Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư biểu mô dạ dày và mối liên quan với tổn thương niêm mạc ngoài vùng ung thư

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  173 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ BIỂU MÔ   DẠ DÀY VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI TỔN THƯƠNG NIÊM MẠC   NGOÀI VÙNG UNG THƯ  Đặng Trần Tiến*  TÓM TẮT  Cơ sở: Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những ung thư phổ biến nhất trên toàn thế giới. Đây là một  bệnh có tỷ lệ tử vong cao, tỷ lệ tử vong đứng thứ 2 sau ung thư phổi.   Mục tiêu: Tìm hiểu đặc điểm giải phẫu bệnh carcinôm dạ dày (UTBMDD) và mối liên quan với tổn thương  niêm mạc ngoài vùng ung thư.  Vật liệu và phương pháp: Mô tả cắt ngang, 186 trường hợp UTBMDD sau mổ ở bệnh viện E.   Kết quả: UTDD hay gặp nhất ở 1/3 dưới dạ dày 52,6%. UTDD sớm chiếm tỷ lệ thấp 11,8%, UTDD muộn  chiếm tỷ lệ cao 88,2%. Tỷ lệ viêm teo (VT), dị sản ruột (DSR), loạn sản (LS) đều cao lần lượt là 83%, 60% và  56%. Về mô bệnh học (MBH): Tỷ lệ của carcinôm (UTBM) tuyến: 86%, UTBM tuyến ống: 46%. Về hoá mô  miễn dịch: Sự bộc lộ dương tính của Ki67 và p53 qua 46 trường hợp UTBM DD là 78% và 52%. Các tỷ lệ VT,  DSR ở niêm mạc dạ dày ngoài vùng u trong UTBM tuyến ống cao hơn các tỷ lệ tương ứng ở UTBM không biệt  hoá 78,1% và 61,2% so với 16,7% và 61,1%.   Kết luận: Có mối liên quan chặt chẽ giữa UTBMDD và tổn thương niêm mạc ngoài vùng ung thư.  Từ khóa: viêm teo, dị sản, loạn sản, ung thư dạ dày  ABSTRACT  THE STUDY OF PATHLOGICAL CHARACTERISTICS AND THE RELATIONSHIP   BETWEEN GASTRIC CARCINOMA AND MUCOSA LESION INSIDE AND OUTSIDE CANCER  Dang Tran Tien* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 173 ‐ 179  Background: Gastric cancer is one of the most common cancers worldwide. It is a disease with a high death  rate making it the second most common cause of the cancer death worldwide after lung cancer.   Purpose: Study of pathological characteristics of areas inside and/or outside gastric carcinoma lesions.  Material  and  methods:  Descriptive,  cross‐sectioning method.  186  post  surgical  specimens  of  gastric  carcinoma at E hospital.  Results: 52.6% gastric carcinoma cases occurred within the lower third of the stomach. The percentage of  early gastric  carcinoma  is  low  (11.8%) whereas  the  rate  of  advanced gastric  carcinoma  is high  (88.2%). The  incidence of atrophic gastritis (AG), intestinal metaplasia (IM), and gastric dysplasia (GD) are high: 83%, 60%  and  56%  respectively.  On  histology:  The  rate  of  adenocarcinoma:  86%,  tubular  carcinoma:  46%.  On  immunohistochemical  study:  the  positive  expression  of  Ki67  and  p53  of  46  gastric  carcinoma  cases  are  respectively 78% and 52%. The  incidence of AG and IM outside of the tumour  in tubular adenocarcinoma  is  higher than that of undifferentiated carcinoma, respectively 78.1% and 61.2% compare with 16.7% and 61.1%.   Conclusion: There  is a close relationship between gastric carcinoma and mucosa  lesion  in non cancerous  * Khoa Giải phẫu bệnh ‐ Bệnh viện E – Hà Nội  Tác giả liên lạc: TS.BS. Đặng Trần Tiến  ĐT: 0913503496   Email: [email protected] Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  174 legion.  Key words: atrophic gastritis, intestinal metaplasia, gastric dysplasia, gastric carcinoma  ĐẶT VẤN ĐỀ  Ung thư dạ dày (UTDD) cho đến nay vẫn là  một  trong  những  bệnh  ung  thư  (UT)  hay  gặp  nhất  trên  thế  giới(3,5,7,8)  là  nguyên  nhân  gây  tử  vong  thứ  hai  sau UT  phổi. UTDD  đứng  hàng  thứ 3 ở các nước phát triển sau UT phổi và UT  đại tràng, đứng hàng đầu ở các nước đang phát  triển.   Nhật  Bản  có  tỷ  lệ mắc  cao  nhất,  sau  đến  Trung Quốc, Mỹ La tinh.  Việt Nam, tỷ lệ mắc UTDD đứng hàng thứ 2  ở cả hai giới (2001‐2004). Nhiều đề tài về UTDD  đã được công bố ở các lĩnh vực, song ít có đề tài  nghiên cứu về mô u, rìa u và ngoài vùng u hoặc  mối liên quan của sự bộc lộ các dấu ấn Ki67, p53  với các týp mô bệnh học (MBH) của UTDD.   Xuất phát từ những vấn đề trên và hy vọng  sẽ  phát  hiện  được  nhiều  carcinôm  dạ  dày  (UTBMDD)  giai  đoạn  sớm.  Chúng  tôi  nghiên  cứu vói hai mục tiêu sau:   ‐ Xác  định  các  tổn  thương  giải  phẫu  bệnh  trong và ngoài vùng carcinôm dạ dày.  ‐ Nghiên cứu mối liên quan giữa tổn thương  trong và ngoài vùng carcinôm dạ dày.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Đối tượng  Bao gồm 186 bệnh nhân được phẫu thuật dạ  dày  cắt  bỏ  mô  UT  có  chẩn  đoán  sau  mổ  là  UTBMDD.   Thời gian và địa điểm: từ 9/2008 đến 9/2011,  tại Bệnh viện E – TW.   Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu  Tất  cả  các bệnh nhân UTDD  được  điều  trị  bằng phẫu  thuật, có bệnh phẩm  toàn bộ  (vùng  mô u, diện cắt quanh u, mạc nối hạch).   Tiêu chuẩn loại trừ  Các  bệnh  phẩm  sinh  thiết  là  UTDD,  trên  bệnh phẩm sau mổ không thấy UT. Các trường  hợp  UT  thứ  phát  tại  dạ  dày  hay  không  phải  UTBM. Trường hợp mổ có vùng  rìa u vẫn còn  mô  UT  hoặc  không  xác  định  chính  xác  vị  trí  nguyên phát tại dạ dày hay có UT thứ hai.  Phương pháp nghiên cứu  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu.  Cỡ mẫu  Chọn mẫu có chủ đích.  Các biến số nghiên cứu  Các đặc điểm về nhân trắc.  Tuổi bệnh nhân, giới tính.  Nghiên cứu đại thể của mô UTDD  ‐ Xác định vị trí khối u theo 4 vùng giải phẫu  và bờ  cong, vị  trí  tổn  thương, mô  tả hình  thái  màu sắc. Kích thước u: Tính theo chiều lớn nhất  của u.  Phương pháp lấy mẫu theo sơ đồ dưới đây.  Hình 1: Cắt mảnh UTDD sớm Cắt mảnh UTDD  xâm nhập   ‐Lấy các mảnh mô ngoài vùng u cách 2cm,  4cm và 6cm.  Nghiên cứu mô bệnh học  ‐ Nhuộm tiêu bản: phương pháp HE và PAS  tại khoa Giải phẫu bệnh‐ bệnh viện E. Định týp  Tại mô u Vùng rìa u  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  175 vi thể, các biến thể UTDD theo phân loại của tổ  chức Y tế thế giới (TCYTTG) năm 2000 và phân  loại của Lauren (1965)(1). Xác định tỷ lệ DSR, các  mức độ LS tại vùng rìa u và vùng ngoài u.  ‐ Xác định mức độ bộc  lộ  các dấu  ấn Ki67,  p53 của các tế bào UTBM.   Phương pháp thống kê  Sử dụng phần mềm SPSS 15.0.  KẾT QUẢ   Qua nghiên cứu 186 trường hợp UTDD sau  mổ cho thấy:  Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới  Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới  Giới Nhóm tuổi Cộng 70 Nam 5 24 36 22 28 115 Nữ 3 9 22 16 21 71 Cộng 8 33 58 38 49 186 Nhận xét:   ‐ Tuổi trung bình chung: 56,5 ± 13,4.  ‐  Tỷ  lệ  bệnh  ở  nam  nhiều  hơn  nữ;  nam/nữ=115/71=1,6.   Nhóm tuổi: tỷ lệ cao nhất là 50‐ 59 tuổi, sau  đó là > 70 tuổi. Ít có sự khác biệt.   Hình thái đại thể carcinôm dạ dày  Vị trí u  Bảng 2. Vị trí u trên dạ dày  Vị trí 1/3 trên 1/3 giữa 1/3 dưới Toàn bộ Cộng BCN 24 32 50 5 111 (60%) BCL 8 4 3 15 (8%) Mặt trước 3 6 16 25 (13%) Mặt sau 3 24 27 (14,6%) Toàn bộ 4 4 8 (4,4%) Cộng 30 (16%) 50 (26,8%) 98 (52,8%) 8 (4,4%) 186 Nhận  xét: U  1/3  dưới  hay  gặp  nhất  chiếm  52%, 1/3 giữa 26%; 1/3 trên có tỷ lệ thấp 16%.  Kích thước u  Bảng 3: Kích thước lớn nhất của khối u  Kích thước u (cm) ≤ 3 > 3-6 > 6 Tổng N 56 78 52 186 Tỷ lệ (%) 30,0 42,0 28,0 100,0 P 0,012 U có kích thước 3‐6 cm có tỷ lệ cao nhất 42%,  sau đó u có ≤ 3cm 30%.  U có kích thước > 6cm thấp nhất chiếm 28%.  Phân bố u theo týp đại thể  22 26 89 41 8 Týp 0 Ung th- thÓ sïi Ung th- thÓ loÐt Ung th- thÓ x©m nhËp Ung th- thÓ x¬ ®Ðt 22% 12% 14% 48% 4% Biểu đồ 1. Tỷ lệ các týp đại thể  Kết quả mô bệnh học  Tỷ lệ các týp mô bệnh học UTBM dạ dày theo  phân loại của Lauren.  Bảng 4. Phân loại UTBMDD theo Lauren  Týp MBH N Tỷ lệ (%) P Týp ruột 111 60,0 0,0167 Týp lan toả 44 24,0 Týp hỗn hợp 31 16,0 Cộng 186 100,0 Nhận  xét:  Theo  phân  loại  của  Lauren.  Sự  khác biệt có ý nghĩa giữa týp ruột (60%) với hai  týp còn lại (24% và 16%), với p = 0,0167.  Tỷ  lệ  các  týp mô bệnh học  carcinôm dạ dày  theo phân loại của TCYTTG năm 2000  Bảng 5. Tỷ lệ các týp MBH UTBM dạ dày theo phân  loại của TCYTTG năm 2000  Týp MBH UTBM dạ dày N Tỷ lệ % P UTBM tuyến UTBM tuyến nhú 11 160 (86%) 6,0 0,01 UTBM tuyến ống 86 46,0 UTBM tuyến nhầy 37 20,0 UTBM tế bào nhẫn 26 14,0 UTBM không biệt hoá 18 10,0 UTBM tuyến gai 4 2,0 UTBM tế bào gai 4 2,0 Tổng 186 100,0 Týp UTBMT chiếm tỷ lệ cao nhất (86,0%), sự  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  176 khác biệt có ý nghĩa giữa  tỷ  lệ  týp UTBMT với  các týp còn lại với p<0,05.  UT BMT ống có tỷ lệ cao nhất 46%. Týp UT  không biệt hóa chiếm 10%.  Nghiên cứu các mối liên quan  Liên quan giữa vị trí u và các týp đại thể ung  thư dạ dày  Bảng 6. Liên quan giữa vị trí u với các týp đại thể  Các týp đại thể Vị trí u Cộng Tâm vị Thân vị Hang vị Toàn bộ Týp 0 5 5 12 22 (11,8%) Týp 1 8 10 8 26 (14%) Týp 2 15 30 44 89 (48%) Týp 3 2 5 32 2 41 (22%) Týp 4 2 6 8 (4,2%) Cộng 30 (16%) 50 (26,8%) 98 (52,8%) 8 (4,4%) 186 (100%) UT thể loét týp 2 hay gặp nhất chiếm 48%, ở  1/3 dưới  chiếm 52%,  sau  đó  đến 1/3 giữa. Phù  hợp với Chanđa N hay gặp ở 1/3 dưới. Các týp  đại thể khác có tỷ lệ thấp tương đương ở các vị  trí không có giá trị thống kê p > 0,05.  Liên quan  giữa vị  trí u và  týp mô  bệnh học  ung thư dạ dày   Bảng 7. Liên quan giữa vị trí u với týp MBH UTDD  Týp MBH Vị trí u Cộng Tâm vị Thân vị Hang vị Toàn bộ UTBM tuyến Tuyến nhú 2 (1,1%) 3 (1,6%) 6 (3,2%) 11 (6%) Tuyến ống 19 (10%) 25 (13,4%) 38(20,4 %) 4 (2,2%) 86 (46%) Tuyến nhầy 2 5 (2,6%) 28(15% ) 2 (1,1%) 37 (20%) Tế bào nhẫn 3 (1,6%) 6 17(9,2% ) 26 (14%) UTBM không biệt hoá 4 6 (3,2%) 6 2 (1,1%) 18 (10%) UTBM tuyến gai 1 (0,5%) 3 (1,6%) 4 UTBM tế bào gai 4 4 (2%) Cộng 30 (16%) 50 (26,8%) 98(52,6 %) 8 (4,4%) 186 (100%) Týp UTBMT  gặp  ở mọi  vị  trí  của  dạ  dày  nhưng nhiều nhất là ở hang vị (47,8%), tiếp theo  là ở thân vị với 20,8%, ở tâm vị với 13,8%. Có sự  khác biệt có ý nghĩa giữa týp UTBMT tại hang vị  so với các vị trí còn lại, với p < 0,05.  Liên quan giữa týp đại thể và vi thể     Bảng 8. Liên quan giữa týp MBH và đại thể UTDD  giai đoạn sớm  Các týp MBH Ung thư trên đại thể Tổng số Loại I Loại II Loại III UTBM tuyến Tuyến nhú 1 2 2 5 Tuyến ống 2 4 2 8 Tuyến nhầy 1 2 1 4 Tế bào nhẫn 0 1 2 3 UTBM không biệt hoá 0 1 1 2 Cộng 4 (2%) 10 (5,8%) 8 (4%) 22 (11,8%) UT sớm chỉ gặp ở UTBMT và UT không biệt  hóa,  Loại  II  gặp  nhiều  nhất  10  trường  hợp  (5,3%),  loại  3  gặp  8  trường hợp  (4%). UT  sớm  không cao.  Bảng 9. Liên quan giữa týp MBH và đại thể UTDD  giai đoạn muộn  Týp MBH Ung thư trên đại thể Tổng Thể sùiThể loét Xâm nhập Xơ đét UTBMT 43,5% Tuyến nhú 1 (0,6%) 3 2(1%) 6 Tuyến ống 12 (6%) 46 (25%) 18 (10%) 2 78 (42%) Tuyến nhầy 4 21(11,6 %) 8 33 (18%) Tế bào nhẫn 5 (2,6%) 10 6(3,2%) 2 23 (12%) UTBM không biệt hoá 2(1%) 6 4 4 (2,2%) 16 (8,6%) UTBM tuyến gai 1 3(1,6%) 4 UTBM tế bào gai 1 3 4 Cộng 26 (14%) 89 (48%) 41 (22%) 8 (4,2%) 164 (88,2% ) Týp UTBMT ống gặp cả 4 týp đại thể, nhất là  thể loét (25%), p<0,05.  Týp UT không biệt hóa gặp cả 4 týp đại thể  không khác biệt p>0,05.  Týp  UTBMT  80  trường  hợp  chiếm  tỷ  lệ  43,5%. Phù hợp với nghiên cứu Trần Văn hợp,  thấp hơn chút ít so với Ngô Quang Dương.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  177 Liên quan giữa tổn thương trong và ngoài  vùng ung thư  Tỷ lệ các tổn thương ở niêm mạc dạ dày vùng  rìa mô ung thư và ngoài vùng ung thư cách  2cm, 4cm, 6 cm.  Bảng 10. Tỷ lệ các tổn thương ở NMDD vùng rìa  mô UT và ngoài vùng ung thư cách 2cm, 4cm, 6 cm  Tổn thương Vùng rìa ung thư Vùng ngoài ung thư Viêm teo Dị sản Loạn sản Viêm teo Dị sản Loạn sản N 167 119 111 156 111 104 Tỷ lệ % 89,8% 64% 59,7% 83% 60% 56% OR 3,,56 2,12 1,1 2,56 1,82 1,0 Ở  vùng  rìa,  vùng  ngoài môn  vị  ‐  thân  vị  (MV‐TV):  viêm  teo, DSR,  LS.  Tỷ  lệ  giảm  dần:  89,8%, 64%, 59,7% so với 83%, 60%, 56%; (OR>1)  liên quan chặt chẽ với tổn thương UT. Viêm teo  thường ở vùng HMV.   Bảng 11. Liên quan giữa týp mô học UTDD theo  phân loại của TCYTTG và tổn thương niêm mạc dạ  dày ngoài vùng UT cách 2,4, 6 cm  Týp MBH Các tổn thương ngoài vùng u Viêm teo Dị sản ruột Loạn sản UTBM tuyến Tuyến nhú 11 8 8 Tuyến ống 66 56 56 Tuyến nhầy 30 28 12 Tế bào nhẫn 18 6 9 OR 2,4 1,3 1 UTBM không biệt hoá 3 11 15 OR 0,6 2,8 3,6 UTBM tuyến gai 1 2 OR 0,4 0,5 UTBM tế bào gai 1 2 OR 0,4 0,5 ‐  Tỷ  lệ  UTBMT  có  viêm  teo  là  78,1%  (125/160),  có  3/18  trường  hợp  viêm  teo  ở  týp  UTBM không biệt hoá (16,7%). Viêm teo, DSR có  liên quan chặt chẽ với UTBMT. LS có thể có liên  quan với UTBMT với OR=1. Có mối  liên quan  giữa DSR và LS với UTBM không biệt hóa với  OR là 2,8 và 3,6.  Bảng 12. Liên quan giữa týp mô học UTBM dạ dày  theo phân loại của Lauren và tổn thương niêm mạc  ngoài vùng UT cách 2cm, 4cm, 6cm  Týp MBH Số viêm teo/tổng số OR Số DSR/Tổn g số OR Số loạn sản /Tổng số OR Týp ruột 86 /111 2,81 78/111 1,75 65/111 0,92 Týp lan toả 43 /44 5,9 19/44 0,83 20/44 1 Týp hỗn hợp 27/31 3,6 14/31 0,9 19/31 1,1 Cộng 156 111 104 ‐Tổn thương viêm teo có liên quan chặt chẽ  với cả 3 týp UT (OR từ 5,9 đến 2,81). Tổn thương  DSR có liên quan với UTDD týp ruột (OR= 1,75).  Tổn thương LS có liên quan với UTDD týp hỗn  hợp (OR=1,1).  Kết quả nhuộm Ki67 và P53  Bảng 13. Tỷ lệ bộc lộ Ki67 và P53 theo vị trí u  Vị trí u Ki 67 P53 (+) (-) (+) (-) Hang vị 13(28%) 12(26%) 10 Thân vị 16(35%) 4 8(17%) 8 Tâm vị 7(15%) 6 4(9%) 4 Tổng số 36(78%) 10(22%) 24(52%) 22(48%) Ki 67 có tỷ lệ (+) tính nhiều ở vùng thân vị,  P53 (+) tính nhiều ở HV.  Dấu ấn P53: kết quả của chúng tôi phù hợp  với Trần Ngọc Ánh, Kakeji.  Ki67: dương tính mạnh ở UT giai đoạn cuối.  BÀN LUẬN  Về  phân  bố  bệnh  nhân  theo  nhóm  tuổi,  giới  Trong  nghiên  cứu  này  của  chúng  tôi,  tuổi  trung bình của cả nhóm  là 56,5 ± 13,4  trong đó  tuổi trung bình ở bệnh nhân nam  là 57,1 ± 12,9  và ở bệnh nhân nữ là 56± 14,4. Không có sự khác  biệt về  tuổi  trung bình giữa hai giới. Trong  số  các khoảng tuổi, nghiên cứu cho thấy bệnh gặp  chủ yếu ở nhóm tuổi > 50, nhiều nhất là ở nhóm  tuổi từ 50‐59 (31,2%), tiếp đó là khoảng tuổi > 70  (26,3%) và khoảng tuổi 60‐69 (24,2%).   Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu  của  Ngô  Quang  Dương(2).  Theo  Đỗ  Đức  Vân  (2005), tuổi trung bình của bệnh nhân UTDD là  56,6  ±  13,29. Theo Trịnh Hồng  Sơn,  tuổi  trung  bình của bệnh nhân là 54,6.   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  178 Mối  liên quan giữa  các  tổn  thương  trong  và ngoài vùng UTBMDD  Vị trí u và các týp đại thể của UTDD  Bảng 6 cho thấy UTDD thể  loét (týp II) hay  gặp nhất ở 1/3 dưới dạ dày 98 trường hợp (52%),  sau đó là 1/3 giữa (50 trường hợp). Các týp khác  thường  tương  đương  nhau  ở  các  vị  trí.  Với  UTDD sớm, chỉ gặp 22 trường hợp, trong đó 1/3  dưới chiếm 12 trường hợp, 1/3 giữa và 1/3  trên  đều có 5 trường hợp.   Theo một  nghiên  cứu  tại Kashmir,  đối  với  UTDD giai đoạn muộn, thấy týp loét xâm nhập  là phổ biến nhất (68,9%). Nghiên cứu của chúng  tôi týp loét là phổ biến nhất.   Số  liệu nghiên  cứu  của  chúng  tôi phù hợp  với nghiên cứu của Ming và với các tác giả trong  và ngoài nước  là hay gặp ung thư nhất ở vùng  hang vị, tiếp đến  là thân vị,  ít nhất  là ở tâm vị.  Điều đó cũng nói lên là UTDD có liên quan tới vị  trí của dạ dày, hay gặp nhất là ở vùng HMV, ít  gặp hơn ở vùng thân vị.  Vị trí u và các týp vi thể  Bảng 7 cho thấy UTBM tuyến ống và tuyến  nhầy  thường hay gặp nhiều  ở hang vị và  thân  vị. UTBM không biệt hoá gặp rải rác ở cả 4 vị trí.  Tỷ lệ này cũng phù hợp với một số tác giả trong  và ngoài nước như Hamdi tại Trường Đại học Y  miền Nam Arabia, Huỳnh Kim Thôi...  Các týp đại thể và vi thể  Đối với UTDD giai đoạn sớm: Trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  22  trường  hợp  (11,8%)  thuộc týp 0IIc (phẳng lõm) và týp 0III (týp loét).  Về MBH, 20  trường hợp  là UTBMT và 2  là  týp  không biệt hoá. Tỷ lệ ung thư ở niêm mạc không  cao.  Điều này  cũng phù hợp với nhận xét  của  một số tác giả khác như Lê Trung Thọ (chỉ gặp 4  trường hợp UTDD sớm trong số 94 trường hợp  UTDD được nghiên cứu). Niang nghiên cứu 220  trường hợp phát hiện được 16,8% UTDD sớm.  UTDD giai đoạn sớm có thể chia làm 3 mức  độ: U còn ở 1/3 trên chiều dày niêm mạc, u giới  hạn  ở  cơ niêm, u phá vỡ  lớp  cơ niêm và  xâm  nhập  vào  mô  đệm  dưới  niêm  mạc.  Theo  Yasuyuki và Hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản,  nếu kích thước của ung thư niêm mạc < 4cm và  ung thư dưới niêm mạc ≥ 1 cm thì cho chỉ định  ngoại khoa tối thiểu.  Trong  22  trường  hợp  UTDD  sớm  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  16  trường hợp  là  loét nhỏ nằm trên bề mặt NMDD. Chúng tôi tiến  hành pha nhiều mẫu và đã phát hiện được ung  thư ở phần niêm mạc. Điều đó cho thấy nếu có  loét nhỏ, pha bệnh phẩm hàng  loạt  là vô cùng  quan  trọng. Có  6  trường hợp khi nội  soi,  sinh  thiết, đã xác định  là UT sau kiểm  tra MBH sau  mổ mới xâm nhập vào lớp đệm dưới niêm mạc,  chưa xâm nhập vào  lớp  cơ. Hiện nay, phương  pháp cắt bỏ niêm mạc qua nội soi  (Endoscopic  mucosal resection ‐ EMR). Ưu điểm là tránh cho  bệnh nhân  có một  cuộc mổ  lớn(4). Bởi vậy nên  việc  pha  nhiều mẫu,  cả  ở  trung  tâm,  rìa  tổn  thương,  phía  trên  và  phía  dưới  u  là  rất  quan  trọng cho việc chẩn đoán và tìm hướng điều trị  hiệu quả nhất cho bệnh nhân.  Đối với UTDD  giai  đoạn muộn: Chúng  tôi  nhận thấy rằng UTBMT có tỷ lệ cao ở cả thể sùi,  thể loét và thể thâm nhiễm, trong số đó thể loét  nhiều hơn rõ rệt (p < 0,05).  Các týp MBH khác có tỷ lệ thấp hơn và phân  bố đều ở các týp đại thể (p > 0,05). Kết quả trên  của chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu của  Trần Văn Hợp và hơi  thấp hơn  so với kết quả  của Ngô Quang Dương.  Liên quan giữa các dấu ấn ung thư theo vị  trí u  Đối với p53  Một số  tác giả  lại  thấy sự biểu  lộ p53 ở 1/3  dưới của dạ dày: Nghiên cứu của Maehara cho  thấy: 26% dương  tính ở 1/3  trên; 21,2% ở đoạn  giữa  và  35,8%  ở  1/3  dưới  của  dạ  dày.  Theo  nghiên cứu của KakeJi, 12% có p53(+) ở 1/3 trên,  15%  ở  đoạn  giữa  và  37%  ở  đoạn  thấp  của dạ  dày. Trong nghiên cứu của Trần Ngọc Ánh thấy  35,7% có p53(+) ở hang vị; 13,1% ở đoạn giữa và  2,4% ở tâm vị(6).   Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: 26% có  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  179 p53 (+) ở 1/3 dưới, 17% ở 1/3 giữa, 9 % ở 1/3 trên  của dạ dày. Kết quả này cũng phù hợp với các  tác giả Trần Ngọc Ánh(6), Kakeji và Maehara.  Đối với Ki 67  Qua nghiên cứu, chúng tôi thấy: mức độ bộc  lộ dương  tính chiếm  tỷ  lệ cao: 28% ở 1/3 dưới,  35% ở 1/3 giữa và 15% ở 1/3  trên dạ dày. Điều  này cho thấy dấu ấn Ki67 thường có ái tính với  tổ  chức  bờ  cong  nhỏ  hơn. Mặc  dù  trên  y  văn  quan điểm của các tác giả cũng có nhiều vấn đề  khác nhau. Nhưng  các  tác  giả  đều  thống nhất  rằng  tỷ  lệ  Ki  67  dương  tính  mạnh  ở  những  trường  hợp  UTDD  ở  giai  đoạn  cuối.  Theo  Nguyễn Văn Chủ(3). Tỷ lệ Ki 67 chiếm 66,9% và  chiếm tỷ lệ cao nhất ở giai đoạn 4 (80%).  Liên quan giữa các dấu ấn ung thư với các  týp vi thể của UTDD  Tỷ lệ Ki 67 và p53 dương tính thường ở các  týp lan toả, ít hoặc không biệt hoá.   Mức  độ Ki  67  và p53  đều dương  tính  cho  thấy  thường ở những u có di căn 1 hoặc nhiều  hạch và bệnh nhân thường có ổ loét đều > 4cm.  Riêng  tỷ  lệ  Ki67  dương  tính  cao  thường  gặp  trong ung  thư biệt hoá vừa hoặc UTBM  tuyến  nhầy có  t