màng não  tháng  thứ  1,  0,8% (1/122) bệnh nhân đang điều  trị  lao màng  não  tháng  thứ 6, 0,8%  (1/122) bệnh nhân  đang  điều  trị  lao  hạch  (có  chẩn  đoán  xác  định mô  học).  Các  đặc  điểm  hình  thể  học,  dấu  hiệu  sinh  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  233 tồn  của  bệnh  nhân HIV  dương  và  bệnh  nhân  HIV  âm  được  trình  bày  trong  bảng  1.  Triệu  chứng, dấu hiệu  lâm  sàng  của bệnh nhân HIV  dương  và  bệnh  nhân HIV  âm  được  trình  bày  trong bảng 2. Xét nghiệm PCR lao dịch não tủy  chỉ dương  tính  trong  20/73  (27,4%)  bệnh  nhân  HIV  âm  so  với  16/49  (32,7%)  bệnh  nhân HIV  dương (p > 0,5). Soi trực tiếp tìm AFB trong dịch  não  tủy  chỉ dương  tính  trong 3/73  (4,1%) bệnh  nhân HIV âm so với 5/49 (10,2%) bệnh nhân HIV  dương  (p  >  0,2). Xét nghiệm dịch não  tủy  của  bệnh nhân HIV dương và bệnh nhân HIV  âm  được  trình bày  trong bảng  3. Xét nghiệm máu  của bệnh nhân HIV dương và bệnh nhân HIV  âm  được  trình  bày  trong  bảng  4.  Số  lượng  tế  bào lympho T CD4 trong nhóm bệnh nhân HIV  dương là 100 ± 103 tế bào/mm3 với số trung vị là  70  tế  bào/mm3. Hình  ảnh  học  tổn  thương  não  của bệnh nhân HIV dương và bệnh nhân HIV  âm được trình bày trong bảng 5. Tử vong trong  thời  gian  nằm  điều  trị  tại  bệnh  viện  xảy  ra  ở  19/122 bệnh nhân bao gồm 13/49 bệnh nhân HIV  dương so với 6/73 bệnh nhân HIV âm (p = 0,01),  17/83 bệnh nhân nam, 2/39 bệnh nhân nữ  (p <  0,04). Thời gian trung bình từ lúc nhập viện đến  khi  tử vong của 19 bệnh nhân  là 15 ± 18 ngày,  trung vị 7 ngày; không có khác biệt có ý nghĩa  thống kê giữa nhóm bệnh nhân HIV dương (18  ± 22 ngày, trung vị 6 ngày) và nhóm bệnh nhân  HIV (8 ± 3 ngày, trung vị 8 ngày) (p> 0,05).  Bảng 1: Đặc điểm hình thể học, dấu hiệu sinh tồn của  bệnh nhân lao màng não  Các đặc điểm hình thể học, dấu hiệu sinh tồn HIV dương (n = 49) HIV âm (n = 73) p Cân nặng (kg) 48,3 ± 9,4 44,9 ± 12,1 > 0,1 Chiều cao (cm) 163 ± 8,9 154,6 ± 18,2 < 0,001 Thân nhiệt (oC) 37,7 ± 0,8 37,6 ± 0,8 > 0,7 Mạch (lần/phút) 89 ± 8 85 ± 9 > 0,8 Huyết áp tâm thu (mmHg) 108 ± 12 113 ± 14 > 0,1 Huyết áp tâm trương (mmHg) 66 ± 7 68 ± 9 > 0,1 Nhịp thở (lần/phút) 22 ± 2 22 ± 3 > 0,1 SpO2 (%) 94,6 ± 3,4 94,1 ± 4,3 > 0,5 Bảng 2: Triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng của bệnh  nhân lao màng não  Triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng HIV dương (n = 49) HIV âm (n = 73) p Sốt 44 54 < 0,04 Sụt cân 26 24 < 0,04 Đau đầu 40 52 > 0,2 Buồn nôn, nôn 27 36 > 0,5 Cổ gượng 33 47 > 0,8 Có dấu Kernig 23 32 > 0,8 Dấu kích thích màng não 12 20 > 0,8 Rối loạn tri giác 20 37 > 0,3 Co giật 6 8 = 1 Liệt thần kinh sọ 3 4 = 1 Liệt nữa người 2 5 > 0,7 Ho 31 39 > 0,3 Ho ra máu 6 3 > 0,1 Đau ngực 7 13 > 0,8 Khó thở 11 14 > 0,6 Bảng 3: Kết quả xét nghiệm dịch não tủy của bệnh  nhân lao màng não  Xét nghiệm HIV dương (n = 49) HIV âm (n = 73) p Màu sắc Trắng trong 29 42 Trắng ngà 14 12 Vàng chanh 1 8 Trắng hồng 3 4 Trắng đục 1 5 Đỏ 1 2 Xét nghiệm sinh hóa Glucose (mmol/L) 1,7 1,6 1 Glucose dịch não tủy/ Glucose huyết tương 0,24 0,24 1 Chloride (mmol/L) 103 105 > 0,6 Protein (g/L) 1,6 1,3 > 0,2 LDH (U/L) 45 50 > 0,4 ADA (U/L) 6 6,4 > 0,7 Xét nghiệm tế bào Số lượng bạch cầu (/mm3) 85 73 > 0,7 Tế bào lympho (%) 95 97,5 (n = 72) > 0,7 Tế bào đa nhân trung tính (%) 20 (n = 1) 20 (n = 3) Tế bào thoái hóa (%) 15 (n = 25) 20 (n = 34) > 0,4 Tế bào đơn nhân (%) 10 (n = 1) n = 0 Bảng 4: Xét nghiệm máu của bệnh nhân lao màng  não  Xét nghiệm HIV dương (n = 49) HIV âm (n = 73) p +Bạch cầu (K/uL) 7,66 11,25 < 0,0001 -Đa nhân trung tính (%) 80 83,3 > 0,1 -Đa nhân ái toan (%) 0,07 0,05 > 0,3 -Đa nhân ái kiềm (%) 0,67 0,57 > 0,1 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  234 Xét nghiệm HIV dương (n = 49) HIV âm (n = 73) p -Lympho bào (%) 11,3 9,86 > 0,6 -Đơn nhân (%) 7,06 5,41 > 0,1 +Hồng cầu (M/uL) 3,68 4,54 < 0,0001 -Hemoglobin (g/dL) 10,8 12,2 < 0,02 -Dung tích hồng cầu (%) 30,4 35,57 < 0,0001 -MCV (f/L) 82,7 79,5 = 0,008 -MCH (pg) 29,1 27,05 = 0,005 -MCHC (g/dL) 35,1 34 < 0,02 +Tiểu cầu (K/uL) 305 324,5 > 0,5 +Glucose (mmol/L) 6,6 6,7 > 0,8 +BUN (mmol/L) 7,4 6,7 > 0,2 +Creatinin (µmol/L) 68 67 > 0,6 +SGOT (U/L) 34 24 > 0,1 +SGPT (U/L) 38 32 > 0,6 +Bilirubin toàn phần (µmol/L) 13,4 13,6 > 0,8 -Bilirubin trực tiếp (µmol/L) 4,8 4,9 > 0,6 -Bilirubin gián tiếp (µmol/L) 8,9 9,7 > 0,5 +Tế bào lympho T CD4 (/mm3) 70 Không làm Bảng 5: Hình ảnh học tổn thương phổi và não của  bệnh nhân lao màng não  Đặc điểm tổn thương HIV dương(n = 49) HIV âm (n = 73) Dạng tổn thương phổi Nốt lan tỏa hai phổi 9 20 Thâm nhiễm hai phổi 17 13 Thâm nhiễm phổi phải 3 7 Thâm nhiễm phổi trái 2 8 Tràn dịch màng tim 2 0 Dạng tổn thương não -Dãn não thất 0 4 -Tổn thương chất trắng 3 2 -Nhồi máu não 0 5 -Dị dạng động-tĩnh mạch 0 1 -Não úng thủy 0 2 -U não 0 1 -Áp xe ngoài màng cứng 0 1 -Tổn thương viêm não 2 1 BÀN LUẬN  Lao màng não là bệnh truyền nhiễm thường  gặp, gây tàn phế, tử vong đặc biệt nghiêm trọng  ở các nước có  thu nhập  thấp(4). Theo Leeds  I.L.  và  cộng  sự,  trong  số  những  bệnh  nhân  HIV  dương bị lao ngoài phổi, bệnh nhân có số lượng  tế bào lympho T CD4 nhỏ hơn 100  tế bào/mm3  thì dễ  bị  lao màng não/não‐màng não  và/hoặc  lao lan tỏa(5). Trong nghiên cứu của chúng tôi, số  lượng  tế bào lympho T CD4  trong nhóm bệnh  nhân HIV dương là 100 ± 103 tế bào/mm3 với số  trung vị  là 70  tế bào/mm3. Hầu hết các báo cáo  lao màng não đều dựa vào đồng thuận quốc tế  về  chẩn  đoán  lao màng  não  và  đa  số  áp  đảo  bệnh nhân được chẩn đoán ʺcó thể xảy raʺ hoặc  ʺcó thểʺ bị lao màng não. Tỷ lệ thấp trong trường  hợp chẩn đoán chắc chắn lao màng não cho thấy  có nhiều khó khăn trong chẩn đoán bệnh lý này  và cần thiết phải xác định khả năng bệnh nhân  có  khả  năng  cao  bị  lao  màng  não(4).  Vì  vậy,  chúng tôi nhận thấy việc xác định các đặc điểm  lâm sàng, xét nghiệm và kết quả hình  ảnh của  bệnh nhân Việt Nam có chẩn đoán xác định lao  màng  não  (cấy  dịch  não  tủy  phát  hiện  Mycobacterium tuberculosis),  để  từ đó nhận  định  chính xác hơn bệnh nhân ʺcó thể xảy raʺ hoặc ʺcó  thểʺ bị lao màng não là việc làm rất quan trọng  trong cải thiện chẩn đoán chính xác bệnh lý này.  Trong  nghiên  cứu  lao  màng  não  của  Gunawardhana  S.A.C.U.  và  cộng  sự,  tuổi  trung bình của bệnh nhân lao màng não là 44 ±  13,5  tuổi (từ 12  tuổi đến 82  tuổi,  tuổi  trung vị  là 36 tuổi). Tỷ lệ nam/nữ gần đạt 1,7/1(4). Chỉ có  12%  bệnh  nhân  đã  bị  bệnh  phổi  hoặc màng  phổi  trước  đó.  Tỷ  lệ  bệnh  nhân  nhiễm HIV  chiếm  1,1% mẫu  nghiên  cứu,  do  tỷ  lệ  nhiễm  HIV ở Sri Lanka tương đối thấp(4). Nghiên cứu  của Marais S. và cộng  sự  thực hiện  trên mẫu  nghiên  cứu  có  tỷ  lệ  nhiễm  HIV  cao  (91,5%)  được  chẩn  đoán  lao màng  não  dựa  trên  kết  quả  cấy dịch não  tủy  tìm  thấy Mycobacterium  tuberculosis, cho thấy tuổi trung bình của bệnh  nhân là 35 tuổi, có 34,9% bệnh nhân có tiền căn  điều trị lao, 20,9% bệnh nhân đang điều trị lao  tại  thời  điểm nhập viện. Các  triệu chứng  lâm  sàng  thường  gặp  là  đau  đầu  (61,9%),  lú  lẫn  (54,8%),  cổ  gượng  (28,6%),  buồn  nôn,  nôn  (35,7%),  co  giật  (16,7%)(7).  Trong  nghiên  cứu  của chúng  tôi,  tuổi  trung bình của bệnh nhân  lao màng não  là 37 ± 15 tuổi (từ 2 tuổi đến 94  tuổi,  tuổi  trung  vị  35  tuổi),  tỷ  lệ  nam/nữ  khoảng  2,1/1,  tỷ  lệ  bệnh  nhân  nhiễm  HIV  chiếm  40,2%.  Tỷ  lệ HIV  dương  ở  bệnh  nhân  nam cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so  với  bệnh  nhân  nữ  (50,6%  so  với  17,9%;  p  =  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số