Nghiên cứu apo ai, apo b của bệnh nhân bệnh mạch vành có HDL-C và LDL-C bình thường

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 224 NGHIÊN CỨU APO AI, APO B CỦA BỆNH NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH CÓ HDL-C VÀ LDL-C BÌNH THƯỜNG Thượng Thanh Phương*, Trương Quang Bình** TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu ApoAI, ApoB của bệnh nhân bệnh mạch vành có mức HDL-C và LDL-C bình thường. Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả và phân tích. Bệnh nhân bệnh mạch vành với bằng chứng trên chụp mạch vành được đo ApoAI, ApoB bên cạnh HDL-C, LDL-C. Tỷ lệ rối loạn ApoAI, ApoB khi HDL-C, LDL- C bình thường được so sánh với tỷ lệ rối loạn HDL-C, LDL-C khi ApoAI, ApoB bình thường. Bệnh nhân chụp mạch vành chọn lọc bình thường cũng được đưa vào nghiên cứu để xác định điểm cắt qua đường cong ROC từ đó quyết định sự rối loạn các chỉ số. Kết quả: 290 bệnh nhân chụp mạch vành chọn lọc với chất cản quang tại bệnh viện Nhân Dân 115 trong thời gian từ 5/2010-12/2010, trong đó có 194 (66,9%) bệnh nhân bệnh mạch vành và 96 (33,1%) bệnh nhân không bệnh mạch vành. Ở bệnh nhân bệnh mạch vành có HDL-C, LDL-C bình thường vẫn còn rối loạn về Apo: ApoAI (50,9%), ApoB (59,1%), ApoB/ApoAI (62%). Tỷ lệ này cao hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ rối loạn lipid chuẩn nhưng có Apo bình thường. Kết luận: ApoAI, ApoB là xét nghiệm cần thiết để bổ sung đánh giá nguy cơ rối lọan lipid (RLLP) tồn lưu khi bệnh nhân bệnh mạch vành có mức HDL-C, LDL-C bình thường. ABSTRACT APO AI, APO B OF CORONARY ARTERY DISEASE PATIENTS WITH NORMAL PLASMA HDL-C, LDL-C LEVELS Thuong Thanh Phuong, Truong Quang Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 223 - 228 Objectives: Study ApoAI, ApoB of coronary artery disease patients with normal plasma HDL-C, LDL-C levels. Methods: Descriptive, analytical, cross-sectional study. Patients with angiographically defined coronary artery disease were measured plasma concentrations of ApoAI, ApoB, HDL-C, LDL-C. The proportion of abnormal ApoAI, ApoB in patients with normal HDL-C, LDL-C levels were compared to the proportion of abnormal HDL-C, LDL-C in patients with normal ApoAI, ApoB levels. Patients with normal coronary angiography were also recruit to this study for determining optimal cut-off point/ROC to decide abnormal indexes. Results: There were 194 (66.9%) patients with coronary artery disease, 96 (33.1%) patients with normal coronary artery in 290 patients were undergoing coronary angiography at People’s hospital 115 from 5/2010 to 12/2010. Coronary artery disease patients with normal HDL-C, LDL-C have still had abnormal Apo: ApoAI (50.9%), ApoB (59.1%), ApoB/ApoAI (62%). These proportions were significantly elevated compare to these abnormal standard lipid in patients with normal Apo levels.  Khoa tim mạch tổng quát BVND 115  Bộ môn nội tổng quát, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Thượng Thanh Phương ĐT: 0909276234 Email: thuongthanhphuong@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 225 Conclusions: Measured ApoAI, ApoB is necessary to supplement in evaluation residual dyslipidemia risk in coronary artery disease patients with normal HDL-C, LDL-C levels. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành (BMV) là nguyên nhân gây tử vong chính ở các nước phát triển, tỷ lệ tử vong do bệnh lý này cũng đang tăng lên ở các nước đang phát triển. Nguyên nhân thường gặp của BMV là xơ vữa động mạch (XVĐM), và trong bệnh xơ vữa động mạch rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ 67%(7). Có một tỷ lệ bệnh nhân được quan sát bị XVĐM nhưng có mức LDL-C thấp và một vài bệnh nhân, BMV vẫn tiếp tục tiến triển mặc dù họ kiểm soát các yếu tố nguy cơ (YTNC) khác và đạt mức khuyến cáo của LDL-C. Điều này đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân có tăng thành phần LDL nhỏ đậm đặc, khi đó chỉ đo lường nồng độ cholesterol trong phân tử LDL (LDL- C) sẽ đánh giá thấp giả tạo số lượng phân tử LDL. Vì thế, lượng định nguy cơ tim mạch và đánh giá hiệu quả điều trị sẽ sai lầm. Apolipoprotein B (ApoB) được tìm thấy trong tất cả các phân tử lipoprotein gây XVĐM (VLDL, IDL, LDL, LDL nhỏ đậm đặc) với tỷ lệ 1:1 hằng định nên có thể định lượng số phân tử sinh xơ vữa và sẽ rất hữu ích trong trường hợp bệnh nhân có dạng LDL nhỏ đậm đặc chiếm ưu thế(10). HDL có 2 loại là HDL AI (chỉ chứa ApoAI) và HDL AI:AII (chứa cả ApoAI, ApoAII), trong đó chỉ có dạng HDL AI mới có vai trò quan trọng chống lại XVĐM(8). Vì vậy, trên thực tế lâm sàng, khi bệnh nhân BMV đã có LDL-C, HDL-C bình thường liệu chúng ta có thực sự an tâm là bệnh nhân của chúng ta đã giảm được 1 yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch là rối loạn lipid máu (RLLP) không? Về mặt chứng cớ, hiện các nghiên cứu trong và ngoài nước về vấn đề này chưa nhiều, một số còn chưa dùng chụp mạch vành (CMV) là tiêu chuẩn vàng trong xác định BMV. Xuất phát từ những nhận định trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hy vọng cung cấp thêm thông tin: ‘có nên làm thêm xét nghiệm ApoB, ApoAI ở bệnh nhân BMV có LDL-C, HDL-C bình thường? PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả và phân tích. Dân số nghiên cứu Bệnh nhân BMV được chứng minh bằng chụp mạch vành chọn lọc (CMV) qua da tại BVND 115 trong thời gian 5/2010 – 12/2010. Tiêu chuẩn chọn Tất cả bệnh nhân được CMV qua da tại BVND 115 trong thời gian nghiên cứu và không có tiêu chuẩn loại trừ (chúng tôi lấy cả nhóm không bệnh để xác định điểm cắt). Tiêu chuẩn loại trừ Tình trạng viêm nhiễm cấp, chấn thương, phẫu thuật, bệnh lý ác tính, thai kỳ, chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) mà lipid chuẩn và Apo không được thực hiện trong vòng 24 giờ sau HCMVC. Cỡ mẫu Tính toán qua công thức là 290 bệnh nhân. Phương pháp thu thập Lấy mẫu liên tiếp. Từ danh sách bệnh nhân chuẩn bị CMV đã được hội chẩn (bao gồm cả BMV cấp, mạn và CMV trước mổ tim) chúng tôi loại những BN có tiêu chuẩn loại trừ. Những bệnh nhân không phải BMV cấp, được làm xét nghiệm Apo tại thời điểm này và chỉ riêng bệnh nhân nào có điều trị bằng statin, fibrat từ lúc nhập viện sẽ được kiểm tra lại lipid chuẩn lần 2 (để cùng thời điểm với xét nghiệm Apo). Sau khi bệnh nhân được CMV, chúng tôi tiến hành phỏng vấn trực tiếp và xem bệnh án để thu thập các biến số trong bảng thu thập bao gồm: tuổi (tuổi nguy cơ: nam ≥ 45, nữ ≥ 55), giới, cân nặng, chiều cao (để xét BMI ≥ 23kg/m2), các YTNC tim mạch Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 226 gồm hút thuốc lá (hút bất kì điếu nào trong tháng qua), tăng huyết áp (THA) (HA ≥ 140/90mmHg hoặc đang dùng thuốc), đái tháo đường (ĐTĐ) (theo định nghĩa ADA 2010), tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (đột tử hoặc BMV/ thế hệ 1, nam < 55, nữ < 65), dùng thuốc ảnh hưởng lipid máu (statin, fibrat, lợi tiểu, ức chế β..), có BMV cấp không (nhồi máu cơ tim và đau thắt ngực không ổn định), kết quả CMV (BMV có bằng chứng trên CMV khi hẹp ≥ 50% ít nhất 1 vị trí trên ĐMV), kết quả lipid máu và Apo. Đo lipid máu và Apo Máy cobas C-Roche/Đức tại BVND 115, thuốc thử của chính hãng. CT, HDL–C, LDL– C: phương pháp đo độ màu men thuần nhất (Homogeneous enzymatic colorimetric), LDL- C:địnhlượngtrựctiếp. ApoB, ApoAI: phương pháp đo độ đục miễn dịch (Immunoturbidimetric). Chụp mạch vành Máy AXIONARTISSIEMENS tại BVND 115 chụp và đánh giá kết quả do nhóm bác sỹ của khoa Tim mạch can thiệp tại bệnh viện thực hiện. Có BMV khi mạch vành hẹp ≥ 50%. Xử lý và phân tích số liệu Bằng phần mềm Stata 10.0 và R 12,1, tìm điểm cắt tối ưu trên đường cong ROC, sử dụng test 2 trong so sánh các tỷ lệ, chọn ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05 với độ mạnh 80%. KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ĐẶC ĐIỂM CHUNG 290 (100%) KHÔNG BMV 96 (33,1%) BMV 194 (66,9%) P Tuổi (tb±đlc, năm) BMI (tb±đlc,kg/m2) Giới nam (n,%) Các YTNC (n,%) Tuổi nguy cơ Thuốc lá THA ĐTĐ TSGĐ BMI>23 Không dùng thuốc (n,%) 60,2± 11,2 22,5± 2,9 165(56,9) 241(83,1) 112(38,6) 211(72,8) 48(16,6) 30(10,3) 113(39,0) 115(39,7) 55,1±10,1 22,4± 3,1 48(50) 66(68,8) 29(30,2) 49(51) 12(12,5) 7(7,3) 37(38,5) 49(51) 62,7± 10,8 22,5± 2,8 117(60,30) 175(90,2) 83(42,8) 162(83,5) 36(18,6) 23(11,9) 76(39,2) 66(34,0) <0,01 0,76 0,095 <0,01 0,038 <0,01 0,19 0,23 0,92 <0,01 Bảng 2: Giá trị điểm cắt tìm được từ đường cong ROC bằng phần mềm R ApoB (mg% ) LDL- C(mg%) ApoAI( mg%) HDL- C(mg%) ApoB/A poAI LDL- C/HDL- C Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 227 Điểm cắt 86 126 Nam: 119 Nữ: 121 Nam: 38 Nữ: 44 Nam: 0,69 Nữ: 0,69 Nam: 3,0 Nữ: 2,6 59.1* 21.7 0 10 20 30 40 50 60 P h ầ n t ră m LDL-C bình thường(115) ApoB bình thường(60) RL ApoB RL LDL-C 50.9* 34.2 0 10 20 30 40 50 60 P h ầ n t ră m HDL-C bình thường(106) ApoAI bình thường(79) RL ApoAI RL HDL-C 62* 38.6 0 10 20 30 40 50 60 P h ầ n t ră m LDL-C/HDL-C bình thường(92) ApoB/ApoAI bình thường(57) RL ApoB/ApoAI RL LDL-C/HDL-C Biểu đồ 1: Rối loạn Apo khi lipid máu bình thường và ngược lại BÀN LUẬN Về giá trị điểm cắt Sau khi vẽ được đường cong ROC, chúng tôi đã dùng phần mềm thống kê R để xác định điểm cắt tối ưu và các thông số đi kèm tại điểm cắt này (độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương-âm). Như chúng ta đã biết, điểm cắt tối ưu chính là điểm uốn trên đường cong và phải gần nhất với góc trên trái của đồ thị(9). Tham khảo y văn, chúng tôi nhân thấy các điểm cắt chưa thống nhất qua các nghiên cứu và khuyến cáo. Năm 2008, hiệp hội ĐTĐ và trường môn tim mạch Hoa Kỳ, lần đầu tiên đưa ra mức ApoB khuyến cáo: ApoB < 80 mg%, LDL-C <70 mg% cho bệnh nhân nguy cơ rất cao và ApoB < 90 mg%, LDL-C < 100 mg% cho bệnh nhân tại mức nguy cơ cao(3). Năm 2009, hiệp hội hóa sinh lâm sàng Mỹ không đồng ý về điểm cắt tương đương giữa LDL-C < 100 mg% và ApoB < 90 mg%, mà nên chọn điểm cắt tương ứng với LDL-C < 100 mg% là giá trị ApoB <80 mg%(1). Cuối năm 2009, hiệp hội tim mạch Canada trong khuyến cáo điều trị rối loạn lipid và lipoprotein của mình, đã chính thức đưa mức ApoB < 80 mg% thành mục tiêu tiên phát cho điều trị trên quần thể chung chứ không chỉ riêng cho bệnh nhân có nguy cơ của bệnh tim chuyển hóa(5). Mới đây, năm 2011, hội tim mạch Châu Âu đã khuyến cáo chọn điểm cắt ApoB là 80mg%, ApoAI là 120mg% cho nam và 140mg% cho nữ(10). Và trong nghiên cứu này, chúng tôi đã tìm điểm cắt riêng cho chính dân số nghiên cứu của mình và tham khảo thêm các giá trị điểm cắt khác trong đánh giá kết quả rối loạn Apo khi lipid máu bình thường. Về rối loạn Apo ở bệnh nhân có lipid máu bình thường và ngược lại 8.3 47.8 61 66.7 0 20 40 60 80 P h ? n t ră m LDL-C <70 LDL-C <100 LDL-C <130 LDL-C <160 RL ApoB 0 20 40 60 80 ApoB<80 ApoB<90 ApoB<100 ApoB<110 17.1 26.8 29 34.5 P h ầ n t ră m RL LDL-C Biểu đồ 2: Tỷ lệ rối loạn ApoB theo các mức LDL-C khác nhau và ngược lại Xét trên 194 bệnh nhân BMV, từ biểu đồ 1 chúng tôi nhận thấy, khi giá trị LDL-C bình thường tỷ lệ rối loạn ApoB vẫn còn ở mức 59,1%. Ngược lại, khi giá trị ApoB bình thường Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 228 tỷ lệ bị rối loạn LDL-C thấp hơn có ý nghĩa 21,7% (P<0,05). Vì các điểm cắt trong y văn còn chưa thống nhất, để phân tích khách quan hơn, chúng tôi chọn ngưỡng bình thường cho LDL-C hoặc ApoB tăng dần rồi đánh giá tỷ lệ rối loạn của chỉ số còn lại. Biểu đồ 2 trên cho thấy, khi chọn ngưỡng bình thường LDL-C tăng dần, tỷ lệ rối loạn ApoB tăng và đặc biệt tăng rõ khi ngưỡng LDL- C bằng 130mg% (tỷ lệ rối loạn ApoB>60%). Ngược lại khi cho ngưỡng bình thường của ApoB tăng dần, tỷ lệ rối loạn LDL-C cũng tăng. Tuy nhiên, sự tăng này không nhiều (cao nhất chỉ đạt 34,5% khi chọn ngưỡng ApoB=110mg%). Và khi xét những người có HDL-C bình thường, tỷ lệ rối loạn ApoAI vẫn còn cao (50.9%). Ngược lại, trong số những bệnh nhân có ApoAI bình thường, tỷ lệ bị rối loạn HDL-C thấp hơn có ý nghĩa (34,2% so với 50,9%, p<0,01). Kết quả cũng ghi nhận tương tự khi xét 2 chỉ số ApoB/ApoAI và LDL-C/HDL-C, tỷ lệ rối loạn ApoB/ApoAI vẫn còn ở mức cao 62% ở bệnh nhân có LDL- C/HDL-C bình thường, tỷ lệ này cao hơn có ý nghĩa so với 38,6% rối loạn về LDL-C/HDL-C khi ApoB/ApoAI bình thường (P<0,05). Các quan sát vừa nêu trên có ý nghĩa rằng, nếu chúng ta chỉ căn cứ lipid chuẩn có thể bỏ sót những bệnh nhân vẫn còn bị rối loạn Apo mà nhiều khả năng dạng LDL của bệnh nhân là dạng nhỏ đậm đặc và dạng HDL là dạng ít mang tính bảo vệ. Nghiên cứu của tác giả Trương Quang Bình năm 2001, tại điểm cắt tìm được cho ApoAI là 140mg% tác giả ghi nhận rối loạn ApoAI là 42,4% ở bệnh nhân BMV có HDL- C bình thường, tương tự cho rối loạn ApoB là 7,98% khi LDL-C bình thường. Từ đó, tác giả đề nghị ApoAI là một xét nghiệm cần để đánh giá thêm cho bệnh nhân nhất là khi HDL-C bình thường, riêng ApoB là không cần thiết vì LDL-C đã đại diện cho ApoB(13). Lý do sự khác biệt có thể giải thích là quần thể trong nghiên cứu của tác giả rất nhiều khả năng là thành phần LDL nhỏ đậm đặc không cao, còn quần thể trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ ĐTĐ và quá cân cao hơn nên khả năng LDL nhỏ đậm đặc nhiều hơn. Các tác giả Barbir.M(1), Genest.J(6), Marianne Benn(2) cũng cho rằng vẫn còn có 1 tỷ lệ rối loạn về ApoAI, ApoB và biến cố mạch vành sẽ tăng nếu chỉ dựa vào chỉ số lipid chuẩn. Đặc biệt trong nghiên cứu của Evan A-stein & Sniderman đã đánh giá trên quần thể những người có tăng TG (200-500mg%), với điểm cắt LDL-C =100mg%, ApoB=90mg% ghi nhận vẫn còn 70% bệnh nhân bị rối loạn ApoB trong 4500 bệnh nhân có LDL-C <100mg%. Và khi khảo sát 1300 bệnh nhân có ApoB đạt mức đích <90mg% thì tác giả ghi nhận có đến 100% bệnh nhân đạt được mức đích LDL-C <100mg%. Cuối cùng tác giả kết luận rằng ApoB là 1 chỉ số hướng dẫn tốt hơn để xác định vừa nguy cơ, vừa điều trị thích hợp cho bệnh nhân(12). Từ những ghi nhận trên, chúng tôi thiết nghĩ cần bổ sung xét nghiệm Apo ở bệnh nhân BMV có lipid chuẩn bình thường để chắc rằng bệnh nhân đã thật sự ‘trung hòa’ được 1 YTNC là RLLP. Điều này càng ý nghĩa khi mà hiện tại xét nghiệm Apo đã được chuẩn hóa và thương mại hóa và càng đặc biệt quan trọng đối với nước ta, một nước mà tỷ lệ thừa cân, ĐTĐ, hội chứng chuyển hóa ngày càng cao. KẾT LUẬN Bệnh nhân BMV có HDL-C, LDL-C bình thường vẫn còn rối loạn về Apo: ApoAI (50,9%), ApoB (59,1%), ApoB/ApoAI (62%). Tỷ lệ này cao hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ rối loạn lipid chuẩn ở bệnh nhân BMV có Apo bình thường. Vì vậy, chúng tôi cho rằng ApoAI, ApoB là xét nghiệm cần thiết để bổ sung đánh giá nguy cơ RLLP tồn lưu khi bệnh nhân BMV đã có HDL-C, LDL-C bình thường. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barbir M, Wile D, et al. (1988), "High prevalence of hypertriglyceridaemia and apolipoprotein abnormalities in coronary artery disease", Br Heart J, 60, pp.397-403 2. Benn M, Nordestgaard BG, et al. (2007), "Improving prediction of ischemic cardiovascular disease in the general population using apolipoprotein B: the Copenhagen City Heart Study", Arterioscler Thromb Vasc Biol 27, pp.661-670 3. Brunzell, J. D., Davidson, M., Furberg, C. D., Goldberg, R. B., Howard, B. V., Stein, J. H., et al. (2008), "Lipoprotein Management in Patients With Cardiometabolic Risk: Consensus Conference Report From the American Diabetes Association Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 229 and the American College of Cardiology Foundation". J Am Coll Cardiol, 51(15), 1512-1524 4. Contois, J. H., McConnell, J. P., Sethi, A. A., Csako, G., Devaraj, S., Hoefner, D. M., et al. (2009), "Apolipoprotein B and Cardiovascular Disease Risk: Position Statement from the AACC Lipoproteins and Vascular Diseases Division Working Group on Best Practices". Clinical Chemistry, 55(3), 407-419. 5. Genest, J., McPherson, R., Frohlich, J., Anderson, T., Campbell, N., Carpentier, A., et al. (2009), "2009 Canadian Cardiovascular Society/Canadian guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease in the adult - 2009 recommendations". Can J Cardiol, 25(10), 567-579. 6. Genest J, Judith R, et al. (1992), "Lipoprotein Cholesterol, Apolipoprotein A-I and B and Lipoprotein (a) Abnormalities in Men With Premature Coronary Artery Disease", JACC, 19, pp.792-802. 7. Hội Tim Mạch Học Việt Nam (2008), "Khuyến cáo 2008 về chẩn đoán và điều trị rối loạn Lipid máu", Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa, Nhà xuất bản Y Học, TP Hồ Chí Minh, tr.476-502. 8. Marcovina S, Packard PJ (2006), "Measurement and meaning of apolipoprotein AI and apolipoprotein B plasma levels.", J Intern Med, 259, pp.437-446. 9. Nguyễn Văn Tuấn (2010), "Diễn giải nghiên cứu tiên lượng: ROC (Receiver Operating Characteristic) ", Chuyên đề Tim Mạch Học, 4/2010, tr.1-10 10. Reiner, Å. e., Catapano, A. L., De Backer, G., Graham, I., Taskinen, M.-R., Wiklund, O., et al. "ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias". European Heart Journal, 32(14), 1769-1818 11. Sniderman AD, Tonkin AM (2009), "Apolipoprotein B in the therapy of atherogenic dyslipoproteinaemias", Lipid Disorders, Medical Publishing Ltd pp.43-57. 12. Stein EA, Sniderman AD, et al. (2005), "Assessment of reaching goal in patients with combined hyperlipidemia: low-density lipoprotein cholesterol, non-high-density lipoprotein cholesterol, or apolipoprotein B.", Am J Cardiol, 96, pp.36-43. 13. Trương Quang Bình (2001), Nghiên cứu các rối loạn Lipid, lipoprotein ở bệnh nhân bệnh động mạch vành - Luận Án Tiến Sĩ Y Học Chuyên ngành nội khoa, Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh, tr.1-150.