Luận văn Nghiên cứu mối liên quan giữa triệu chứng tim mạch với một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow điều trị tại Bệnh vi ện Nội tiết Trung ương

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN THỊ THÀNH NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA TRIỆU CHỨNG TIM MẠCH VỚI MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN BASEDOW ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƢƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN THỊ THÀNH NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA TRIỆU CHỨNG TIM MẠCH VỚI MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN BASEDOW ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƢƠNG Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN VĂN TƢ THÁI NGUYÊN - 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 Lời cảm ơn! Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Văn Tư, người Thầy với tấm lòng tận tụy, đã nhiệt tình hướng dẫn, động viên, trực tiếp giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin gửi đến các Thầy, Cô trong Bộ môn Nội, trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên lời cảm ơn sâu sắc về sự tâm huyết trong mỗi bài giảng, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban giám hiệu, Khoa Đào tạo sau đại học và các Bộ môn Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên đã quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Nội tiết - Bệnh viện Nội tiết Trung Ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi tiến hành nghiên cứu để hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Sở Y tế, Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên, Sở Y tế Hà Nội, Trường Cao đẳng Y tế Hà Nội - nơi tôi đang và đã công tác. Xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, những người bạn thân thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ trong thời gian tôi học tập và hoàn thành luận văn. Xin được lượng thứ và góp ý cho những khiếm khuyết, chắc chắn còn nhiều trong luận văn này. Xin trân trọng cảm ơn. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2009 Tác giả Nguyễn Thị Thành Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 3 NHỮNG KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN Ab Kháng thể (Antibody) Ag Kháng nguyên (Antigen) AMPc Adenosin monophotphat cycle (AMP vòng) CHCS Chuyển hoá cơ sở CO Cung lượng tim (Cardiar output) CSKLCTT Chỉ số khối lượng cơ thất trái Dd Đường kính thất trái cuối tâm trương Ds Đường kính thất trái cuối tâm thu ĐKTP Đường kính thất phải ĐKTT Đường kính thất trái ĐMC Động mạch chủ EF Phân suất tống máu (Ejection fraction) Fs Chỉ số co ngắn sợi cơ thất trái (Faction shortening) KLCTT Khối lượng cơ thất trái mARN Axit ribonuleic thông tin SV Thể tích nhát bóp (Stroke volume) T3 Triiodothyronine T4 Tetraiodothyronine (Thyroxine) TGBB Thời gian bị bệnh Th Tế bào lympho T hỗ trợ (Lymphocyte T helper) Ts Tế bào lympho T ức chế (Lymphocyte T suppressor) TSH Hormon kích thích tuyến giáp (Thyroid stimulating hormon) TSTTd Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm trương TSTTs Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm thu VLTd Chiều dày vách liên thất cuối tâm thơng VLTs Chiều dày vách liên thất cuối tâm thu VTC Thể tích tuyến giáp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 4 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................................................................. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................................................................. 3 1.1. Khái niệm .......................................................................................................................................................... 3 1.2. Dịch tễ học ....................................................................................................................................................... 3 1.3. Hoàn cảnh xuất hiện bệnh, cơ chế bệnh sinh ............................................................... 4 1.4. Cơ chế tác động của hormon tuyến giáp lên hệ tim mạch ở bệnh Basedow ............................................................................................................................................................ 8 1.5. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng tim mạch ở bệnh nhân Basedow .................................................................................................................................................................................. 13 1.6. Các phương pháp đánh giá chức năng tim .................................................................. 16 1.7. Đánh giá chức năng tim qua siêu âm Doppler ở bệnh nhân Basedow .................................................................................................................... 20 1.8. Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh Basedow .................................................................. 21 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 24 2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................................................... 24 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................................................ 24 2.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................................................... 24 2.4. Vật liệu nghiên cứu ............................................................................................................................. 30 2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................................ 31 2.6. Xử lý số liệu ............................................................................................................................................... 31 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................................... 32 3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 32 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 5 3.2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch ....................................................... 36 3.3. Mối tương quan giữa các chỉ số ............................................................................................. 47 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ............................................................................................................................... 50 4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 50 4.2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch ở bệnh nhân Basedow .......... 51 4.3. Sự tương quan giữa một số chỉ số chức năng tim trên siêu âm với horomon giáp và chuyển hoá cơ sở ................................................................................... 59 KẾT LUẬN ............................................................................................................................................................... 62 1. Những biến chứng tim mạch gặp ở bệnh nhân Basedow .................................. 62 2. Mối tương quan giữa triệu chứng lâm sàng tim mạch và triệu chứng cận lâm sàng ............................................................................................................................................... 63 KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................................................................. 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................................................ 65 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 6 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính, nghề nghiệp .......................................................... 32 Bảng 3.2. Phân bố theo độ tuổi và giới ở bệnh nhân Basedow .................................. 33 Bảng 3.3. Phân bố thể trạng của đối tượng nghiên cứu ........................................................ 34 Bảng 3.4. Mức độ nhiễm độc giáp của đối tượng nghiên cứu ....................................... 35 Bảng 3.5. Các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân Basedow ............................................. 36 Bảng 3.6. Các triệu chứng tim mạch theo các mức độ nhiễm độc giáp ............ 37 Bảng 3.7. Biểu hiện loạn nhịp tim của đối tượng nghiên cứu ...................................... 38 Bảng 3.8. Phân bố tần số tim của đối tượng nghiên cứu ....................................................... 39 Bảng 3.9. Phân loại huyết áp bệnh nhân theo JNCVI ............................................................... 40 Bảng 3.10. Kết quả điện tim ở bệnh nhân Basedow ................................................................. 41 Bảng 3.11. Kết quả điện tim ở bệnh nhân Basedow theo mức độ nhiễm độc giáp....... 42 Bảng 3.12. Kết quả siêu âm tim theo mức độ nhiễm độc giáp .................................... 43 Bảng 3.13. Đánh giá chức năng tim theo giới ................................................................................... 44 Bảng 3.14. Đánh giá chức năng tim theo thể tích tuyến giáp ......................................... 44 Bảng 3.15. Đánh giá chức năng tim theo mức độ nhiễm độc giáp ........................ 45 Bảng 3.16. Sù thay ®æi chuyển hóa cơ sở, T3, T4, TSH theo møc ®é nhiÔm ®éc gi¸p .................................................................................................................................................................... 46 Bảng 3.17. Giá trị trung bình của các xét nghiệm horomon giáp và TRAb 46 Bảng 3.18. Mối tương quan giữa tần số tim với nồng độ hormon vµ chuyÓn ho¸ c¬ së ........................................................................................................................................... 47 Bảng 3.19. Mối tương quan giữa T3, T4 và chỉ số chức năng tim ............................. 49 Bảng 4.1. Một số triệu chứng tim mạch trên điện tim so với một số tác giả55 Bảng 4.2. So sánh các chỉ số chức năng tim với một số tác giả .................................. 58 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 7 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính, nghề nghiệp .................................................. 32 Biểu đồ 3.2. Phân bố theo độ tuổi và giới ở bệnh nhân Basedow .......................... 33 Biểu đồ 3.3. Phân loại theo BMI ........................................................................................................................... 34 Biểu đồ 3.4. Phân loại theo mức độ nhiễm độc giáp .................................................................. 35 Biểu đồ 3.5. Phân loại nhịp tim .............................................................................................................................. 38 Biểu đồ 3.6. Phân bố tần số tim .............................................................................................................................. 39 Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa tần số tim với T3 .............................................................................. 47 Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa tần số tim với FT4 .......................................................................... 48 Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa tần số tim với CHCS ................................................................. 48 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow .............................................................................. 5 Hình 1.2. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow .............................................................................. 6 Hình 1.3: Sơ đồ cấu trúc kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) .................................. 7 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 8 ĐẶT VẤN ĐỀ Basedow là bệnh nội tiết hay gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Bệnh này gây ra đặc trưng bởi tình trạng tăng chức năng và phì đại lan toả của tuyến giáp trạng. Tế bào tuyến giáp tăng tổng hợp và giải phóng với nồng độ cao hormon T3, T4, gây nên tình trạng nhiễm độc giáp ở các mức độ khác nhau, nếu như tình trạng nhiễm độc giáp kéo dài sẽ gây ra tình trạng rối loạn tim mạch từ nhịp nhanh đến suy tim mạn tính, hoặc nặng hơn nữa là trụy tim mạch [27]. Bệnh nhân đầu tiên được Parry mô tả năm 1825. Bướu cổ có kèm theo mắt lồi, tử vong trong tình trạng suy tim có loạn nhịp. Năm 1840 KarAldophvon Basedow đã nghiên cứu đầy đủ bệnh này và từ đó được mang tên ông (Basedow). Basedow gặp ở cả 2 giới nam và nữ nhưng tỷ lệ nữ chiếm nhiều hơn nam 4/5 đến 9/10 các trường hợp. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng 30 đến 40 tuổi gặp nhiều hơn c¶, ít gặp ở trẻ em. Bệnh Basedow biểu hiện ở nhiều cơ quan như: tuyến giáp, hệ thống thần kinh, cơ xương, mắt và đặc biệt là hệ tim mạch. Tim là một cơ quan ảnh hưởng sớm nhất của nhiễm độc giáp chính do sự tác động của hormon tuyến giáp, biểu hiện tim mạch vừa là triệu chứng vừa là biến chứng, cũng là nguyên nhân gây tử vong ở bệnh Basedow. Các biểu hiện chính của biến chứng tim mạch có thể gặp các mức độ khác nhau, và rất đa dạng như loạn nhịp tim kiểu nhịp nhanh kịch phát hoặc thường xuyên. Có thể có cơn nhịp nhanh kiểu Bouveret hoặc nhịp nhanh thất, đây cũng là biểu hiện tim mạch ở giai đoạn đầu của bệnh Basedow. Nếu không được điều trị sẽ dẫn đến các biến chứng nặng hơn, giai đoạn sau hay gặp rung cuồng động nhĩ mạn tính, đặc biệt ở người cao tuổi chiếm 15 - 25% [35]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 9 Tình trạng rối loạn huyết động kéo dài và nặng do nhiễm độc hormon giáp sẽ dẫn đến suy tim mạn tính, chiếm 15 - 20% [4]. Đây là một biến chứng nặng, có thể gây tử vong đặc biệt trong cơn nhiễm độc giáp kịch phát [14], [47]. Chính vậy việc nhận biết các triệu chứng lâm sàng cơ quan tim mạch, chỉ định đúng các thăm dò cận lâm sàng để giúp cho việc chuẩn đoán bệnh, điều trị biến chứng phù hợp và kịp thời là hết sức cần thiết. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: Nghiên cứu mối liên quan giữa triệu chứng tim mạch với một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 10 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1.1. Khái niệm Bệnh Basedow là một bệnh cường chức năng tuyến giáp, kết hợp với bướu phì đại lan toả do kháng thể kháng trực tiếp receptor tiếp nhận TSH. Kháng thể này tác động như một chủ vận TSH, kích thích hoạt tính của Adenylcyclase và tạo nên AMPc, dẫn đến tăng sản xuất và tăng tiết hormon giáp trạng. Nên bệnh Basedow có thể được xếp vào nhóm bệnh có cơ chế tự miễn [5], [24]. Bệnh có nhiều tên gọi khác nhau, tuỳ theo từng châu lục từng quốc gia như bệnh Graves, bệnh Basedow, bệnh Parry, bệnh bướu cổ lồi mắt, bệnh cường chức năng tuyến giáp do miễn dịch [12]. 1.2. Dịch tễ học Basedow là một bệnh nội tiết thường gặp trong các bệnh nội tiết chuyển hoá ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Chiếm 45,8% trong số các bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm độc giáp điều trị nội trú tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội. Ở Mỹ chiếm 0,02% - 0,4% dân số trong đó ở miền bắc nước Anh tỷ lệ này là 1% [59]. Bệnh Basedow bao giờ cũng có biểu hiện về tim mạch dù chỉ thoáng qua hay tồn tại vĩnh viễn như: Nhịp tim nhanh hay nặng hơn nữa là suy tim [43]. Năm 1979, Claruba công bố tỷ lệ tổn thương tim mạch ở người lớn là 100% ( TrÝch tõ [52]). Năm 1979, Mypoba khẳng định tổn thương tim mạch bao giờ cũng gặp ở cả người lớn và trẻ em ( TrÝch tõ [52]). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 11 1.3. Hoµn c¶nh xuÊt hiÖn bÖnh, c¬ chÕ bÖnh sinh 1.3.1. Hoµn c¶nh xuÊt hiÖn - Các yếu tố khởi phát như yếu tố tâm thần, trong đó quan trọng nhất là chấn thương tâm thần, Stress, xúc cảm, các giai đoạn đặc biệt trong đời sống sinh dục của người phụ nữ như dậy thì, chửa đẻ, sảy thai, mãn kinh …[12]. Ngoài các yếu tố trên nếu dùng các chế phẩm có chứa Iốt liều cao và kéo dài có thể gây bệnh Basedow [1], [3], [10]. Tỷ lệ ở nữ gặp nhiều hơn ở nam và gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng ở độ tuổi 30 đến 40 gặp nhiều nhất, hiếm gặp ở trẻ em [36], [41]. - Cơ địa di truyền giáp trạng: Nhiều thống kê cho thấy gia đình có nhiều người mắc bệnh Basedow hoặc bệnh giáp trạng khác nhau như bướu cổ thuần, viêm tuyến giáp, phù niêm hoặc những bệnh nhân bị tăng năng giáp có một cơ địa bẩm chất, dễ sản sinh ra dòng tế bào Lympho, có khả năng về phương diện sẽ sản sinh ra các kháng thể kích thích tuyến giáp trạng [28]. 1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow Trước đây một số tác giả cho rằng các yếu tố căng thẳng thần kinh hoặc chấn thương tinh thần, tác động lên vùng dưới đồi hoÆc thể lưới có thể gây tăng tiết TRH (Thyrotropin Releasing Hormone). Sau đó TRH kích thích tuyến yên tăng tiết TSH, dưới tác dụng của TSH tuyến giáp sẽ tăng tổng hợp và giải phóng hormon giáp vào máu [32], [33], [39]. Nhưng hiện nay nhờ các tiến bộ miễn dịch học, người ta thấy giả thiết này không còn đúng nữa. Năm 1956, Adams và Purves đã phát hiện ra trong huyết thanh người bệnh Basedow có chất kích thích tuyến giáp giống TSH nhưng kéo dài thời gian hơn có tên là một chất gọi là LATS ( Long Acting Thyroid Stimulator). (Trích từ [25]), Bản chất của nó là một loại kháng thể thuộc lớp IgG thấy trong bệnh Basedow nhất là khi có lồi mắt và phù niêm trước xương chày, chỉ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 12 có nó đóng vai trò trong Basedow ở trẻ sơ sinh. Khi được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch tác dụng lâm sàng của bệnh tốt lên đồng thời LATS giảm rõ rệt, qua đó cho rằng Basedow là một bệnh tự miễn [45], [46]. Volpe R. (1992) cho rằng: yếu tố cơ bản cần thiết cho sự phát sinh của bệnh Basedow có liên quan tới hệ HLA (Kháng nguyên bạch cầu người) và sự thiếu hụt về chức năng tế bào lympho T ức chế đặc hiệu tổ chức. Dưới tác động của yếu tố môi trường (Stress, nhiễm trùng, chấn thương, thuốc …) có thể gây giảm số lượng và chức năng tế bào lympho T ức chế nói chung. Hiện tượng này cộng với sự thiếu hụt của tế bào lympho T ức chế đặc hiệu tổ chức sẽ làm giảm khả năng ức chế đối với các quần thể lymphô T hỗ trợ - T helper (Th) có tác dụng chống lại tuyến giáp. Sau đó những tế bào lympho T hỗ trợ đặc hiệu này khi có mặt các monocyte và kháng nguyên đặc hiệu, một mặt sản xuất ra interferon γ (IFNγ) mặt khác kích thích lympho B đặc hiệu sản xuất ra kháng để kích thích tuyến giáp (TSAb) [12], [62]. Nguồn: Theo Volpe R. 1992 [62] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 13 Về tác dụng, TSAb tương tự như TSH kích thích vào các receptor của TSH làm tăng sản xuất hormon cũng như tăng béc lé kháng nguyên tuyến giáp. Interferon γ là yếu tố ảnh hưởng đến hiện tượng béc lé kháng nguyên HLA - DR trên bề mặt tế bào tuyến giáp, tác dụng này sẽ tăng lên nhờ sự có mặt của TSAb và TSH. Kết quả của các tế bào tuyến giáp trở thành các tế bào trình diện kháng nguyên và có tác dụng kích thích những tế bào lympho T hỗ trợ đặc hiệu duy trì mãi quá trình này. Sự tăng quá mức hormon tuyến giáp sẽ tác động lên những tế bào lympho T ức chế, làm giảm số lượng và chức năng của chúng, ngoài ra còn đẩy mạnh kích thích đối với tế bào lympho T hỗ trợ. Tuy nhiên nếu không có sự bất thường về tế bào lympho T ức chế đặc hiệu, vòng luẩn quẩn sẽ không xuất hiện và quá trình trên sẽ sớm kết thúc [12]. Ginsberg J. (2003) cũng đã khái quát cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow bằng một sơ đồ tương tự của Volpe R [53]. [5