Nghiên cứu hiệu quả điều trị u thần kinh đệm thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay tại Bệnh viện Bạch Mai

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 97 NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ U THẦN KINH ĐỆM THÂN NÃO BẰNG PHƯƠNG PHÁP XẠ PHẪU DAO GAMMA QUAY TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Nguyễn Quang Hùng*, Mai Trọng Khoa*, Kiều Đình Hùng* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị u thần kinh đệm (glioma) thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiền cứu theo dõi dọc trên 30 bệnh nhân được chẩn đoán u thân não và điều trị bằng RGK tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, bệnh viện Bạch Mai từ tháng 08/2009 đến 08/2012. Kết quả: 30 bệnh nhân tuổi từ 4-21, trung bình 14,2 tuổi. Nam/nữ là 1/2. Tỷ lệ u ở não giữa, cầu não và hành não lần lượt là: 26,7%, 60%, 13,3%, trong đó glioma có grade III,IV chiếm 73,3%, glioma grade I,II chiếm 26,7%. Kích thước trung bình u giảm dần cho đến cuối tháng 36 thì tăng nhẹ.Thời gian sống thêm trung bình toàn bộ là 20 tháng. Tỷ lệ sống thêm 12 tháng, 24 tháng và 36 tháng toàn bộ lần lượt là 83,3%; 41,7%; 8,3%. U ở trung não và độ mô học thấp có thời gian sống thêm lâu nhất. Kết luận: Điều trị u thân não bằng RGK có nhiều kết quả khả quan. Tiên lượng điều trị phụ thuộc vào phân độ và vị trí u trong thân não. Từ khóa: u thần kinh đệm thân não, xạ phẫu dao Gamma ABSTRACT EFFECTIVENESS OF ROTATING GAMMA KNIFE SURGERY IN BRAINSTEM GLIOMA’S TREATMENT AT BACH MAI HOSPITAL Nguyen Quang Hung, Mai Trong Khoa, Kieu Dinh Hung. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 97 - 103 Objective: To evaluate the effectiveness of RGK in treating brainstem gliomas. Methods: prospective, follow up 50 patients diagnosed with brainstem tumors and treated with RGK at the Nuclear Medicine and Oncology Center, Bach Mai hospital from August 2009 to August 2012. Results: 30 patients with age at treatment time range 4-21, median age is 14.2 years. Male/Femal ratio is. Proportion of tumor located in midbrain, pons and medulla oblongata is: 26.7%, 60%, 13.3% respectively. Low grade and high grade gliomas account for 26.7%, 73.3 %, respectively. Median volume of tumors decreased gradually and raise from 36 months. Median survival time is 20 months. Overall median survival time is 20 months. Overall survival probability 12 month, 24 month, 36 month is 83.8%, 41.67%, 8.3%, respectively. Midbrain and low grade glioma has best response. Conclusion: RGK is an effective option for treatment of brainstem glioma. Prognosis depends on grade and location of tumor in brainstem. Keywords: brainstem gliomas, gamma knife surgery. * Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội Tác giả liên lạc: PGS TS Kiều Đình Hùng Email: kieudinhhung2008@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 98 ĐẶT VẤN ĐỀ U thần kinh đệm (Glioma) ở vị trí thân não (Trung não, cầu não và hành não) chiếm 10-20% của tất cả các khối u hệ thần kinh trung ương ở trẻ em trong khi ít gặp hơn ở người lớn (1-2%). Tiên lượng và điều trị phụ thuộc vào bản chất mô học và vị trí khối u trong thân não(1,5,7). Các phương pháp điều trị chủ yếu là: phẫu thuật, xạ trị, xạ phẫu và hóa chất. Tuy nhiên phẫu thuật có nguy cơ tử vong khá cao và cho dù sử dụng các thiết bị hiện đại ứng dụng trong phẫu thuật mổ mở thì tỷ lệ cần can thiệp thêm vẫn lên tới 30%. Xạ trị có thể kéo dài thời gian sống thêm nhưng ảnh hưởng và tác dụng phụ của nó lên bệnh nhân đặc biệt là trẻ nhỏ khá lớn. Các nghiên cứu về hóa chất vẫn còn hạn chế và chi phí điều trị khá đắt(4,5). Cùng với sự xuất hiện của hệ thống xạ phẫu bằng tia Gamma đặc biệt là dao Gamma quay (Rotating Gamma Knife, RGK), việc điều trị bệnh nhân u thân não đã có một số kết quả khả quan. Khối u có thể được kiểm soát (giảm kích thước hoặc không phát triển thêm) và các triệu chứng thần kinh trung ương được cải thiện. Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu- Bệnh viện Bạch Mai đã ứng dụng phương pháp xạ phẫu bằng dao Gamma quay để điều trị bệnh nhân u não và bệnh lý sọ não, trong đó có u thân não. Các nghiên cứu về vấn đề này trên thế giới vẫn còn chưa nhiều và ở Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả điều trị glioma thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục đích đánh giá hiệu quả điều trị u thần kinh đệm (glioma) thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 30 bệnh nhân được chẩn đoán glioma thân não, có chỉ định xạ phẫu bằng dao gamma quay (RGK) từ tháng 08/2009 đến 08/2012 tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai. - Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: + Bệnh nhân được chẩn đoán xác định glioma thân não + Kích thước khối u ≤ 3cm + Chưa có biểu hiện rối loạn hô hấp, tuần hoàn và thân nhiệt + Không mắc các bệnh cấp, mạn tính khác kèm theo đe dọa tính mạng + Đồng ý tham gia nghiên cứu - Tiêu chuẩn loại trừ + Bỏ dở điều trị, thất lạc hồ sơ theo dõi + Bệnh nhân tử vong vì lý do ngoài bệnh glioma thân não Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc Thiết kế nghiên cứu 30 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn được thiết kế như sau: - Phân bố tuổi, giới - Phân bố vị trí khối u - Đặc điểm tổn thương: tính chất, kích thước khối u - Liều xạ phẫu - Thay đổi kích thước khối u sau xạ phẫu - Thời gian sống thêm Đánh giá kết quả nghiên cứu - Đánh giá sự thay đổi kích thước của khối u theo tiêu chuẩn RECIST (đo đường kính lớn nhất của khối u trước và sau điều trị theo thời gian 3,6,12,24,36 tháng trên phim chụp cộng hưởng từ (MRI), có tiêm thuốc đối quang từ) - Đánh giá thời gian sống thêm của bệnh nhân glioma thân não theo Kaplan-Meier. Thiết bị sử dụng -Hệ thống dao gamma quay ART-6000 (RGK : Rotating gamma knife) (Hoa Kỳ, 2007) bao gồm: - Hệ thống collimator quay quanh đầu bệnh nhân -Hệ thống định vị đầu bệnh nhân tự động (APS : automatic positioning systems) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 99 -Hệ thống phần mềm lập kế hoạch AGRS. -Hệ thống chụp mô phỏng: cộng hưởng từ (MRI) với định vị Laser ba chiều. -Bệnh nhân được xạ phẫu theo quy trình thống nhất. Xử lý số liệu Kết quả nghiên cứu được xử lý theo chương trình SPSS 16.0. KẾT QUẢ Tuổi và giới Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới Nam Nữ Tổng Giới Tuổi n % n % n % < 5 0 0 2 6,7 2 6,7 5-10 8 26.7 12 40 20 66,7 10-15 1 3,3 4 13,3 5 16,7 >15 1 3,3 2 6,7 3 10 Tổng 10 33,3 20 66,7 30 100 Nhận xét: tuổi thấp nhất 4 tuổi, cao nhất 21 tuổi, tuổi trung bình 14,2; nhóm có tỉ lệ mắc cao nhất 5-10 tuổi chiếm 66,7%. Đặc điểm tổn thương 26.7% 60.0% 13.3% Trung não (n=8) Cầu não (n=18) Hành não (n=4) Biểu đồ 1: Phân bố vị trí u Nhận xét: 60% glioma biểu hiện ở cầu não, 26,7% ở trung não, 13,3% ở hành não Bảng 2: Tỷ lệ lành, ác tính của glioma dựa trên hình ảnh chụp MRI Glioma Lành tính (grade I,II) Ác tính (grade III,IV) Tổng n 8 22 30 % 26,7 73,3 100 Nhận xét: 26,7% glioma bậc thấp, 73,3% glioma bậc cao. Bảng 3: Kích thước tổn thương Kích thước (cm) Min Max χ ± 2SD Glioma 0,8 3 1,8 ± 0,6 Nhận xét: Kích thước khối u từ 0,8-3cm, kích thước trung bình là 1,8 ± 0,6cm. Liều xạ phẫu Bảng 4: Liều xạ phẫu Liều RGK (Gy) Min Max χ ± 2SD Glioma 12 18 14 ± 0,2 Nhận xét: Liều xạ phẫu từ 12Gy đến 18Gy, liều trung bình14 ± 0,2Gy Đánh giá sự thay đổi kích thước trung bình (KTTB) của khối u 1.8 1.9 1.6 1.2 0.8 0.9 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2 Trước điều trị Sau 3tháng Sau 6tháng Sau 12tháng Sau 24tháng Sau 36tháng G l i o ma cm Biểu đồ 2: Thay đổi KTTB của khối u theo thời gian Nhận xét: KTTB của khối u giảm dần theo thời gian Đánh giá thời gian sống thêm Bảng 5: Tỉ lệ % thời gian sống thêm theo Kapplan- Meier BN sống BN tử vong Tỷ lệ sống thêm 12 tháng 25 5 83,3% 24 tháng 15 15 41,7% Thời gian sống thêm 36 tháng 6 24 8,3% Nhận xét: tỉ lệ % thời gian sống thêm toàn bộ sau xạ phẫu 12 tháng là 83,3%; 24 tháng là 41,7%; 36 tháng là 8,3%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 100 Thời gian sống thêm trung bình Biểu đồ 3: Thời gian sống thêm cho toàn bộ glioma thân não Nhận xét: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau xạ phẫu 36 tháng là 8,3% Thời gian sống thêm theo vị trí khối u (tháng) Biểu đồ 4: Thời gian sống thêm của bệnh nhân glioma thân não theo vị trí u Nhận xét: BN u ở trung não có thời gian sống thêm trung bình là 36 tháng, ở hành não là 12,5 tháng, ở cầu não là 16 tháng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,007. Thời gian sống thêm theo phân độ mô học u Bảng 6: Tỷ lệ % thời gian sống thêm của bệnh nhân có độ mô học grade I,II Thời gian sống thêm BN sống BN tử vong Tỷ lệ sống thêm 12 tháng 8 0 100% 24 tháng 8 0 100% 36 tháng 6 2 75% Nhận xét: BN glioma thân não có độ mô học grade I,II (n=8), thời gian sống thêm sau điều trị 12 tháng là 100%, 24 tháng là 100%, 36 tháng 75%. Bảng 7: Tỷ lệ % thời gian sống thêm của bệnh nhân glioma có độ mô học grade III, IV Thời gian sống thêm BN sống BN tử vong Tỷ lệ sống thêm 12 tháng 17 5 72,3% 24 tháng 6 16 29% 36 tháng 0 22 0% Nhận xét: BN glioma thân não độ mô học grade III, IV (n=22), có thời gian sống thêm sau điều trị 12 tháng: 72,3%, 24 tháng: 29%, không có trường hợp nào sống được 36 tháng Biểu đồ 5: Thời gian sống thêm theo phân độ mô học của khối u Nhận xét: Thời gian sống thêm trung bình ở BN glioma có độ mô học grade I, II: 36 tháng Thời gian sống thêm trung bình ở BN glioma có độ mô học grade III,IV: 15 tháng P < 0,0001 Tỉ lệ biến chứng trong và sau quá trình xạ phẫu dao gamma quay Bảng 8: Một số biến chứng sau xạ phẫu Trong quá trình RGK Sau thời gian RGK Biến chứng n % n % Khô miệng 0 0 6 20 Rụng tóc 0 0 4 13.3 Đau đầu 2 6,7 8 26.7 Mất ngủ 0 0 12 40 Biến chứng Viêm da 0 0 1 3.3 Nhận xét: không có trường hợp nào tử vong và biến chứng nặng trong quá trình xạ phẫu, các biến chứng khô miệng, rụng tóc, đau đầu, mất ngủ, viêm da xuất hiện sau xạ phẫu 1 tháng và mất đi sau khi dùng thuốc nội khoa. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 101 BÀN LUẬN Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 8/2009- 8/2012 chúng tôi đã điều trị cho 30 bệnh nhân glioma thân não trong đó: Tuổi thấp nhất là 4, cao nhất là 21, tuổi trung bình là 14,2 tuổi; tuổi hay gặp nhất là ở nhóm tuổi 5- 10 chiếm 66,7%, Nam chiếm tỷ lệ 33,3%, nữ chiếm 66,7%. Theo y văn, glioma thân não chiếm khoảng 20% các khối u nội sọ ở trẻ em dưới 15 tuổi, và hay gặp nhất trong nhóm tuổi 5-9. Tỷ lệ nam và nữ là tương đương (4,1,5,7). Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nữ gặp nhiều gấp 2 lần nam giới (bảng 1) có thể do cỡ mẫu còn nhỏ, cũng có thể phân bố giới khác nhau ở mỗi khu vực. Tiến hành phân tích lứa tuổi được ứng dụng xạ phẫu bằng dao gamma quay cho thấy, đây là yếu tố rất quan trọng không phải phương pháp điều trị can thiệp nào cũng có thể tiến hành được. 30 bệnh nhân của chúng tôi có 1 bệnh nhân 4 tuổi, và ở nước ta chưa có bệnh nhân nào được xạ phẫu ở lứa tuổi này. Điều đó chính tỏ tính ưu việt của phương pháp xạ phẫu bằng dao gamma quay. Ở độ tuổi nhỏ hơn hay cao tuổi hơn trong xạ phẫu chúng tôi phối hợp với tiền mê tĩnh mạch hoặc gây mê nội khí quản.. Đặc điểm tổn thương Trong tổng số 30 bệnh nhân glioma thân não đã được xạ phẫu bằng dao gamma quay thì có 8 bệnh nhân u trung não chiếm 26,7%, 18 bệnh nhân u cầu não chiếm 60%, 4 bệnh nhân u hành não chiếm 13,3%. (Biểu đồ 1). Căn cứ vào kết quả chẩn đoán hình ảnh dựa trên phim chụp MRI, chúng tôi phân chia glioma thân não thành glioma bậc thấp (I,II) và bậc cao (III, IV) (bảng 2). Các glioma bậc cao thường nằm ở cầu não và hành não. 80% các glioma thân não nguyên phát ngoài cầu não là độ thấp. 20% còn lại là glioma độ cao (5). Kết quả nghiên cứu này cũng tương tự như nghiên cứu của chúng tôi. 30 bệnh nhân được tiến hành đo kích thước tổn thương đánh giá theo tiêu chuẩn RECIST cho thấy kích thước nhỏ nhất là 0,8cm, lớn nhất 3cm, kích thước trung bình 1,8 ± 0,6cm, liều xạ phẫu nhỏ nhất 12 Gy, lớn nhất 18 Gy, liều trung bình 14 ± 0,2Gy; Sau xạ phẫu kích thước trung bình của khối u tăng hơn ở tháng thứ 3 và bắt đầu giảm ở tháng thứ 6, giảm mạnh ở tháng thứ 24, nhưng đến tháng thứ 36 khối u bắt đầu có dấu hiệu tăng trở lại (Biểu đồ 2). Theo Freeman CR và CS, nghiên cứu 136 bệnh nhân glioma thân não được điều trị bằng chiếu xạ phân liều cao (hai lần một ngày) thì không có sự khác biệt giữa thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống thêm không bệnh, thậm chí còn có nhiều tác dụng phụ hơn khi theo dõi lâu dài(4). Xạ phẫu bằng dao Gamma ưu thế hơn xạ trị bởi đáp ứng lâm sàng nhanh, thời gian tác động kéo dài và ít tác dụng phụ hơn. Theo Fuchs I và CS nghiên cứu từ năm 1992 – 1999 cho 21 glioma thân não được xạ phẫu bằng dao gamma cổ điển: tuổi trung bình 23, nhỏ nhất 8, lớn nhất 56. Trong đó 2 trường hợp u hành não, 12 là u ở cầu não, 7 u ở trung não. Liều điều trị trung bình 12Gy, thấp nhất 9Gy, cao nhất 20Gy. Thời gian theo dõi trung bình 29 tháng (3- 99 tháng). U thoái triển ở 3 bệnh nhân, ổn định ở 10 bệnh nhân, tái phát 2 bệnh nhân (1). Theo Kyung và CS nghiên cứu 23 bệnh nhân glioma được điều trị bằng dao Gamma thì kiểm soát được u ở 16 bệnh nhân (69.6%). Thời gian sống thêm không bệnh trung bình là 57,4 tháng và tỷ lệ sống thêm không tiến triển 5 năm là 68%. Xạ phẫu bằng dao gamma đặc biệt hiệu quả với các u dưới 10 cm(3,5). Các tác giả đã đi đến kết luận là xạ phẫu bằng dao Gamma là phương pháp điều trị glioma an toàn và hiệu quả (1,5,7). Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, thời gian sống thêm toàn bộ trung bình 20 tháng. Chúng tôi tiến hành phân tích thời gian sống thêm theo từng vị trí u ở thân não thì với glioma trung não thời gian sống thêm là 36 tháng, cầu não 16 tháng và hành não là 12,5 tháng (biểu đồ 4). Tiến hành phân tích tỷ lệ % sống thêm theo Kaplan- Meier thì tỷ lệ sống thêm 12 tháng là 83,3%, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 102 sống thêm 24 tháng là 41,7%, sống thêm 36 tháng là 8,3% (bảng 5). Đối chiếu với yếu tố mô học bậc thấp (I,II) thì tỉ lệ % thời gian sống thêm theo kaplan-meier 12 tháng là 100%, 24 tháng là 100%, 36 tháng: 75%; thời gian sống thêm trung bình 36 tháng (p<0,0001). Đối chiếu với yếu tố mô học bậc cao (III,IV) thì tỉ lệ % thời gian sống thêm 12 tháng là 72,3%, 24 tháng: 29%, không có trường hợp nào sống được 36 tháng; thời gian sống thêm trung bình 15 tháng (p<0,0001) (bảng 6,7 và biểu đồ 5). Đối chiếu với một số tác giả khác, chúng tôi thấy tỉ lệ thời gian sống thêm 12 tháng và 24 tháng cao hơn, tuy nhiên ở thời điểm 36 tháng thì tỉ lệ này thấp hơn. Theo tác giả Kyung và CS (5) kết quả thời gian sống thêm cao hơn của chúng tôi, nhưng trong nghiên cứu của tác giả không phân tích yếu tố mô bệnh học; nếu chỉ lựa chọn bệnh nhân glioma thân não có độ mô học thấp thì tỉ lệ % thời gian sống thêm của chúng tôi cao hơn (bảng 2). Do đó việc so sánh tỉ lệ đáp ứng sau điều trị với 1 số tác giả chỉ mang tính chất tham khảo. Phân tích tại thời điểm trong và ngay sau xạ phẫu, chúng tôi không gặp trường hợp nào có biến chứng nặng hay tử vong, ở sau 1 tháng điều trị 1 số bệnh nhân có thể gặp một số dấu hiệu như: rụng tóc, mất ngủ, khô miệngnhững dấu hiệu này nhanh chóng hết sau khi điều trị nội khoa (bảng 8). Từ những nghiên cứu trên cho thấy, chúng tôi sử dụng máy xạ phẫu dao gamma quay điều trị cho 30 bệnh nhân u thân não, kết quả đã kiểm soát được tình trạng khối u, tăng thời gian sống thêm, cải thiện chất lượng sống cho người bệnh. Đó chính là ưu việt mang lại của hệ thống xạ phẫu bằng dao gamma quay so với các phương pháp điều trị khác. KẾT LUẬN Từ 8/2009 đến 8/2012, Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai đã tiến hành xạ phẫu bằng dao gamma quay cho 30 bệnh nhân glioma thân não, chúng tôi thu được một số kết luận sau: -Tuổi thấp nhất 4 tuổi, cao nhất 21 tuổi, tuổi trung bình 14,2; chủ yếu ở lứa tuổi từ 5-10 chiếm 66,7%. Glioma ở cầu não chiếm 60%, kích thước khối u trung bình 1,8 ± 0,6cm, liều trung bình 14 ± 0,2Gy; -KTTB của khối u giảm dần theo thời gian 1,6±0,3; 1,2±0,8; 0,8±0,1cm tương ứng ở tháng thứ 6,12,24 và bắt đầu tăng trở lại ở tháng thứ 36 là 0,9 ± 0,4cm. -Thời gian sống thêm trung bình 20 tháng, tỉ lệ thời gian sống thêm 12 tháng là 83,3%, 24 tháng: 41,67%; 36 tháng: 8,3%. Thời gian sống thêm trung bình của glioma trung não là 36 tháng, cầu não 16 tháng và hành não 12,5 tháng. -Nhóm có độ mô học thấp (I,II), tỉ lệ % thời gian sống thêm 12 tháng là 100%, 24 tháng: 100%, 36 tháng: 75%. Thời gian sống thêm trung bình 36 tháng. Nhóm có độ mô học cao (III,IV), tỉ lệ % thời gian sống thêm 12 tháng là 72,3%, 24 tháng: 29%, 36 tháng: 0%. -Trong quá trình tiến hành và kết thúc điều trị không có trường hợp nào tử vong hay có biến chứng nặng. Như vậy, xạ phẫu bằng dao gamma quay là một phương pháp điều trị glioma thân não an toàn và hiệu quả, tăng thời gian sống thêm, cải thiện chất lượng sống. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Botero GR, Mokhtari K, Duverneuil NM, Delattre JY, Donadey F (2012). Adult brain stem gliomas. The Oncologist, 17: 388-397. 2. Freeman CR (1996). Hyperfractionated radiotherapy for diffuse intrinsic brain stem tumors in children. Pediatr Neurosurg, 24:103. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 103 3. Freeman CR, Bourgouin PM, Sanford RA, et al. Long term survivors of childhood brain stem gliomas treated with hyperfractionated radiotherapy. Clinical characteristics and treatment related toxicities. The Pediatric Oncology Group. Cancer 1996, vol 77: 555. 4. Fuchs I, Kreil W, Sutter B, Papaethymiou G, Pendl G (2002). Gamma Knife RadioSurgery of Brain stem glioma. Department of Neurosurgery, Karl-Franzens University, Graz, Austria. Acta Neurochir Suppl, 84: 85-90. 5. Kieran MW, Marcus KJ (2010). Focal Brainstem Glioma, www.uptodate.com. 6. Kim KH, Park YS, MD, Chang JH, Chang IW, Park YG (2006). The Role of Gamma Knife Radiosurgery for Diffuse Astrocytomas. Journal of Korean Neurosurgical Society, vol 39 (2): 102-6. 7. Walker DA, Punt JA, Sokal M (1999). Clinical management of brain stem glioma. Arch Dis Child, 80: 558-64.