Nghiên cứu giải phẫu ống cổ tay ứng dụng trong điều trị phẫu thuật hội chứng ống cổ tay với đường mổ nhỏ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 268 NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỐNG CỔ TAY ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY VỚI ĐƯỜNG MỔ NHỎ Đỗ Phước Hùng,* Trang Mạnh Khôi** TÓM TẮT Mở đầu: Cốt lõi điều trị phẫu thuật hội chứng ống cổ tay là cắt mở toàn diện mạc giữ gân gấp để giải áp. Đường mổ kinh điển thường gây đau đớn nhiều hậu phẫu và không thẩm mỹ. Mục tiêu nghiên cứu: Có thể cắt mở triệt để mạc giữ gân gấp với đường mổ nhỏ dựa trên các hiểu biết về giải phẫu ống cổ tay. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: gồm 3 giai đọan: nghiên cứu giải phẫu: phẫu tích 20 tay xác ướp, nghiên cứu thực nghiệm : thực hiện đường mổ nhỏ trên 10 tay xác ướp, khảo sát các thương tổn nếu có, và nghiên cứu lâm sàng: ứng dụng đường mổ nhỏ điều trị 57 bệnh nhân hội chứng ống cổ tay không có teo cơ. Kết quả: Nghiên cứu giải phẫu: thần kinh giữa và các nhánh không nằm trên đường mốc xương móc –gân gan tay; mạc giữ gân gấp dầy nhứt ở nơi bám vào xương móc. Nghiên cứu thực nghiệm: thực hiện trên 10 tay; mạc giữ gân gấp được giải phóng hết, không có tổn thương thần kinh hay mạch máu. Nghiên cứu lâm sàng 57 tay được giải áp; diễn tiến các triệu chứng cơ năng theo thang Levine, 55 tay trở lại bình thường, 2 tay còn tê rất nhẹ; diễn tiến tình trạng chức năng theo thang Levine 57 tay trở về với sinh họat và lao động bình thường như trước khi bị bệnh. Kết luận: Với những hiểu biết đầy đủ về ống cổ tay và đặc biệt là sự liên quan của thần kinh giữa và các nhánh của nó với các mốc giải phẫu thì thực hiện giải phóng ống cổ tay với đường mổ nhỏ là phẫu thuật an toàn và mang lại hiệu quả trong điều trị hội chứng ống cổ tay. Từ khóa: flexor retinaculum, carpal tunnel ABSTRACT ANATOMIC STUDY OF CARPAL TUNNEL AND ITS IMPLICATIONS DURING OPEN CARPAL TUNNEL RELEASE WITH A SHORT PALMAR INCISION Đo Phuoc Hung, Trang Manh Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 268 - 272 Background: Essence of carpal tunnel release surgery is nerve decompression with dissecting completely flexor retinaculum. The conventional incision has various problems such as painful and ugly scar. Purposes: A complete longitudinal dissection of the flexor retinaculum can be possibly performed with a short palmar incision, basing on the knowledge of the anatomy of carpal tunnel. Methods and materials: 3 stages: Anatomic study: dissecting cadaver hand and then notifying remarkable anatomic landmarks. 20 hands were included. Experiment study: performing open carpal tunnel release with a short palmar incision on hand cadaver, then notifying possible damages. 10 hands were involved. Clinical study: implying the technique on 57 patients suffering carpal tunnel syndrome without muscular atrophy. Results: Anatomic study. Median nerve and its branches are always located radially comparing with the hamate hook - palmaris tendon HP line Flexor retinaculum is thickest at the site where it inserts into hamate ∗ Bộ Môn Chấn Thương Chỉnh Hình, Đại học Y Dược TP.HCM. ** Bộ môn Giải Phẫu Tác giả liên lạc: PGS.TS Đỗ Phước Hùng ĐT: 0903775579 Email: dphungcr@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 269 hook. Experiment study with a 1.5 - 2cm - incision in the HP line proximal to hamate. Flexor retinaculums were longitudinally totally cut without any nerve or vessel damage. Clinical study. The courses of symptoms (Levine scale): 55 normal 2 very mild, functional courses (Levine scale): normal daily and working activities. Conclusion: With thorough knowledge of carpal tunnel, especially the relationship between median nerve, its branches and anatomic landmarks open carpal tunnel release surgery with a short incision is safe and effective in the treatment of carpal tunnel syndrome. Keyword: carpal tunnel, carpal tunnel syndrome, short palmar incision. ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ống cổ tay là bệnh lí chèn ép thần kinh ngoại biên thường gặp nhứt. Dù có rất nhiều căn nguyên khác nhau nhưng các bệnh nhân lại có cùng cơ chế bệnh sinh: tăng áp lực trong ống cổ tay dẫn đến chèn ép thần kinh giữa. Điều trị phẫu thuật nhằm giảm áp triệt để thông qua việc cắt mở hết dây chằng vòng. Đường mổ kinh điển kéo dài từ trên cổ tay xuống đến gần giữa bàn tay cho phép giải áp triệt để nhưng đau đớn nhiều trong hậu phẫu, dính gân, và không thẩm mỹ. Đường mổ nhỏ hơn có thể khắc phục các nhược điểm này nhưng làm tăng mối e ngại tổn thương thần kinh đặc biệt nhánh cảm giác gan tay và nhánh vận động cơ mô cái. Hiểu biết về giải phẫu học của thần kinh giữa đoạn ở cổ tay có thể góp phần giải quyết mâu thuẫn này. Mục tiêu nghiên cứu Xác định một số đặc điểm giải phẫu của thần kinh giữa ở ống cổ tay, ứng dụng vào điều trị phẫu thuật hội chứng ống cổ tay với đường mổ nhỏ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu giải phẫu Đối tượng Bàn tay các xác ướp. Phương pháp - Mô tả mạc giữ gân gấp, vị trí thần kinh giữa và các nhánh đoạn ở cổ tay so với các mốc giải phẫu liên quan. - Bàn tay để ngửa. Rạch da dọc giữa bàn tay từ trên nếp gấp xa nhất cổ tay 2cm đến khoảng ngang nền các xương bàn 2,3. Bóc tách từ nông đến sâu. Tìm kiếm thần kinh giữa. Bóc tách dọc theo thần kinh. Mô tả trần của ống cổ tay (từ khớp quay cổ tay đến nền xương bàn 3). - Ghi nhận: + Giới hạn mạc giữ gân gấp. + Vị trí thần kinh giữa. + Vị trí các nhánh bên: nhánh cảm giác gan tay, nhánh vận động mô cái. Nghiên cứu thực nghiệm Đối tượng - Bàn tay xác ướp. - Từ nghiên cứu giải phẫu giả thuyết phương pháp phẫu thuật với đường rạch da có khả năng an toàn cao nhưng vừa đủ để cắt hết dây chằng vòng. Thực hiện phẫu thuật này trên xác. Sau đó mở rộng đường mổ này tìm: + Dây chằng vòng đã được cắt mở hết chưa. + Có tổn thương giải phẫu nào khác kèm theo hay không. Nghiên cứu lâm sàng Đối tượng Bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng ống cổ tay (lâm sàng phối hợp với điện cơ), chỉ có rối loạn cảm giác (chưa teo cơ) ảnh hưởng nhiều đến sinh họat. Phương pháp Tiến hành phẫu thuật giải áp ống cổ tay với đường mổ nhỏ. Tê tại chỗ bằng lidocain 1% 3- 4ml. Kỹ thuật như đã mô tả trong phần thực nghiệm với các dụng cụ phẫu thuật thông thường (kéo Metzenbaum, Farabeuf nhỏ). Sau mổ không bất động cổ tay mà khuyến kích vận động sớm các khớp bàn ngón, liên đốt và cổ tay kết hợp với các bài tập trượt thần kinh giữa. Ghi nhận: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 270 + Tính hiệu quả: sự cải thiện các triệu chứng qua thang điểm đo độ nặng triệu chứng của Levine, thời gian trở lại làm việc trước mổ, sự cải thiện về chức năng qua thang điểm đo tình trạng chức năng của Levine (1993) + Biến chứng: tổn thương mạch máu, gân, thần kinh, đau của sẹo, sẹo xấu, sự tái phát. KẾT QUẢVÀ BÀN LUẬN Nghiên cứu giải phẫu Trần ống cổ tay gồm có 3 phần - Phía trên dây chằng ngang cổ tay: đây là chỗ tiếp nối giữa cân sâu cẳng tay và dây chằng ngang cổ tay 10,6 ± 4,3 dầy 1 ± 0,25mm. - Dây chằng ngang cổ tay dài 16,5 ± 2 mm, rộng: 13,4 ± 3mm,dầy 1,9 ± 0,7. Chỗ hẹp nhất và cũng là nơi dầy nhất là nơi dây chằng bám chặt vào móc của xương móc. Nơi này cách nếp gấp xa cổ tay 2 ± 0,45 cm. - Phía dưới dây chằng ngang cổ tay là một lớp cân mạc mỏng hơn bắc cầu giữa cơ mô cái và cơ mô út. Dài 1cm ± 0,65mm, rộng 20 ± 5mm, dầy 0,6+0,3mm. Phía xa bờ dưới mạc giữ gân gấp luôn có lớp mô đệm mỡ. Khoảng cách từ bờ dưới của mạc giữ gân gấp tới cung động mạch gan tay nông: 8,8 ± 4,1mm. 10%(2) cung gan tay nông nằm ngay bờ dưới dây chằng vòng cổ tay. Nhận xét: + Mạc giữ gân gấp dầy chủ yếu ở đọan trên dây chằng ngang cổ tay: đọan từ móc xương móc trở lên cẳng tay. + Để mở hết mạc giữ gân gấp cần cắt mở không chỉ dây chằng ngang cổ tay mà còn phần trên (trên nếp gấp xa cổ tay 1-1,5cm) và phần dưới (đến mô mỡ đệm). Thần kinh giữa - Đoạn ngay bờ trên ống cổ tay: đi giữa gân gấp cổ tay quay và gân gấp chung các ngón. Không thấy trường hợp nào thần kinh vượt quá bờ trong gân gan tay sang phía trụ. - Đoạn trong ống cổ tay: thần kinh đi phía trong gân gấp dài ngón cái, nghĩa là đi lệch hướng ra ngoài, và nằm sát dây chằng vòng cổ tay trong 19 trường hợp.1 trường hợp thần kinh đi lệch về phía trụ sát với đường giữa bàn tay. Nhận xét: Thần kinh giữa hiếm khi đi lệch khỏi đường giữa bàn cổ tay để sang phía trụ. Schmidt HM, Moser T, Lucas D (1987) nhận xét thần kinh chạy thẳng nhưng lệch về quay hiếm đa số các trường hợp 43,3%, ở dường giữa 21,7%, lệch trụ 1,7%, 21,6% chạy uốn cong về phía quay, 11,7% chạy cong về phía trụ. Các phân nhánh của thần kinh giữa Nhánh vận động mô cái. 18 trường hợp cho nhánh vận động ngay bờ dưới mạc giữ gân gấp, 2 trường hợp cho nhánh khi thần kinh giữa sắp thoát ra khỏi mạc giữ gân gấp. 12 trường hợp (60%) thần kinh giữa phân nhánh vận động cơ mô cái xuất phát từ phía ngoài và tách riêng nhánh cảm giác, 3 phân nhánh vận động phía ngoài và có thân chung nhánh với nhánh gian ngón 1, 2 phân nhánh vân động từ mặt trước và tách riêng với nhánh cảm giác, có 2 nhánh vận động đi vào cơ mô cái xuất phát từ thần kinh giữa, 1 nhánh vận động xuất phát từ thần kinh gian ngón 2. Nhánh gan tay: khoảng cách từ bờ trên của dây chằng ngang cổ tay đến nhánh gan tay của thần kinh giữa: 41,5 ± 4,4; cách nếp gấp xa cổ tay 22,6 ± 3mm. Nhánh này đi song song với thần kinh giữa phía bên quay khi cách bờ trên mạc giữ gân gấp 15 ± 3,2 thì đâm thủng cân sâu cẳng tay và ra da. Nhận xét: dù là nhánh vận động hay cảm giác chúng đều không xuất phát từ bên trụ của thần kinh giữa. Poisel chia các dạng phân nhánh vận động mô cái ra làm 3 loại: loại ngoài dây chằng (46%), loại nằm dưới dây chằng (subligamentous) 31%,và loại xuyên dây chằng (transligamentous) 23%. Nghiên cứu thực nghiệm Dựa vào kết quả giải phẫu chúng tôi đề xuất đường mổ nhỏ có thể cắt mở hết mạc giữ gân gấp với ít nguy cơ tổn thương thần kinh giữa và các nhánh của nó. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 271 Đường mổ nằm trên đường nối giữa móc xương móc và bờ trong gân cơ gan tay, bắt đầu từ điểm cách móc xương móc 1,5 - 2cm và kết thúc tại móc xương móc. Qua da tìm thấy dây chằng gan tay nằm nông phía trên dây chằng ngang cổ tay. Mở 1 của sổ nhỏ sát bên trụ dây chằng ngang cổ tay. Luồn kéo bóc tách bên dưới dây chằng. Cắt dọc dây chằng với mũi kéo hướng ra nông và song song với trục móc-gân gan tay. Cắt xuống dưới cho đến khi thấy lớp mỡ đệm phòi vào ống cổ tay. Cắt lên trên cho đến khi mũi kéo qua khỏi nếp gấp xa cổ tay 1 - 1,5cm. Kiểm tra bằng đầu Kelly rà dọc theo đường cắt. Sau cắt xong mở rộng đường mổ này để kiểm tra mạc giữ gân gấp đã được cắt dọc hết chưa và thần kinh giữa cùng các nhánh có bị tổn thương không. Kết quả 10 trường hợp. Mạc giữ gân gấp đều được cắt dọc trọn vẹn. Không có trường hợp nào thần kinh giữa bị tổn thương. Nhận xét: qua thực nghiệm cho thấy đường mổ nhỏ hứa hẹn là một phương pháp an toàn và hiệu quả. Nghiên cứu lâm sàng Từ 1/2008 – 5/2010 chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật giải áp hội chứng ống cổ tay cho 57 tay, 51 nữ, tuổi trung bình 39,5.Thời gian theo dõi ngắn nhất 12 tháng dài nhất 27 tháng trung bình 15,7 tháng.EMG trung bình 40/57 (70,2%), nặng 17/57 (29,8%) theo tiêu chuẩn Stevens 1997. Diễn tiến các triệu chứng cơ năng theo thang Levine Trước mổ Ngay sau mổ 3 tuần 3 tháng Cuối cùng Không 40 55 Nhẹ 30 47 13 2 Trung bình 47 21 7 4 Nặng 8 4 2 Rất nặng 2 2 1 Diễn tiến tình trạng chức năng theo thang Levine Trước mổ Ngay sau mổ 3 tuần 3 tháng Cuối cùng Không 10 32 57 Khó khăn ít 22 22 12 25 Khó khăn vừa 23 43 35 Trước mổ Ngay sau mổ 3 tuần 3 tháng Cuối cùng Khó khăn nhiều 12 2 Không thể làm được Thời gian trở lại làm việc sớm nhất 1 ngày dài nhất 8 tuần, trung bình 3,5 tuần. Biến chứng: + Không có trường hợp nào có dấu hiệu tổn thương mạch máu, gân, thần kinh. + Đau của sẹo 18 trường hợp không thể chống tay xuống giường trước 12 tuần. + Tất cả bệnh nhân đều hài lòng với sẹo nhỏ đẹp như chỉ tay. + Không có trường hợp nào có biểu hiện tái phát trên lâm sàng. BÀN LUẬN Phẫu thuật mở ống cổ tay với đường mổ nhỏ là phẫu thuật hiệu quà. Các kết quả trên cho thấy phẫu thuật đã cải thiện khá rõ rệt các triệu chứng cơ năng cũng như chức năng. Kết quả trên 95% bàn tay trở lại bình thường và hầu như bình thường chứng tỏ đường mổ nhỏ đã giải áp có hiệu quả áp lực trong ống cổ tay, tạo thuận lợi cho thần kinh giữa phục hồi. Klein(4) với 149 tay giải áp kết luận chức năng tốt và phẫu thuật an toàn ngay cả với đường mổ nhỏ chỉ 1cm. Tỉ lệ tái phát với thời gian theo dõi trung bình trên 1 năm bằng không là kết quả minh chứng cho việc mạc giữ gân gấp đã được cắt mở hoàn toàn. Đây cũng là tỉ lệ gặp trong mổ mở kinh điển. Kết quả trên đã phá vỡ sự hoài nghi về khả năng cắt mở hết mạc giữ gân gấp. Phẫu thuật mở ống cổ tay với đường mổ nhỏ là phẫu thuật an tòan. Điều e ngại nhất khi mổ nhỏ là làm tổn thương thần kinh giữa và các nhánh của nó. Tuy nhiên với những hiểu biết về giải phẫu chúng tôi chưa gặp trường hợp nào phẫu thuật làm tổn thương thần kinh giữa, nhánh vận động mô cái và nhánh cảm giác gan tay. Tổn thương nhánh cảm giác gan tay là biến chứng được lưu ý nhiều nhất khi sử dụng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 272 đường mở kinh điển hoặc đường mở gan tay dọc theo đường chỉ tay mô cái. Sẹo đau sau mổ và đau khi chống tay thường là nguyên nhân làm giảm đi sự hài lòng của bệnh. Tỉ lệ này thay đổi từ 26%-36% (Cseuz và Katz)(2,3) với thời gian theo dõi trung bình trên 2 năm trong đường mổ mở kinh điển. Nguyên nhân được cho là các nhánh cảm giác của nhánh gan tay bị cắt đứt và tạo thành các u cục thần kinh nhỏ gây đau. Vì vậy Watchmaker và Taleisnik(5) khuyến cáo thực hiện đường mở lệch về phía trụ (đi theo trục dọc của ngón 4) để làm giảm nguy cơ này. Đường mổ chúng tôi cũng lệch về phía trụ nhưng với cách chọn móc xương móc – gân gan tay chúng tôi có thể tiếp cận nơi dày nhất của mạc giữ gân gấp và xa nhất các nhánh cảm giác từ nhánh gan tay để có thể giải áp ống cổ tay. KẾT LUẬN Với những hiểu biết đầy đủ về ống cổ tay và đặc biệt là sự liên quan của thần kinh giữa và các nhánh của nó với các mốc giải phẫu thì thực hiện giải phóng ống cổ tay với đường mổ nhỏ là phẫu thuật an toàn và mang lại hiệu quả trong điều trị hội chứng ống cổ tay. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cobb TK, Dalley BK, Posterato RH (1993) Anatomy of the flexor retinaculum. J Hand Surg. 18:91–99. 2. Cseuz KA, Thomas JE, Lambert EH et al. (1966) Long-term results of operation for carpal tunnel syndrome. May Clin Proc 41:232–241. 3. Katz JN, Fossell KK, Simmons BP et al. (1995) Symptoms, functional status and neuromuscular impairment following carpal tunnel release. J Hand Surg. 20A:549–555 4. Klein RD, Kotsis SV, Chung KC (2003) Open carpal tunnel release using a 1-centimeter incision: technique and outcomes for 104 patients. Plast Reconstr Surg 111(5):1616–162. 5. Taleisnik J (1973) The palmar cutaneous branch of the median nerve and the approach to the carpal tunnel. An anatomical study. J Bone Joint Surg 55A:1212–1217.