Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mối liên quan giữa nồng độ cytokine với tiên lượng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 1 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG   VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ CYTOKINE VỚI TIÊN LƯỢNG  CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG  Phạm Thị Ngọc Thảo*  TÓM TẮT  Mở đầu: Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là bệnh lý thường gặp trong hồi sức. Bên cạnh chẩn đoán sớm và  điều trị tích cực theo đúng phác đồ thì việc đánh giá mức độ nặng, tiên lượng và theo dõi đáp ứng điều trị  cũng rất quan trọng. Các chất chỉ điểm sinh học (biomarker), đặc biệt là cytokine được kỳ vọng sẽ gia tăng  độ chính xác của các tiêu chuẩn lâm sàng trong các vấn đề này. Tuy đã có nhiều nghiên cứu lâm sàng, cận  lâm sàng về NKH nặng nhưng chưa có các nghiên cứu đề cập đến mối liên quan giữa nồng độ cytokine và  đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với độ nặng và tiên lượng tử vong bệnh nhân NKH nặng. Vì thế, chúng  tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mối liên quan giữa nồng độ cytokine  với tiên lượng của bệnh nhân NKH nặng”.   Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân ≥18 tuổi, được chẩn đoán NKH dựa theo tiêu chuẩn của Hội nghị thống  nhất các Hội hồi sức thế giới năm 2001 và có bằng chứng vi sinh, nhập khoa HSCC‐ BVCR từ tháng 12/2008  đến tháng 12/ 2010.  Phương pháp nghiên cứu: mô tả, tiền cứu, cắt ngang. Bệnh nhân vào nghiên cứu, trong thời gian 24 giờ,  được lấy máu định lượng nồng độ TNF‐α, IL‐6 và IL‐10.  Kết quả: Có 123 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhận bệnh tham gia nghiên cứu. Tuổi trung bình 58,2 ± 18,8  tuổi, điểm trung bình APACHE II là 23,3 ± 8,3 và SOFA là 10,6 ± 3,6, tỷ lệ tử vong chung là 61%. Tỷ lệ sốc  nhiễm khuẩn là 88,6%, RLCN đa cơ quan chiếm tỷ lệ 82,1%. Thang điểm APACHE II và SOFA có giá trị tiên  lượng tử vong khá tốt ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng với diện tích dưới đường cong ROC lần lượt là  0,812 (95%CI 0,731‐ 0,877) và 0,703 (95%CI 0,613‐ 0,782). Điểm APACHE II với điểm cắt >25 có độ nhạy là  57,3%, độ đặc hiệu là 97,9%. Điểm SOFA với điểm cắt >10 có độ nhạy là 64,9%, độ đặc hiệu là 69,1%. Nồng độ  CRP và Procalcitonin ở bệnh nhân NKH trung bình là 122,7 ± 55,2 (mg/l) và 49,8 ± 98,4 (ng/dl) và có giá trị  tiên lượng tử vong kém với diện tích dưới đường cong của lần lượt là 0,528 và 0,604. Nồng độ IL‐6 ở thời điểm  T24 tăng trên 97,6 pg/ml có khả năng tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng với diện tích  dưới đường cong 0,721. Nồng độ IL‐10 ở thời điểm T24 tăng trên 7,1 pg/ml có khả năng tiện lượng tử vong với  diện tích dưới đường cong là 0,766. Tỷ lệ IL‐10/TNF‐α tại thời điểm T24 > 0,73 có khả năng tiên lượng tử vong  với diện tích dưới đường cong 0,719. Nồng độ IL‐6 huyết thanh thời điểm T24 giảm 0,81 lần so với thời điểm T0  có khả năng tiên lượng tử vong, diện tích dưới đường cong 0,775. Có liên quan giữa nồng độ IL‐6, IL‐10 và tỷ lệ  IL‐10/TNF‐α thời điểm 24 giờ với mức độ nặng của bệnh đánh giá theo thang điểm APACHE II, và nồng độ IL‐ 10 thời điểm 24 giờ với tình trạng RLCN cơ quan. Kết hợp điểm APACHE II và tỉ lệ sự thay đổi nồng độ IL6  thời điểm T24 giờ so với T0 có khả năng tiên đoán tử vong với độ chính xác là 83,1%, diện tích dưới đường cong  ROC là 0,857 (95%CI, 0,753 – 0,929).  Kết luận: Có sự liên quan giữa nồng độ IL‐6, IL‐10 và tỷ lệ IL‐10/TNF‐α thời điểm 24 giờ với mức độ nặng  của bệnh đánh giá theo thang điểm APACHE II, và nồng độ IL‐10 thời điểm 24 giờ với tình trạng suy cơ quan.  Vì vậy, có thể kết hợp sử dụng các thang điểm SOFA, APACHE II và nồng độ IL‐ 6, IL‐10 và tỷ lệ IL‐10/TNF‐α  để theo dõi diễn tiến và tiên lượng bệnh của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng.  * Bệnh viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: TS.BSCKII. Phạm Thị Ngọc Thảo   ĐT: 0903628016   Email: thaocrh10@yahoo.com   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 2 Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết nặng, cytokine, tiên lượng tử vong.  ABSTRACT  CLINICAL MANIFESTATIONS AND RELATIONSHIP OF CYTOKINES SERUM CONCENTRATIONS  AND MORTALITY PROGNOSIS IN PATIENT WITH SEVERE SEPSIS  Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 1 ‐ 6  Introduction: Sepsis (NKH) is common in ICU departments. In addition to early diagnosis and aggressive  treatment,  assessment  of  severity,  prognosis  and  monitoring  response  to  treatment  is  also  important.  The  biomarkers, especially cytokines is expected to increase the accuracy of the clinical standards in this matter. There  is still  lack of studies on the relationship between cytokine concentrations and clinical manifestations with  the  severity and prognosis of severe sepsis. Therefore, we carried out this study.  Patient and Method: ‐ Patients: over 18‐year‐old patients diagnosed with severe sepsis based on ACCP‐ CCM  2001  criteria  and  microbiological  documented,  admission  HSCC‐BVCR  from  12/2008  to  12/2010.  ‐  Methods: descriptive, prospective, cross‐section.   Results: There are 123 patients eligible for the study. Mean age 58.2 ± 18.8 years, mean APACHE II was  23.3 ± 8.3 and SOFA, 10.6 ± 3.6, the overall mortality rate was 61%. Septic shock was 88.6%, multiple organ  dysfunction accounted for 82.1%. APACHE II and SOFA scores fairly good predictor of mortality in patients  with severe sepsis with an area under the curve ROC was 0.812 (95% CI 0.731 to 0.877) and 0.703 (95% CI  0.613 to 0.782 ). APACHE II score cut‐off point> 25 had a sensitivity of 57.3%, specificity of 97.9%. SOFA score  cutoff  point>  10  had  a  sensitivity  of  64.9%,  specificity  of  69.1%.  CRP  and  procalcitonin  concentrations  were122.7 ± 55.2  (mg  /  l) and 49.8 ± 98.4  (ng  / dl) and AUC ROC mortality predict were 0.528 and 0.604,  respectively. The  concentration  of  IL‐6  at T24  increased  as  high  as  97.6  pg  / ml  have  the  ability  to  predict  mortality in severe sepsis patients with ROC 0.721. The concentration of IL‐10 at T24 was 7.1 pg / ml and ROC  0.766. Ratio IL‐10/TNF‐α at T24 > 0.73 with ROC 0.719. Serum levels of IL‐6 at T24 time reduced 0.81 times  compared  with  T0  be  able  to  predict mortality,  with  ROC  0.775.  There  was  the  relationship  between  the  concentration of IL‐6, IL‐10, and IL‐10/TNF‐α at T24 with the severity of sepsis, eg. APACHE II score, and IL‐ 10 concentrations at T24 and MODS. Combination of APACHE II and IL‐6 T24_0 be able to predict mortality  with an accuracy of 83.1%, and ROC was 0.857 (95% CI, 0.753 to 0.929).  Conclusion: There  is an association between concentrations of  IL‐6,  IL‐10 and  the  IL‐10/TNF‐α ratio at  T24 with  the  severity  of  sepsis,  e.g APACHE  II,  and  IL‐10  at  T24 with MODS.  Combination  of  SOFA,  APACHE  II  scores  and  the  concentration  of  IL‐6,  IL‐10  and  ratio  IL‐10/TNF‐α  at  24‐hour  time‐point  for  monitoring disease progression and prognosis of patients with severe sepsis.  Keywords: severe sepsis, cytokines, mortality predict.  MỞ ĐẦU  Nhiễm khuẩn huyết  (NKH)  là một bệnh  lý  thường gặp  trong hồi sức, bên cạnh chẩn đoán  sớm và điều trị theo đúng phác đồ thì việc đánh  giá mức  độ  nặng,  tiên  lượng  và  theo  dõi  đáp  ứng  điều  trị  cũng  rất quan  trọng.  Đã  có nhiều  nghiên  cứu  lâm  sàng,  cận  lâm  sàng  về NKH  nặng nhưng chưa có các nghiên cứu đề cập đến  mối  liên  quan  giữa  nồng  độ  cytokine  và  đặc  điểm  lâm  sàng,  cận  lâm  sàng,  độ nặng và  tiên  lượng  tử  vong  bệnh  nhân NKH  nặng. Vì  thế,  chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu lâm sàng,  cận lâm sàng và mối liên quan giữa nồng độ cytokine  và độ nặng của bệnh nhân NKH nặng”.   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  ‐ Bệnh nhân nặng nhập khoa HSCC‐ BVCR,  ≥18 tuổi, từ tháng 12/2008 đến tháng 12/2010.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 3 Tiêu chuẩn chọn bệnh  Theo  định  nghĩa  và  tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  NKH 2001.  Phương pháp nghiên cứu  ‐  Phương  pháp  tiến  cứu,  cắt  ngang,  phân  tích.  ‐ BN NKH nặng được thu thập dữ liệu lâm  sàng, cận  lâm sàng  theo mẫu  lấy mẫu bệnh án  nghiên cứu. TNF‐α, IL‐1a, IL‐1b, IL‐6, IL‐8, IL‐10  ngay sau nhập khoa HSCC, sau 2 giờ, sau 4 giờ  và sau 24 giờ, định lượng với công nghệ Biochip  array, máy Evidence.  Xử lý số liệu  Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê  y học Stata 16.0.   KẾT QUẢ  Từ tháng 12/2008 đến tháng 12/ 2010, có 123  bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết  theo  tiêu  chuẩn  của  ACCP/SCCM‐2001  và  có  bằng chứng vi sinh.  Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn  huyết nặng trong nghiên cứu  Số bệnh nhân 123 Tuổi (năm) 58,2 ± 18,8 Nam / nữ 62 / 61 Số ngày khởi phát bệnh trước nhập viện (ngày) 3 (1 ; 7) Thời gian điều trị trước khi vào HSCC (ngày) 2 (1 ; 3) Thời gian điều trị tại khoa HSCC (ngày) 6 (3 ; 12) Thời gian nằm viện (ngày) 11 (5 ; 20) Tỉ lệ bệnh nhân thở máy 98/123 (79,7%) Điểm APACHE II trung bình 23,3 ± 8,3 Điểm SOFA trung bình 10,6 ± 3,6 Tỷ lệ tử vong 75/123 (61%) 4.1% 13.8% 27.6% 25.2% 24.4% 4.9% 0.0% 47.1% 58.8% 64.5% 80.0% 83.3% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Biểu đồ 1: Tỷ lệ mắc (%) và tỷ lệ tử vong (%) của NKH nặng, phân tầng theo số lượng cơ quan bị RLCN  56 21 07 07 02 07 67 62 44 25 50 67 0% 20% 40% 60% 80% Tiêu hóa Hô hấp Niệu dục Da Cơ xương Không rõ Tỉ lệ mắc Tỉ lệ tử vong Biểu đồ 2: Tỷ lệ mắc (%) và tỷ lệ tử vong (%) của NKH nặng, phân tầng theo Ngõ vào của nhiễm khuẩn  Bảng 2: Các yếu tố lâm sàng liên quan đến tử vong  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 4 Thông số Tử vong Còn sống Giá trị p Thời gian nằm viện (ngày) 12,7 ± 15,4 21,5 ± 13,8 0,002 Điểm APACHE II (trung bình ± SD) 26, 6 ± 7,9 18,0 ± 5,8 <0,001 Điểm SOFA (trung bình ± SD) 11,6 ± 3,6 9,1 ± 2,9 <0,001 Số cơ quan RLCN 4 ± 1 3 ± 1 <0,001 Bảng 3: Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng  Xét nghiệm Đơn vị Giá trị bình thường Trung bình Độ lệch chuẩn Nhỏ - Lớn (min-max) BC K/ mm3 4-11 19,1 1,36 0,18 - 71,2 BCĐNTT % 45-75 84,5 14,1 12,8 - 99,2 CRP mg/l <6 122,7 55,2 10 – 286 Procalcitonin ng/dl <0,5 49,8 98,4 0,2 – 635 Lactate máu mmol/l 4,5-20 43,6 34,4 0,5 – 186 Bảng 4: Các yếu tố cận lâm sàng liên quan đến tử vong ở bệnh nhân NKH nặng  Xét nghiệm TỬ VONG CÒN SỐNG Giá trị P BUN (mg/dl) 45,9 ± 25,1 35,7 ± 21,6 0,019 aPTT (giây) 42,9 ± 20,8 35,9 ± 9,4 0,018 pH 7,28 ± 0,14 7,33 ± 0,11 0,037 HCO3 (mmol/L) 16,4 ± 5,8 19,0 ± 4,4 0,008 Bảng 5. Giá trị tiên lượng của các thông số thang điểm (APACHE II, SOFA) và số cơ quan bị RLCN ở bệnh  nhân NKH nặng  AUC 95% CI Điểm cắt Độ nhạy Độ đặc hiệu PPV NPV APACHE II 0,810 0,728 – 0,875 >25 57,3% 97,9% 97,7% 59% SOFA 0,703 0,613 – 0,782 >10 64,9% 68,1% 76,2% 55,2% Số cơ quan RLCN 0,668 0,577 – 0,751 >3 65,3% 62,5% 73,1% 53,6% Bảng 6: So sánh nồng độ cytokine tại các thời điểm, giữa 2 nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng sống và tử  vong  SỐNG TỬ VONG Giá trị p (Mann-Whitney test) N Trung vị N Trung vị IL-6 giờ thứ 24 32 65,395 46 286,860 0,002 IL-10 giờ thứ 24 32 5,700 46 18,385 < 0,001 IL-6 thời điểm T24 so với T0 27 -5,550 44 -0,220 0,028 IL-10/TNF giờ thứ 24 32 16,805 46 9,495 < 0,001 Bảng 7: Giá trị tiên lượng của nồng độ cytokine ở bệnh nhân NKH nặng  AUC 95% CI Điểm cắt Độ nhạy Độ đặc hiệu PPV NPV IL-6_T24 0,721 0,602 - 0,821 > 97,6 84,8% 59,4% 75,0% 73,1% IL-10_T24 0,766 0,651 - 0,859 > 7,1 89,1% 59,4% 75,9% 79,2% IL-10 /TNF (T24) 0,719 0,606 - 0,815 > 0,73 82.6% 53% 71,7% 68,0% IL-6_T24 so với T0 0,775 0,661 - 0,866 > -0,81 86,4% 62,9% 79,2% 73,9% BÀN LUẬN  Đặc  điểm  lâm  sàng  và  cận  lâm  sàng  của  bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng  Điểm APACHE  II  tại  thời  điểm nhập khoa  HSCC  khác  biệt  có  ý  nghĩa  giữa  nhóm  bệnh  nhân tử vong và nhóm bệnh nhân còn sống, với  p < 0,001 (Bảng 2). Khi vẽ đường cong ROC liên  quan  tử  vong  và  điểm APACHE  II,  chúng  tôi  tính  được  diện  tích  dưới  đường  cong  ROC  là  0,81,  chứng  tỏ  điểm APACHE  II  có  khả  năng  phân biệt  tốt bệnh nhân  sống và  tử vong. Với  điểm cắt  là >25,  độ nhạy và  độ đặc hiệu  trong  tiên đoán tử vong lần lượt là 57,3% và 97,9%. Kết  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 5 quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự các  tác giả khác như Peres Bota, Ho, Gursel với diện  tích  dưới  đường  cong  ROC  lần  lượt  là  0,880;  0,858 và 0,810(5,8,11). Điểm SOFA ngày nhập viện  khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống  kê  giữa  hai  nhóm  bệnh nhân còn sống và  tử vong. Số cơ quan bị  RLCN giữa hai nhóm bệnh nhân tử vong và còn  sống cũng khác biệt có ý nghĩa  thống kê  (Bảng  2).  Khả  năng  tiên  lượng  tử  vong  của  điểm  APACHE II và SOFA tại thời điểm nhập viện là  khá tốt, với AUC lần lượt là 0,81 và 0,703, tương  tự  nhiều  nghiên  cứu  của  các  tác  giả  TN Hải,  Ferreira, Peres Bota, Timsit(2,11).  Theo nghiên cứu của chúng tôi, 82,1% bệnh  nhân có biểu hiện RLCN chức năng từ 3 cơ quan  trở lên (biểu đồ 1), trung bình số cơ quan bị rối  loạn chức năng là 3,53 ± 0,12 cơ quan. Theo LTD  Tuyết và cộng  sự nghiên cứu  tại khoa HSCC  ‐  bệnh viện Bạch Mai, ở bệnh nhân nhiễm khuẩn  huyết nặng,  trung bình số cơ quan bị RLCN  là  3,80 ± 1,06 cơ quan.   Về ngõ vào của nhiễm khuẩn huyết, biểu đồ  2 cho thấy nhiễm khuẩn từ đường tiêu hóa và từ  đường hô hấp dưới là thường gặp nhất, với tỷ lệ  tử vong lần lượt là 66,7% và 61,5%, có liên quan  đến  đặc  thù  của  khoa HSCC  ‐ Bệnh  viện Chợ  Rẫy,  đây  là  khoa  hồi  sức  nội  và  ngoại  khoa,  trong đó bệnh nhân hồi sức sau phẫu thuật tiêu  hóa gan mật chiếm số lượng nhiều và thường có  bệnh lý nội khoa đi kèm từ các tuyến chuyển về.  Nồng  độ  CRP,  Procalcitonin  trong  huyết  tương bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng vào  nghiên  cứu  tăng  cao,  với  nồng  độ CRP  trung  bình  là  122,7  mg/l  và  nồng  độ  procalcitonin  trung bình là 49,8 ng/ml. Tuy nhiên, không có sự  khác biệt có ý nghĩa  thống kê giữa nhóm bệnh  nhân sống và tử vong với p lần lượt là 0,931 và  0,159.  Nồng  độ  CRP  và  procalcitonin  có  khả  năng tiên  lượng kém với AUC  lần  lượt  là 0,528  và 0,604. Theo nghiên cứu của Nguyễn Nghiêm  Tuấn  về  giá  trị  của CRP  và procalcitonin máu  trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân nhiễm  khuẩn huyết nặng  cũng  cho kết quả  tương  tự,  với  AUC  của  CRP,  PCT  lần  lượt  là  0,533  và  0,657(10). Hà Tấn Đức nghiên cứu về giá  trị của  CRP và procalcitonin trên bệnh nhân viêm phổi  cũng cho thấy có giá trị chẩn đoán tốt tình trạng  nhiễm  khuẩn,  tuy  nhiên,  giá  trị  tiên  đoán  tử  vong thấp(6).   Nghiên cứu chúng tôi đã xác định được các  yếu tố liên quan tử vong, bao gồm: Về lâm sàng,  đó là các yếu tố: Điểm APACHE II, điểm SOFA,  số cơ quan bị RLCN. Về cận lâm sàng, đó là các  yếu tố: BUN, pH, HCO3 máu động mạch và thời  gian đông máu nội sinh aPTT.  Mối  liên  quan  giữa  nồng  độ  cytokin  va  tiên lượng của bệnh nhân NKH nặng  Trong  nhiễm  khuẩn  huyết,  nồng  độ  các  cytokin TNF‐α,  IL‐1,  IL‐6,  IL‐8,  IL‐10  tăng  cao.  Ghi nhận này phù hợp với các báo cáo của các  tác giả khác(1,3,4,7,12)  Tại tất cả thời điểm nghiên cứu, ở bệnh nhân  nhiễm khuẩn huyết nặng, trung vị nồng độ của  các cytokin TNF‐α,  IL‐6, và  IL‐10  tăng cao hơn  giá  trị  trung bình  ở người bình  thường. Có  sự  khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh trung  vị nồng độ một  số  cytokin của hai nhóm bệnh  nhân nhiễm khuẩn huyết nặng sống và tử vong  tại  các  thời  điểm:  IL‐6  ở  thời  điểm T24;  IL‐10  ở  thời điểm T24 (Bảng 6). Đánh giá sự thay đổi của  nồng  độ  cytokin vào  thời  điểm 24 giờ  sau vào  nghiên cứu so với ngay lúc vào nghiên cứu bằng  lấy  tỷ  số  trung vị  cytokin  (thời  điểm T24  ‐  thời  điểm  T0)/(thời  điểm  T0).  Có  sự  khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống  kê  về  tỷ  lệ  thay  đổi  của  nồng  độ  cytokin IL‐6 và IL‐10 tại thời điểm T24 so với T0  giữa hai nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết  nặng sống và tử vong. Ngoài ra, tỷ lệ IL‐10/TNF‐ α tại thời điểm T24 cũng có khác biệt có ý nghĩa  thống kê giữa 2 nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn  huyết nặng sống và tử vong.  KẾT LUẬN  Có sự liên quan giữa nồng độ IL‐6, IL‐10 và  tỷ  lệ  IL‐10/TNF‐α  thời điểm 24 giờ với mức độ  nặng  của  bệnh  đánh  giá  theo  thang  điểm  APACHE II, và nồng độ IL‐10 thời điểm 24 giờ  với  tình  trạng  suy  cơ  quan. Vì  vậy,  có  thể  kết  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 6 hợp sử dụng các thang điểm SOFA, APACHE II  và nồng độ IL‐ 6, IL‐10 và tỷ lệ IL‐10/TNF‐α để  theo dõi diễn  tiến và  tiên  lượng bệnh của bệnh  nhân nhiễm khuẩn huyết nặng.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Damas  P,  Ledoux  D,  Nys  M,  Vrindts  Y,  De  Groote  D,  Franchimont  P,  et  al.  (1992),  ʺCytokine  serum  level  during  severe  sepsis  in  human  IL‐6  as  a marker  of  severityʺ. Ann  Surg, 215(4), 356‐362.  2. Ferreira FL, Bota D P, Bross A, Melot C, Vincent  JL  (2001),  ʺSerial  evaluation of  the  SOFA  score  to predict  outcome  in  critically ill patientsʺ. JAMA, 286(14), 1754‐1758.  3. Gardlund B, Sjolin J, Nilsson A, Roll M, Wickerts CJ, Wretlind  B (1995), ʺPlasma levels of cytokines in primary septic shock  in  humans:  correlation  with  disease  severityʺ.  J  Infect Dis,  172(1), 296‐301.  4. Gogos CA, Drosou E, Bassaris HP, Skoutelis A  (2000),  ʺPro‐  versus  anti‐inflammatory  cytokine  profile  in  patients  with  severe sepsis: a marker for prognosis and future therapeutic  optionsʺ. J Infect Dis, 181(1), 176‐180.  5. Gursel G, Demirtas S (2006), ʺValue of APACHE II, SOFA and  CPIS  scores  in  predicting  prognosis  in  patients  with  ventilator‐associated pneumoniaʺ. Respiration, 73(4), 503‐508.  6. Hà Tấn Đức (2006), Giá trị tiên lượng của nồng độ procalcitonin  máu trong 72 giờ đầu nhập viện trên bệnh nhân viêm phổi nặng,  Luận văn thạc sĩ y học, ĐHYD TP.HCM, 50‐80.  7. Harbarth  S, Holeckova K, Froidevaux C, Pittet D, Ricou B,  Grau  GE,  et  al.  (2001),  ʺDiagnostic  value  of  procalcitonin,  interleukin‐6,  and  interleukin‐8  in  critically  ill  patients  admitted with  suspected  sepsisʺ. Am  J Respir Crit Care Med,  164(3), 396‐402.  8. Ho KM, Lee KY, Williams T, Finn  J, Knuiman M, Webb SA  (2007), ʺComparison of Acute Physiology and Chronic Health  Evaluation  (APACHE)  II  score with  organ  failure  scores  to  predict hospital mortalityʺ. Anaesthesia, 62(5), 466‐473.  9. Lê Thị Diễm Tuyết, Trần Minh Tuấn  (2009),  ʺĐánh giá  tác  dụng của lọc máu liên tục trong điều trị suy đa tạng tại khoa  điều  trị  tích  cực  bệnh  viện  Bạch Maiʺ.  Y Học  Thực Hành,  668(7), tr. 84‐87.  10. Nguyễn Nghiêm  Tuấn  (2008), Vai  trò  của procalcitonin  trong  chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn huyết, Luận văn thạc sĩ y học,  ĐHYD TP.HCM, 67‐82.  11. Peres BD, Melot C, Lopes FF, Nguyen Ba V, Vincent JL (2002),  ʺThe Multiple Organ Dysfunction Score  (MODS) versus  the  Sequential  Organ  Failure  Assessment  (SOFA)  score  in  outcome predictionʺ. Intensive Care Med, 28(11), 1619‐1624.  12. Pinsky MR, Vincent JL, Deviere J, Alegre M, Kahn RJ, Dupont  E  (1993),  ʺSerum  cytokine  levels  in  human  septic  shock.  Relation  to  multiple‐system  organ  failure  and  mortalityʺ.  Chest, 103(2), 565‐575.  13. Timsit  JF,  Fosse  JP,  Troche  G,  De  Lassence  A,  Alberti  C,  Garrouste‐Orgeas  M,  et  al.  (2002),  ʺCalibration  and  discrimination by daily Logistic Organ Dysfunction  scoring  comparatively  with  daily  Sequential  Organ  Failure  Assess