Một số kết quả vi phẫu thuật giải ép thần kinh trong điều trị đau dây V tại Bệnh viện Việt Đức

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 104 MỘT SỐ KẾT QUẢ VI PHẪU THUẬT GIẢI ÉP THẦN KINH TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU DÂY V TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Bùi Huy Mạnh*, Đồng Văn Hệ* TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá kết quả ứng dụng vi phẫu thuật vi phẫu giải ép thần kinh trong điều trị đau dây thần kinh số V (phẫu thuật Jannetta). Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu trong thời gian 15 tháng (tháng 01-2011 đến hết tháng 03-2012) với 26 bệnh nhân được mổ điều trị đau dây V, đảm bảo bệnh nhân theo dõi ít nhất trong vòng 06 tháng, nhiều nhất được 01 năm. Đánh giá chủ yếu dựa vào lâm sàng, cảm nhận đau của bệnh nhân theo thang điểm VAS và kết quả dựa vào thang điểm VAS và thang điểm BNI. Kết quả: 26 bệnh nhân được mổ theo phương pháp này: 16 nữ (62%) và 10 nam (38%). Tuổi thấp nhất 30 cao nhất 77. Đau dây V bên phải 17 trường hợp (65%), bên trái 9 trường hợp (35%). Thời gian từ khi khởi bệnh đến lúc mổ sau 5 năm là 50% số bệnh nhân. Trong mổ tìm thấy động mạch chèn ép dây V ở 19 trường hợp (73%); tĩnh mạch có 6 trường hợp (23%); không thấy nguyên nhân có 1 trường hợp (4%). Kết quả mổ theo VAS rất tốt ngay sau mổ sau mổ là 85%, sau mổ 03 tháng 81%, sau 06 tháng là 77%, sau 01 năm là 75%. Kết luận: Phẫu thuật điều trị đau dây V là một trong những phương pháp điều trị được lựa chọn có hiệu quả với đau dây V đã thất bại với các phương pháp điều trị khác. Từ khóa: đau dây V, giải ép vi mạch ABSTRACT RESULTS OF SURGERY-MICROVASCULAR DECOMPRESSION OF TRIGEMINAL NEURALGIA AT VIET DUC HOSPITAL Bui Huy Manh, Dong Van He.* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 104 - 108 Objective: Evaluated the result of treatment of trigeminal neuralgia by Microvascular Decompression Surgery. Methods: The study was conducted on the 26 patients who were performed MVD in VietDuc Teaching Hospital from 01/2011 to 03/2012. The result was evaluated on V.A.S Scale, BNI Scale and 03 months or more after surgery. Results: Twenty-six patients: 16 females (62%) and 10 males (38%). Age range from 30 to 77 years olds. The right 5th nerve was found in 17 cases (65%) and left 5th nerve in 9 (35%). All the patients have had severe trigeminal neuralgia (9 or 10 point of V.A.S). 50% of patients had pain more than 5 years. In our series, the compression between artery and fifth nerve was identified in 20 cases (77%) and between vein and fifth nerve in 5 cases; and no compression with vascular in one case. With an average follow up period was one month with excellent result (VAS I, BNI) 85%; after 03 months was 81%; after 06 months was 77%; and after one year was 75%. Conclusion: MVD was effective and safe treatment for Trigeminal Neuralgia. Key words: trigeminal neuralgia, microvascular decompression surgery *Bệnh viện Việt Đức- Hà Nội Tác giả liên lạc: BS Bùi Huy Mạnh Email: bhmanh0779@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 105 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau dây V là đau ở khu vực chi phối của một hoặc nhiều nhánh của dây thần kinh số V. Kinh điển là cơn đau đột ngột, ngắn, dữ dội, đau nhói, dao đâm.. tái phát từng đợt và thường một bên(9). Đau dây V đã được mô tả lần đầu tiên năm 1671 bởi một thầy thuốc đồng thời là bệnh nhân người Đức Johannes Laurentis Bausch(3). Sau đó nhiều bác sĩ tiếp tục phát triển nghiên cứu đau dây V, điển hình là năm 1756, Nicolaus André đặt tên ‘Tic douloureux"(1). Qua nhiều thập kỷ, các nguyên nhân đau dây V nguyên phát còn chưa được rõ ràng, vì thế cho đến ngày nay còn tồn tại nhiều phương pháp chữa trị: nội khoa, ngoại khoa, tia xạ Điều trị phẫu thuật dựa trên giả thiết cho rằng: mạch máu, thường là động mạch chèn ép vào dây V nên gây triệu chứng đau. Ngày nay, vẫn còn nhiều ý kiến về nguyên nhân gây đau dây V nhưng giả thiết về sự chèn ép của mạch máu não ngày càng được nhiều người chấp nhận. Phương pháp phẫu thuật giải ép thần kinh với mạch máu vào dây V là phương pháp được đánh giá hiệu quả nhất trong các can thiệp điều trị bệnh. Tại Bệnh viện Việt Đức, chúng tôi đã áp dụng thành công phẫu thuật này từ năm 2000. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá một số kết quả sớm điều trị vi phẫu thuật giải phóng chèn ép dây V tại Bệnh viện HN Việt Đức. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu trên 26 bệnh nhân đau dây V được chẩn đoán và điều trị bằng vi phẫu thuật giải phóng chèn ép tại Bệnh viện HN Việt Đức trong thời gian 15 tháng (từ 01- 01-2011 đến 31-03-2012). Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Các bệnh nhân được điều trị nội khoa (Tegretol) hay các phương pháp khác trước đó bị thất bại: không hoặc ít tác dụng, các tác dụng phụ của thuốc làm ảnh hưởng đến lao động, sinh hoạt và khả năng không chịu nổi đau. Tất cả bệnh nhân được đánh giá mức độ đau, những dấu hiệu lâm sàng dựa trên mẫu bệnh án nghiên cứu. Nội dung nghiên cứu là thời gian đau, mức độ đau, tiền sử điều trị trước đó (điều trị nội, điều trị phẫu thuật, điều trị tia xạ). Chỉ định mổ dựa trên mức độ đau. Mô tả cách thức phẫu thuật: tư thế mổ, vị trí mổ, sự chèn ép giữa động mạch, tĩnh mạch với dây V hoặc màng nhện, hay bất thường ở vùng góc cầu bên đau. Biến chứng sau mổ được ghi nhận là: tử vong, liệt, chảy máu, nhiễm trùng, đụng dập tiểu não, thiếu máu não, rò nước não tuỷ, chóng mặt, ù tai, nghe kém Khi bệnh nhân có tai biến hoặc biến chứng, mô tả các nguyên nhân gây biến chứng. Khám lại bằng cách khám trực tiếp bệnh nhân tại Bệnh viện HN Việt Đức. Tiêu chuẩn khám lại đánh giá bằng khám lâm sàng dựa trên mức độ đau của bệnh nhân. Bệnh nhân khám lâm sàng quan trọng nhất là thang điểm chịu đau VAS và thang điểm BNI. Theo bảng điểm đau VAS có 10 bậc chia ra bậc 0: không đau; bậc 1-3:đau nhẹ; bậc 3-4:đau vừa; bậc 5-6 đau nặng; bậc 7-8 đau rất nặng; bậc 9- 10: đau ghê gớm không chịu nổi(9). Sau mổ bệnh nhân được khám lại ngay sau mổ, sau 03 tháng, sau 06 tháng và sau 01 năm, thăm khám trực tiếp. Kết quả khám lại quan trọng nhất là còn đau hay không, có phải dùng thuốc hỗ trợ, các tai biến, di chứng, mức độ ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt của bệnh nhân theo thang điểm VAS và BNI. KẾT QUẢ Trong thời gian 15 tháng, chúng tôi lựa chọn được 26 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu (Bảng 1). Phần lớn bệnh nhân có thời gian đau dài hơn 3 năm và tất cả đã được điều trị nội khoa những không khỏi bệnh (Bảng 2). Bảng 1: Liên quan giữa tuổi và giới Tuổi Giới 30-40 41-50 51-60 61-70 Trên 71 Nam 0 3 3 2 2 Nữ 5 3 4 2 2 Tỷ lệ nữ gặp nhiều hơn nam, trong nghiên cứu chúng tôi là nữ/nam = 1,6/1. Trẻ tuổi nhất là 30 tuổi, cao nhất là 77 tuổi. Bảng 3- Kiểu đau: Điển hình Không điển hình Hỗn hợp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 106 Số BN 20 3 3 Tỷ lệ 77% 11,5% 11,5% Kiểu đau điển hình gặp ở 77% số bệnh nhân mổ, đau không điển hình và đau hỗn hợp có 11,5% mỗi trường hợp. Bảng 4-Vị trí đau: - Phải 17 (65%) - Trái 9 (35%) Bên đau - 2 bên 0 V10 V2 4 (15,4%) V310 (38,4%) V1vàV2 4 (15,4%) V2 và V3 6 (23,1%) Vùng đau V1+V2+V3 2 (7,7%) Bên đau ưu thế hay gặp bên phải với 65%, cũng có nhiều báo cáo nhưng không cho thấy ưu thế bên đau có sự khác biệt giữa phải và trái. Có một bệnh nhân đã có tiền sử mổ đau dây V bên trái cách một năm kết quả tốt và lần này mổ bên đối diện, bên phải. Chúng tôi không gặp trường hợp nào đau hai bên trong số 26 bệnh nhân. Bảng 4: Xác định chèn ép trong mổ Mạch máu tiếp cận dây V Trường hợp Tỷ lệ 1 Động mạch 20 77% 2 Tĩnh mạch 5 19,23% 3 Xơ dính, dày màng nhện 1 3,77% Đa số gặp nguyên nhân do động mạch chèn ép 20/26 chiếm 77%. Do tĩnh mạch là 5/26 trường hợp, chiếm 19,23%. Một trường hợp không có nguyên nhân chèn ép, do xơ dày dính màng nhện, được giải phóng gỡ dính, tuy nhiên mổ xong bệnh nhân kết quả rất tốt sau 06 tháng theo dõi sau mổ. Có một bệnh nhân có hai động mạch tiếp xúc ở vị trí góc cầu và vị trí gần thân não; một bệnh nhân có 3 động mạch nhỏ tiếp xúc vị trí góc cầu phía sau; có một bệnh nhân có hai tĩnh mạch tiếp xúc. Chúng tôi khám lại tại 26 bệnh nhân, đánh giá kết quả bằng dựa theo phân loại VAS và BNI (Barrow Neurological Institude Scoring System). Kết quả khám lại được phân bố theo bảng 5. Bảng 5: Đánh giá sau mổ theo thang điểm VAS và BNI (Barrow Neurological Institude Scoring system)(6) Ngay sau mổ Sau mổ 03 tháng Sau mổ 06 năm Sau mổ 01 năm Độ I (Rất tốt) 22 (85%) 21 (81%) 20 (77%) 9 (75%) Độ II (Tốt) 3 (11,2%) 4 (15,2%) 4 (15,4%) 2 (17%) Độ III (Kém) 1 (3,8%) 1 (3,8%) 2 (7,6%) 1 (8%) Tổng 26 26 26 12 Phân loại theo BNI Ngay sau mổ Sau mổ 03 tháng Sau mổ 06 tháng Sau mổ 01 năm Độ I: Không đau,không dùng thuốc 22 (85%) 21 (81%) 20 (77%) 9 (75%) Độ II: Thỉnh thoảng đau nhẹ, không dùng thuốc Độ III: Độ IIIa: Không đau, tiếp tục dùng thuốc cần thiết 1 (3,8%) 1 (3,8%) 1 (8,3%) Độ IIIb: Thỉnh thoảng đau, kiểm soát đầy đủ bằng thuốc 1 (3,8%) 2 (7,6%) 3 (11,6%) 1 (8,3%) Độ IV: đau được cải thiện, nhưng không kiểm soát được bằng thuốc 2 (7,4%) 2 (7,6%) 2 (7,6%) 1 (8,4%) Độ V: Không giảm chút nào 1 (3,8%) Tổng 26 26 26 12 Tỷ lệ hết đau ngay sau mổ là 85%, sau 03 tháng là 81%, sau 06 tháng là 77%. Sau mổ 01 năm tỷ lệ hết đau là 75% (theo dõi được 12 bệnh nhân). Biến chứng sau mổ Không có bệnh nhân tử vong, không có bệnh nhân bị di chứng nặng. Có một bệnh nhân liệt mặt độ I bên mổ, một bệnh nhân chảy dịch não tủy qua vết mổ, môt bệnh nhân đau tái lại như cũ sau 06 tháng. BÀN LUẬN Trong tổng số 26 bệnh nhân có một chút ưu thế phái nữ: 16 nữ và 10 nam. Tuổi thấp nhất là 30 tuổi và cao nhất là 77 tuổi. Số bệnh nhân già trên 71 tuổi chỉ có 4 bệnh nhân. Cả 4 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 107 bệnh nhân giảm đau hoàn toàn sau mổ, sau 6 tháng hai trong số đó giảm đau không hoàn toàn, phải dùng thuốc khống chế cơn đau. Phần lớn bệnh nhân trên 70 tuổi được chỉ định điều trị nội, hoặc tiêm huyết thanh nóng, diệt hạch bằng phương pháp termocoagulation. Bệnh nhân trên 70 tuổi ít chỉ định phẫu thuật do nguy cơ biến chứng của phẫu thuật vì thể trạng chung và các bệnh mắc phải: tim mạch, huyết áp, tiểu đường.... Những bệnh nhân trên 70 tuổi được chỉ định mổ do bệnh nhân đã điều trị tất cả các phương pháp khác như điều trị nội không khỏi, tiêm huyết thanh nóng không hiệu quả. Hay bệnh nhân dị ứng với Tergretol. Tại Việt Nam, bệnh nhân cao tuổi nhất được ghi nhận khi mổ là 82 tuổi(4). Một nghiên cứu của Raymond F.Sekula và cộng sự nghiên cứu nhóm 36 bệnh nhân cao tuổi (trung bình 72,0±5,9) và 53 bệnh nhân nhóm trẻ hơn (52,9±8,8) mổ giải ép dây V cho kết quả tốt như nhau(8). Tuy nhiên, nên thận trọng khi chỉ định mổ những bệnh nhân trên 70 tuổi. Thời gian đau trước khi đến mổ: 50% bệnh nhân đau trên 5 năm. Trong thời gian này, bệnh nhân đau nhiều nhưng giảm đau khi dụng thuốc Tergretol. Thời gian đau dài hay ngắn trước mổ không ảnh hưởng nhiều tới kết quả phẫu thuật. Nhưng kiểu đau trước khi mổ là dấu hiệu tiên lượng kết quả phẫu thuật: đau điển hình theo cơn, đau như điện giật, có điểm Trigger zone kết quả thường tốt. Chúng tôi có 77% bệnh nhân đau điển hình (20/26) thì 18 trong số đó giảm đau hoàn toàn chiếm 90%; có 11,5% (03 bệnh nhân) bệnh nhân đau không điển hình và 11,5% đau hỗn hợp thì trong số đó giảm đau hoàn toàn là 01 bệnh nhân chiếm 33%. Nhiều tác giả cho rằng: đau liên tục ít khi khỏi sau phẫu thuật giải phóng chèn ép. Trong nghiên cứu của Võ Văn Nho và Hitotsumatsu(6) cũng đã lưu ý đến tình huống này. Vị trí bên đau ưu thế bên phải chiếm 65%, bên trái 35%. Ưu thế này gặp ở nhiều báo cáo, nhưng không ảnh hưởng đến kết quả sau mổ. Vùng đau ưu thế là V3 chiếm 38,4%, Võ Văn Nho cũng là V3 chiếm 36,5% (72/197 bệnh nhân), nghiên cứu của Jannetta ở 1.204 bệnh nhân thì vùng ưu thế là V2+V3 với 35%(8). Tỷ lệ chèn ép xác định được trong mổ là 96,23% (do động mạch 77%, tĩnh mạch là 19,23%), kết quả của của Đồng Văn Hệ là 94,3%(4) và Võ Văn Nho là 78,6%. Trên nghiên cứu của P. Jannetta có tỷ lệ mạch chèn ép là 85%(7). Chúng tôi gặp 1 trường hợp dày dính màng nhện, không có tiếp xúc mạch máu- thần kinh. Tuy nhiên mổ giải phóng màng nhện đơn thuần, kết quả tốt sau mổ thời gian theo dõi 06 tháng. Có 2 bệnh nhân có trên hai nguyên nhân chèn ép: một bệnh nhân có 2 tĩnh mạch chèn ép và một bệnh nhân có 3 động mạch chèn ép, cả hai đều hết đau sau mổ. Nhiều tác giả cho kết quả có nhiều bệnh nhân có hơn một nguyên nhân chèn ép, có khi ở các vị trí góc khuất của kính vi phẫu (thân não, hố Meckel), do đó xu hướng ngày nay người ta đưa nội soi vào hỗ trợ trong mổ tìm thêm nguyên nhân. Đa số bệnh nhân hết đau không dùng thuốc: ngay sau mổ là 85%, sau 03 tháng là 81%, sau 06 tháng là 77%. Tác giả Đồng Văn Hệ trên 89 bệnh nhân có tỷ lệ hết đau ngay sau mổ là 80,9%(4); Võ Văn Nho cho kết quả rất tốt 85,7%. Cũng chung kết quả khỏi bệnh khả quan như vậy, Jannetta là 83,5%(7) và Apfelbaum là trên 90%(2). Sau 01 năm theo dõi được 12 bệnh nhân tỷ lệ hết đau còn 9/12 chiếm 75%, tỷ lệ này P.Jannetta là 80%. Chúng tôi sử dụng phân loại VAS dễ hiểu và đánh giá khái quát kết quả sau mổ, Thang điểm BNI chi tiết hơn để biết tình trạng bệnh nhân đau lại một phần sau mổ sử dụng thuốc, đáp ứng của thuốc, có liên quan đến chất lượng cuộc sống. Không có bệnh nhân tử vong hay di chứng nặng trong lô nghiên cứu. Có một bệnh nhân liệt mặt độ I, một bệnh nhân chảy dịch não tủy qua vết mổ sau 1 tuần, chụp CT Scanner không giãn não thất, được khâu lại sau đó ổn định. Một bệnh nhân đau lại như cũ sau 6 tháng Nghiên cứu trên của chúng tôi còn hạn chế về số lượng bệnh nhân cũng như thời gian Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 108 nghiên cứu. Hơn nữa phẫu thuật Jannetta đưa vào áp dụng ở nước ta chưa nhiều thời gian, có nhiều khó khăn trong việc lựa chọn bệnh nhân và sự đồng thuận về chuyên môn. Cần có sự phối hợp giữa các trung tâm đánh giá tổng quan, theo dõi lâu dài kết quả từ đó đưa ra các chi tiết về chỉ định, kỹ thuật áp dụng cho phù hợp với nước ta. KẾT LUẬN Phẫu thuật giải áp vi mạch cho đau dây V là sự lựa chọn đáng tin cậy trong một số trường hợp bệnh nhân đau dây V điển hình nguyên phát, điều trị nội khoa hay các phương pháp khác thất bại, trên phim cộng hưởng từ xác định được có chèn ép mạch máu thần kinh. Mặc dù còn tồn tại nhiều phương pháp điều trị, nhưng với sự lựa chọn bệnh nhân chặt chẽ dường như mổ giải áp dây V là phương pháp an toàn và có hiệu quả rất cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. André M (1756). Practical observations on urethral diseases, and factual information on convulsive facial contortions with principles for cure of associated gangrenous and cancerous conditions by use of various solvents and caustics. College of the Royal Academy (in French).Paris, De Chir.rue S. Jacq. A l’Olivier. 2. Apfelbaum RI (2002). Comparison of the long-term result of microvascular decompression trigerminal neurolysis for the treatment of trigerminal neuralgia. In: Watanabe K. Development in Neuroscience. Elsevier Science B.V, 629-643. 3. Cole CD, Liu JK, Appelbaum RI (2005). Historical perspectives on the diagnosis and treatment of trigerminal neuralgia. Neurosurg Focus 18:E4. 4. Đồng Văn Hệ (2009). Điều trị đau dây V bằng phẫu thuật giải phóng chèn ép mạch máu. Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Hà Nội, Y học thực hành. 5. Eboli P, James L, Konstantin V (2009). Historical Characterization Of trigerminal neuralgia. Neurosurgery 64:1183-1187. 6. Hitotsumatsu T, Matsushima T, Inoue T (2003). Microvascular decompression for treatment of trigerminal neuralgia, hemifacial spasmand glossopharyngeal neuralgia: Three surgical approach variations: Technical note. Neurosurg 53:1436-1443. 7. Jannetta PJ (1996). Microvascular Decompression of the Trigerminal nerve for Tic douloureux. In Youmans Neurological Surgery, 4th edition, volume 5, pp 3404-15. Saunders Company. 8. Raymond F, Sekula JR (2011). Microvascular decompression for elderly patients with trigerminal neuralgia: a prospective study and systematic review with meta-analysis, J Neurosurg 114:172- 179. 9. Report of the Quality Standards Subcommmitte of the American Academy of Neurology and the European Federation of Neurological Societies (2008). Neurology (PubMed) 10. Salama H (2009). Outcome of medical and surgical management in intractable idiopathic trigeminal neuralgia. Annals of Indian Academy Neurol (PubMed) Jul-Sep, 12(3):173-178.