Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và xử trí chấn thương mắt tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 116 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG MẮT TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Hữu Chức* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, phân loại chấn thương mắt. Phương pháp xử trí phù hợp với từng loại chấn thương. Kết quả điều trị về chức năng và thẩm mỹ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, quan sát hàng loạt ca lâm sàng tại khoa Mắt bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/2011 đến 30 /6/2011. Không có nhóm chứng. Kết quả: Nguyên nhân chấn thương mắt do tai nạn giao thông và tai nạn lao động. Đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân chấn thương mắt rất đa dạng, phức tạp. Trong nghiên cứu này thấy những thương tổn thường gặp là: + Rách da mi đơn thuần. + Rách da mi và sụn mi. + Rách mi và đứt lệ quản. + Rách mi và tổn thương nhãn cầu, trong đó có: rách giác mạc, củng mạc, xuất huyết nội nhãn, tổn thương thủy tinh thể, chèn ép thị thần kinh, vỡ nhãn cầu, dị vật nội nhãn, hốc mắt. + Tổn thương nhãn cầu đơn thuần. + Tổn thương mắt phối hợp với các chấn thương cơ quan khác. Kết quả về chức năng, thị lực sau khi điều trị trên 0,1 là 149 mắt, chiếm 61,3 %, trong đó thị lực trên 0,5 là 49,3%. Phục hồi giải phẫu của mi mắt, nhãn cầu, bảo đảm cho chức năng thị giác cũng như về thẩm mỹ ở nhóm bệnh nhân bị tổn thương mi, lệ quản, nhãn cầu đạt từ 70,3% đến 88,5%. Kết luận: Chấn thương mắt rất đa dạng và phức tạp, phân loại và xác định tính chất thương tổn từ đầu rất quan trọng để có phương pháp xử trí đúng và đầy đủ. Khi được điều trị đúng, kịp thời, khả năng phục hồi về giải phẫu, chức năng thị giác và thẩm mỹ sẽ tốt hơn, tránh được những di chứng ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân. Từ khoá: Chấn thương mắt, tai nạn giao thông. ABSTRACT CLINICAL FEATURES AND MANAGEMENT OF EYE TRAUMA DUE TO FOREIGN BODIES AT CHO RAY HOSPITAL Nguyen Huu Chuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 116 - 121 Objectives: To evaluate clinical features of eye trauma due to foreign bodies. To propose management protocol for different types of foreign bodies. To summarize functional outcomes of current treatment protocol. Material and method of the study: Prospective cohort study with multiple clinical cases at department of Ophthalmology of Cho Ray Hospital from January 1st 2011 to June 30th 2011. Results: Eye trauma is usually due to traffic accidents and work accidents. Clinical features of eye trauma are complicated and divers. In this study we find out the most frequent types: + Laceration of eyelid skin. + Laceration of eyelid skin and eyelid cartilage. + Laceration of eyelid and lacrimal rupture. + Laceration of eyelid and eyeball damage, including: corneal laceration, scleral laceration, intraocular hemorrhage, lentis trauma, tamponade of optic nerve, eyeball rupture, intraocular foreign bodies. + Eyeball trauma. + Eye trauma associating to others organs trauma. Vision capacity after treatment is superior than 0.1 on 149 eyes (61.3%), superior than 0.5 on 49.3% of eyes. Anatomy rehabilitation of eye ball and mi mắt, vision and esthetic are found in 70.3% to * Khoa Mắt BV Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: TS.BSCK2. Nguyễn Hữu Chức. ĐT: 0913650105, Email: bschuc@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 117 88.5% of the patients who have damages in eye skin, tear duct and eye ball. Conclusion: Clinical features of eye trauma are complicated and divers, that’s why determination of the trauma features is very important to have a good and complete treatment protocol; so we can give to the patients a better life quality. Keywords: Eyeball trauma, traffic accidents ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương mắt thường xảy ra sau một chấn thương do nhiều tác nhân khác nhau. Có thể trực tiếp tại nhãn cầu hoặc phần phụ thuộc như mi, hốc mắt. Tổn thương đa dạng, từ đơn giản đến phức tạp, từ nhẹ đến rất trầm trọng về chức năng và thẩm mỹ. Có khi chấn thương mắt phối hợp với các hấn thương khác như sọ não, hàm mặt, tai mũi họng, các chi, ngoại tổng quát. Từ đó, thái độ xử trí cũng rất khác nhau. Đánh giá tình trạng lâm sàng và chẩn đoán xác định nguyên nhân, mức độ chấn thương, hình thái chấn thương để có phương pháp xử trí thích hợp là điều tối quan trọng. Tại Việt Nam vấn đề này chưa được nghiên cứu một cách thấu đáo. Do đòi hỏi từ thực tế, chúng tôi chọn đề tài “Nghiên cứu đánh giá đặc điểm lâm sàng, và phương pháp xử trí vết thương tại mắt tại bệnh viên Chợ Rẫy” nhằm mục tiêu sau: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, phân loại chấn thương mắt Phương pháp xử trí phù hợp với từng loại chấn thương. Kết quả điều trị về chức năng và thẩm mỹ ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, mô tả cắt ngang. Đối tượng Lấy mẫu hàng loạt trường hợp bệnh nhân chấn thương mắt tại bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01/01/2011 đến 30 /6/2011. Không có nhóm chứng. Phương pháp Phân loại chấn thương tại mắt, can thiệp, đánh giá, thu thập số liệu thống kê, phân tích và rút ra kết luận. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Yếu tố dịch tễ - Số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là: 227 bệnh nhân, trong đó 181 nam, 46 nữ; - Tuổi từ 5 đến 65 tuổi, trung bình 32,3 ± 14,6. Bảng 1: Phân bố tuổi của bệnh nhân (n=227) Tuổi Số lượng Tỷ lệ (%) <18 16 7,0 18 - < 45 164 72,2 45 - < 60 32 14,1  60 15 6,7 Cộng 227 100,00 Tuổi bệnh nhân bị chấn thương gặp nhiều nhất từ 18 đến 45 tuổi. Đây là độ tuổi tham gia lao động và hoạt động xã hội nhiều nhất. Nếu Tính từ 18 đến 60 tuổi, tức là tuổi lao động, thì số lương bệnh nhân chiếm tới 86,3%. Điều này cho thấy, chấn thương mắt là một nguyên nhân ảnh hưởng rất nhiều tới sức lao động, tác động tiêu cực tới chất lượng sống và cũng là gánh nặng cho xã hội. Thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi nhập viện Thời gian nhập viện lần đầ sớm nhất là 2 giờ, muộn nhất: 35 ngày, trung bình 8,7 ± 5,2 ngày. Bảng 2: Thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi nhập viện Thời gian Số lượng Tỷ lệ (%) <12 giờ 26 11,5 12 đến < 24 giờ 72 31,7 24 giờ đến <48 giờ 86 37,9 48 giờ đến <72 giờ 28 12,3 72 giờ 15 6,6 Cộng 227 100,00 Như vậy đa số bệnh nhân bị chấn thương mắt đến bệnh viện sau 12 giờ. Trong đó từ 12 đến 48 giờ chiếm 69,6%. Bệnh nhân đến sau 72 giờ có 6,6%. Thời gian được can thiệp sau chấn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 118 thương có ảnh hưởng nhiều đến kết quả chức năng và thẩm mỹ. Nguyên nhân đến muộn chủ yếu do bệnh nhân ở xa, phương tiện di chuyển khó khăn. Nghề nghiệp Bảng 3: Nghề nghiệp của bệnh nhân Nghề nghiệp Số lượng Tỷ lệ (%) Nông, lâm nghiệp 78 34,4 Công nhân 58 25,5 Học sinh, sinh viên 28 12,3 Viên chức 26 11,5 Buôn bán 24 10,6 Nghề khác 13 5,7 Cộng 227 100,0 Những người làm nghề nông, lâm nghiệp và công nhân bị chấn thương mắt chiếm tỷ lệ 59,9%. Như vậy là khá cao. Nguyên nhân gây chấn thương Bảng 4: Nguyên nhân chấn thương Nguyên nhân Số lượng Tỷ lệ (%) Tai nạn giao thông 152 67,0 - Đi xe máy 122/152 (80,3%) Có đội nón BH 86/122 (70,5%) Không đội nón BH 8/122 (6,6%) Không rõ 28/122 (22,9%) - Đi xe ô tô và phương tiện khác 30/152 (19,7%) Tai nạn lao động 38 16,7 Tai nạn sinh hoạt 23 10,1 Đánh nhau 9 4,0 Nguyên nhân khác 5 2,2 Cộng 227 100,0 Như vậy, nguyên nhân gây chấn thương mắt chủ yếu gặp là do tai nạn giao thông chiếm 67,0%, trong đó đi xe mô tô 2 bánh chiếm 80,3% của tai nạn giao thông. Điều này khác biệt với thống kê của các nước tiến tiến, do tại nước ta phương tiện đi lại của người dân chủ yếu là xe hai bánh. Tai nạn lao động cũng là một nguyên nhân cần lưu ý, chiếm 16,7%. Từ đó cần thiết phải có một chiến lựợc phù hợp trong giáo dục an toàn giao thông, an toàn lao động. Biểu hiện lâm sàng Mắt chấn thương Mắt phải 113 Mắt trái 98 Hai mắt 16 Tính chất tổn thương Bảng 5: Tính chất của tổn thương mắt Tính chất tổn thương Số lượng Tỷ lệ (%) Rách da mi đơn thuần 12 5,3 Rách da mi và sụn mi 56 24,7 Rách mi và đứt lệ quản 54 23,8 Rách mi và tổn thương nhãn cầu 65 28,6 - Rách giác mạc, củng mạc 8 3,5 - Xuất huyết nội nhãn 21 9,3 - Tổn thương TTT 6 2,6 - Chèn ép thị TK 12 5,3 - Vỡ nhãn cầu 52 22,9 - Dị vật nội nhãn hoặc hốc mắt 18 7,9 Tổn thương nhãn cầu đơn thuần 26 11,5 - Rách giác mạc, củng mạc 2 0,8 - Xuất huyết nội nhãn 6 2,6 - Tổn thương TTT 2 0,8 - Chèn ép thị TK 5 2,2 - Vỡ nhãn cầu 3 1,3 - Dị vật nội nhãn hoặc hốc mắt 4 1,7 Tổn thương phối hợp với chấn thương cơ quan khác 62 27,3 Chấn thương tại mắt thường có nhiều tổn thương phối hợp, mức độ trầm trọng tùy thuộc tính chất phức tạp, mất tổ chức của mi mắt, tình trạng thương tổn nhãn cầu. Trong nghiên cứu này, tổn thương nhãn cầu gặp 91 bệnh nhân. Hình 1: Vết thương góc trong mắt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 119 Hình 3.2: Vết thương rách củng mạc Phương pháp xử trí Bảng 6: Phương pháp xử trí chấn thương mắt Phương pháp xử trí Số lượng Tỷ lệ trên tổng số mắt CT (%) May phục hồi mi và sụn mi 74 30,5 May phục hồi mi và nối lệ quản đứt 48 19,7 May giác mạc, củng mạc 10 4,1 Rửa máu tiền phòng 15 6,2 Lấy dị vật nội nhãn hoặc hốc mắt 19 7,8 Lấy thuỷ tinh thể 8 3,3 - Có đặt kính nội nhãn 3 - Không đặt kính nội nhãn 5 Múc nội nhãn hoặc khoét bỏ nhãn cầu 57 23,5 - Có đặt bi hốc mắt 46 - Không đặt bi hốc mắt 11 Điều trị nội khoa 19 7,8 Trên một bệnh nhân có thể phải xử dụng nhiều hơn một biện pháp can thiệp. Nối phục hồi lệ quản bị đứt tái tạo sự lưu thông nước mắt có kết quả tốt. Đa số bệnh nhân bị cùng lúc nhiều tổn thương phối hợp. Sử trí vết thương tại mắt rất cần thiết được thực hiện sớm, cắt lọc tối thiểu, phục hồi tái tạo tối đa cho bệnh nhân bảo đảm về chức năng và thẩm mỹ. Số lượng bệnh nhân phải bỏ nhãn cầu là 57, chiếm 23,5% trên tổng số mắt bị chấn thương. Những bệnh nhân này thường do bị vỡ nát nhãn cầu hoặc mất tổ chức nội nhãn gần như hoàn toàn. Hình 3: Vết thương Hình 4: Hình ảnh dị vật Hình 5: PT lấy dị vật tại góc ngoài dò mủ trên phim MRI Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 120 Kết quả điều trị Bảng 7: Kết quả về chức năng thị giác Thị lực Số lượng Tỷ lệ (%) ĐNT <1m 74 30,5 ĐNT 1m – ĐNT <5m 20 8,2 0,1 - < 0,3 14 5,8 0,3 - <0,5 15 6,2 0,5 - < 0,7 19 7,8  0, 7 101 41,5 Cộng 243 100,0 Thị lực bệnh nhân sau khi điều trị trên 0,1 là 149 mắt, chiếm 61,3 %, trong đó thị lực trên 0,5 là 49,3%. Song khi bệnh nhân vào viên thường trong tình trạng phù nề mi hoặc không hợp tác nên không đo được thị lực chính xác, vì vậy không thống kê, so sánh được. Chúng tôi nhận thấy, những bệnh nhân không bị vỡ nhãn cầu có chỉ định phải bỏ thì can thiệp đúng và kịp thời sẽ phục hồi hoặc duy trì được thị lực. Bảng 8: Kết quả về giải phẫu Đặc điểm giải phẫu Số lượng Tỷ lệ (%) Phục hồi mi hoàn toàn 52/74 70,3 Phục hồi lệ quản 41/48 85,4 Phục hồi nhãn cầu 46/52 88,5 Sẹo co kéo hở mi 14/122 11,5 Teo nhãn cầu 6/52 11,5 Trong nghiên cứu thấy rằng kết quả về phục hồi giải phẫu của mi mắt, nhãn cầu, bảo đảm cho chức năng thị giác cũng như về thẩm mỹ ở nhóm bệnh nhân bị tổn thương mi, lệ quản, nhãn cầu đạt từ 70,3% đến 88,5%. So với một số nghiên cứu trên thế giới khá phù hợp. Có 6 mắt trong 52 mắt có can thiệp nhãn cầu bị teo nhãn, những bệnh nhân này do mất quá nhiều tổ chức nội nhãn. Chúng tôi không gặp bệnh nhân nào bị nhãn viêm giao cảm. Hình 6: Tái tạo lệ quản Hình 7: Tái tạo cơ nâng mi và cánh mũi KẾT LUẬN Nguyên nhân chấn thương mắt thường gặp nhất là tai nạn giao thông và tai nạn lao động. Đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân chấn thương mắt rất đa dạng, phức tạp. Trong nghiên cứu này thấy những thương tổn thường gặp là: - Rách da mi đơn thuần. - Rách da mi và sụn mi. - Rách mi và đứt lệ quản - Rách mi và tổn thương nhãn cầu: + Rách giác mạc, củng mạc + Xuất huyết nội nhãn + Tổn thương TTT + Chèn ép thị TK + Vỡ nhãn cầu + Dị vật nội nhãn hoặc hốc mắt - Tổn thương nhãn cầu đơn thuần + Rách giác mạc, củng mạc + Xuất huyết nội nhãn + Tổn thương TTT + Chèn ép thị TK + Vỡ nhãn cầu + Dị vật nội nhãn hoặc hốc mắt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 121 - Tổn thương phối hợp với chấn thương cơ quan khác Xử trí vết thương sớm, đúng mức tùy thuộc vào tính chất, nguyên nhân, cắt lọc tối thiểu, phục hồi tối đa về giải phẫu, đảm bảo chức năng của nhãn cầu và phần phụ thuộc như mi mắt, lệ quản. Cần thiết cho kháng sinh ngay từ đầu tại chỗ và toàn thân. Kết quả về chức năng, thị lực sau khi điều trị trên 0,1 là 149 mắt, chiếm 61,3 %, trong đó thị lực trên 0,5 là 49,3%. Phục hồi giải phẫu của mi mắt, nhãn cầu, bảo đảm cho chức năng thị giác cũng như về thẩm mỹ ở nhóm bệnh nhân bị tổn thương mi, lệ quản, nhãn cầu đạt từ 70,3% đến 88,5%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Jacobs NA, Morgan LH. (1988), On the management of retained airgun pellets: a survey of 11 orbital cases. Br J Ophthalmol, 72: 97-100 pp. 2. Michon JJ, Miller NR.(1993), Management of combined penetrating intraorbital and intracranial trauma. Arch Ophthalmol 111: 438 - 39 pp. 3. Nguyen Huu Chuc, (2011), Đánh giá đặc điểm lâm sàng và xử trí chấn thương có dị vật hốc mắt tại bệnh viện Chợ Rẫy, Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 15, số 4, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, tr 63 – 69. 4. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2005), Đại cương CT, Hình ảnh CT chấn thương đầu mặt, Đại học Y Dược TP.HCM, tr. 7 – 55 5. Skuta GL (2011), Orbit, Eyelids, and Lacrimal system, American Academy of Ophthalmology: 97-121. 191 – 200 pp 6. Vander JF, Nelson CC. (1988), Penetrating orbital injury with cavernous sinus involvement. Ophthalmic Surg,119:328 -30 pp. 7. Weisman RA, Savino PJ, Schut L, Schatz NJ.(1983), Computedtomography in penetrating wounds of the orbit with retainedforeign bodies. Arch Otolaryngol;109:265-268 pp.