Nghiên cứu in vitro ảnh hưởng của vật liệu và kỹ thuật lấy dấu lên độ chính xác kích thước mẫu hàm

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 135 NGHIÊN CỨU IN VITRO ẢNH HƯỞNG CỦA VẬT LIỆU VÀ KỸ THUẬT LẤY DẤU LÊN ĐỘ CHÍNH XÁC KÍCH THƯỚC MẪU HÀM Bùi Tuấn Anh*, Hoàng Đạo Bảo Trâm**, Hoàng Tử Hùng** TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm xác định độ chính xác kích thước mẫu hàm áp dụng kỹ thuật lấy dấu đệm một thì và kỹ thuật lấy dấu đệm hai thì sử dụng hai loại vật liệu lấy dấu PVS. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu in vitro so sánh hai kỹ thuật lấy dấu đệm (kỹ thuật đệm một thì và kỹ thuật đệm hai thì), sử dụng vật liệu PVS (Exaflex và Aquasil). Mỗi kỹ thuật và một loại chất lấy dấu thực hiện 5 dấu với loại khay như nhau trên cùng một mẫu hàm kim loại. Trên các mẫu hàm thạch cao, xác định khoảng cách giữa các điểm mốc và độ sai lệch kích thước, so sánh với mẫu hàm nghiên cứu. Đánh giá độ chính xác theo tiêu chuẩn vật liệu lấy dấu đàn hồi của ADA. Kết quả: Sai lệch theo chiều ngang: Nhóm Exaflex-KT2 có sai lệch trung bình thấp nhất; chênh lệch lớn nhất ở nhóm Aquasil-KT2. Sai lệch trung bình của cả 4 nhóm đều đạt yêu cầu về mặt lâm sàng (< 0,09mm) và phần trăm sai lệch đều nhỏ hơn 0,5%, đạt tiêu chuẩn của ADA. Sai lệch theo chiều đứng: Nhóm Exaflex-KT1 có sai lệch trung bình thấp nhất. Nhóm Aquasil-KT2 có sai lệch lớn nhất. Các sai lệch của cả 4 nhóm đều nằm trong giới hạn lâm sàng cho phép. Sai lệch phần trăm theo chiều đứng của tất cả các nhóm đều lớn hơn yêu cầu tối thiểu của ADA. Mức sai lệch theo thứ tự từ cao đến thấp: A2 > E2 > A1 > E1. Kết luận: Tất cả các mẫu có sai lệch kích thước theo chiều ngang ở mức phần trăm mm và dưới 0,5%, theo chiều đứng ở mức phần trăm mm, tuy nhiên lớn hơn 0,5% ở phần lớn các mẫu; Trong đó, Exaflex - kỹ thuật đệm một thì cho kết quả chính xác nhất, Aquasil - kỹ thuật đệm hai thì cho kết quả sai lệch nhiều nhất, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Các sai lệch đều nằm trong giới hạn lâm sàng cho phép. Từ khóa: Aquasil, Exaflex, kỹ thuật lấy dấu một thì, kỹ thuật lấy dấu hai thì, độ chính xác kích thước. ABSTRACT THE INFLUENCE OF THE MATERIALS AND IMPRESSION TECHNIQUES ON THE DIMENSIONAL ACCURACY OF DENTAL CASTS: AN IN VITRO STUDY Bui Tuan Anh, Hoang Dao Bao Tram, Hoang Tu Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 2 - 2015: 135 - 142 Purpose: The purpose of this in vitro study was to evaluate the dimensional accuracy of dental casts made with 1- and 2-step putty/wash impression technique using 2 types of PVS impression materials. Materials and Methods: Each technique and impression material was used to make 5 impressions of a metal master model. 20 casts were made by pouring with dental stone. Using ELF 200 equipment (Non-contact CNC 3D measurement-Mitutoyo), 14 distances were calculated based on measurements of 12 reference points. The absolute value of the difference of each measurement was calculated, as was the corresponding measurement on the master model. Evaluate the dimensional accuracy of dental casts by criteria of ADA Specification No.19 for Non-Aqueous, Elastomeric Dental Impression Materials. Results: Horizontal deviation: casts made with Exaflex-2-step impression technique has minimum * Lớp Cao học Khóa 2008-2010, Khoa RHM, Đại học Y Dược TP.HCM ** Bộ môn NKCS - Khoa RHM, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS Bùi Tuấn Anh ĐT: 0903707410 Email: btanh1@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 136 deviation, the maximum deviation is in the group Aquasil-2-step impression technique. Vertical deviation: casts made with Exaflex-1-step impression technique has minimum deviation, the maximum deviation is in the group Aquasil-2-step impression technique. All deviations in 4 groups of casts were within a clinically acceptable range. Conclusion: The 1-step putty/wash impression technique with exaflex was the most dimensional accurate; the least dimensional accurate was the 2-step putty/wash impression technique with aquasil. However, the difference was not statistically significant and the deviations were clinically acceptable in all samples. Key words: Aquasil, Exaflex, 1-step impression technique, 2-step impression technique, dimensional accuracy. ĐẶT VẤN ĐỀ Lấy dấu trong phục hình cố định (PHCĐ) một trong những giai đoạn kỹ thuật cơ bản, là cơ sở để thực hiện phục hình chính xác nhằm phục hồi chức năng và thẩm mỹ. Agar được sử dụng để lấy dấu lần đầu tiên năm 1937. Tuy nhiên, do không ổn định về kích thước, độ bền xé thấp, agar đã được thay thế dần bằng các vật liệu lấy dấu đàn hồi khác như Polysulfides (1950), Silicones phản ứng trùng ngưng (1960), Polyethers (1970), Silicones phản ứng cộng (Polyvinylsiloxanes, PVS, Addition Silicones, 1980). Cả hai loại cao su lấy dấu Silicones được cho là vật liệu lấy dấu (VLLD) có độ đàn hồi tốt nhất, độ bền xé thích hợp, không độc hại, trung tính về màu và vị(10). Silicones phản ứng cộng (PVS) khi trùng hợp không cho ra sản phẩm phụ nên có tính ổn định kích thước nhất(1,9,10). Hiện nay, KTLD đệm (Putty/Wash Technique) là kỹ thuật phổ biến nhất trong thực hành nha khoa(10). Để khảo sát một số kỹ thuật và vật liệu lấy dấu được sử dụng phổ biến ở Việt Nam hiện nay, nghiên cứu này được tiến hành nhằm mục tiêu xác định độ chính xác kích thước mẫu hàm áp dụng kỹ thuật lấy dấu đệm một thì và kỹ thuật lấy dấu đệm hai thì sử dụng hai loại vật liệu lấy dấu Silicones phản ứng cộng (Aquasil và Exaflex). TỔNG QUAN TÀI LIỆU Về vật liệu lấy dấu Theo cơ chế đông, vật liệu lấy dấu được phân loại thành hoàn nguyên và không hoàn nguyên. Theo tính chất vật lý sau khi đông, VLLD được phân thành hai loại đàn hồi và không đàn hồi. VLLD đàn hồi có khả năng ghi dấu chính xác cấu trúc cứng, mô mềm trong miệng, kể cả các vùng lẹm. Do vậy VLLD đàn hồi được ứng dụng phổ biến trong phục hình tháo lắp lẫn PHCĐ. PVS là vật liệu cao su lấy dấu được cho là lý tưởng, có tính đàn hồi cao và ít biến dạng. Vật liệu được cải tiến từ Silicones phản ứng trùng ngưng. Các chất lấy dấu PVS có khả năng lấy dấu chi tiết cao và có sự ổn định kích thước tốt, ít chịu tác động môi trường ẩm, không có phản ứng hóa học tiếp diễn sau khi lấy dấu, không tạo ra sản phẩm phụ khi trùng hợp. Khả năng chịu lực xé của PVS cao gấp 3 lần các cao su lấy dấu khác. Khi bị kéo căng theo chiều dài trên 100%, PVS có thể khôi phục lại và chỉ bị biến dạng vĩnh viễn khoảng 0,6%. Về kỹ thuật lấy dấu Kỹ thuật lấy dấu kép Phù hợp khi lấy dấu phục hình ít đơn vị, đặc biệt cung hàm còn nhiều răng. Trong kỹ thuật này, VLLD có độ nhớt cao được bơm lên cả hai mặt của khay lấy dấu kép đồng thời VLLD có độ nhớt thấp được bơm vào vùng cần lấy dấu chi tiết trong miệng. Dấu ghi ở vị trí lồng múi tối đa. Kỹ thuật lấy dấu laminar Phù hợp khi khó cách ly răng và kiểm soát vận động của lưỡi. Dấu cao su đặc được lấy bằng khay lấy dấu kép (không có thành bên) trước khi mài cùi sửa soạn răng. Sau đó, dấu chi tiết được ghi bằng vật liệu có độ nhớt thấp, được bơm vào khoảng lấy dấu chi tiết của phục hình qua các lỗ được tạo ở phía hành lang. Kỹ thuật lấy dấu đệm một thì Kết hợp đồng thời hai loại vật liệu có độ nhớt khác nhau nhằm tăng khả năng ghi dấu chi tiết (đặc tính của cao su có độ nhớt thấp) và hạn chế Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 137 tính co rút của vật liệu (đặc tính của cao su có độ nhớt rất cao). Kỹ thuật lấy dấu đệm hai thì Có thời gian thực hiện kéo dài hơn, song khả năng kiểm soát quá trình trộn và đông cứng của vật liệu, và việc cách ly vùng lấy dấu hiệu quả hơn. Kỹ thuật có thể thực hiện theo phương pháp không tạo khoảng hoặc có tạo khoảng. Kết quả một số nghiên cứu về kỹ thuật lấy dấu bằng PVS Richards và cộng sự nghiên cứu ảnh hưởng của thời gian trộn vật liệu lên độ chính xác của mẫu hàm. Kỹ thuật đệm một thì với 4 loại VLLD PVS: Extrude (Kerr), Cutter (Coltere), Express (3M), Reprosil (Caulk)(3). Thời gian trộn cao su putty bằng tay là 30 giây, lấy dấu sau 30, 60, 90, 120 giây. Theo kết quả nghiên cứu, lấy dấu trong vòng 60 giây sau khi trộn cao su putty cho mẫu hàm có kích thước chính xác hơn. Piwowarczyk và cộng sự nghiên cứu về ảnh hưởng của vật liệu lấy dấu và thời gian lưu giữ dấu trên 8 loại vật liệu lấy dấu một thì: 6 loại PVS và 2 loại Polyether. Kết quả ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa về kích thước dấu trong khoảng thời gian giữa thời điểm ngay sau khi lấy dấu và sau 90 phút(6). Sudsukh và cộng sự nghiên cứu ảnh hưởng của vật liệu lấy dấu, khay lấy dấu, thời gian trộn vật liệu lên độ chính xác của mẫu hàm, sử dụng khay làm sẵn và khay cá nhân. Kết quả cho thấy PVS có sự ổn định về kích thước trong vòng 30 ngày, trong khi đó đối với vật liệu Polyether, nên đổ mẫu trong vòng 24 giờ(8). Khi so sánh các kỹ thuật lấy dấu đệm khác nhau, Joseph và cộng sự ghi nhận kỹ thuật lấy dấu đệm hai thì cho mẫu hàm có độ chính xác nhất(2). Nissan và cộng sự khảo sát về độ dày của lớp vật liệu đệm trong lấy dấu hai thì trên ba loại mão có độ dày khác nhau (1mm, 2mm và 3mm). Kết quả cho thấy các dấu có độ dày lớp lót 1-2 mm, khi lấy dấu bằng kỹ thuật đệm hai thì, cho kích thước mẫu hàm chính xác nhất(5). Sergio và cộng sự nghiên cứu so sánh 4 kỹ thuật lấy dấu khác nhau với vật liệu PVS Aquasil, sử dụng 4 kỹ thuật lấy dấu (KT một pha, KT đệm một thì, KT đệm 2 thì, KT bơm đệm 2 thì). Các tác giả ghi nhận KT đệm 2 thì và KT bơm đệm 2 thì cho mẫu hàm chính xác nhất, KT một pha cho mẫu hàm sai lệch về kích thước nhiều nhất(7). VẬT LIỆU - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Vật liệu Mẫu hàm trên bằng kim loại (Frasaco, Đức, thiết bị Laser - Dentaurum Dental Laser DL3000, vật liệu lấy dấu Exaflex (GC) và Aquasil (Dentsply), thạch cao loại IV (Die stone-GC Fujirock), thiết bị đo không tiếp xúc ELF 200 (Non-contact CNC 3D measurement-Mitutoyo). Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu in vitro so sánh hai kỹ thuật lấy dấu đệm (kỹ thuật đệm một thì và kỹ thuật đệm hai thì tạo khoảng đệm bằng nhựa Polyethylene), sử dụng vật liệu Exaflex và Aquasil. Mỗi kỹ thuật và một loại chất lấy dấu thực hiện 5 dấu với loại khay như nhau trên cùng một mẫu hàm kim loại. Trên các mẫu hàm thạch cao, xác định khoảng cách giữa các điểm mốc và độ sai lệch kích thước, so sánh với mẫu hàm nghiên cứu. Đánh giá độ chính xác theo tiêu chuẩn VLLD đàn hồi của ADA. Các bước thực hiện: Tạo các điểm mốc trên mẫu hàm kim loại: Sử dụng máy hàn laser nha khoa DL 3000 (Dentaurum) (300V, 1 Hz, thời gian xung điện: 8,5ms; tiêu điểm: 0,2). Trên mặt nhai các răng 16, 26, 14, 24, 11, 13, 21, 23 tạo 10 cặp điểm mốc để đo các khoảng cách theo chiều ngang của mẫu hàm, và theo chiều đứng thân răng trên mẫu hàm. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 138 Hình 1. Các điểm mốc trên mẫu hàm. Hình 2. Các khoảng cách trên mẫu hàm. Đánh giá về kích thước mẫu hàm: Các mẫu thạch cao được mã hóa, việc đo đạc được thực hiện bởi kỹ thuật viên đã được huấn luyện và định chuẩn. Người đo không biết mẫu hàm thạch cao thuộc nhóm thử nghiệm nào. Trên mẫu hàm kim loại tiến hành đo 14 khoảng cách AB, AC, AD, AE, AF, AG, AH, BG, CF, DE, CC1, DD1, EE1, FF1. Mỗi khoảng này đo 3 lần rồi tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. Trên các mẫu thạch cao đo tương tự. Mẫu hàm được cố định lên bàn đế của thiết bị đo không gian 3 chiều Quick Vision ELF 200 qua kính phóng đại 240 lần. Tỷ lệ phần trăm sai lệch theo công thức: PD = [(msm-mmm)/mmm] x 100 Trong đó: PD: Tỷ lệ phần trăm sai lệch msm: Kích thước trung bình trên mẫu thạch cao mmm: Kích thước trung bình trên mẫu kim loại msm-mmm = Sai lệch kích thước Theo tiêu chuẩn của ADA: sai lệch kích thước tối đa của cao su lấy dấu sau 24h cần phải nhỏ hơn 0,5% (ADA Specification No. 19 for Non-Aqueous, Elastomeric Dental Impression Materials). Dữ liệu được ghi nhận và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0 for Windows. - Đánh giá sự khác biệt giữa các lần đo trên cùng một mẫu hàm. - Đánh giá độ sai lệch giữa mẫu kim loại và các mẫu thạch cao đổ từ hai loại VLLD (Aquasil và Exaflex). - Đánh giá độ sai lệch giữa các mẫu hàm được tạo từ các kỹ thuật lấy dấu, KT1 và KT2. KẾT QUẢ Sai lệch kích thước và phần trăm theo nhóm vật liệu, kỹ thuật (VL-KT) so với mẫu chuẩn Sai lệch theo chiều ngang Lấy dấu bằng Exaflex, KT2 có sai lệch trung bình so với mẫu chuẩn ít nhất trong 4 nhóm VL-KT (0,034 ± 0,016 mm; 0,132 ± 0,051%); sai lệch lớn nhất ở nhóm mẫu TC lấy dấu bằng Aquasil, KT2 (0,046 ± 0,008mm; 0,176 ± 0,025%). Sai lệch trung bình của cả 4 nhóm đều đạt yêu cầu về mặt lâm sàng (< 0,09mm) và phần trăm sai lệch đều nhỏ hơn 0,5%. Tất cả các mẫu trong 4 nhóm VL-KT đạt tiêu chuẩn của ADA (Bảng 1; Biểu đồ 1). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 139 Bảng 1. Trung bình sai lệch và phần trăm sai lệch. VL/KT TB ± ĐLC Sai lệch mm Sai lệch % Ngang p (1) Đứng p (1) Ngang p (1) Đứng p (1) A1 0,039±0,014 0,496 0,045±0,011 0,796 0,142±0,038 0,428 0,744±0,196 0,677 E1 0,039±0,010 0,042±0,009 0,138±0,058 0,672±0,152 A2 0,046±0,008 0,048±0,008 0,176±0,025 0,792±0,120 E2 0,034±0,016 0,047±0,010 0,132±0,051 0,772±0,176 (1) Phân tích ANOVA một yếu tố (kết hợp với phương pháp Tukey). A1: mẫu hàm lấy dấu bằng kỹ thuật đệm một thì, vật liệu lấy dấu Aquasil. E1: mẫu hàm lấy dấu bằng kỹ thuật đệm một thì, vật liệu lấy dấu Exaflex. A2: mẫu hàm lấy dấu bằng kỹ thuật đệm hai thì, vật liệu lấy dấu Aquasil. E2: mẫu hàm lấy dấu bằng kỹ thuật đệm hai thì, vật liệu lấy dấu Exaflex. Sai lệch theo chiều đứng Vật liệu Exaflex, lấy dấu bằng KT1 có sai lệch trung bình so với mẫu chuẩn ít nhất (0,042 ± 0,009mm; 0,672 ± 0,152%). Lấy dấu bằng Aquasil, KT2 có sai lệch lớn nhất trong 4 nhóm VLKT (0,048 ± 0,008mm; 0,792 ± 0,120%). Các sai lệch của cả 4 nhóm VLKT đều nằm trong giới hạn lâm sàng cho phép. Sai lệch phần trăm theo chiều đứng của tất cả các nhóm đều lớn hơn yêu cầu tối thiểu của ADA (Bảng 1; Biểu đồ 1). 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Sai lệch theo chiều ngang µm Sai lệch theo chiều đứng µm A1 E1 A2 E2 Biểu đồ 1. Sai lệch kích thước của các nhóm thử nghiệm so với mẫu chuẩn. A1: mẫu hàm lấy dấu bằng kỹ thuật đệm một thì, vật liệu lấy dấu Aquasil. E1: mẫu hàm lấy dấu bằng kỹ thuật đệm một thì, vật liệu lấy dấu Exaflex. A2: mẫu hàm lấy dấu bằng kỹ thuật đệm hai thì, vật liệu lấy dấu Aquasil. E2: mẫu hàm lấy dấu bằng kỹ thuật đệm hai thì, vật liệu lấy dấu Exaflex. BÀN LUẬN Kỹ thuật lấy dấu đệm một thì (KT1) Ở kỹ thuật đệm một thì trong nghiên cứu của này, trung bình sai lệch kích thước so với mẫu chuẩn ở các khoảng theo chiều đứng tuy có lớn hơn sai lệch theo chiều ngang nhưng nằm trong khoảng giới hạn lâm sàng cho phép (<0,09mm). Sai lệch về kích thước theo chiều đứng có xu hướng lớn hơn sai lệch theo chiều ngang. Điều này được Nissan và cộng sự giải thích bằng sự thay đổi kích thước phụ thuộc vào bề dày của khối vật liệu lấy dấu trong khay và tính co rút vật liệu về phía thành khay khi đông cứng(5). Như vậy vật liệu co rút làm cho kích thước chiều đứng ngắn đi nhiều hơn so với kích thước chiều ngang. Kỹ thuật lấy dấu đệm một thì là kỹ thuật được nhiều nha sĩ sử dụng do tiết kiệm được thời gian làm việc so với kỹ thuật đệm hai thì và kỹ thuật laminar. Kỹ thuật đệm một thì phù hợp khi lấy dấu ít đơn vị, dễ kiểm soát việc cách ly và sửa soạn vùng lấy dấu. Khi so sánh với các nghiên cứu khác chúng tôi nhận thấy: - Sai lệch kích thước trong nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn so với số liệu nghiên cứu của Millstein và cộng sự, khi nghiên cứu sử dụng khay lấy dấu nhựa cứng Self-lock và khay Tray- Away khi lấy dấu một thì (VLLD Reprosil): 0,659±0,29mm (khay Self-Lock); 0,737±0,37mm (khay Tray-Away)(4) (Bảng 2). - So sánh với kết quả nghiên cứu của Joseph và cộng sự, với vật liệu lấy dấu là President-Plus PVS, sử dụng khay lấy dấu cá nhân, kỹ thuật đệm một thì, kết quả sai lệch Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 140 kích thước và sai lệch phần trăm theo chiều ngang trong nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn; nhưng sai lệch theo chiều đứng thì kết quả nhỏ hơn đáng kể(2) (Bảng 2). Bảng 2. Trung bình sai lệch và trung bình phần trăm sai lệch các khoảng cách đo so với mẫu chuẩn trong các nghiên cứu (KT1). Nghiên cứu TB ± ĐLC Sai lệch mm Phần trăm sai lệch (%) Chiều ngang Chiều đứng Chiều ngang Chiều đứng Millstein (1998) (*)(4) Self-Lock 0,659±0,29 Tray-Away 0,737±0,37 Joseph (2000) (**)(2) 0,024 (L-C) 0,072 (L-R) 0,014 (C-R) 0,253 (L) 0,277 (C) 0,224 (R) 0,109 (L-C) 0,040 (L-R) 0,063 (C-R) 3,006 (L) 2,320 (C) 2,804 (R) Sergio (2008) (***)(7) 0,36 ± 0,06 0,76±0,09 Bùi Tuấn Anh (2009) Aquasil 0,039 ± 0,014 0,045 ± 0,011 0,142 ± 0,038 0,744 ± 0,196 Exaflex 0,039 ± 0,010 0,042 ± 0,009 0,138 ± 0,058 0,672 ± 0,152 (*) Vật liệu lấy dấu: Reprosil. (**) Vật liệu lấy dấu: President-Plus PVS; L (cùi răng bên trái), C (cùi răng giữa), R (cùi răng bên phải). (***) Vật liệu lấy dấu Aquasil. Trong nghiên cứu của Sergio và cộng sự lấy dấu đệm một thì, vật liệu Aquasil cho thấy phần trăm sai lệch là: 0,36 ± 0,06% (theo chiều ngang) và 0,76±0,09% (theo chiều đứng). Sai lệch theo cả hai chiều ngang và đứng đều lớn hơn nghiên cứu của chúng tôi (chiều ngang: 0,142 ± 0,058% và chiều đứng: 0,744 ± 0,196%)(7) (Bảng 2). Kỹ thuật lấy dấu đệm hai thì (KT2) Kỹ thuật đệm hai thì thường được sử dụng lấy dấu phục hình cố định nhiều đơn vị, đặc biệt khi lấy dấu những vùng răng khó kiểm soát độ ẩm. Theo Joseph và cộng sự, kỹ thuật lấy dấu đệm hai thì cho kết quả chính xác nhất(2). Khi lấy dấu đệm hai thì, có một số sai sót thường xảy ra. Thứ nhất: nếu không đắp vùng lẹm trước khi lấy dấu hoặc không thử lại khay putty (sau khi lấy dấu lần một) đúng vị trí trước khi lấy dấu lần hai thì có thể khay sẽ không nằm vào đúng vị trí dự định chính xác được. Như vậy có thể làm cho cao su lỏng chảy và thoát không đều dẫn đến dấu sai lệch không chính xác. Thứ hai: khi bơm lớp cao su lỏng lên vùng lấy dấu và trong khay nhiều cũng khiến cho khay putty khó đưa vào đúng vị trí đã thử trước đó. Bề dày của lớp cao su lỏng ảnh hưởng đến sự co rút nhiều hay ít của toàn bộ khối vật liệu lấy dấu. Nếu tạo khoảng bằng cách lấy dấu putty trước khi mài cùi, hoặc làm mão tạm và đặt mão tạm lên cùi trước khi lấy dấu putty: cách này làm cho lớp cao su lỏng vùng cùi răng đều và chi tiết lấy dấu tốt, nhưng khi vật liệu lót ở thì lấy dấu thứ hai nhiều hoặc khay putty không được ép và giữ đúng nguyên vị trí lên mặt nhai thì có thể lớp cao su lỏng tràn lên mặt nhai răng nguyên vẹn kế bên và không thoát đi, hậu quả là lớp cao su lót tạo khấc lên mặt dấu, không có sự liên tục giữa hai vật liệu lỏng và putty, dấu chi tiết vùng cùi răng tốt nhưng khớp cắn và mặt nhai bị sai lệch. Cách tạo khoảng này có thể làm cho dấu bị bọt, khuyết nếu cao su lỏng được bơm thiếu khi lấy dấu lần hai. Để khắc phục sai lệch trên một số nha sĩ tạo khoảng bằng cách lót phần lớn vùng lấy dấu bằng giấy polyethylene khi lấy dấu putty. Theo cách như vậy khi lấy dấu lần hai, cao su lỏng sẽ được bơm đều lên toàn bộ mặt nhai cung răng, cao su lỏng sẽ được trải đều bề mặt các vùng răng lấy dấu, chi tiết dấu ở vùng mặt nhai và các vùng nhạy cảm khác như đường hoàn tất, chi tiết onlay, inlay đều rõ. Khi tạo khoảng bằng cách lót giấy polyethylene, vật liệu cao su lỏng đ