Lấy sỏi qua da với đường vào thận từ đài dưới trong điều trị sỏi thận phức tạp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 203 LẤY SỎI QUA DA VỚI ĐƯỜNG VÀO THẬN TỪ ĐÀI DƯỚI TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN PHỨC TẠP Võ Phước Khương*, Vũ Lê Chuyên** TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của lấy sỏi qua da trong điều trị sỏi thận phức tạp với đường hầm vào thận từ đài dưới. Phương pháp: phương pháp nghiên cứu mô tả từng trường hợp lâm sàng. 47 trường hợp sỏi thận phức tạp gồm 32 nam và 15 nữ, tuổi từ 26 đến 83 (TB: 49,5 ± 12,4) được thực hiện từ tháng 3/2011 đến tháng 5/ 2012 tại Bệnh viện Bình dân Tp. HCM. 5 trường hợp sỏi san hô và bán san hô, 22 trường hợp sỏi có 1 hoặc 2 nhánh vào đài thận và 14 trường hợp nhiều sỏi ở các đài thận, 3 trường hợp có bất thường hẹp khúc nối bể thận- niệu quản, 4 trường hợp bể thận chẻ đôi. Thực hiện lấy sỏi qua da với 1 đường hầm vào thận từ đài dưới. Kết quả: Tỉ lệ sạch sỏi là 82,98%. Thời gian mổ từ 40 phút đến 130 phút (TB: 64,8 ± 18,5phút ). Hb giảm từ 0g/dl  5,1g/dl (TB : 1,7 ± 1,4g/dl). 1 trường hợp truyền máu sau mổ. 2 trường hợp dò nước tiểu và đặt thông JJ. 1 trường hợp tán sỏi nội soi sỏi xuống niệu quản đoạn chậu, không có trường hợp biến chứng nặng, tử vong. Kết luận: Lấy sỏi qua da với đường vào thận từ đài dưới là an toàn và hiệu quả trong điều trị sỏi thận phức tạp. Từ khóa: lấy sỏi qua da, đường vào đài dưới ABSTRACT SINGLE LOWER-POLE PERCUTANEOUS ACCESS FOR MANAGEMENT OF COMPLEX RENAL STONES Vo Phuoc Khuong, Vu Le Chuyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3- 2012: 204 - 208 Background and Objective: This study was to evaluate for the safety and efficacy of single lower-pole percutaneous access for management of complex renal stones. Methods: Forty seven complex renal stones included 5 staghorn renal stones, 22 branched renal stone and 14 multiple renal stones. Patient age was 49.5 years ± 12.4 (range 26 to 83 years). All patients underwent percutaneous nephrolithomy via a single lower-pole access. Results: Stone-free rate was 82.98%. Mean operative time was 64.8 minutes ± 18.5 (range 40 to 130 minutes). The drop in Hemoglobine level ranged from 0  5.1g/dl mean 1.7 ± 1.4 g/dl). 1 patient was managed conservatively with blood transfusion. 2 urine leakage was inserted the double J. 1 patient underwent a ureteroscopic lithotripsy. Conclusions: Single lower-pole percutaneous access was the safety and efficacy procedure for management of complex renal stones. Key words: Percutaneous nephrolithotomy, lower-pole access. ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị sỏi thận vẫn còn là thách thức lớn đối với các Bác sĩ Niệu khoa lâm sàng. Mục tiêu điều trị sỏi thận là lấy sạch sỏi với phương pháp * Bệnh viện Nguyễn Tri Phương ** Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS. Võ Phước Khương ĐT: 0903740583 Email : vpkhuong@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 204 xâm lấn tối thiểu và tai biến, biến chứng thấp(11). Qua 30 năm kể từ khi Fernstrom và Johansson lấy sỏi thận qua đường mở thận ra da vào năm 1976, cùng với phương pháp Tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da trở nên là phương pháp điều trị chính yếu của bệnh sỏi thận do tỉ lệ sạch sỏi cao và tai biến, biến chứng thấp. Cùng với sự phát triển của máy móc, dụng cụ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, lấy sỏi qua da ngày càng hoàn thiện và được áp dụng cho những trường hợp sỏi phức tạp hợp. Sự phức tạp không chỉ do hình dạng, kích thước, sự phân bố sỏi trong hệ thống đài bể thận mà còn là những bất thường về giải phẫu học bên trong thận(5). Cấu trúc giải phẫu của đài thận rất khác nhau trên các bệnh nhân. Đường vào thận từ đài dưới cho phép đi vào bể thận và hầu hết các đài thận trên và dưới. Đồng thời cực dưới thận nằm sát thành bụng sau, vì vậy chọc dò vào cực dưới thận từ thành bụng sau chỉ đi ngang qua cơ thành bụng và mỡ quanh thận. Do đó nhóm đài thận dưới thường được các tác giả chọn để chọc dò vào thận do thuận tiện về mặt giải phẫu và ít biến chứng(3). Qua nghiên cứu này chúng tôi muốn đánh giá hiệu quả và tính an toàn của của lấy sỏi qua da với đường vào thận từ đài dưới trong điều trị sỏi thận phức tạp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả từng trường hợp lâm sàng. - Toàn bộ gồm 47 bệnh nhân, bao gồm 31 nam, 16 nữ. Độ tuổi từ 26 tuổi đến 83 tuổi (TB: 49,5 ± 12,4 tuổi ). Với các dạng sỏi san hô, sỏi bể thận có 1 hoặc 2 nhánh vào đài thận và dạng nhiều viên sỏi nằm trong ít nhất 2 vị trí khác nhau trong đài bể thận. - Các bất thường về giải phẫu bao gồm: 3 TH hẹp khúc nối bể thận - niệu quản, 4 TH bể thận chẻ đôi. - Tiền căn có can thiệp trên cùng một thận trước đó bao gồm: 3 TH có mổ mở, 1 TH tán sỏi ngoài cơ thể và 1 TH lấy sỏi qua da. - Không có rối loạn về đông máu và ngưỡng Hb ≥ 11 mg/dl. - Tất cả được thực hiện lấy sỏi qua da với 1 đường hầm vào thận từ đài dưới, được thực hiện từ tháng 3/2011 đến tháng 5/2012 tại bệnh viện Bình dân Tp. HCM. - Bệnh nhân được làm các xét nghiệm tiền phẫu, chụp KUB,UIV. - Kích thước sỏi: đo bằng thước đường kính lớn nhất viên sỏi trên phim KUB. - Trong mổ ghi nhận: thời gian mổ, các tai biến, biến chứng. - Biến chứng chảy máu: che mờ phẫu trường phải ngưng cuộc mổ hoặc phải truyền máu trong và sau mổ. - Sạch sỏi: trên phim KUB không còn sỏi tồn lưu hoặc những mãnh sỏi < 5mm. - Số liệu được phân tích bằng phần mềm Excel 2007. Kỹ thuật thực hiện Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản. Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, đặt thông niệu quản 6 Fr. Dưới màng chiếu huỳnh quang bơm ngược dòng thuốc cản quang, cho phép thấy rõ hình ảnh hệ thống đài bể thận. Chuyển sang tư thế nằm sấp với gối độn bên thận mổ lên cao 300, 2 đùi gập xuống 100150. Dưới màng chiếu huỳnh quang, dùng kim 16 gauge chọc dò vào đài dưới thận bằng 2 mặt phẳng: trước sau và xoay vòng 500. Chọc dò thành công được xác định khi có nước tiểu trào ra theo nòng kim. Đặt 2 dây dẫn: 1 dây dẫn dùng nong đường hầm và 1 dây dự phòng (safety guide). Nong đường hầm đến số 30 bằng bộ nong nhựa Cook hoặc bộ nong kim loại Alken, đặt ống nhựa Amplatz số 30. Dùng máy soi thận cứng nòng 26, góc nhìn 00. Sỏi được tán vỡ bằng máy tán xung hơi hoặc máy siêu âm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 205 Gắp sạch sỏi bằng kềm gắp sỏi 2 chấu Crocodile hoặc 3 chấu Tripode. Kết thúc phẫu thuật, mở thận ra da bằng thông Foley số 24 bơm 5 ml bóng. Hậu phẫu ngày thứ nhất: rút bỏ thông niệu quản và thông tiểu, chụp phim KUB kiểm tra, xét nghiệm Hb, chức năng thận. Thông thận được kẹp lại, nếu bệnh nhân không sốt, không đau vết mổ, không xì nước tiểu thì thông thận được rút bỏ trong vòng 48 giờ sau mổ. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng tôi thực hiện lấy sỏi qua da với đường vào thận từ đài dưới 47 trường hợp sỏi thận phức tạp, bao gồm 5 trường hợp sỏi san hô, 22 trường hợp sỏi có 1 hoặc 2 nhánh vào đài thận, 14 trường hợp sỏi nhiều viên nằm ở các đài thận khác nhau. 3 TH có bất thường hẹp khúc nối bể thận – niệu quản và 4 TH sỏi trên bể thận chẻ đôi. Kích thước sỏi thay đổi từ 22mm đến 55mm (TB: 33,47±7,6mm).Trong đó kích thước nhóm sỏi san hô, có nhánh trung bình là 34,7±8,3mm nhóm nhiều sỏi là 31,4±4,7mm. Tỉ lệ sạch sỏi toàn bộ là 82,98%. Trong đó tỉ lệ sạch sỏi của nhóm san hô và có nhánh là 81,5%, nhóm nhiều sỏi là 85,7% và nhóm có bất thường giải phẫu là 85,8%. Có 8 TH sót sỏi với kích thước viên sỏi lớn nhất đo được trên phim KUB sau mổ là 10mm. 2 TH sỏi rớt xuống niệu quản: 1 TH bệnh nhân tự tiểu ra được và 1 TH được điều trị tán sỏi nội soi. 3 TH có bất thường hẹp khúc nối bể thận – niệu quản, sau khi lấy sạch sỏi chúng tôi dùng dao điện nôi soi đưa qua ống soi thận để xẻ rộng chỗ hẹp, đặt thông JJ xuôi dòng. Thời gian mổ thay đổi từ 40 phút đến 130 phút (TB : 64,8 ± 18,5 phút), trong đó thời gian mổ của nhóm sỏi có nhánh là 64,7 ± 18,2 phút và nhóm nhiều sỏi là 67,5 ±19 phút. Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về kích thước sỏi, thời gian mổ và tỉ lệ sạch sỏi. Bảng 1 : So sánh về kích thước sỏi, thời gian mổ và tỉ lệ sạch sỏi Dạng sỏi Có nhánh Nhiều sỏi Số lượng 27 14 Kích thước (mm) 34,7 ± 8,3 31,4 ± 4,7 T/g mổ (phút) 64,7 ± 18,2 67,5 ± 19 Tỉ lệ sạch sỏi (%) 81,5 85,7 Giảm Hb sau mổ so với trước mổ thay đổi từ 0g/dl5,1g/dl (TB : 1,7±1,4g/dl). Trong phẫu thuật lấy sỏi qua da, chỉ định truyền máu phụ thuộc vào ngưỡng Hb giảm và chảy máu nhiều làm che mờ phẫu trường phải ngưng cuộc mổ. Chúng tôi không có TH nào phải truyền máu trong mổ tuy nhiên có 1 TH chảy máu sau mổ, Hb giảm 5,1g/dl, bệnh nhân được truyền 4 đợn vị máu, không phải can thiệp lại. Biến chứng sau mổ được ghi nhận 4 TH. 2 TH sốt 2 ngày sau mổ, xét nghiệm Bạch cầu tăng cao, bệnh nhân được điều trị kháng sinh 2 tuần. 2 TH dò nước tiểu sau khi rút ống thông thận, kiểm tra trên phim KUB thì thấy sạch sỏi, bệnh nhân được đặt thông JJ lưu trong 2 tuần. Tất cả các TH đều được điều trị ổn định, tuy nhiên làm kéo dài thời gian nằm viện lên 8 đến 10 ngày. Thời gian nằm viện từ 3 ngày đến 12 ngày (TB: 4,9 ± 2 ngày ). BÀN LUẬN So với các trường hợp sỏi đơn giản, kích thước nhỏ thì lấy sỏi qua da những trường hợp sỏi phức tạp gặp nhiều khó khăn hơn. Kích thước sỏi lớn và phân bố vào các đài thận khác nhau đòi hỏi phải chọn lựa đường vào thận thích hợp để tiếp cận và lấy sạch sỏi với đường hầm ngắn nhất và thẳng nhất(6). Đường vào thận từ đài sau dưới có thể cho phép đi vào bể thận và hầu hết các đài thận trên và dưới. Đài thận sau dưới có trục hướng đến diện vô mạch, do đó chọc dò trực tiếp vào đài thận sau dưới từ hướng sau bên sẽ ngang qua diện vô mạch(1). Wickham và Miller (1983)(12) nghiên cứu trên 90 phim UIV, đối chiếu hình ảnh đài thận với xương sườn 12 tác giả thấy có 80% đài dưới thận phải và 78% đài dưới thận trái nằm dưới xương sườn 12. Mặt khác, mạch máu phân bố nhiều ở mặt trước và sau các đài thận trên và giữa, trong Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 206 khi mặt sau đài dưới hầu như rất ít mạch máu(7), vào thận từ mặt sau đài dưới ít gây tổn thương mạch máu. Do đó chúng tôi chọn đường vào thận từ đài dưới trong tất cả các TH do thuận tiện về mặt giải phẫu và ít biến chứng. Một số tác giả cũng ưu tiên chọn đài dưới để vào thận: Shalaby & cộng sự tất cả 26 TH(9), Young & cộng sự(13) 9/13 TH với 1 đường hầm vào đài dưới, Nelson & cộng sự(4) 58,8% TH và Martin & cộng sự(3) 166 sỏi san hô hầu hết vào thận từ đài dưới. Hình 1: A: ĐM cung cấp máu đài dưới (mũi tên đen), tách ra nhánh trước và sau (mũi trắng). B: Nhánh cung cấp máu phía sau đài dưới. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các TH sỏi phân bố vào các đài thận khác nhau, qua 1 đường hầm duy nhất với máy soi thận cứng, thao tác qua các góc giữa các đài thận khó khăn, để tiếp cận và lấy hết sỏi. Để lấy hết sỏi, chúng tôi thực hiện kỹ thuật ‘’Đường hầm kéo dài’ của Antony T. Young(13). Qua một đường hầm sẵn có, chọc dò kim vào đài thận có sỏi, luồn dây dẫn, nong và kéo dài đường hầm xuyên chủ mô thận vào đài thận mới để lấy sỏi. Hình 2: Kỹ thuật đường hầm kéo dài(13) Trong TH vách chủ mô mỏng, chúng tôi thực hiện kỹ thuật ‘’Đường hầm kéo dài biến đổi“: dùng trực tiếp kềm gắp sỏi tách vách chủ mô, qua đó xoay ống nhựa Amplatz vào đài thận để tạo thành đường hầm. Điều này có thể làm tăng nguy cơ chảy máu do tổn thương các mạch máu trong chủ mô thận. Tuy nhiên, theo Sampaio các nhánh cung cấp máu cho các đài thận chủ yếu tạo ra một đám rối mạch máu quanh cổ đài(8). Do đó về mặt giải phẫu học, kỹ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 207 thuật này được thực hiện sẽ nhanh hơn và ít gây tổn thương hơn so với tạo đường hầm mới theo kiểu Y hoặc V. Tỉ lệ sạch sỏi trong nghiên cứu của chúng tôi là 82,98% tương đương hoặc cao hơn 1 số tác giả: Bảng 2: Tỉ lệ sạch sỏi Tác giả Số lượng Tỉ lệ sạch sỏi (%) Shalaby & cs(9) 26 74,8 Young & cs (13) 25 88 Nelson & cs(4) 70 80 Martin & cs(3) 166 70 Nghiên cứu 47 82,98 Mặc dù là phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu nhưng lấy sỏi qua da vẫn có một tỉ lệ tai biến, biến chứng đáng kể. Tỉ lệ biến chứng của chúng tôi là 15%, tất cả đều là biến chứng nhẹ, được điều trị ổn định. Biến chứng chảy máu thường xảy ra khi thực hiện chọc dò bằng kim vào đài thận, nong thành đường hầm xuyên chủ mô thận, cũng như khi thực hiện soi và tán sỏi trong đài bể thận bằng ống soi thận cứng. Theo y văn, tỉ lệ chảy máu phải truyền máu là 1% đến 10%(2). Sampaio nghiên cứu tổn thương mạch máu 62 trường hợp, nếu chọc dò ngang qua phễu đài trên thì tổn thương mạch máu 67% trường hợp, phễu đài giữa là 23% và đài dưới 13%(8). Chọn đường vào thận từ đài dưới, chúng tôi không có TH nào phải truyền máu trong mổ. Một TH chảy máu sau mổ, được điều trị ổn định bằng truyền máu, không phải can thiệp thêm. KẾT LUẬN Với kết quả thu được là 82,98% sạch sỏi, tỉ lệ tai biến, biến chứng thấp. Chúng tôi cho rằng lấy sỏi qua da với đường vào thận từ đài dưới là an toàn và hiệu quả trong điều trị sỏi thận phức tạp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dyer RB, Assimos DG, Regan JD (1997). Update on interventional uroradiology, Urol Clin North Am.vol 24: pp. 623. 2. Lingeman JE, Lifshitz DA, Evans AP (2002). Surgical management of urinary lithiasis, In: Campbell' s Urology,8th ed, Sounders Company, pp: 3361-3438. 3. Martin X, Tarjra LC, Gelet A, Dawahra M, Konan PG, Dubernard JM (1999). Complete Staghorn Stones: Percutaneous Approach Using One or Multiple Percutaneous Acceses, J. EndoUrol. Vol 13(5): pp. 367-368. 4. Netto NR, Ikonomidis Jr. J , Ikari O, Claro JA (2004). Comparative study of percutaneous access for staghorn calculi, J. Urology vol 11: pp. 045. 5. Rassweiler JJ, Renner C, Eisenberger F (2000). The management of complex renal stones, BJU International. Aug. Vol 86: pp. 919- 928. 6. Razvi H, Denstedt JD, Sosa RE, Vaughan ED (1995). Endoscopic lithotripsy devices, AUA update series 36 (lesson 14): pp. 290- 296. 7. Sampaio FJ, Aragao AH (1990). Anatomical relationship between the intrarenal arteries and the kidney collecting system, J. Urol. Vol 143: pp. 679-81. 8. Sampaio FJ, Zanier JF, Aragao AH et al (1992). Intrarenal access: 3-dimensional anatomical study, J. Urol. Vol 148: pp. 1769. 9. Shalaby MM, Abdalla MA, Aboul-Ella HA, El-Haggagy AM, Abd-Elsayed AA (2009). 10. Single puncture percutaneous nephrolithomy for managament of complex renal stones, BMC Res Notes, vol 20: pp. 2-62. 11. Wolf JS, Jr, Clayman RV (1997). Percutaneous nephrostolithotomy. What isits role in 1997? Urol Clin North Am; vol 24: pp. 43-58. 12. Wickham J E A, Miller R A, (1983). Percutaneous renal surgery, Churchill Living Stone, Edinburgh. 13. Young AT, Hulbert JC, Cardella JF, Hunter DW (1985). Percutaneous nephrostolithotomy: Application to Staghorn Calculi, AJR vol 145: pp. 1265-69.