Nghiên cứu giá trị của peptide bài natri niệu type B (BNP) trong tiên lượng gần hội chứng mạch vành cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 97 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA PEPTIDE BÀI NATRI NIỆU TYPE B (BNP) TRONG TIÊN LƯỢNG GẦN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP Trần Hòa*, Đặng Vạn Phước* TÓM TẮT Mở đầu: BNP là một polypeptide gồm 32 acid amin, trong NMCT cấp, chuỗi gen mRNA của BNP được sinh tổng hợp trong tâm thất và được phóng thích vào máu ngoại biên đáp ứng với tình trạng quá tải tâm thất cấp tính. Nhiều nghiên cứu trước đây cho thấy, nồng độ BNP đo sớm cung cấp những thông tin quan trọng trong tiên lượng sau hội chứng mạch vành cấp (HCMVC). Chúng tôi sơ bộ đánh giá vai trò của BNP trong tiên lượng gần HCMVC ở người Việt Nam. Mục tiêu: Nghiên cứu giá trị của BNP trong tiên lượng tử vong ngắn hạn (trong 30 ngày) bệnh nhân với HCMVC. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu. Nồng độ BNP trong máu đo một lần từ 12 đến 48 giờ sau khởi điểm đau ngực ở bệnh nhân HCMVC nhập vào khoa Tim mạch BV Chợ Rẫy từ tháng 5/2004 đến 2/2005. Tử vong do mọi nguyên nhân là tiêu chí chính. Kết quả: Nồng độ BNP tương quan với các yếu tố tiên lượng tử vong kinh điển như tuổi, giới nữ, phân nhóm Killip, phân suất tống máu thất trái, độ lọc cầu thận. Nồng độ BNP ở nhóm tử vong cao hơn nhóm không tử vong, có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001. Phân tích vùng dưới đường cong nhận dạng (ROC curve), với điểm cắt BNP ≥ 1000 pg/ml, giá trị dự đoán tử vong trong dân số chung có độ nhạy 73% và độ đặc hiệu 86%. Kết luận: Nồng độ BNP là yếu tố dự đoán tử vong ngắn hạn và giúp phân tầng nguy cơ sau HCMVC. Từ khóa: peptide bài Natri niệu type B, hội chứng mạch vành cấp, tiên lượng gần, phân tầng nguy cơ. ABSTRACT VALUE OF B-TYPE NATRIURETIC PEPTIDE IN THE SHORT-TERM PROGNOSIS OF PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME Tran Hoa, Dang Van Phuoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 – 2011: 97 - 103 Background: BNP is a 32-amino-acide polypeptide. In patiens with acute coronary syndrome (ACS), BNP mRNA is synthesized in the ventricular myocardium and released into the circulation in response to ventricular dilatation and pressure overload. The plasma level of BNP has previously been demostrated to provide important prognostic information in these patients. Objective: To investigate the value of BNP concentrations in the short term prognosis of the death (30 days) in patients with ACS. Method: Prospective study was conducted at Cardiology Department, Cho Ray Hospital from 5/2004 to 2/2005. BNP concentrations were measured 12 – 48 hours after the onset of ischemic symptoms. The main endpoint was all – cause death at 30 days. Results: Levels of BNP were correlated with classical risk factors such as age, female gender, Killip class, left ventricular ejection fraction and creatinin clearance. The level of BNP was higher among patients who died than among those who survived at 30th day (median, 1481 ± 1031 vs 558 ± 574 pg/ml, p < 0.001). The ROC analysis showed that the cut-off point of 1000 pg/ml had the sensitivity of 73% and specificity of 86% in predicting death after ACS. *Bộ Môn Nội, ĐHYD TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Trần Hòa ĐT: 01267835960 Email: tranhoa1176@yahoo.com. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 98 Conclusion: The early level of BNP was an important predictor the short-term mortality, and helped the risk stratification. Keys words: B – type natriuretic peptide, acute coronary syndrome, mortality, the short-term prognosis, risk stratification. ĐẶT VẤN ĐỀ BNP hoạt động là một polypeptide gồm 32 acid amin (có một vòng 17 acid amin kết thúc bằng cầu nối disulfide gồm 2 phân tử cystein)(4). BNP có nhiều đặc tính sinh lý có lợi như dãn mạch, tác dụng lợi niệu, vừa giảm hoạt tính hệ thống thần kinh giao cảm vừa ức chế hoạt động trục renin-angiotensin-aldosterone(4). Ngày nay, BNP và NT-proBNP đã được công nhận là chất đánh dấu đặc biệt của tim giúp tầm soát, chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên lượng suy tim. Trong HCMVC, chuỗi gen mRNA (RNA thông tin) của BNP được sinh tổng hợp sớm trong tâm thất và được phóng thích vào máu ngoại biên đáp ứng với tình trạng quá tải tâm thất cấp tính(4). Năm 1993, Morita nghiên cứu diễn tiến của BNP sau NMCT cấp cho thấy BNP lúc nhập viện của BN NMCT cấp tăng có ý nghĩa so với nhóm chứng và đạt nồng độ đỉnh sau nhập viện 16,4 ± 0,7 giờ. Sau đó, nồng độ BNP có khuynh hướng giảm dần nhưng vẫn còn cao so với nhóm chứng sau 4 tuần(10). Trong thập niên vừa qua, nhiều nghiên cứu đã chứng minh, nồng độ BNP đo sớm cung cấp những thông tin quan trọng trong tiên lượng gần và tiên lượng lâu dài sau HCMVC, ở nhóm NMCT cấp ST chênh lên cũng như nhóm HCMVC không ST chênh lên. Nồng độ BNP là yếu tố dự đoán mạnh mẽ tử vong và suy tim sau HCMVC. Nồng độ BNP còn tương quan với các yếu tố tiên lượng tử vong kinh điển như tuổi, phân nhóm Killip, phân suất tống máu thất trái Quan trọng hơn nữa, nồng độ BNP có thể giúp phân tầng nguy cơ sau HCMVC(1,2,7,8). Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nồng độ BNP trong máu một số BN HCMVC và sơ bộ đánh giá vai trò của BNP trong tiên lượng gần HCMVC ở người Việt Nam. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu. Mục tiêu Nghiên cứu giá trị của BNP trong tiên lượng gần (trong 30 ngày) ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên và HCMVC không ST chênh lên, với ba mục tiêu chuyên biệt: - Xác định mối liên quan giữa nồng độ BNP với các yếu tố dự đoán tử vong trong nghiên cứu. - Xác định mối liên quan giữa nồng độ BNP đo sớm sau nhập viện và tử vong. - Xác định khả năng dự đoán tử vong của nồng độ BNP đo sớm sau nhập viện. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân nhập vào khoa Nội Tim mạch, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 5/2004 đến tháng 2/2005, được chẩn đoán là hội chứng mạch vành cấp. Tiêu chuẩn chọn bệnh Những bệnh nhân (BN) nhập vào khoa Nội Tim mạch trước 48 giờ tính từ thời điểm đau thắt ngực, với 2 nhóm: - Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp ST chênh lên - HCMVC không ST chênh lên, gồm: NMCT cấp không ST chênh lên và Đau thắt ngực không ổn định. Tiêu chuẩn loại trừ BN < 18 tuổi Tử vong trước 12 giờ sau cơn đau ngực. Đau ngực không phải hội chứng mạch vành cấp: viêm cơ tim, bóc tách động mạch chủ ngực, viêm màng ngoài tim cấpBN có bệnh nội khoa nặng kèm theo: suy thận mạn giai đoạn cuối, xơ gan, ung thư đã biết, suy tim mạn đã biết hoặc có triệu chứng gợi ý. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 99 Cách chọn mẫu Phương pháp chọn mẫu thuận tiện. Các bước tiến hành Các thông tin lâm sàng và cận lâm sàng được thu thập vào một bệnh án mẫu. Các yếu tố lâm sàng góp phần tiên lượng HCMVC như tuổi, giới tính, phân nhóm Killip; vùng cơ tim bị nhồi máu (theo tiêu chuẩn phân vùng NMCT trên ECG của Marriott), phân suất tống máu thất trái đo bằng siêu âm tim tại giường (phương pháp Simpson) cùng thời điểm lấy mẫu máu BNP, độ lọc cầu thận (ml/phút) đo bằng công thức Cockcroft - Gault = ((140 – tuổi) x cân nặng(kg))/72 x creatinine huyết tương (mg%), (phụ nữ x 0,85). Nồng độ BNP trong máu được thực hiện tại khoa Sinh hóa BV Chợ Rẫy. Mẫu máu được lấy một lần trong khoảng từ 12 – 48 giờ sau khởi điểm đau ngực. Mỗi mẫu máu 2 ml đựng vào lọ EDTA và BNP được đo bằng phương pháp two- site Sandwich Immunoassay trên máy Centaur của Bayer. Tiêu chí chính Tử vong do mọi nguyên nhân là biến cố lâm sàng được quan sát và ghi nhận trong 30 ngày. Xử lý số liệu Số liệu thu thập được phân tích bằng phần mềm SPSS for Windows 13.0. Sự khác biệt giữa các biến định tính so sánh bằng phép kiểm chi bình phương. Hệ số tương quan (r) được sử dụng để xác định sự tương quan giữa hai biến định lượng. Sự khác biệt nồng độ BNP trong máu giữa các nhóm được phân tích dựa vào nồng độ trung bình. Sự khác biệt về nồng độ trung bình BNP giữa các nhóm dân số được phân tích bằng kiểm định Mann-Whitney vì nồng độ BNP trong máu không phải là phân phối chuẩn. Để chọn điểm cắt (cut-off value) và tiên đoán khả năng TV của nồng độ BNP trong máu, chúng tôi phân tích đường cong nhận dạng (the receiver operaring characteristic curve) và dùng vùng dưới dường cong này để xác định độ nhạy và đặc hiệu của BNP. Mọi sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu Dân số chung NMCT cấp ST chênh lên HCMVC không ST chênh lên (p) Số BN 144 96 (67%) 48 (33%) Tuổi Trung bình Phạm vi 65 ± 13 31 – 93 64,7 ± 14 34 – 93 65,4 ± 12 31 – 85 0,77 Giới Nam Nam/Nữ 95 (66%) 1,94 68 (70%) 2,42 27 (56%) 1,3 Tuổi Nam Nữ 62 ± 14 70 ± 11 < 0,01 Phân nhóm Killip: 1 2 3 4 98 (68%) 25 (17%) 14 (10%) 7 (5%) 61 (64%) 18 (19%) 11 (11%) 6 (6%) 37 (77%) 7 (15%) 3 (6%) 1 (2%) 0,15 Phân suất tống máu thất trái(%) 54 ± 14,3 52,6 ± 14,6 57 ± 13,4 0,08 Độ lọc cầu thận (ml/phút) 59,4 ± 22 60,1 ± 24 57,1 ± 16 0,32 Đặc điểm tử vong trong nghiên cứu Trong nghiên cứu có 30 BN tử vong trong 30 ngày chiếm 20,8%. Sự khác biệt về tỉ lệ tử vong giữa hai nhóm trong HCMVC không có ý nghĩa thống kê, với p = 0,122. Thời gian tử vong trung bình là 5,5 ± 3,9 ngày. Có 36,7% số BN tử vong trong 3 ngày đầu nhập viện và 83,3% BN tử vong trước ngày thứ 10. Nguyên nhân tử vong nhiều nhất là suy tim và choáng tim (50%), kế đến là biến chứng cơ học (20%), NMCT tái phát (17%) và 13% tử vong vì rung thất. Mối liên quan một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng với tử vong được trình bày trong bảng 2. Đặc điểm nồng độ BNP trong nghiên cứu BNP huyết tương đo trong khoảng 12-48 giờ sau đau ngực. Nồng độ trung bình của BNP là 751 ± 786 pg/ml và có phạm vi rất rộng từ 12 đến Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 100 4000 pg/ml. Phân phối tần suất nồng độ BNP trong dân số nghiên cứu không phải là phân phối chuẩn và có phân bố lệch phải. Bảng 2: Mối liên quan một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng với tử vong Tử vong Không tử vong p Tuổi 73,6 ± 11,7 62,6 ± 13,3 < 0,001 Giới TV ở nữ: 36,7%, còn ở nam:12,6%, với p = 0,001 và OR = 4,01 (1,7 – 9,3) Killip TV tăng dần theo phân nhóm Killip: Killip I: 3,1%, Killip II: 40%, Killip III: 71,4%, Killip IV: 100%; với p < 0,001. Vùng NMCT (NMCT cấp ST chênh lên - Tử vong ở nhóm NMCT vùng hoành (10,7%) thấp hơn nhóm NMCT vùng hoành thất phải (37,5%), với p < 0,001. - Tử vong ở nhóm NMCT vùng trước (18,4%) thấp hơn nhóm NMCT vùng trước rộng TV (50%), với p < 0,001. EF (%) 40,9 ± 11,3 57,6 ± 12,9 < 0,001 Nồng độ BNP tăng theo tuổi có ý nghĩa thống kê với p = 0,001, đồng thời, có sự tương quan mức độ trung bình giữa nồng độ BNP và tuổi có ý nghĩa với r = 0,35 (p< 0,001). Nồng độ BNP ở nữ cao hơn nam có ý nghĩa thống kê (nữ: 1044 ± 954 nam 599,8 ± 637 với p=0,004). Nồng độ BNP tăng dần theo các phân nhóm Killip: Killip 1: 512 ± 531, Killip 2: 847 ± 583, Killip 3: 1434 ± 1041, Killip 4: 1584 ± 1082 pg/ml, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001. Nồng độ BNP ở nhóm NMCT vùng hoành (647 ± 729) thấp hơn nhóm NMCT vùng hoành + thất phải (1080 ± 683) có ý nghĩa thống kê với p = 0,003. Nồng độ BNP ở nhóm NMCT vùng trước (678 ± 512) thấp hơn nhóm NMCT vùng trước rộng (1772 ± 1045) có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Nồng độ BNP tương quan nghịch mức độ trung bình với phân suất tống máu thất trái (r = - 0,46) có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Nồng độ BNP tương quan nghịch với độ lọc cầu thận, r = - 0,32 có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001. Liên quan giữa BNP và tử vong Bảng 3: Nồng độ BNP và tử vong trong dân số nghiên cứu BNP (pg/ml) Tử vong Không tử vong p Dân số chung 1481 ± 1031 558 ± 574 < 0,001 NMCT cấp ST chênh lên 1501 ± 951 694 ± 623 < 0,001 HCMVC không ST chênh lên 1669 ± 1281 326 ± 384 0,005 Nồng độ trung bình của BNP ở nhóm tử vong cao hơn nhóm không tử vong, có ý nghĩa thống kê trong dân số chung và hai nhóm nghiên cứu (bảng 3). Đa số các trường hợp tử vong phân bố ở khoảng tứ vị thứ 4 với nồng độ BNP > 1000 pg/ml (biểu đồ 1). 7.5 5.9 6.5 59 0 20 40 60 80 100 (%) <209 209-453 454- 1036 >1036 (pg/ml) TV Khoâng TV Biểu đồ 1: Phân bố tỉ lệ TV theo các khoảng tứ vị của BNP Biểu đồ 2. Giá trị dự đoán tử vong của BNP theo đường cong nhận dạng Giá trị dự đoán tử vong của nồng độ BNP Vùng dưới đường cong nhận dạng (AUC) = 0,8 có ý nghĩa với p < 0,0001. Dựa vào tọa độ của đường cong với điểm cắt BNP ≥ 1000 pg/ml, giá trị dự đoán tử vong trong dân số chung với độ nhạy 73% và độ chuyên 86% (biểu đồ 2). AUC = 0.8 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 101 Bảng 4. Phân tích đơn biến và đa biến của BNP và một số yếu tố tiên lượng tử vong Phân tích đơn biến Phân tích đa biến Tuổi > 65 OR = 5,3 OR = 3,6 Giới tính (Nữ/Nam) OR = 4 OR = 2,2 EF < 40% OR = 8,1 OR = 4,5 Các khoảng tứ vị của BNP1 KTV 1: BNP < 209 pg/ml OR = 1 OR = 1 KTV 2: BNP (209-453 pg/ml) OR = 3,1 OR = 2,3 KTV 3: BNP (454-1036 pg/ml) OR = 9,6 OR = 5,3 KTV 4: BNP > 1036 pg/ml OR = 29,8 OR = 12,2 BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trong 10 tháng và đưa vào phân tích 144 BN: 96 BN (66,7%) NMCT cấp ST chênh lên và 48 BN (33,3%) HCMVC không ST chênh lên. Chúng tôi ghi nhận có 30 BN tử vong trong 30 ngày với tỉ lệ 20,8% trong dân số chung. Những yếu tố tiên lượng tử vong có ý nghĩa thống kê trong nghiên cứu này gồm: tuổi, giới nữ, phân nhóm Killip, vùng NMCT trên ECG, phân suất tống máu thất trái (Bảng 2) và nồng độ BNP trong máu. Phân tích đơn biến và đa biến về mối tương quan giữa BNP và một số yếu tố tiên lượng tử vong, cho thấy, BNP là một yếu tố tiên lượng tử vong độc lập với tuổi, giới tính cũng như phân suất tống máu thất trái (Bảng 4). Tương quan giữa BNP và một số yếu tố tiên lượng tử vong Nồng độ BNP trong máu và vị trí NMCT trên ECG Chúng tôi ghi nhận nồng độ BNP ở nhóm NMCT vùng hoành và thất phải (1080 ± 683 pg/ml) cao hơn nhóm NMCT vùng hoành (647 ± 729 pg/ml) và ở nhóm NMCT vùng trước rộng (1772 ± 1045 pg/ml) cao hơn nhóm NMCT vùng trước (678 ± 512 pg/ml), cả hai đều có ý nghĩa thống kê. Một số nghiên cứu nước ngoài cũng ghi nhận sự tương quan giữa nồng độ BNP và kích thước vùng NMCT. Arakawa chứng minh sự tương quan mạnh giữa nồng độ BNP trong máu và kích thước vùng nhồi máu với r = 0,74, p < 0,05(1). Pantaghini cũng ghi nhận sự tương quan giữa nồng độ BNP trong máu và vùng khiếm khuyết tưới máu trên SPECT với r = 0,38, p = 0,002(13). Sự khác biệt nồng độ BNP ở các vùng NMCT cho thấy BNP tương quan với kích thước vùng nhồi máu. Trong khi vùng nhồi máu càng rộng càng có nguy cơ suy tim và tử vong sau NMCT. Hơn nữa trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy tử vong tăng rất cao ở nhóm BN NMCT vùng trước rộng so với NMCT vùng trước (trước vách hoặc trước mõm hoặc trước bên) cũng như vùng hoành thất phải so với vùng hoành đơn độc. Nồng độ BNP trong máu và phân nhóm Killip Trong nghiên cứu này, nồng độ BNP tăng dần theo các phân nhóm Killip: Killip 1 (512 pg/ml), Killip 2 (847pg/ml), Killip 3 (1434 pg/ml), Killip 4 (1584 pg/ml), sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001. Nghiên cứu của Lemos cũng ghi nhận nhóm BN có Killip ≥ 2 (2,3 hoặc 4) tăng dần theo các khoảng tứ vị của BNP (5%, 6%, 9% và 18%) có ý nghĩa với p < 0,001(7). Kết quả này cho thấy nồng độ BNP đo sớm sau HCMVC có thể góp phần tiên đoán mức độ suy tim cấp trên lâm sàng. Nồng độ BNP trong máu và PSTMTT Với ứng dụng kỹ thuật siêu âm tim tại giường trong giai đoạn sớm của HCMVC, chúng tôi nhận thấy PSTMTT tương quan nghịch mức độ trung bình với nồng độ BNP trong máu (dân số chung: r = - 0,46) có ý nghĩa với p < 0,001. Một số nghiên cứu đã công bố cũng ghi nhận nồng độ BNP đo sớm sau HCMVC tương quan nghịch với PSTMTT (1,14). Richard đã có nhiều nghiên cứu về sự tương quan giữa nồng độ BNP trong máu và PSTMTT trong NMCTC. Nghiên cứu trên 121 BN, Richard cho thấy nồng độ BNP đo sớm (2-4 ngày sau NMCT) tương quan nghịch rất mạnh với EF trong giai đoạn sớm (r = - 0,6 với p < 0,001) cũng như sau 4 tháng NMCTC STCL(14). Kết quả này cho thấy nồng độ BNP đo sớm tương quan âm với PSTMTT và góp phần dự đoán chức năng tâm thu thất trái sau HCMVC. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 102 Tương quan giữa BNP trong máu và độ lọc cầu thận Chúng tôi nhận thấy có sự tương quan nghịch mức độ trung bình giữa ĐLCT và nồng độ trung bình BNP (r = - 0,32). Liên quan giữa ĐLCT và nồng độ BNP trong máu cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của Lemos trên 2525 BN HCMVC cho thấy số BN suy chức năng thận (ĐLCT ≤ 90 ml/phút) tăng dần theo các khoảng tứ vị của BNP (24% - 31% - 38% và 58%) có ý nghĩa với p < 0,001(7). Liên quan giữa nồng độ BNP trong máu và tử vong Trong nghiên cứu này, nồng độ trung bình BNP trong máu ở nhóm tử vong cao hơn nhóm không tử vong, có ý nghĩa thống kê ở nhóm NMCT cấp ST chênh lên và nhóm HCMVC không ST chênh lên. Hầu hết các công trình nghiên cứu về nồng độ BNP đã công bố đều chứng minh vai trò của peptides này trong tiên lượng TV trong HCMVC, từ những nghiên cứu hàng loạt trường hợp(1), đến những nghiên cứu bệnh chứng(2,9,13) và nghiên cứu đoàn hệ với hàng nghìn BN(5,7,11). Nghiên cứu của Lemos là một nghiên cứu tiêu biểu về vai trò của BNP trong tiên lượng tử vong HCMVC với 2525 BN (825 NMCTC STCL, 565 NMCTC KSTCL và 1135 ĐTNKÔĐ). Nồng độ BNP ở nhóm tử vong cao hơn nhóm không tử vong trong 30 ngày (153 so với 80 pg/ml, p < 0,001) và 10 tháng (143 so với 79 pg/ml, p < 0,001). Tỉ lệ tử vong tăng dần theo các khoảng tứ vị của BNP ( 138 pg/ml tỉ lệ TV tương ứng là 1%, 3 %, 4,5% và 15% với p < 0,001). Sự khác biệt có ý nghĩa ở nhóm NMCTC STCL, NMCT KSTCL và cả ĐTNKÔĐ(7). Tại Thụy Sĩ, Jernberg đã thực hiện nghiên cứu lớn trên NT-proBNP và cho thấy tỉ lệ tử vong sau HC MVC tăng dần theo các khoảng tứ vị của NT-proBNP(6). Lý do của sự liên quan mạnh giữa nồng độ BNP (và Nt-proBNP) với tỉ lệ TV trong HCMVC cho đến nay vẫn chưa biết đầy đủ, tuy nhiên nhiều tác giả đã đưa ra một số giả thiết: Ở nhóm tử vong, nồng độ BNP trong máu tăng tương quan với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng góp phần TV(7). Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ BNP tăng cao ở BN lớn tuổi, nữ giới, phân nhóm Killip, vùng NMCT, phân suất tống máu thất trái (EF) và độ lọc cầu thận. Nồng độ BNP cao có thể phản ánh sự suy giảm chức năng thất trái kéo dài có sẵn trước đây hoặc tạm thời thứ phát do thiếu máu cục bộ cấp tính ở BN HCMVC và chính yếu tố này cũng là một yếu tố tiên lượng tử vong trong HCMVC(6). Bàn luận về giá trị dự đoán TV của BNP Trong nghiên cứu này, đa số các trường hợp tử vong phân bố ở khoảng tứ vị thứ 4 với nồng độ BNP > 1000 pg/ml (biểu đồ 1). Chúng tôi chọn điểm cắt của BNP là 1000 pg/ml để xác định giá trị dự đoán tử vong trong bệnh viện. Độ nhạy và độ chuyên biệt với BNP ≥ 1000 pg/ml để dự đoán tử vong nhờ vào đường cong nhận dạng (ROC curve), với độ nhạy 73 %, độ chuyên biệt 86 %. Giá trị dự đoán tử vong của nồng độ BNP trong máu sau HCMVC có sự khác biệt rõ rệt giữa các công trình nghiên cứu đã công bố. Nghiên cứu của Lemos trên 2525 BN đã chọn điểm cắt của BNP trong HCMVC là 80 pg/ml và nhận thấy tỉ lệ tử vong khác biệt có ý nghĩa trong 30 ngày và 6 tháng(7). Một số nghiên cứu sau đó của nhóm nghiên cứu TIMI cũng chọn điểm cắt của B