Nghiên cứu invitro vi kẽ thành phần lớp lót trong kỹ thuật sandwich mở

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 191 NGHIÊN CỨU INVITRO VI KẼ THÀNH PHẦN LỚP LÓT TRONG KỸ THUẬT SANDWICH MỞ Huỳnh Thị Thùy Trang* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá khả năng dán của các loại Glass ionomer cement (GIC) khác nhau được sử dụng trong kỹ thuật sandwich mở và ảnh hưởng của việc xoi mòn bề mặt GIC. Phương pháp: Nghiên cứu được thực hiện trên 50 răng cối nhỏ hàm trên đã nhổ ở người trưởng thành chia làm 5 nhóm. Tất cả các răng được tạo xoang với cùng kích thước. Nhóm 1: đặt 1 lớp lót GIC cổ điển dày 2 mm ở thành trục và thành nướu sau đó soi mòn bằng acid phosphoric 35% trong 15 giây, rửa nước 30 giây, thổi khô vừa, bôi keo dán, chiếu đèn 10 giây, trám composite, chiếu đèn 40 giây. Nhóm 2: tiến trình thực hiện giống nhóm 1, nhưng không soi mòn ở bề mặt lớp lót GIC. Nhóm 3: giống nhóm 1 nhưng sử dụng GIC có tăng cường thành phần nhựa. Nhóm 4: giống nhóm 3 nhưng không soi mòn ở bề mặt lớp lót GIC. Nhóm 5: giống nhóm 4 nhưng bôi keo dán có gốc GIC (G - Bond). Ngâm răng trong xanh methylen 2% trong 24 giờ, sau đó cắt răng theo chiều gần -xa qua tâm miếng trám. Đánh giá mức độ thâm nhập của vi kẽ qua kính hiển vi nổi độ phóng đại X30 theo thang đánh giá của Ferrari (1996). Kết quả: Kết quả mức thâm nhập của phẩm nhuộm trung bình ở các răng nhóm 1 là 2,7; nhóm 2 là 2,8; nhóm 3 là 1; nhóm 4 là 0,5 và nhóm 5 là 0,2. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự thâm nhập xanh methylen khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm: nhóm 1 và nhóm 2, nhóm 3 và nhóm 4, nhóm 4 và nhóm 5, nhưng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm lót GIC cổ điển và GIC có tăng cường thành phần nhựa, giữa nhóm 1 và nhóm 3, giữa nhóm 2 và nhóm 4. Cụ thể là GIC có tăng cường thành phần nhựa tăng khả năng ngăn chặn thâm nhập vi kẽ hơn GIC cổ điển. Trong nghiên cứu này, không nhận thấy sự xâm nhập vi kẽ tại giao diện giữa GIC và Composite ở nhóm 4 và 5. Kết luận: Trong điều kiện của thử nghiệm invitro nhận thấy việc soi mòn bề mặt GIC trước khi trám composite không cải thiện vi kẽ nhưng sử dụng GIC có tăng cường thành phần nhựa tăng khả năng ngăn chặn thâm nhập vi kẽ hơn GIC cổ điển. Từ khoá: vi kẽ, kỹ thuật sandwich mở. ABSTRACT MICROLEAKAGE OF GLASS IONOMER CEMENT AS BASE MATERIAL IN OPEN SANDWICH TECHNIQUE: INVITRO STUDY Huynh Thi Thuy Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 191 - 196 Objective: The objectives of this study were to evaluate the sealing ability of different Glass Ionomer Cement (GIC) materials used in sandwich restorations and examine the influence of acid etching on microleakage of GIC. Methods: Cavities were prepared in 50 teeth, divided in five groups (n=10) and restored as follows: group 1: conventional GIC was applied onto the axial and cervical cavity walls, acid was etched along with the cavity margins with 35% phosphoric acid for 15 s, then acid was washed out for 30 s and water was blotted; the adhesive system was applied and light cured for 10 s, the restoration with resin composite was completed by curing for 40 * Khoa RHM, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS Huỳnh Thị Thuỳ Trang ĐT: 0903168586 Email: mail2me_trang@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 192 s; group 2: same procedure as described for group 1, but no acid was applied onto the GIC; group 3: same procedure as for group 1 , but using the resin modified GIC; group 4: same procedure applied for group 3 without acid etching the GIC; group 5: same procedure applied for group 4 with the adhesive system was applied G-bond. Specimens were soaked in 2% methylene blue dye solution for 24h, rised under running water for 1h; cut and dye penetration was measured following Ferrrari (1996) standard. Results: Results were statistically analyzed using Mann-Whitney tests. Dye penetration scores were as follow: group 1 - 2.7; group 2 - 2.8; group 3 - 1; group 4 - 0.5 and group 5 - 0.2. No significant differences were found between the mean dye penetration values of groups 1 and 2 (p>0.05), between groups 3 and 4 (p>0.05), and between groups 4 and 5 (p>0.05). However, significant differences were found between the two GIC, between groups 1 and 3 (p<0.05), and between groups 2 and 4 (p<0.05). There was no dye penetration at GIC-resin composite interface in groups 4 and 5. Conclusions: Results suggest that acid etching the GIC prior the placement of resin composite do not improve the sealing ability of sandwich restorations. The resin modified GIC was more effective in preventing dye penetration than conventional GIC. Keywords: microleakage, open sandwich technique. MỞ ĐẦU Để đáp ứng với sự phát triển của nha khoa hiện đại cũng như đòi hỏi ngày một cao của bệnh nhân, nhiều kỹ thuật công nghệ mới được ứng dụng trong điều trị nha khoa. Trong thực hành nha khoa, phục hồi trực tiếp xoang loại II bằng cách dùng Glass Ionomer Cement (GIC) và composite (kỹ thuật sandwich mở) là một trong những kỹ thuật thực hiện nhiều trên lâm sàng. Khi lực co do trùng hợp nhiều hơn lực dán composite và mô răng gây ra vi kẽ giữa bờ mô răng và vật liệu phục hồi làm cho nước bọt và vi khuẩn dễ xâm nhập vào dẫn đến sự đổi màu ở bờ viền xoang, sự nhạy cảm sau điều trị và sâu răng thứ phát xung quanh miếng trám(1) Khi thực hiện kỹ thuật sandwich mở các nhà lâm sàng có thể sử dụng GIC cổ điển hoặc GIC có tăng cường thành phần nhựa, một số tác giả cho rằng sự co của composite khi trùng hợp trong một số trường hợp có thể kéo lớp nền ximăng GIC ra khỏi bề mặt ngà hình thành những vi kẽ. Ngược lại, một số tác giả cho rằng GIC có khuynh hướng làm giảm vi kẽ vì hệ số giản nở của chúng tương tự mô răng, đặt biệt là ngà(1). Sau khi đặt một lớp GIC theo một số tác giả có thể dùng acid soi mòn, một số tác giả khác thì không cần acid soi mòn bề mặt lớp GIC(10). Chính vì vậy, cần có nghiên cứu nhằm đánh giá vi kẽ thành phần lớp lót GIC trong kỹ thuật này để thực hiện tốt trên bệnh nhân và ứng dụng vào việc giảng dạy. Mục tiêu đề tài 1. Đánh giá khả năng dán của các loại GIC khác nhau trong kỹ thuật sandwich mở phục hồi xoang loại II. 2.Đánh giá hiệu quả của việc soi mòn lên bề mặt GIC trong kỹ thuật sandwich mở phục hồi xoang loại II. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thực hiện trên 50 răng cối nhỏ hàm trên đã nhổ của người trưởng thành chia ngẫu nhiên làm 5 nhóm. Tất cả các răng được bảo quản bằng cách ngâm trong dung dịch nước muối sinh lý NaCl 0,9%, ở nhiệt độ phòng cho đến khi sử dụng. Hình 1 . Tạo lỗ trám loại II. Các răng được tạo xoang trám loại II hình hộp cùng kích thước chiều rộng ngoài trong 4 mm, chiều cao xấp xỉ 4 mm trên đường nối men- Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 193 cement, theo chiều gần xa rộng 2 mm để trám bằng kỹ thuật sandwich mở. Nhóm 1: đặt 1 lớp lót GIC cổ điển (Fuji IX) dày 2 mm ở thành nướu sau đó soi mòn bằng acid phosphoric 35% trong 15 giây, rửa nước trong 30 giây, thổi khô vừa, bôi keo dán Prime & Bond NT (Dentsply), chiếu đèn, đặt một lớp composite lỏng lên tòan bộ đáy, thành và bờ lỗ trám, chiếu đèn, đặt composite Solare X (GC) theo kỹ thuật trám từng lớp, mỗi lớp 2 mm, chiếu đèn 40 giây, dùng đĩa mài loại bỏ composite dư và đánh bóng miếng trám bằng silicon có nước làm mát. Nhóm 2: tiến trình thực hiện giống nhóm 1, nhưng không soi mòn ở bề mặt lớp lót GIC. Nhóm 3: giống nhóm 1 nhưng sử dụng GIC có tăng cường thành phần nhựa (Fuji II LC, GC). Nhóm 4: giống nhóm 3 nhưng không soi mòn ở bề mặt lớp lót GIC. Nhóm 5: đặt 1 lớp lót GIC có tăng cường thành phần nhựa (Fuji II LC, GC) ở thành nướu. không soi mòn và bôi keo dán có gốc GIC (G- Bond, GC). Hình 2. Phục hồi lỗ trám loại II bằng kỹ thuật sandwich mở. Hình 3. Kính hiển vi Olympus X30. Hình 4. Thang đánh giá Ferrari 1996. Nhóm 1 Nhó m 2 Nhó m 3 Nhóm 4 Nhóm 5 Xoi mòn H3PO4 35% + - + - - GIC cổ điển (FujiIX) + + GIC tăng cường nhựa (Fuji II LC, GC). + + + Bôi keo dán gốc GIC (G- Bond, GC) + Tất cả các răng sau khi thực hiện phục hồi được ngâm trong nước muối sinh lý trong 24 giờ, và trải qua chu trình nhiệt 100 chu kỳ, nhiệt độ từ 5 - 55 oC, thời gian ngưng ở mổi điểm nhiệt là 25 giây, thời gian chuyển đổi 5 giây. Sau khi thử thách phục hồi, răng được bảo quản trong dung dịch nước muối sinh lý ở nhiệt độ phòng 72 giờ, xử lý răng bằng cách bôi sơn móng tay lên toàn bộ bề mặt răng trừ miếng trám và cách chu vi bờ miếng trám là 1 mm, sau đó ngâm trong dung dịch xanh methylen 2% trong 24 giờ, sau đó làm sạch lớp vecni và cắt răng theo chiều gần - xa qua tâm miếng trám bằng đĩa cắt kim cương tay khoan chậm. Đánh giá in vitro vi kẽ bằng mức độ thâm nhập của phẩm nhuộm trên hai giao diện, giao diện 1 giữa bề mặt răng và lớp GIC, giao diện 2 giữa GIC và Composite qua kính hiển vi nổi độ phóng đại X30 (Olympus). Độ thâm nhập của phẩm màu ở 5 nhóm được đánh giá bởi hai quan sát viên độc lập theo cùng một thang đánh giá và ghi vào phiếu đánh giá theo mã số của mẫu. Đánh giá độ thâm nhập của phẩm màu theo thang đánh giá của Ferrari và cộng sự (1996). Độ 0: không thâm nhập phẩm nhuộm. Độ 1: thâm nhập phẩm nhuộm ít hơn ½ chiều dài thành nướu. Độ 2: thâm nhập phẩm nhuộm nhiều hơn ½ chiều dài thành nướu nhưng chưa đến thành trục. Độ 3: thâm nhập dọc theo thành trục. Dùng hệ số Kappa để đánh giá độ kiên định của hai quan sát viên. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 194 Dùng phép kiểm định thống kê bằng test Mann- Whitney để so sánh sự khác biệt giữa các nhóm. a b c d Hình 5. Các mức độ thâm nhập phẩm nhuộm a. Độ 0; b. Độ 1; c. Độ 2; d. Độ 3. KẾT QUẢ Mức thâm nhập xanh methylen vào mô răng ngay tại giao diện giữa GIC và mô răng của xoang trám của nhóm 1 và nhóm 2 là cao nhất, 8/10 mẫu thấm phẩm nhuộm độ 3 theo thang điểm Ferrari (1996). Mức thâm nhập xanh methylen vào mô răng ngay tại giao diện giữa GIC và mô răng ở nhóm 5 là thấp nhất, độ 0 chiếm 8/10 mẫu nghiên cứu. Mức thâm nhập xanh methylen vào mô răng ngay tại giao diện giữa GIC và Composite không xuất hiện ở nhóm 4 và nhóm 5. Mức trung bình thâm nhập xanh methylen ở nhóm 1 là 2,7; nhóm 2 là 2,8; nhóm 3 là 1; nhóm 4 là 0,5 và nhóm 5 là 0,2. Tuy nhiên, trên phép kiểm định thống kê cho thấy, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức thâm nhập xanh methylen tại giao diện giữa lớp lót GIC và mô răng giữa các nhóm: nhóm 1 và 2 (nhóm lót GIC cổ điển Fuji IX có xoi mòn bề mặt GIC và không có xoi mòn bề mặt GIC) (p>0,05), nhóm 4 và 5 (p>0,05), nhóm 3 và 4 (p>0,05). Nhóm (n=10) Độ thâm nhập xanh methylen 0 1 2 3 TB 1 0 1 1 8 2,7 2 0 1 0 9 2,8 3 2 6 2 0 1,0 4 6 3 1 0 0,5 5 8 2 0 0 0,2 Ở nhóm 5, mức độ xâm nhập phẩm nhuộm tại bề mặt GIC và mô răng hiện diện ở mức độ 1 trên 2 răng. Nhóm 4, mức độ xâm nhập phẩm nhuộm tại bề mặt GIC và mô răng hiện diện ở mức độ 1 trên 3 răng, mức độ 2 trên 1 răng. Khi vi kẽ hiện diện thì sự xâm nhập xanh methylen ở mức cao nhất tại giao diện giữa GIC và bề mặt mô răng. STT So sánh mức độ thâm nhập phẩm nhuộm Giá trị U Giá trị p 1 Nhóm 1 – nhóm 2 0,74 0,05 2 Nhóm 3 – nhóm 4 0,14 3 Nhóm 4 – nhóm 5 0,44 4 Nhóm 1 – nhóm 3 0 5 Nhóm 2 – nhóm 4 0 BÀN LUẬN Hiện nay, trong thực hành nha khoa, kỹ thuật phục hồi xoang loại II dưới nướu bằng kỹ thuật sandwich mở là một kỹ thuật thường sử dụng trên lâm sàng. Sự co do trùng hợp xảy ra khi những phân tử monomer chuyển thành mạng lưới polymer là một hiện tượng không mong muốn khi trùng hợp của composite và có thể xem là một trong những yếu tố gây ra sự thiếu tương thích giữa miếng trám và thành xoang trám, gia tăng nguy cơ sâu răng tái phát đặc biệt ở phần sâu của hộp bên xoang loại II có bờ dưới nướu trong kỹ thuật sandwich mở(5). Sử dụng GIC như là chất nền trong kỹ thuật sandwich mở truyền thống sẽ giảm đáng kể khối lượng composite sử dụng và vì vậy sẽ làm giãm sự co do trùng hợp của composite và cải thiện sự khít sát ở bờ nướu. Thuận lợi khác của việc sử dụng GIC trong kỹ thuật sandwich mở là sự phóng thích flour của GIC sẽ làm ức chế sâu răng thứ phát và sự tiến triển sâu răng xung quanh miếng trám(1). Glass ionmer cement vẫn được coi là vật liệu duy nhất tự dán với mô răng(4) và trước đây người ta đã cho rằng GIC và composite có thể tự dán dính với nhau(7,13,14) cho dù hiệu quả dán dính không tốt(15). Lực bền dán của hai vật liệu bị ảnh hưởng bởi ít nhất một trong bốn yếu tố: - Độ cứng của GIC mà chủ yếu phụ thuộc vào tỷ lệ bột / nước. - Độ nhớt của tác nhân dán và khả năng làm ướt của bề mặt GIC. - Sự thay đổi thể tích của nhựa composite trong quá trình trùng hợp. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 195 - Việc khó khăn khi đặt vào và sự khít sát của khối nhựa composite vào GIC(15). Người ta đã từng khuyên rằng quá trình soi mòn bằng acid sẽ giúp tạo ra một bề mặt GIC hơi gồ ghề được làm sạch có năng lượng bề mặt cao(14). Quá trình này cũng được cho là sẽ giúp tạo ra những tiếp xúc khít sát hơn và những bề mặt giao diện giữa GIC và composite(13). Mặc dù có những lưu ý này, nhưng nghiên cứu cho thấy khi soi mòn bề mặt GIC cổ điển vẫn không cải thiện sự dán dính của kỹ thuật sandwich mở. Nghiên cứu này nhận thấy sử dụng GIC có tăng cường thành phần nhựa có mức độ xâm nhập xanh methylen ít hơn có ý nghĩa thống kê so với khi sử dụng GIC cổ điển, nhưng mức độ xâm nhập vi kẽ giữa nhóm có soi mòn và không có soi mòn bề mặt cùng loại GIC không khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Bona AD, Pinzettac, Rosa V (2007, 2009)(2,3). Các nghiên cứu cho thấy lựa chọn loại GIC mới quan trọng. Loại GIC nào có đặc tính cơ học và hóa học cải tiến sẽ tăng khả năng dán. Những nghiên cứu trước đây cho thấy, GIC cổ điển không có khả năng tạo một lớp dán dính hiệu quả do: - Sự nhạy cảm của vật liệu với độ ẩm khi mới đặt vào và khi bắt đầu đông cứng. - Quá trình mất nước sau khi đông cứng sẽ làm nứt gảy. Tuy nhiên, người ta cho rằng hiện tượng dán tốt hơn của GIC có tăng cường thành phần nhựa là do hiện tượng đuôi nhựa đi vào ống ngà giúp cho việc trao đổi ion giữa ngà và GIC có tăng cường thành phần nhựa như một nghiên cứu trước đây từng ghi nhận(10). Mặc dù nhiều nghiên cứu đã xác nhận không nhận thấy sự tồn tại của các đuôi ngà hoặc sự hình thành một lớp lai thì giả thuyết này vẫn được xem là lý do giúp giải thích đặc tính tốt hơn của GIC có tăng cường thành phần nhựa. Ngoài ra, sự có mặt của HEMA của GIC có tăng cường thành phần nhựa giúp làm tăng độ bền dán của nhựa composite và góp phần vào ngăn cản sự thấm màu xuyên qua giao diện của các loại vật liệu là điều được chứng minh trong nghiên cứu này. Kết quả thử nghiệm invitro thường không thể lặp lại hoàn toàn chính xác các điều kiện trên lâm sàng, vì vậy một số điều kiện có thể không hoàn toàn giống trên lâm sàng. Cần nghiên cứu sâu hơn để giúp các nhà lâm sàng có nhiều thông tin khi quyết định lựa chọn kỹ thuật và loại vật liệu trám trong trường hợp phục hồi lỗ trám loại II dưới nướu. Trong nghiên cứu này, không nhận thấy sự xâm nhập vi kẽ tại giao diện thứ 2 là giao diện giữa GIC và Composite ở nhóm 4 và 5. Trong khi tham khảo tài liệu chúng tôi cũng chưa tìm thấy tài liệu đánh giá vi kẽ bề mặt giao diện giữa hai loại vật liệu GIC và composite. Hy vọng thời gian sắp tới sẽ có những phương tiện và phương pháp khác khảo sát vi kẽ ở giao diện này. KẾT LUẬN Trong điều kiện của thử nghiệm invitro nhận thấy việc soi mòn bề mặt GIC trước khi trám composite không cải thiện vi kẽ nhưng sử dụng GIC có tăng cường thành phần nhựa tăng khả năng ngăn chặn thâm nhập vi kẽ hơn GIC cổ điển. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bowen RL, Marjenhoff WA (1992). Dental composites/glass ionomers: the materials. Adv Dent Res, 6: 44-49. 2. Bona A D1, Pinzetta C1, Rosa V2 (2007). Microleakage of acid etched glass ionomer sandwich restorations. J Appl Oral Sci, 15: 230-234. 3. Bona A D1, Pinzetta C1, Rosa V2 (2007). Effectic of acid etching of glass ionomer cement surface on the miroleakage sandwich restorations. J Appl Oral Sci, 15: 230-234. 4. De Munck J, Van Landuyt K, Peumans M, Poitevin A, Lambrechts P, Braem M, et al (2005). A critical review of the durability of adhesion to tooth tissue: methods and results. J Dent Res, 84: 118-132. 5. Dijkenl JWV, Kieri C, Carlen M (1999). Longevity of extensive class II Open - sandwich restorations with a resin-modified glass- ionomer cement. J Dent Res, 78: 1319-1325. 6. Dương Thị Hoài Xuân, Hoàng Tử Hùng (2007). Đánh giá invitro sự hình thành vi kẽ bờ nướu miếng trám composite trực tiếp xoangloại II. Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Dược Tp.HCM. 7. Fortin D, Vargas MA, Swift EJ Jr (1995). Bonding of resin composites to resin-modified glass ionomers. Am J Dent, 8: 201- 204. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 196 8. Florita Z, Rominu M, Sinescu C (2006). Microleakage in open sandwich class II restorations. Eur J Oral Sci, 11: 1033-1042. 9. Federlin M, Thonemann B, Hiller K-A, Schmalz G (2002). Microleakage in class II composite resin restorations: application of a clearing protocol. Clin J Oral Invest, 6: 84-91. 10. Hinoura K, Moore BK, Phillips RW (1987). Tensile bond strength between glass ionomer cement and composite resin. J Am Dent Assoc, 114: 167-172. 11. Hallett KB, Garcia-Godoy F (1993). Microleakage of resinmodified glass ionomercement restorations: an invitro study. Dent Mater, 9: 306-311. 12. Hoàng Đạo Bảo Trâm, Hoàng Tử Hùng (1999). Đánh giá invitro vi kẽ của phục hồi xoang loại II sử dụng SONICSYS. Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Dược Tp.HCM. 13. McLean JW, Powis DR, Prosser HJ (1985). The use of glass- ionomer cements in bonding composite resins to dentine. Br Dent J, 158: 410-414. 14. Mount GJ (1989). Clinical requirements for a successful ‘sandwich’ - dentine to glass ionomer cement to composite resin. Aust Dent J, 34: 259-265. 15. Mount GJ (1991). Adhesion of glass-ionomer cement in the clinical environment. Oper Dent, 16: 141-148. 16. Nguyễn Trường Sơn, Hoàng Tử Hùng (2002). Đánh giá invitro vi kẽ trong kỹ thuật sandwich phục hồi xoang loại II( so sánh GIC trộn bằng máy và bằng tay). Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược Tp.HCM. 17. Võ Thị Thanh Vân, Đinh Thị Khánh Vân (2011). Đánh giá invitro vi kẽ ở thành nướu lỗ trám loại II composite bằng kỹ thuật trám trực tiếp và gián tiếp. Tiểu luận tốt nghiệp bác sĩ răng hàm mặt, Đại học Y Dược Tp.HCM.