Một số cập nhật về lọc máu trong hồi sức tích cực

AVVH : Accelerated veno-venous hemofiltration;  CPE : Continuous plasma exchange  CPFA : Continuous plasmafiltration coupled with adsorption  CRRT : Continuous renal replacement therapy  CVVH : Continuous veno-venous hemofiltration  CVVHD :Continuous veno-venous hemodialysis;  CVVHDF : Continuous venovenoushemodiafiltration  CVVHFD :Continuous veno-venous high-flux dialysis

pdf78 trang | Chia sẻ: thuychi11 | Lượt xem: 633 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Một số cập nhật về lọc máu trong hồi sức tích cực, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
11/19/2016 MỘT SỐ CẬP NHẬT VỀ LỌC MÁU TRONG HỒI SỨC TÍCH CỰC GS.TS Nguyễn Gia Bình Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai ĐT 0439959015 1/28 MỘT SỐ THUẬT NGỮ  AVVH : Accelerated veno-venous hemofiltration;  CPE : Continuous plasma exchange  CPFA : Continuous plasmafiltration coupled with adsorption  CRRT : Continuous renal replacement therapy  CVVH : Continuous veno-venous hemofiltration  CVVHD :Continuous veno-venous hemodialysis;  CVVHDF : Continuous venovenoushemodiafiltration  CVVHFD :Continuous veno-venous high-flux dialysis 11/19/2016 2 MỘT SỐ THUẬT NGỮ  ED : Extended dialysis  EDD : Extended daily dialysis  EDDf : Extended daily dialysis with filtration;  FPSA : Fractionated plasma separation and adsorption  HVHF: High-volume hemofiltration;  IHD : Intermittent hemodialysis;  IHDF : Intermittent hemodiafiltration;  IHF : Intermittent hemofiltration;  IHFD : Intermittent high-flux dialysis  MOST : Multiple organ support therapy 11/19/2016 3 MỘT SỐ THUẬT NGỮ  PIRRT: Prolonged intermittent renal replacement therapy;  RRT : Renal replacement therapy;  SCUF : Slow continuous ultrafiltration;  SLED : Sustained low-efficiency dialysis;  SLEDD:Slow low-efficiency extended daily dialysis;  SPAD: Single pass albumin dialysis;  TPE : Therapeutic plasma exchange;  VHVHF : Very high-volume hemofiltration  MARS : Molecular adsorbent recirculating system 11/19/2016 4 CRRT VS IHD  Sean M. Bagshaw et al. Continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute kidney injury: A meta-analysis .Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 2 11/19/2016 5/ MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU  Villa et al . Nomenclature for renal replacement therapy and blood purification techniques .. Critical Care (2016) 20:283 11/19/2016 6 CÁC KT LỌC MÁU THƯỜNG DÙNG Ở NHẬTBẢN  Hirasawa H, Oda S,Shiga H,Matsuda K:Blood purification 2010 11/19/2016 7 MỘT SỐ KỸ THUẬT LỌC MÁU ĐANG ÁP DỤNG TẠI VIỆT NAM  CVVH : LỌC MÁU LIÊN TỤC QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH  CVVHDF: LOC-THẨM TÁCH LIÊN TỤC QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH  SCUF: SIÊU LỌC CHẬM LIÊN TỤC  MARS : GAN NHÂN TẠO  PEX : THAY HUYẾT TƯƠNG  FPSA : : TACH HUYẾT TƯƠNG VÀ LỌC HẤP PHỤ VỚI CỘT THAN HOẠT HOẶC RESIN  IHD:THẢM TÁCH MÁU NGẮT QUÃNG ( THẬN NHÂN TẠO )  ED:Extended dialysis ( THẨM TÁCH MÁU KÉO DÀI ) 11/19/2016 8 CRRT Ở BN AKI 11/19/2016 9 MỘT SỐ KHÁI NIỆM  Suy thận cấp : ( Acute Renal failure – ARF) Chưa có định lượng cụ thể : nhận định dựa vào ↓ hoặc mất chức năng ( lượng nước tiểu, BUN, creatinine..)  1996 : creatinin > 1,5 mg% ( 130 µmol/l) gọi là suy  Hoại tử ống thận cấp  2004 : Phân chi tiết : RILE, sau đó AKIN,  2012 : AKI ( Acute renal injury – AKI ) theo ( the Kidney Disease Improving Outcome – KDIGO)  dụa trên cách đánh giá : chức năng, thời gian, tổn thương thận ... 11/19/2016 10 Xiaoxi Zeng, Gearoid M. McMahon et all . Incidence, Outcomes, and Comparisons across Definitions of AKI in Hospitalized Individuals. Clin J Am Soc Nephrol 9: 12–20, 2014. 11/19/2016 11 VAI TRÒ THẬN TRONG ICU TRƯỚC KIA VÀ HIỆN NAY Hirasawa H, Oda S,Shiga H,Matsuda K:Blood purification 2010 11/19/2016 13 MÔ HÌNH KHÁI NIỆM VỀ AKI KIDNEY INTERNATIONAL SUPPLEMENTS (2012) 2, 19–36 11/19/2016 13 AKI BỆNH LÝ TOÀN THÂN  Doyle and Forni Critical Care (2016) 20:188 11/19/2016 14 CHỐNG QUÁ TẢI DỊCH 11/19/2016 15 WHEN SHOULD RRT FOR AKI BE INITIATED AND DISCONTINUED? BLOOD PURI 2008;26:473-486 11/19/2016 16 THỪA DỊCH ( >10%) , TỬ VONG ↑ 2 LẦN . J Bouchard et al. : Fluid accumulation in acute kidney injury. Kidney International (2009) 76, 422–427 11/19/2016 17 FLUID OVER LOAD AND MORTALITY ( 2556 BN 1172 AKI)  Fluid balance and mortality in critically ill patients with acute kidney injury. Wang et al. Critical Care (2015) 19:371 11/19/2016 18 LOẠI MÀNG LỌC NÀO CHỐNG ĐÔNG ? 11/19/2016 19 THEO CHÂU ÂU – MỸ - CHÂU Á  Màng lọc hòa hợp sinh học : các nước  Màng lọc hight flux : các nước  Màng lọc hấp phụ : Nhật bản , châu Á. Châu Âu bắt đầu , Bắc Mỹ chưa dùng  Chống động : Heparin ( thường hoặc LMH ) Citrate tốt hơn Mesilat : Nhật , Hàn quốc Không dùng nếu có chống chỉ định, hoặc chống đông cụ bộ ( trung hòa heparin sau màng bằng protamin sulfat ) 11/19/2016 20 KHI NÀO CHI DINH LOC MAU ? 11/19/2016 21 Timing of Initiation and Discontinuation of Renal Replacement Therapy in AKI . Clin J Am Soc Nephrol 3: 876-880, 2008.doi:10.2215/CJN.04871107 KHI NÀO BẮT ĐẦU LỌC MÁU Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 2940–2945 11/19/2016 22 TỐC ĐỘ DỊCH THAY THẾ Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 2940–2945 11/19/2016 23 INTENSITY OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY FOR ACUTE KIDNEY INJURY. COCHRANEDATABASEOF SYSTEMATICREVIEWS 2016, ISSUE 10. ART.NO.: CD010613.  6 NC 3185 BN  KHÔNG CÓ SỰ KHÁC BiỆT VỀ HỒI PHỤC CHỨC NĂNG THẬN VÀ TỈ LỆ TỬ VONG SAU 30 NGÀY Ở 2 NHÓM > 35 ML/KG/GiỜ VÀ < 35 ML/KG/GiỜ  NHÓM > 35 , MẤT NHIỀU PHOSPHO HƠN  NHÓM > 35 ML CÓ VẺ TỐT HƠN CHO CÁC BN AKI SAU PHẪU THUẬT  PHÙ HỢP VỚI ĐỀ NGHỊ CỦA CHÂU ÂU  NHẬT BẢN ÍT HƠN NỮA ( 15-20 ml/kg) ( NHƯNG DÙNG QuẢ LỌC HẤP PHỤ ) VÀ MODE CHDF ( BLOOD PURIFICATION 2010) 11/19/2016 24  NC 620 Bn nặng ( thở máy, vận mạch , AKI 3 ..)  Chia 2 nhóm : + 311 BN sớm lọc máu sau khi đủ tiêu chuẩn ( 6 giờ ) + muộn : nhiễm toan, phù phổi, ↑ kali nặng + thiểu niệu 3 ngày , BUN > 112 mg% ( 60 giờ ) 308 BN  Tiêu chí đánh giá : tử vong sau 60 ngày , thời gian hồi phục nước tiểu biến chứng ..  Kết luận : tử vong như nhau ( p 0.79), hồi phục nước tiểu tốt hơn ở nhóm sớm, số ngày không lọc máu nhiều hơn ( 17 vs 19 p< 0.001), NT catheter nhiều hơn ( p <0,03) N Engl J Med 2016;375:122-33. DOI: 10.1056/NEJMoa1603017 11/19/2016 25 11/19/2016 26  Một số nhận xét : dự định khac biêt 15% cỡ mẫu như vậy là đủ ( 600 BN), nếu khác biệt 1.2% cỡ mẫu phải lớn : 70.000 BN  Lựa chọn chỉ tiêu hồi phục nước tiểu coi là hồi phục chức năng thận là không đúng làm hiểu nhầm nhóm AKI lọc máu chậm lại hồi phục nhanh  61% Bn nhóm RRT chậm lại có 60 BN không RRT, do Bs do dự lọc máu , nên toan nặng hơn,lọc máu nhiều hơn, vận mạch, lợi tiểu nhiều hơn ,SOFA lớn hơn  Kết quả trong phần phụ luc: có vẻ nhóm chậm tử vong (61.8%) so với sớm (48.5%) và nhóm không lọc máu(37.1%), khác biệt không có ý nghĩa nếu tính thêm mức độ nặng của bệnh .  N Engl J Med 2016;375:122-33. DOI: 10.1056/NEJMoa1603017 11/19/2016 27 MỘT SỐ CARTRIDGE CÓ KHẢ NĂNG ĐÀO THẢI CYTOKINE HOẶC NỘI ĐỘC TỐ ElisabethEsteban et all . Immunomodulation in Sepsis: The Role of Endotoxin Removal by Polymyxin B-Immobilized Cartridge. MediatorsofInflammation Vol2013,ArticleID507539,12p 11/19/2016 28 MÀNG LỌC HẤP PHỤ  Hattori and Oda Renal Replacement Therapy (2016) 2:41 11/19/2016 29 SỚM HAY MUỘN 11/19/2016 30 SOM HAY MUON ? NC CANADA. KIDNEY INTERNATIONAL (2015) 88, 897–904  R Wald et al.Standard versus accelerated initiation of RRT in AKI 11/19/2016 31 SOM HAY MUON?NC CANADA  Kidney International (2015) 88, 897–904 11/19/2016 32 EARLY INITIATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IMPROVES SURVIVAL OF ELDERLY PATIENTS WITH ACUTE KIDNEY INJURY  Đa trung tâm hồi cứu ở Hàn quốc : 607 bn tuổi 73 nhiễm trùng là chủ yếu  Có suy đa tạng  CRRT : sớm : nước tiểu >0.25ml/kg/h , < 6 giờ  Kt lọc : CRRT ( các NC khác tập trung vào thận nên : IHD, SLED, SCUF, CVVH)  Đánh giá : tử vong 14 , 28 ngày 11/19/2016 33Critical Care (2016) 20:260 . DOI 10.1186/s13054-016-1437-8 PARK ET AL. CRITICAL CARE (2016) 20:260 DOI10.1186/S13054-016-1437-8 11/19/2016 34 WIERSTRA ET AL. CRITICAL CARE (2016) 20:122 . THE IMPACT OF “EARLY” VERSUS “LATE” INITIATION OF RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICAL CARE PATIENTS WITH ACUTE KIDNEY INJURY. A SYSTEMATIC REVIEW AND EVIDENCE SYNTHESIS  Phân tích gộp : PubMed and Embase  66 NC ( 7RTC, 10 tiến cứu , 19 hồi cứu ,)  Kết quả chung: không có sự khác biệt có ý nghĩa về LOS, tỉ lệ tử vong sau 28 ngày  Chỉ định chậm ( đã thiểu hoặc vô niệu,suy đa tạng .Tử vong do MOF )  Vậy nên RRT trước khi AKI CÓ MOF xảy ra ? 11/19/2016 35 LỌC MÁU TRONG NHIỄM TRÙNG NẶNG VÀ SỐC NK 11/19/2016 36 SEPSIS DEFINITIONS: TIME FOR CHANGE Jean-Louis Vincent, Steven M Opal, John C Marshall, Kevin J Tracey. Lancet 2013; 381: 774–75 11/19/2016 37 THE CYTOKINE AND THEORY OF DISEASE Kevin J. Tracey .J. Clin. Invest117:289–296 (2007).. 11/19/2016 38 PATHOPHYSIOLOGY OF SEVERE SEPSIS Hiroyuki Hirasawa and Shigeto Oda et all. Continuous Hemodiafiltration with a Cytokine- Adsorbing Hemofilter for Sepsis . Blood Purif 2012;34:164–170 DOI: 10.1159/000342379 11/19/2016 39 EFFICACY OF PMX-DHP AND CHDF WITH CYTOKINE-ADSORBING HEMOFILTER ON SEPSIS. Hiroyuki Hirasawa and Shigeto Oda et all. Continuous Hemodiafiltration with a Cytokine-Adsorbing Hemofilter for Sepsis . Blood Purif 2012;34:164–170 DOI: 10.1159/000342379 11/19/2016 40 COMPARISON BETWEEN PREDICTED SURVIVAL AND OBSERVED 28-DAY SURVIVAL IN THE AN69ST-CHDF TRIAL Hiroyuki Hirasawa and Shigeto Oda et all. Continuous Hemodiafiltration with a Cytokine-Adsorbing Hemofilter for Sepsis . Blood Purif 2012;34:164–170 DOI:10.1159/000342379 11/19/2016 41 KẾT QUẢ ÁP DỤNG CVVH Ơ VIỆT NAM Kết quả nghiên cứu đa trung tâm VN. áp dụng LMLT ↓ tử vong so với chứng lịch sử ở các nhóm bệnh : + Suy đa tạng (tỷ lệ tử vong 66,7% so với 87,5% ở nhóm chứng lịch sử). + Sốc nhiễm khuẩn (tỷ lệ tử vong 49,3% so với 63,3% ở nhóm chứng lịch sử). +Viêm tụy cấp nặng (tỷ lệ tử vong 16,6% so với 52,6% ở nhóm chứng lịch sử). 11/19/2016 42 LỌC MÁU TRONG BỎNG NẶNG VÀ CHẤN THƯƠNG 11/19/2016 43  ĐỊNH LƯỢNG MỘT SỐ CYTOKINE TRONG CHẤN THƯƠNG ( THEO ĐiỂM AIS ) NẶNG : 27, TRUNG BÌNH : 31 SO VỚI NGƯỜI KHỎE : 13  KẾT QUẢ : ↑pro-inflammatory cytokines và ↓decreased level of anti-inflammatory cytokines → SIRS →.ARDS → MOF). IL-6, IL-8, TGFβ ↑ cao ,IL-4 ↓ , → có đáp ứng MD ở BN chấn thương .  Thay đổi : early total care → Damage control orthopeadic surgery ( DCO) 11/19/2016 44  International Orthopaedics (SICOT) (2014) 38:1303–1309 11/19/2016 45 LỌC MÁU TRONG BỎNG NẶNG. CHẤN THƯƠNG 11/19/2016 46 • Linden K, Stewart IJ, Kreyer SFX et al. (2014), "Extracorporeal blood purification in burns: A review", Burns, pp. 1071 – 1078 • SigridBeitland, IngridOs and KjetilSunde. Primary Injuries and Secondary Organ Failures in Trauma Patients with Acute Kidney Injury Treated with Continuous Renal Replacement Therapy: Scientifica Volume 2014, Article ID 235215, 6 pages • Viện Bỏng quốc gia Việt nam : áp dụng thường quy CVVH à CVVHDF SUY GAN CÂP ( SUY GAN CẤP VÀ SUY CẤP Ở BN XƠGAN) 11/19/2016 47 LỌC MÁU TRONG HỖ TRỢ GAN  Villa et al. Critical Care (2016) 20:283 11/19/2016 48 META-ANALYSIS OF SURVIVAL WITH THE MOLECULAR ADSORBENT RECIRCULATING SYSTEM FOR LIVER FAILURE Guo-Lin He, Lei Feng et all. Int J Clin Exp Med 2015;8(10):17046-17054 11/19/2016 49 TÌNH HÌNH GHÉP GAN Acute Liver Failure. Semin Respir Crit Care Med 2012;33:36–45 11/19/2016 50  Anh : 1973-2008 : 2095 BN  Trước kia : tử vong 90%  Sau này : kết hợp điều trị nội khoa + hỗ trợ  Thay gan : ghép ( hạn chế vì không đủ người cho )  Hỗ trợ : MARS, PEX ( 1-1.5 lần thể tích huyết tương )  Hiện nay : gan nhân tạo ( tế bào , PEX nhiều hơn 8-10 % trọng lượng , hoặc tới 15% trọng lượng  Tử vong : 40 %  (Journal of Clinical Apheresis DOI 10.1002/jcA ) 11/19/2016 51 NGUYÊN NHÂN VÀ TỈ LỆ SỐNG CỦA ALF  Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S112–S120 11/19/2016 52 CƠ CHẾ PHÙ NÃO TRONG SUY GAN CẤP  Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S112–S120 11/19/2016 53 SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN ALF THEO WILLIAM M. LEE Acute Liver Failure. Semin Respir Crit Care Med 2012;33:36–45 11/19/2016 54 WILLIAM BERNAL1,⇑, WILLIAM M. LEE2, JULIA WENDON1, FIN STOLZE WILLIAM BERNAL, WILLIAM M. LEE, JULIA WENDON,LARSEN. ROGER WILLIAMS. JOURNAL OF HEPATOLOGY 2015 VOL. 62 J S112–S120 11/19/2016 55 THERAPEUTIC PLASMA EXCHANGE (TPE ) 11/19/2016 56 ỨNG DỤNG THAY HUYẾT TƯƠNG ( TPE)  Thay huyết tương cải thiện tình trạng yếu cơ ở bệnh nhân :  Nhược cơ và Guillain-Barre', rút ngắn thời gian thông khí nhân tạo, thời gian nằm viện, tỷ lệ biến chứng so với chứng lịch sử Đề tài nghiên cứu cấp nhà nước 2008-2012 11/19/2016 57 11/19/2016 58 11/19/2016 59 LỌC MÁU TRONG SỐC VÀ SUY ĐA TẠNG 11/19/2016 60  21 BN SNK, SOFA 10-15 , LỌC HẤP PHỤ 10 GiỜ/LẦN x 3-5 LẦN + ĐiỀU TRỊ THEO SSC 2008  QUẢ LỌC ; DIVINYL BENZENE STYRENE + CVVH 30ML/KG/H  ĐÁNH GIÁ : MD , SUY TẠNG , TỬ VONG 28 NGÀY  KẾT QUẢ : ↓ VẬN MẠCH, MAP ↑, PHỔI , THẬN CẢI THIỆN NHANH , LÁCTAT ↓ 11/19/2016 61  SUY TẠNG CẢI THIỆN , TỬ VONG 4/21 11/19/2016 62 LỌC MÁU TRONG SUY TIM NẶNG  SCUF : Bn thừa nước , không đáp ứng lợi tiểu, giãn mạch , Ổn định sự thay đổi thể tích máu, cân bằng điện giải Mathew RO, Cerda J. Renal replacement therapy in special situations: heart failure and neurological injury. Semin Dial. 2011;24(2):192–6.  Bv Thống nhất đã báo cáo thành công 11/19/2016 63 LỌC MÁU TRONG NK NẶNG , SNK  NKN VÀ SNK CÓ PHẢN ỨNG VIÊM MẠNH  LỌC MÁU : ĐiỀU HÒA CYTOKINE, ĐỘC TỐ , ĐÀO THẢI CÁC CHẤT CHUYỂN HÓA  LỌC MÁU : 35-45 ML/KG THẬM CHÍ 100 ML ( 4-6 GiỜ ), TỬ VONG ↓ CHƯA RÕ ? (Brendolan A, et all . Pulse high volume hemofiltration. Int J Artif Organs. 2004;27(5):398–403 )  LỌC MÁU KẾT HỢP LỌC HẤP PHỤ CYTOKINE : NHIỀU HỨA HẸN ( Hirasawa &cs Nhật bản , 11/19/2016 64 HIỆU QUẢ LỌC MÁU Ở BN MOF  Kaizu · Inada · Kawamura · Oda · Hirasawa. Current Status of Blood Purification in Critical Care in Japan . Blood purification 2010 . 11/19/2016 65 LỌC MÁU TRONG SUY HÔ HẤP CẤP 11/19/2016 66 LỌC MÁU TRONG HỖ TRỢ PHỔI  Loại bỏ cytokine làm giảm mức độ nặng của tổm thương phổi ( do các cơn bão cytokine) đặc biệt do vi rút hoặc vi khuẩn  Việt nam đưa vào guideline điều trị cúm A nặng ( kết hợp điều trị đặc hiệu + thở máy )  Lọc máu cho Bn đang ECMO 11/19/2016 67 NGHIÊN CỨU Ở VIỆT NAM LỌC MÁU HẤP PHỤ CYTOKINE Ở BN NHIỄM CÚM A NẶNG  Vi rút cúm A có độc lực cao được biết đến như; vi rút cúm A H5N1, và H7N9 hoặc lây lan nhanh H1N1  Khi xâm nhập vào cơ thể gây tổn thương theo hai cơ chế:  Trực tiêp: tổn thuơng trực tiếp tại phổi (ARDS) Gián tiếp: kích thích các đáp ứng viêm hệ thống → giải phóng “ồ ạt” cytokin suy đa tạng  Có kết quả nếu làm sớm < 4 ngày 11/19/2016 68 Acute Respiratory Distress Syndrome Diffuse Alveolar Damage ARDS DAD 11/19/2016 69/28 SUL 11/19/2016 70/28 CA LS SHH CẤP DO CÚM A H5N1 ĐƯỢC CHỮA TRỊ THÀNH CÔNG NHỜ SỬ DỤNG QUẢ LỌC PMX Kudo k, et al. Clinical preparedness for severe pneumonia with highly pathogenic avian influenza A (H5N1): Experiences of cases in Vietnam. Resp Inv 2012: 11/19/2016 72 NC BUOC DAU SU DUNG QUA LOC OXIRIS TRONG NK PHOI NANG ( 15 BN ) , P/F 100 . PEEP >14 T1 : truoc loc , T2 : 6 gio, T3 : 24 gio, T4 : 48 gio, T5 : 65-70 gio 11/19/2016 72/28 ADQI CONSENSUS BLOOD PURIF 2016;42:248–265 11/19/2016 74 LOC MAU KHONG DO AKI 11/19/2016 74 XU HƯỚNG HIỆN NAY LIEN QUAN AKI  LMLT TRONG AKI ; SỚM , ( TRƯỚC KHI VÔ NiỆU , HOAC AKI 1-2 ), LiỀU KHÔNG CAO 25 ML/KG  LMLT KẾT HỢP LM HẤP PHỤ ( GiẢM BỚT MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG THẬN ,VÀ CÁC CƠ QUAN KHÁC )  IDH HOẶC EHD ( IHD KÉO DÀI ) KHI HUYET ĐỘNG ỔN ĐỊNH 11/19/2016 75 XU HƯỚNG LMLT TRONG SEPSIS NẶNG  Cho các BN nhiễm trùng, sốccó tăng cytokine  Màng lọc hấp phụ nội độc tố, cytokine : oXiris , PMMA.(polymethylmethacrylate)  Kết hợp phương thức : CVV- CHDF  Dịch thay thế : ít hơn ( Nhật bản < 20 lít/ngày ) 11/19/2016 76 TÓM LẠI XU HƯỚNG HIỆN NAY LMLT ÁP DỤNG CHO CÁC BỆNH KHÁC 11/19/2016 76  DAO THAI CAC CYTOKINE : NKN , SOC NK, VIRUT NANG BIEN CHUNG, VIEM TUY CAP NANG, MOF.  CANBANG DICH,DIEN GIAI ,CHUYEN HOA  DA CHAN THUONG NANG, BONG NANG...  TRONG HO TRO DIEU TRI SUY GAN CAP  SUY TIM NANG, ARDS NANG XIN CÁM ƠN QUÝ THẦY, CÔ VÀ CÁC BẠN ĐỒNG NGHIỆP 11/19/2016 77
Tài liệu liên quan