Lao trên người ghép thận: Những kinh nghiệm điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 370 LAO TRÊN NGƯỜI GHÉP THẬN: NHỮNG KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Dư Thị Ngọc Thu*, Hoàng Khắc Chuẩn*, Nguyễn Trọng Hiền*, Trần Ngọc Sinh** Mục tiêu: Hiện nay lao vẫn còn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước đang phát triển. Việt Nam nằm trong vùng dịch tể của lao, với tỷ lệ lưu hành 0,14%. Lao cũng đặc biệt nghiêm trọng hơn trên những bệnh nhân (BN) suy giảm miễn dịch (SGMD) (HIV, ghép tạng). Mục tiêu của bài báo cáo này nhằm đánh giá tần suất bệnh, đặc điểm lâm sàng, đáp ứng với điều trị lao trên những bệnh đang theo dõi tại Bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đối với tất cả các BN đang theo dõi tại phòng khám ghép thận BVCR chia thành hai nhóm, và tất cả đều không có tiền căn lao. Nhóm 1: được ghép tại BVCR; Nhóm 2: ghép từ các trung tâm khác. Cả 2 nhóm đều được áp dụng cùng một phác đồ theo dõi sau ghép ngay lần đầu tiên đến khám bệnh. Các xét nghiệm tầm soát lao: BK/đàm 3-5 lần, CRP/ máu, PCR lao/ đàm, VS, X quang tim phổi thẳng. Phác đồ điều trị lao: R12H12E12Z12, (Q3) và từ 1/2010 áp dụng phác đồ H12E12Z12, (Q12) hoặc H18E18Z3Q9. Kết quả: có 481 BN theo dõi tại BVCR từ 12/1992 đến 02/ 2011. Nhóm 1: 209/481 (43,45%) TH. Nhóm 2: 272/481 (56,55%) TH. Có 31/481 (6,44%) TH bị mắc bệnh lao (phổi, hạch, màng bụng...). Tuổi trung bình 42,4±13,4 tuổi. Thời gian khởi phát lao trung bình cho cả hai nhóm 44.1±33 tháng. Thuốc ức chế miễn dịch (UCMD): Steroid/CsA/FK506/MMF. Dẫn nhập với Basiliximab. Thường gặp là lao phổi 3,74%, lao phổi có các bệnh khác kèm theo và lao phổi thứ phát sau điều trị (1,66%). Phác đồ điều trị lao: R12H12E12Z12, (Q3) và H12E12Z12, (Q12). Khỏi bệnh 70,97%. Kết luận: Do điều kiện kinh tế khó khăn, người bệnh có mức sống thấp, nên tỉ lệ bệnh lao khá cao 6,44% so với tỷ lệ lưu hành 0,14% trong cả nước. Điều này đã cảnh báo chúng tôi phải chú ý đến việc tầm soát bệnh định kỳ hàng năm. Từ khóa: bệnh lao, ghép thận, biến chứng nhiễm khuẩn sau ghép TUBERCULOSIS IN RENAL TRANSPLANTS AT CHO RAY HOSPITAL Du Thi Ngoc Thu, Hoang Khac Chuan, Nguyen Trong Hien, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 370 - 374 Objectives: Tuberculosis (TB) is still a major cause of morbidity and mortality worldwide, especially in developing countries. TB is also a serious opportunistic infection in transplant recipients. The TB incidence is 20 to 74 times greater than among the general population. This report assecces the annual incidence of TB in a cohort of kidney transplant recipients in an endemic region, evaluates the management of anti-tuberculosis treatment and concomitant immunosuppression. Materials and method: Case study. Patients (pts) were who underwent a kidney transplatation and were on postoperative following up in Cho Ray Hospital (CRH). There are two groups, the first group were transplanted at the CRH, the second group were performed at other centers. The diagnosis of TB was defined as the presence of acid-fast bacilli (ABF) on the smear or by the elevation of ESR, CRP, and was confirmed by positive cultures or PCR with identification of Mycobacterium tuberculosis, or biopsy. The standard of treatment for TB at our institution includes the administration of R12H12E12Z12, (Q3) and H12E12Z12, (Q12) or *Khoa Tiết niệu, bệnh viện Chợ Rẫy **Bộ môn Tiết Niệu Học, Khoa Y Đại học Y Dược Tác giả liên lạc: BS. Dư Thị Ngọc Thu ĐT: 084 913677016 Email: duthingocthubvcr@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 371 H18E18Z3Q9.(10,11) RESULTS: 481 pts from 12/1992 to 02/ 2011. The first group: 209/481 (43.45%) pts were transplanted at the CRH. The second group: 272/481 (56.55%) pts were performed at other centers. TB was diagnosed in 31/481 (6.24 %). The average age is 40±12.8y/o. Median time of TB onset was 44.1±33 months.. All had triple immunosuppression with steroid\CNI\AZA\MPA. The Basiliximab had been using for induction therapy. 70,97%, pts recover from TB disease. Conclusion: There are many difficulties from economy, poor hygiene and high rate of TB in general as well as in transplant communities (0.076 and 6.23% respectively). These warn us to do TB screening test annually. Keywords: tuberculosis, kidney transplantation, infection after kidney transplantation MỤC TIÊU Hiện nay lao vẫn còn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước đang phát triển. Việt Nam nằm trong vùng dịch tể của lao, với tỷ lệ lưu hành 0,14% (15,0,17). Lao cũng đặc biệt nghiêm trọng hơn trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch (SGMD) (HIV, ghép tạng). Mục tiêu của bài báo cáo này nhằm đánh giá tần suất bệnh, đặc điểm lâm sàng, đáp ứng với điều trị lao trên những bệnh đang theo dõi tại Bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR). ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đối với tất cả các bệnh nhân đang theo dõi tại phòng khám ghép thận BVCR. Có hai nhóm bệnh nhân, và tất cả bệnh nhân đều không có tiền căn lao. Nhóm 1: bệnh nhân được ghép tại BVCR (ghép thận từ người cho chết não và ghép thận từ người cho sống); Nhóm 2: ghép từ các trung tâm khác (người cho sống và người cho là tử thi). Cả 2 nhóm đều được áp dụng cùng một phác đồ theo dõi sau ghép thận ngay lần đầu tiên đến khám bệnh. Các xét nghiệm được sử dụng để tầm soát lao: BK/đàm 3-5 lần, CRP/ máu, PCR lao/ đàm, VS, X quang tim phổi thẳng. Phác đồ điều trị lao: R12H12E12Z12, (Q3) và từ 1/2010 áp dụng phác đồ H12E12Z12, (Q12) hoặc H18E18Z3Q9(10,11). KẾT QUẢ Có 481 bệnh nhân đang theo dõi tại phòng khám ghép thận BVCR từ 12/1992 đến 02/ 2011. Có hai nhóm bệnh nhân, và tất cả bệnh nhân đều không có tiền căn lao. Nhóm 1: 209/481 (43,45%) bệnh nhân được ghép tại BVCR (6/209TH (2,87%) ghép thận từ người cho chết não và 203/209TH (97,13%) ghép thận từ người cho sống). Nhóm 2: 272/481 (56,55%) TH ghép từ các trung tâm khác (người cho sống và người cho là tử thi). Trong quá trình theo dõi chúng tôi phát hiện 31/481 (6,44%) TH (21 nam, 10 nữ). Trong đó 11/31 (35,48%) TH ghép BVCR, 20/31 (64,52%) TH ghép tại trung tâm ghép khác. Tất cả đều không phát hiện lao trước ghép ngoại trừ 1TH ghép tại trung tâm khác, tràn dịch màng phổi phải trước đó nhưng không có bằng chứng lao nên không điều trị đặc hiệu và đây cũng là TH được chẩn đoán-điều trị lao sớm nhất sau khi ghép (36 ngày sau ghép). Tuổi trung bình lúc chẩn đoán lao 42,4±13,4. Thời gian khởi phát lao trung bình cho cả hai nhóm 44.1±33 tháng sau ghép, nhóm thứ nhất 38,5±35,4 tháng, nhóm hai 47,2±33,5 tháng. Liệu pháp ức chế miễn dịch được áp dụng tại BVCR như sau (bảng 1): Bảng 1: Liệu pháp ức chế miễn dịch được áp dụng tại BVCR Điều trỊ dẫn nhập 1992-2003 2004-2008 2008-nay Sandimmum Neoral N0 6mg/kg/ 24h (TM) N0 6mg/kg/ 24h (TM) N0 không sử dụng Dacluzimabe (Zenapax) Chưa có thuốc, (hàng tặng) Hết thuốc Hết thuốc Basiliximab (Simulect) Chưa có thuốc Sử dụng thường qui công thức UCMD Steroid+CsA+AZA ++++ ++++ Missmatch thấp Steroid+Tacrolimus Chưa có Chỉ sử dụng khi có chỉ Thường qui Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 372 Điều trỊ dẫn nhập 1992-2003 2004-2008 2008-nay + MMF/MPA thuốc/ BHYT định Nhóm ghép từ nơi khác đến, điều trị dẫn nhập không rõ loại thuốc. Khi bệnh nhân đến khám và theo dõi tại BVCR, chúng tôi tiếp tục sử dụng cùng loại thuốc mà người bệnh đang có, chỉnh liều thuốc cho thích hợp với tình trạng bệnh. Công thức thuốc thường được sử dụng cho nhóm này là Steroid/Tacrolimus/Sandimmum Neoral/MMF. Phần lớn các bệnh nhân thường gặp là lao phổi, chiếm 3,74% các trường hợp, kế đến là lao phổi có các bệnh khác kèm theo và thường thì gặp lao phổi thứ phát sau điều trị (1,66%) (bảng 2 và hình 1). Bảng 2: Các trường hợp bệnh lao gặp phải tại BVCR Lao phổi Lao ngoài phổi * Lao nhiều cơ quan ** Lao phổi kèm bệnh khác *** Tổng cộng Số TH 18 3 2 8 31 Tỉ lệ % (n=481) 3,74 0,62 0,42 1,66 6,44 * hạch, khớp gối, màng bụng; **phổi- cột sống, lao ống tai; *** VGSV, đái tháo đường, bướu bàng quang, ung thư tế bào thận, nhiễm Cytomegalovirus. 18 3.74 3 0.62 2 0.42 8 1.66 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Số TH và tỉ lệ % Lao phổi Lao ngoài phổi Lao nhiều cơ quan Lao phổi kèm bệnh khác Bệnh lý Số TH Tỉ lệ % (n=481) Biểu đồ 1: Mô tả số TH và tỉ lệ phần trăm các cơ quan mắc bệnh lao Chẩn đoán xác định lao chủ yếu dựa vào các kết qủa huyết học và vi sinh: BK trong đàm/dịch tiết cơ thể, PCR lao trong đàm/dịch tiết cơ thể, tốc độ lắng máu, CRP máu, chẩn đoán hình ảnh (X quang, CTScan), giải phẫu bệnh học. Áp dụng điều trị lao theo phác đồ cổ điển với R12H12E12Z12. Đến 2010, áp dụng công thức điều trị lao theo phác đồ mới với H12E12Z12,Q12 hoặc H18E18Z3Q9, liều lượng được điều chỉnh tùy vào GFR lúc chẩn đoán lao và trong quá trình điều trị (bảng 3). Một số hình ảnh thương tổn lao Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 373 Hình 2: Thương tổn lao ở phổi Hình 3: Thương tổn lao hạch ở cổ A B C Hình 4: Thương tổn lao ống tai giữa: X quang, nội soi và giải phẫu bệnh (A: X quang chủm, B: nội soi tai và C: Giải phẫu bệnh) Hình 5: Thương tổn lao tại đốt sống thắt lưng bụng 4 và 5 Bảng 4: Kết quả điều trị lao Khỏi bệnh thêm 6 tháng Phác đồ mới Tử vong Tổng cộng Số TH 21 1* 5** 4*** 31 Tỉ lệ % (n=31) 67,74 3,23 16,13 12,90 100,00 * lao hạch, **áp dụng phác đồ điều trị mới với HZE+Quinolone còn đang trong quá trình điều trị ***tử vong do các bệnh lý đi kèm (1TH do rối loạn điện giải nặng trên BN đái tháo nhạt, 1TH do hạ đường huyết ở BN đái tháo đường, 1TH do bướu bàng quang di căn, 1TH do tác dụng phụ của thuốc kháng lao (mờ mắt và nhược cơ, TH này tử vong do người nhà không muốn tiếp tục điều trị). BÀN LUẬN Việt Nam bắt đầu ghép thận từ 12/1992, trong điều kiện kinh tế khó khăn, người bệnh có mức sống thấp, nên tỉ lệ bệnh lao khá cao 6.44% (bảng 4) so với tỷ lệ lưu hành 0.14% trong cả nước(7,9). Điều này đã cảnh báo chúng tôi phải chú ý đến liều thuốc UCMD mà bệnh nhân đang sử dụng, số lần bị thải ghép, vệ sinh môi trường sống và tầm soát bệnh định kỳ hàng năm. Trong thời gian đầu chúng tôi không chủ động tầm soát lao, nên hầu hết BN có triệu chứng lâm sàng khi chẩn đoán xác định lao (ho, sốt về chiều..). Từ năm 2008, có kế hoạch tầm soát định kỳ bằng X-quang phổi mỗi năm một lần, lao được phát hiện từ rất sớm và hầu hết không có triệu chứng lâm sàng, ngoại trừ những TH lao ngoài phổi. Lịch theo dõi định kỳ sẽ được thực hiện mỗi tuần, mỗi hai tuần hoặc mỗi tháng một lần tùy theo từng bệnh nhân. Điều trị lao với phác đồ cổ điển R12H12E12Z12 có tỷ lệ thành công cao, nhưng chính Rifampin ảnh hưởng làm giảm nồng độ CNI(7,9,12,13,15,10,17), nên phải tăng liều CNI nhằm đạt được nồng độ yêu cầu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 374 Chính việc tăng liều này không chỉ làm tăng chi phí điều trị mà còn làm tăng tác dụng phụ, 1/31 (3,23%) TH phải ngưng điều trị lao lúc 6 tháng (kết hợp sử sụng thêm Quinolone và kiểm tra thương tổn ở phổi đã sạch). Từ đầu năm 2010 chúng tôi ứng dụng phác đồ mới, đối phó với tình trạng kháng thuốc, bằng công thức H12E12Z12Q12, 5/31 (16.13%) hoặc H18E18Z3Q9(10,11). Đồng thời nhằm hạn chế sự thay đổi của nồng độ thuốc CNI, cho đến nay vẫn đang còn trong quá trình điều trị, chưa thấy có trường hợp nào thải ghép. Biến chứng đáng ngại là tác dụng phụ mờ mắt, có 1/5TH điều trị được 3 tháng, nhược cơ phải thở máy, chức năng thận vẫn tốt, người nhà không đồng ý điều trị tiếp. Khảo sát mối liên quan giữa 2 trung tâm ghép với tần xuất mắc bệnh lao nhận thấy sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, như vậy ghép ở những trung tâm khác nhau không làm thay đổi tỷ lệ bệnh lao (bảng 4). Bảng 4: liên quan giữa lao và trung tâm ghép. Lao Không lao Tổng số Nhóm 1 11 198 209 Nhóm 2 20 252 272 Tổng số 31 450 481 KẾT LUẬN Nhiễm khuẩn là mối đe dọa tử vong đứng hàng đầu sau khi ghép cơ quan. Lao sau ghép cũng không kém phần quan trọng, nó làm giảm chất lượng cuộc sống người bệnh và đời sống thận ghép. Do đó, việc cải thiện môi trường sống, nâng cao mức sống, tầm soát bệnh hàng năm, Kiểm soát liều thuốc UCMD(7,15) góp phần làm giảm tỉ lệ bùng phát bệnh lao khá nhiều. TÀI LIỆU THAM KHẢO 7. Atasever A, Bacakoglu F, Toz H, et al (2005). “Tuberculosis in renal transplant recipients on various immunosuppressive regimens”. Nephrol Dial Transplant 20: 797–802. 8. Avelox (Moxifloxacin) – Current clinical trials, 2006-2010. TBTC study 27/28PK: Moxifloxacin pharmacokinetics during TB treatment. Information source: Centers for disease control and prevention information obtained from clinical trials gov on June 20, 2008. . 9. Capone D , Tarantino G , Polichetti G, et al. (2009) Absence of pharmacokinetic interference of Moxifloxacin on Cyclosporine and Tacrolimus in kidney transplant recipients. 10. John GT and Viswanathan Shankar, 2002. Mycobacterial Infections in Organ Transplant Recipients. Seminars in Respiratory Infections, Vol 17, No 4, pp 274-283. 11. John GT, Shankar V, AbrahamAM et al (2001). Risk Factors For Post-Transplant Tuberculosis. Kidney International, Vol 60, No 4, pp 1148-1153. 12. Mercadal L., Foltz V., Isnard-Bagnis C., Ourahma S., and Deray G..” (2005)Tuberculosis After Conversion From Azathioprine to Mycophenolate Mofetil in a Long-Term Renal Transplant Recipient” Transplantation Proceedings, 37, 4241–4243. 13. Moxifloxacon, (2011). The American society of health system pharmacists, Inc. Diclaimer. 2.html. 14. Naqvi A., Akhtar F., Naqvi R., Akhtar S., Askari H., Lal M., Bhatti S., Shahzad A., Soomro S., and Rizvi A..” (1997) Problems of Diagnosis and Treatment of Tuberculosis Following Renal Transplantation” Transplantation Proceedings, 29, 30513052. 15. Nguyen Binh Hoa, Dinh Ngoc Sy, Nguyen Viet Nhung, Edine W Tiemersma, Martien W Borgdorff & Frank GJ Cobelens (2010); ”National survey of tuberculosis prevalence in Viet Nam”, Bull World Health Organ 88: 273– 280. 16. Pires da Costa A.C., Arau´ jo M., Rodrigues M.E., and Boni Monteiro de Carvalho D. (2004). “Tuberculosis in Renal Transplants in Rio De Janeiro”. Transplantation Proceedings, 36, 905–906. 17. Rungruanghiranya S., Ekpanyaskul C., Jirasiritum S., Nilthong C., Pipatpanawong K., and V. Mavichak.” (2008). Tuberculosis in Thai Renal Transplant Recipients: A 15-Year Experience” Transplantation Proceedings, 40, 2376–2379