Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gram âm gây bệnh tại bệnh viện thống nhất năm 2010

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 1 TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GRAM ÂM GÂY BỆNH TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT NĂM 2010 Lê Thị Kim Nhung *, Vũ Thị Kim Cương * TÓM TẮT Mục tiêu: xác định mức độ kháng kháng sinh của các trực khuẩn gram âm thường gặp gây bệnh tại bệnh viện Thống Nhất từ 01/10/2009 - 01/10/2010. Đối tượng: Bệnh phẩm (máu, đàm, nước tiểu, dịch rửa phế quản) của bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Thống Nhất, từ 1/10/2009- 1/10/2010, phương pháp tiền cứu, mô tả cắt ngang. Kết quả: P. aeruginosa ñeà khaùng AN, CFP, TIC trên 90%, TZP, CAZ, CIP trên 80%, IMP kháng 78%, MEN kháng 65%. Acinetobacter spp. kháng Cephalosporin và IMP, MEN 50%. K. pneumonia kháng cephalosporin trên 30%. IMP chæ bị kháng 1,25% và MEN là 0,94%. Enterobacter, E. coli kháng IMP, MEN dưới 5%, TZP là 7,59 và 8,7%, NET là 10,26 và 7,5%. Kết luận: P. aeruginosa kháng hầu hết các kháng sinh chuyên trị. A.baumanni kháng trên 50% tất cả kháng sinh. K. pneumonia, Enterobacter và E. coli còn tương đối nhạy với imipenem, meronem. Cephalosporin thế hệ 3 và ciprofloxacin bị đề kháng mạnh ở tất cả các vi khuẩn. Từ khóa: kháng kháng sinh, vi khuẩn Gram âm. ABSTRACT ANTIBIOTIC-RESISTANT OF GRAM NEGATIVE BACTERIA AT THONG NHAT HOSPITAL 2010 Le Thi Kim Nhung, Vu Thi Kim Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 1 - 5 Objectives: To determined the resistant antibiotic of gram-negative bacteria isolated beetwen 1/10/2009 to 1/10/2010 in Thong Nhat hospital. Methods: Bacteria isolated from infections (bloodstream; urinary tract; broncho-pneumonia). Results: P. aeruginosa are reported as resistant to AM, third-cephalosporin,TIC more than 90%, to TZP, CAZ, CIP more than 80%, resistant to IMP 78%, MEN 65%. Acinetobacter spp.are reported as resistant to third-cephalosporin, IMP, MEN more than 50%. K.pneumonia are reported as resistant to third-cephalosporin more than 30%, to IMP 1.25%, MEN 0.64% Enterobacter and E.coli are reported as resistant to IMP, MEN less than 5%, to TZP 7.59% and 8.7%, to NET 10.26% and 7.5%. Conclusions: P. aeruginosa are reported as resistant to all of major antibiotic. A.baumanni are reported as resistant to all of major antibiotic more than 50%. K.pneumonia, Enterobacter and E.coli are reported as sensitive to IMP,MEN. All most bacteria are reported as resistant to third-cephalosporin and CIP. Keywords: Antibiotic, Resistant of gram negative bacteria. MỞ ĐẦU Vi khuẩn kháng kháng sinh đang là vấn nạn của ngành y tế đặc biệt là của các bệnh viện tuyến cuối. Vi khuẩn kháng kháng sinh gia tăng theo thời gian. Thậm chí có kháng sinh vừa mới đưa vào sử dụng trong vài năm gần đây cũng đã bị đề kháng. Điều này đã gây thất bại trong điều trị và làm tăng tỉ lệ tử vong. Để đánh giá định kỳ tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp, chúng tôi tiến * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. BS. Lê Thị Kim Nhung, ĐT: 0918834211, Email: bskimnhung@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 2 hành đề tài này nhằm mục đích: Xác định mức độ kháng kháng sinh của các trực khuẩn gram âm thường gặp gây bệnh tại bệnh viện Thống Nhất từ 01/10/2009 - 01/10/2010, góp phần lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm phù hợp. TỔNG QUAN Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở các bệnh viện tuyến cuối chủ yếu là các vi khuẩn đường ruột gram âm. Theo tác giả LB. Huy tỉ lệ vi khuẩn gram âm gây viêm phổi thở máy là 86,6%, cầu khuẩn chỉ chiếm 13,4%(2). Theo tác giả L.T. K. Nhung viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn gram âm là 87,5%, cầu khuẩn chỉ chiếm 12,5%. Các vi khuẩn gram âm thường gặp đó là Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., Escherichia coli. Ngành y tế đặc biệt là các bệnh viện tuyến cuối đang thật sự khó khăn trong điều trị các nhiễm trùng do vi khuẩn đa kháng thuốc, gây tăng chi phí điều trị, đồng thời cũng tăng tỉ lệ thất bại điều trị. Nhiễm trùng do các vi khuẩn đa kháng cũng làm tăng tỉ lệ thất bại sau phẫu thuật. Mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn gia tăng theo thời gian và liên quan với việc tăng cường sử dụng tại đơn vị. Pseudomonas aeruginosa là vi khuẩn kháng kháng sinh mạnh nhất, được coi là mối nguy hiểm của nhiễm trùng bệnh viện, với tỉ lệ tử vong cao nhất từ 70 - 90%(5). Acinetobacter spp. là vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện mới nổi lên trong gần 2 thập kỷ qua, với tốc độ kháng kháng sinh nhanh chóng hơn các vi khuẩn khác(4). Các trực khuẩn đường ruột sinh men Betalatamase phổ rộng (ESBLs), đa kháng là mối nguy cơ lớn cho nhiễm trùng bệnh viện, chỉ còn vài kháng sinh nhạy cảm như imipenem, meronem, nhưng cũng có chủng đã bị đề kháng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân nằm điều trị nội trú tại bệnh viện Thống Nhất, bao gồm bệnh phẩm cấy máu, cấy đàm, cấy nước tiểu, cấy dịch rửa phế quản, cấy mủ. Từ 1/10/2009 đến 1/10/2010. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu là tiền cứu, mô tả cắt ngang. Các mẫu cấy được thực hiện taị khoa vi sinh bệnh viện Thống Nhất. Xử lý số liệu bằng phần mền thống kê y học SPSS 10.0. KẾT QUẢ Bảng 1: Mức độ kháng KS của P. aeruginosa Kháng Sinh Mẫu kháng Tỉ lệ % Amikacin (AM),(n=134) 126 94,02 Cefoperazone (CFP),(n=134) 128 95,5 Ceftazidim(CAZ), (n=134) 113 84,32 Ciprofloxacin (CIP), (n=134) 114 85,07 Imipenem (IMP), (n=134) 105 78,25 Meronem MEN), (n=134) 88 65,57 Tazobactam-piperacillin TZP),(n=134) 114 85,07 Ticarcillin-A.clavulanic (TIC), (n=134) 129 96,26 Nhận xét: Vi khuẩn P. aeruginosa kháng hầu hết các kháng sinh mạnh, thậm chí cả Meronem chưa được sử dụng nhiều tại bệnh viện Thống Nhất cũng bị đề kháng. Bảng 2: Mức độ kháng KS của A. baumanni. Kháng Sinh Mẫu kháng Tỉ lệ % Amikacin (AM), (n=243) 146 60,1 Cefepim (CEF), (n=243) 134 55,14 Ceftazidim (CAZ), (n=243) 132 54,32 Ceftriaxone (CRO)(n=243) 137 56,37 Ciprofloxacin (CIP), (n=243) 132 54,32 Imipenem (IMP), (n=243) 127 52,26 Meronem (MEN), (n=243) 119 48,47 Netromicin (NET) (n=243) 138 56,97 Tazobactam-piperacillin (TZP) (n=243) 120 41,15 Ticarcillin-A.clavulanic (TIC) (n=243) 125 51,14 Nhận xét: A. baumani kháng kháng sinh mạnh. Bảng 3: Mức độ kháng KS của K. pneumoniae Kháng Sinh Mẫu kháng Tỉ lệ % Amikacin (n=394) 66 16,75 Amox-a.clavulanic (n=394) 151 38,3 Cefepim (n=394) 133 33,75 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 3 Kháng Sinh Mẫu kháng Tỉ lệ % Cefotaxim (n=394) 148 37,56 Ceftazidim (n=394) 149 37,8 Ceftriaxone (n=394) 145 36,8 Ciprofloxacin (n=394) 145 36,8 Imipenem (n=394) 10 2,52 Meronem (n=394) 11 2,79 Netromicin (n=394) 73 18,52 Ofloxacin (OFX) (n=394) 140 35,5 Tazobactam-piperacillin (n=394) 71 17,75 Ticarcillin-A.clavulanic (n=394) 113 28,68 Nhận xét: K. pneumoniae kháng kháng sinh mạnh, còn IMP và MEN tương đối nhạy. Bảng 4: Mức độ kháng KS của E.coli Kháng Sinh Mẫu kháng Tỉ lệ % Amikacin (n=319) 18 5,64 Amox-a.clavulanic (n=319) 118 36,99 Cefepim (n=319) 145 45,45 Cefotaxim (n=319) 162 50,7 Ceftazidim (n=319) 140 43,88 Ceftriaxone (n=319) 160 50,15 Ciprofloxacin (n=319) 192 60,2 Levofloxacin (n=319) 128 40,12 Imipenem (n=319) 4 1,25 Meronem (n=319) 3 0,94 Netromicin (n=319) 24 7,5 Kháng Sinh Mẫu kháng Tỉ lệ % Ofloxacin (n=319) 200 62,69 Tazobactam-piperacillin (n=319) 28 8,77 Ticarcillin-A.clavulanic (n=319) 161 50,47 Nhận xét: E. coli kháng nhiều kháng sinh chỉ còn nhạy IMP, MEN, NET, TZP. Bảng 5: Mức độ kháng KS của Enterobacter spp. Kháng Sinh Mẫu kháng Tỉ lệ % Amikacin (n=79) 8 10,12 Amox-a.clavulanic (n=79) 54 68,35 Cefepim (n=79) 17 21,51 Cefotaxim (CTX),(n=79) 19 24,05 Ceftazidim (n=79) 19 24,05 Ceftriaxone (n=79) 20 25,32 Ciprofloxacin (n=79) 19 24,05 Gentamicin (GEN),(n=79) 16 20,25 Imipenem (n=79) 4 5,06 Meronem (n=79) 3 3,79 Netromicin (n=79) 8 10,26 Ofloxacin (n=79) 19 24,05 Tazobactam-piperacillin (n=79) 6 7,59 Ticarcillin-A.clavulanic (n=79) 9 11,39 Nhận xét: Enterobacter còn tương đối nhạy với một số kháng sinh như IMP, TZP, MEN. 94% 60.1 16.7 5.6 10.1 84.2 54 37.8 43.8 24 85 54 36.8 60.2 24 85 41.1 17.7 8.7 7.5 78.2 52 2.5 1.25 5 65.5 48.4 2.7 0.94 3.7% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 AM CAZ CIP TZP IMP MEN P.aeruginosa A.baumanni K.pneumoniae E.coli Enterobacter Biểu đồ 1: Mức độ kháng các KS chuyên biệt của các vi khuẩn G(-) thường gặp. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 4 Nhận xét: CAZ và CIP bị đề kháng nhiều nhất. AM, TZP, IMP, MEN còn nhạy ở một số chủng vi khuẩn. BÀN LUẬN Qua kết quả nghiên cứu ở bảng 1, cho thấy Pseudomonas aeruginosa kháng hầu hết các kháng sinh, trong đó Amikacin (AN), Cefoperazole (CFP), Ticarcillin-a.clavulanic (TIC) bị đề kháng trên 90%, Piperacillin-tazobactam (TZP), Ceftazidim (CAZ), Ciprofloxacin (CIP) bị đề kháng trên 80%, Imipenem (IMP) bị kháng 78%, Meronem mới được đưa vào sử dụng cũng bị kháng 65%. So với năm 2009 tỉ lệ này gia tăng nhanh chóng, đặc biệt là Imipenem bị kháng gia tăng từ 32,6% - 78%, Meronem bị kháng gia tăng từ 27,9% - 65%. Hầu như các tác giả khác nghiên cứu cho thấy mức độ đề kháng của Pseudomonas aeruginosa thấp hơn trong nghiên cứu này, theo G.T.Anh (bệnh viện Bạch Mai năm 2005) là 6,7%, L.H.Trường (bệnh viện Chợ Rẫy năm 2006) là 8%, L.T.K.Nhung (bệnh viện Thống Nhất năm 2007) là 40%. Các kháng sinh bị đề kháng gia tăng theo thời gian sử dụng và theo mức độ sử dụng tại từng bệnh viện. Trong nghiên cứu của chúng tôi mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh đặc biệt là Pseudomonas aeruginosa tại Bệnh viện Thống Nhất tương đương hoặc cao hơn các bệnh viện khác. Các kháng sinh thay thế để điều trị Pseudomonas aeruginosa đa kháng như Colistin thường rất độc và không có sẵn. Điều này thật sự là mối lo lắng thất bại điều trị cho các bệnh nhân lớn tuổi bị nhiễm trùng và cũng làm tăng chi phí điều trị. Trong bảng 2 ta thấy Acinetobacter spp. kháng đa kháng sinh trong đó Imipenem bị kháng 48%, Meronem bị kháng 52%. Theo G.T.Anh (bệnh viện Bạch Mai năm 2005) là 4,4%, L.H.Trường (bệnh viện Chợ Rẫy năm 2006) là 8%, L.T.K.Nhung (bệnh viện Thống Nhất năm 2007) là 13,3%. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh Acinetobacter spp. ngày càng chứng tỏ là một tác nhân gây bệnh quan trọng tại bệnh viện trong gần hai thập kỷ qua, đồng thời sự gia tăng đề kháng kháng sinh nhanh hơn Pseudomonas aeruginosa(4,5). Klebsiella pneumonia là một trong 3 tác nhân chủ yếu gây nhiễm trùng bệnh viện đồng thời là một vi khuẩn sinh men Betalactamase phổ rộng – ESBLs. Với sự sử dụng kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 một cách rộng rãi ở hầu hết các khoa phòng đã làm gia tăng sự đề kháng cảm ứng với Cephalosporin của nhiều vi khuẩn gây bệnh. Tất cả các kháng sinh đều bị kháng trên 50%, trong đó Fluroquinolon đặc biệt là Ciprofloxacin là một trong các kháng sinh chuyên biệt để điều trị Pseudomonas aeruginosa và các trực khuẩn gram âm đã bị kháng rất cao. Điều đáng lo ngại là sự gia tăng kháng Fluroquinolon nhanh chóng hơn bất kỳ kháng sinh nào nếu tăng cường sử dụng tại bệnh viện cũng như trong cộng đồng. Đồng thời Ciprofloxacin gây đề kháng chéo với Imipenem, điều này gây khó khăn cho điều trị các bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nặng. Enterobacter spp. và Escherichia coli kháng mạnh các Cephalosporin thế hệ 3, tuy nhiên còn tương đối nhạy cảm với Imipenem, Meronem, piperacillin-tazobactam và netromicin. Chúng cũng là 2 vi khuẩn sinh men ESBLs, nếu gia tăng sử dụng các Cephalosporin cũng sẽ làm gia tăng đề kháng cảm ứng. Tương tự các trực khuẩn gram âm khác Escherichia coli cũng kháng mạnh Ciprofloxacin (60,2%). Cephalosporin thế hệ 3 và ciprofloxacin bị đề kháng mạnh ở hầu hết các vi khuẩn, điều này gợi ý rằng nếu sử dụng các kháng sinh này để điều trị theo kinh nghiệm sẽ làm tăng tỉ lệ thất bại. KẾT LUẬN Pseudomonas aeruginosa đề kháng mạnh với hầu hết các kháng sinh chuyên trị AN, CFP, TIC kháng trên 90%, TZP, CAZ, CIP kháng trên 80%, IMP bị kháng 78%, MEN bị kháng 65%. Acinetobacter spp. kháng trên 50% tất cả kháng sinh. Klebsiella pneumonia kháng trên 30% các cephalosporin. IMP và MEN còn tương đối nhạy cảm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 5 Vi khuẩn Enterobacter, E. coli còn tương đối nhạy với IMP, MEN, TZP, NET. Cephalosporin thế hệ 3 và ciprofloxacin bị đề kháng mạnh ở hầu hết các vi khuẩn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Giang Thục Anh, Vũ Văn Đính (2005). “Đánh giá sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai 2003-2004”. Kỷ yếu hội nghị toàn quốc về HSCC và chống độc. 2. Lê Bảo Huy (2009). “Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh và tình hình kháng kháng sinh ở bệnh nhân có tuổi viêm phổi liên quan thở máy tại khoa HSCC bệnh viện Thống Nhất 2006-2008”. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học bệnh viện Thống Nhất 2009. 3. Lê Hồng Trường (2006). “Khảo sát đặc điểm viêm phổi liên quan thở máy tại khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫy”. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Học viện Quân Y. 4. Leâ Thò Kim Nhung (2007). “Nghiên cứu về viêm phổi bệnh viện mắc phải trong bệnh viện ở người lớn tuổi”. Luận án tiến sỹ Y học, ĐH Y dược Tp.HCM. 5. Osih RB, et al (2007), “Impact of empiric antibiotic therapy on outcome in patient with Pseudomonas aeruginosa bacteremia, Antimicrob Agent Chemoter”; 51:p.839-844. 6. Vuõ Thò Kim Cöông (2007). “Khảo sát tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện, tại bệnh viện Thống Nhất 2004-2005”. Luận văn thạc sỹ Y học, ĐHYD Tp.HCM