Nhận xét kết quả cắt khối tá tụy có nội soi hỗ trợ với mổ mở trong điều trị khối u vùng bóng Vater tại Bệnh viện Bạch Mai

158 TCNCYH 115 (6) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC NHẬN XÉT KẾT QUẢ CẮT KHỐI TÁ TỤY CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ VỚI MỔ MỞ TRONG ĐIỀU TRỊ KHỐI U VÙNG BÓNG VATER TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Trần Quế Sơn1, Trần Hiếu Học1, Trần Mạnh Hùng2, Vũ Đức Long2, Trần Thanh Tùng2, Triệu Văn Trường2, Nguyễn Ngọc Hùng2, Hoàng Anh2, Nguyễn Vũ Quang2, Nguyễn Tiến Quyết3, Trần Bình Giang3 1Trường Đại học Y Hà Nội; 2Khoa ngoại tổng hợp - Bệnh viện Bạch Mai 3Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức - Hà Nội Nghiên cứu mô tả so sánh kết quả phẫu thuật nội soi hỗ trợ và mổ mở cắt khối tá tụy về đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm phẫu thuật và kết quả sớm. 79 bệnh nhân được mổ trong đó 24 trường hợp phẫu thuật nội soi hỗ trợ, 55 bệnh nhân mổ mở. Lượng máu mất trong mổ, thời gian ăn qua đường miệng tương đương ở hai nhóm lần lượt (417 so với 435 ml, p = 0,495) và (6,8 so với 6,1, ngày, p = 0,884). Lượng máu và huyết tương truyền sau mổ của nhóm phẫu thuật nội soi ít hơn so với mổ mở lần lượt là (235 so với 788 ml, p = 0,008) và (50 so với 267 ml, p = 0,000). Số hạch nạo vét qua phẫu thuật nội soi 9,2 ± 3,7 hạch. Biến chứng nặng theo Clavien-Dindo ≥ 3, chảy máu, rò mật không có sự khác biệt nhưng rò tụy gặp nhiều hơn ở nhóm phẫu thuật nội soi (p = 0,001). Thời gian mổ, thời gian nằm viện của nhóm phẫu thuật nội soi lâu hơn so với mổ mở (289 so với 234 phút, p < 0,001) và (19,5 so với 13,6, ngày, p = 0,003). Phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt khối tá tụy là một phẫu thuật khó, có thể áp dụng để điều trị cho các khối u vùng bóng Vater. Lượng máu và huyết tương sau mổ thấp, nhưng biến chứng rò tụy sau mổ còn cao, thời gian mổ và thời gian nằm viện dài hơn so với mổ mở. Từ khóa: cắt khối tá tụy, phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt khối tá tụy, cắt khối tá tụy với đường mở nhỏ, phẫu thuật Whipple Địa chỉ liên hệ: Trần Quế Sơn, Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội Email: quesonyhn@gmail.com Ngày nhận: 25/7/2018 Ngày được chấp thuận: 10/8/2018 I. ĐẶT VẤN ĐỀ Các khối u vùng bóng Vater là bệnh lý thường gặp ở vùng ống tiêu hóa, trong đó ung thư đầu tụy phổ biến nhất chiếm khoảng 80%, u bóng Vater (10%), ung thư đoạn cuối ống mật chủ (5%) và ung thư tá tràng (5%). Riêng u bóng Vater chiểm khoảng 0,2% tất cả các bệnh lý ung thư đường tiêu hóa và có tiên lượng tốt nhất với thời gian sống thêm 5 năm sau mổ khoảng 30 - 50% khi chưa có di căn hạch [1]. Cắt khối tá tụy là một trong những kỹ thuật phức tạp nhất trong phẫu thuật gan mật tụy, áp dụng điều trị cho các khối u vùng quanh bóng Vater hoặc chấn thương tá tụy nặng với thời gian mổ thường kéo dài, tỷ lệ tử vong dao động khoảng 0 - 5%, với nhiều biến chứng sau mổ đặc biệt là rò tụy với tỷ lệ 11,4% - 64,3% ở nhiều nghiên cứu [2 - 4]. Hiện nay với ứng dụng của phẫu thuật nội soi, sử dụng dao siêu âm và dao hàn mạch, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đã được áp dụng nhiều trong phẫu thuật tụy tạng. Phẫu thuật nội soi toàn bộ có thể thực hiện cắt thân hoặc đuôi tụy rất khả thi và an toàn, là một phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị các khối u nằm TCNCYH 115 (6) - 2018 159 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ở thân và đuôi tụy. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy vẫn còn là một phẫu thuật khó, mức độ an toàn, khả thi cũng như hiệu quả điều trị so với mổ mở còn chưa thống nhất [5; 6]. Phẫu thuật nội soi cắt tá tụy được Garner va Pomp giới thiệu năm 1994, kể từ đó đến nay đã có nhiều báo cáo so sánh giữa mổ nội soi và mổ mở ở các trung tâm phẫu thuật lớn. Trong các nghiên cứu so sánh, kết quả đều cho thấy thời gian mổ nội soi kéo dài hơn nhưng lượng máu mất trong và truyền máu sau mổ ít hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn so với mổ mở kinh điển nhưng việc thực hiện các miệng nối sau cắt khối tá tụy vẫn là một khó khăn khi thao tác bằng mổ nội soi hoàn toàn [2; 5; 7; 8]. Để khắc phục những khó khăn đó, thì giải phóng khối tá tụy có thể thực hiện bằng phẫu thuật nội soi, sau đó thực hiện các miệng nối qua một đường mở nhỏ trên thành bụng, thường là đường trắng giữa trên rốn [5; 9; 10]. Mục đích của nghiên cứu nhằm giới thiệu kỹ thuật mổ nội soi hỗ trợ cắt khối tá tụy đồng thời so sánh kết quả phẫu thuật nội soi với mổ mở được thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai từ 1/2014 đến tháng 9/2018. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng 24 bệnh nhân chẩn đoán u vùng đầu tụy được phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt khối tá tụy từ 9/2016 - 9/2018 và 55 bệnh nhân được mổ mở trong thời gian từ tháng 1/2014 đến tháng 5/2018 tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân mổ nội soi hỗ trợ - Các khối u vùng bóng Vater được chẩn đoán dựa vào: - Soi dạ dày - tá tràng: có khối u vùng bóng Vater kèm theo sinh thiết. - Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ thấy u ở đầu tụy, u tá tràng, u phần thấp ống mật chủn - U chưa xâm lấn bó mạch mạc treo tràng trên, chưa di căn gan, thể trạng bệnh nhân tốt. Tiêu chuẩn loại trừ mổ nội soi hỗ trợ - Cắt khối tá tụy do chấn thương. - Bệnh lý hô hấp, tim mạch không thể thực hiện được mổ nội soi. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân mổ mở Bao gồm các bệnh nhân được mổ mở cắt khối tá tụy do u vùng bóng Vater được thực hiện trong khoảng thời gian từ tháng 1/2014 đến tháng 5/2018. Các bệnh nhân đều có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ. 2. Phương pháp Mô tả hàng loạt ca. Bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật Whipple cổ điển hoặc phẫu thuật Whipple có bảo tồn môn vị (phẫu thuật Traverso – Longmire), có miệng nối tụy ruột, mật ruột và vị tràng đều trên một quai ruột non. Chỉ tiêu nghiên cứu trước mổ: bao gồm giới, tuổi, chỉ số BMI, phân loại nguy cơ theo Hiệp hội hồi sức Mỹ (ASA). Chỉ tiêu nghiên cứu trong mổ: lượng máu mất, lượng máu và huyết tương truyền, thời gian mổ, số lượng hạch nạo vét được. Chỉ tiêu nghiên cứu sau mổ: thời gian nằm viện, biến chứng sau mổ (theo phân loại Cla- vien - Dindo), biến chứng rò tụy, rò mật, chậm lưu thông dạ dày. Quy trình phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi hỗ trợ 160 TCNCYH 115 (6) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, tư thế nằm ngửa, dạng hai chân. Đặt trocar 10 mm dưới rốn, bơm CO2 áp lực 12 mmHg, đưa camera có ống kính nghiêng 300 quan sát đánh giá toàn bộ gan, vòm hoành, túi mật, phúc mạc ổ bụng. Bốn Trocar tiếp theo đặt dưới quan sát của camera theo hình chữ U hướng về phía mũi ức (hình 1). Dùng dao siêu âm Harmonic Scalpel (Ethicon Endo Surgery Industries, Cincinnati, OH, USA) cắt dây chằng vị đại tràng, hạ đại tràng góc gan, cắt hai lá của mạc nối lớn, thắt bó mạch vị mạc nối phải, cắt mạc nối nhỏ bộc lộ bờ dưới, bờ trên hang môn vị và mặt sau dạ dày, lấy hạch nhóm 6 (dưới môn vị) và nhóm 5 (trên môn vị) cùng bệnh phẩm. Hình 1. Vị trí đặt các trocar. Theo Palanivelu (A) [11] và của chúng tôi (B) 1. Trocar dưới rốn 10 - mm, 2. Dưới sườn trái 5 - mm, 3. Dưới sườn phải 5 -mm, 4. Đường trắng bên ngang rốn bên trái 5 - mm hoặc 10* - mm), 5. Mũi ức (10 mm), 6. Đường giữa đòn ngang rốn bên phải (10* mm), 7. Đường nách trước phải (5 mm). Nghiên cứu của chúng tôi Thực hiện thủ thuật Kocher di động khối tá tràng đầu tụy. Kẹp hemolock hoặc cắt động mạch vị tá tràng bằng dao Ligasure (Valleylab, Tyco Healthcare Group, Boulder, CO, USA). Lấy hạch dọc động mạch thân tạng và gan chung (nhóm 8, 9). Cắt tá tràng dưới môn vị 2 - 3 cm nhằm bảo tồn môn vị nếu tá tràng chưa bị xâm lấn hoặc ngược lại sẽ cắt hang vị. Hình 2. Thủ thuật Kocher di động khối tá tụy (A) và cắt tụy (B) 1. Túi mật, 2 + 9. Tĩnh mạch chủ, 3. Tá tràng, 4. Gan, 5. Mỏm tụy, 6. Động mạch vị tá tràng, 7. Động mạch gan chung, 8. Đầu tụy. B A B A TCNCYH 115 (6) - 2018 161 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Cắt quai hỗng tràng đầu tiên dài 10 - 15 cm tính từ góc Treizt bằng dao siêu âm hoặc dao Ligasure, cắt dây chằng góc Treizt, tháo bắt chéo. Tách eo tụy ra khỏi tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Cắt đôi eo tụy bằng dao siêu âm. Phẫu tích mỏm móc tụy và đám rối thần kinh đầu tụy. Hạch nhóm 13 (sau đầu tụy) và nhóm 17 (trước đầu tụy) lấy cùng bệnh phẩm. Cắt túi mật, cắt đôi ống mật chủ, nạo hạch cuống gan. Mở bụng đường trắng giữa trên rốn dài từ 5 - 10 cm, hoặc dài hơn nếu bệnh nhân phải chuyển mổ mở. Qua đường mở bụng lấy bệnh phẩm, thực hiện ba miệng nối trên một quai rộng non: nối tụy ruột tận - bên, nối mật - ruột tận - bên, nối dạ dày - ruột tận miệng nối trước hoặc qua mạc treo đại tràng ngang. B A Hình 3. Cắt rời khối tá tụy qua nội soi (A) và mở nhỏ thực hiện các miệng nối (B) 1. Ống mật chủ, 2. Động mạch vị trá tràng, 3. Mỏm tụy, 4. Tĩnh mạch chủ, 5. gan, 6. Tĩnh mạch cửa, 7. Miệng nối tụy ruột tận – bên kiểu Blumgart, 8. Dẫn lưu ống tụy ra ngoài. Đặt dẫn lưu ổ bụng. Đóng bụng 2 lớp. Sau mổ chuyển bệnh nhân về phòng hồi sức. San- dostatin (100 µg) x 3 ống/ngày ngay sau mổ. Thông tin được quản lý bằng phần mềm SPSS 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Biến định lượng được tính và so sánh dưới dạng X ± SD, thống kê tần số và tỷ lệ phần trăm với các biến ngẫu nhiên. Sử dụng kiểm định Khi bình phương χ2 và Fisher’s exact test với biến ngẫu nhiên, kiểm định Student’s t-test với biến liên tục. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05. 3. Đạo đức nghiên cứu Số liệu thu thập trong nghiên cứu hoàn toàn trung thực, chính xác. Các bệnh nhân trong nghiên cứu được giải thích, đồng ý tham gia nghiên cứu, cam đoan mổ. Thông tin cá nhân của đối tượng tham gia nghiên cứu đều được đảm bảo bí mật. Nghiên cứu được thực hiện nhằm phục vụ mục đích điều trị và được thông qua Hội đồng Đạo đức Trường Đại học Y Hà Nội. III. KẾT QUẢ 1. Đặc điểm bệnh nhân Không có sự khác biệt về các đặc điểm bệnh nhân trước mổ ở cả hai nhóm [1]. U lành vòng bóng Vater gồm: Viêm tụy mạn tính (11 bệnh nhân), u nang đầu tụy (5 bệnh nhân), u đặc giả nhú tụy (3 bệnh nhân) và u trung mô tá tràng (GIST) (1 bệnh nhân) (bảng 1). 162 TCNCYH 115 (6) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm Phẫu thuật nội soi hỗ trợ (n = 24) Mổ mở (n = 55) p Giới (Nam:Nữ) (13:11) (35:20) 0,461 Tuổi 54,1 ± 10,4 55,6 ± 12,1 0,937 BMI 20,8 ± 2,4 19,5 ± 1,2 0,08 ASA I - II 19 38 0,423 III - IV 5 17 Bilirubin toàn phần 103,5 ± 98,4 157,6 ± 143,6 0,042 CA 19 - 9 106,5 ± 151 175 ± 266,4 0,144 Chẩn đoán K bóng Vater 17 17 0,08 K đầu tụy 4 9 K ống mật chủ 0 11 K tá tràng 0 1 U lành vùng bóng Vater1 3 17 Kích thước khối u 20,7 ± 7,7 30,1 ± 6,9 0,99 BMI Body mass index (kg/m2): chỉ số khối của cơ thể. ASA American Society of Anethesiolo- gists: phân loại bệnh nhân theo hiệp hội hồi sức Mỹ. Bảng 2. Đặc điểm phẫu thuật Đặc điểm Phẫu thuật nội soi hỗ trợ (n = 24) Mổ mở (n = 55) p Loại phẫu thuật Cắt tá tụy, bảo tồn môn vị 11 29 0,630 Phẫu thuật Whipple kinh điển 13 26 Nhu mô tụy Chắc 3 10 0,744 Mềm 21 45 Giai đoạn T T1-T2 5 11 0,764 T3-T4 14 24 Giai đoạn N1 4 6 0,721 Thời gian mổ (phút) 289 ± 56,4 (180 - 390) 234,6 ± 31,2 (180 - 310) 0,000 TCNCYH 115 (6) - 2018 163 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Đặc điểm Phẫu thuật nội soi hỗ trợ (n = 24) Mổ mở (n = 55) p Mất máu trong mổ (ml) 417 ± 243,7 (150 - 1241) 435 ± 277 (150 - 1500) 0,495 Máu truyền sau mổ (ml) 235,4 ± 353 (0 - 1050) 788,2 ± 960 (0 - 4550) 0,008 Huyết tương truyền sau mổ (ml) 50 ± 169,4 (0 - 600) 267,3 ± 439,8 (0 - 2000) 0,000 Thời gian ăn đường miệng (ngày) 6,8 ± 4,2 6,1 ± 3,7 0,884 Thời gian rút sonde dạ dày (ngày) 7,4 ± 6,3 5,1 ± 3,2 0,120 Tổng số hạch nạo vét 9,2 ± 3,7 - - Tỷ lệ chuyển mổ mở, n (%) 6 (25) - - Thời gian mổ nhóm mổ nội soi hỗ trợ kéo dài hơn nhóm được mổ mở, giao động (180 - 390 phút). Tuy nhiên lượng máu và plasma truyền sau mổ của nhóm nội soi ít hơn so với mổ mở (p < 0,05). Bảng 3. Kết quả và biến chứng trong và sau mổ Đặc điểm Phẫu thuật nội soi hỗ trợ (n = 24) Mổ mở (n = 55) p Thời gian nằm viện (ngày) 19,5 ± 13,8 (8 – 60) 13,6 ± 8,3 (7 – 63) 0,003 Biến chứng chung sau mổ 13 16 0,044 Phân loại Clavien - Dindo n (%) I - II 5 11 0,289 IIIa 2 2 IIIb 2 3 IVa 1 0 V* (chết) 2 0 Clavien-Dindo ≥ 3 7 5 0,274 Biến chứng sau mổ: Nhiễm trùng vết mổ 0 6 0,170 Chảy máu 1 3 1,000 Rò mật 5 4 0,121 164 TCNCYH 115 (6) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Đặc điểm Phẫu thuật nội soi hỗ trợ (n = 24) Mổ mở (n = 55) p Biến chứng sau mổ: Rò tụy 7 2 0,001 Rò tiêu hóa 2 0 0,090 Tắc ruột 1 0 0,304 Chậm lưu thông dạ dày 6 8 0,338 Nhóm phẫu thuật nội soi có thời gian nằm viện dài hơn và biến chứng chung sau mổ nhiều hơn nhóm mổ mở (p < 0,05) đặc biệt là rò tụy (p = 0,001). Hai bệnh nhân phân loại Claven – Dindo V tử vong đều sau mổ một tuần. Trường hợp đầu do trào ngược dịch dạ dày vào phổi sau cắt tá tụy bảo tồn môn vị, trường hợp thứ hai do huyết khối tĩnh mạch chi mạn tính gây mạch phổi. Bảng 4. Nguyên nhân chuyển mổ mở (n = 6) Bệnh nhân Giới Tuổi Chẩn đoán Nguyên nhân chuyển mổ mở Số 2 Nam 48 Ung thư bóng Vater Chảy máu mạc treo quai hỗng tràng khi tháo bắt chéo Số 6 Nữ 66 Ung thư bóng Vater Cắt đứt động mạch mạc treo tràng trên, mổ mở cắm lại vào động mạch chủ bụng Số 8 Nữ 58 Ung thư bóng Vater Dính vùng dưới gan đầu tụy sau mổ cắt túi mật nội soi cũ Số 12 Nam 72 U nang đầu tụy U lớn, viêm dính, chảy máu Số 13 Nam 72 Ung thư đầu tụy U lớn, viêm dính, chảy máu bờ trên tụy Số 24 Nam 67 Viêm tụy mạn, khối đầu tụy U lớn, viêm dính quanh đầu tụy Nguyên nhân chủ yếu chuyển mổ mở là khối u đầu tụy lớn, viêm dính và chảy máu khi thực hiện quá trình phẫu tích. Một trường hợp tai biến cắt đôi động mạch mạc treo tràng trên khi phẫu tích mỏm móc tụy. IV. BÀN LUẬN Phẫu thuật nội soi được ứng dụng ngày càng rộng giúp bệnh nhân bình phục nhanh, đỡ đau và thẩm mỹ. Trong bệnh lý gan mật tụy, phẫu thuật nội soi được áp dụng cắt thân và đuôi tụy cho kết quả tốt, đảm bảo mức độ triệt căn như mổ mở [6]. Tuy nhiên, ứng dụng cắt khối tá tụy bằng phẫu thuật nội soi vẫn còn hạn chế do sự phức tạp về đặc điểm giải TCNCYH 115 (6) - 2018 165 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC phẫu, thời gian mổ kéo dài, đặc biệt thao tác thực hiện các miệng nối nhiều nguy cơ và biến chứng. Cắt khối tá tụy nội soi toàn bộ và nội soi hỗ trợ được thực hiện ở các trung tâm lớn trên thế giới cho thấy tính an toàn và khả thi của phương pháp trong điều trị các khối u vùng bóng Vater. Cho đến nay, việc áp dụng phẫu thuật này còn nhiều ý kiến tranh luận nhưng phẫu thuật nội soi vẫn được áp dụng do một số ưu điểm như phẫu trường quan sát rộng, rõ nét dưới sự phóng đại của Camera và khả năng hồi phục sớm nếu không có biến chứng. Rất nhiều báo cáo về kết quả phẫu thuật nội soi toàn bộ cho kết quả sớm, tỷ lệ biến chứng tương tự như mổ mở nhưng khi thực hiện kỹ thuật này phải đòi hỏi kỹ năng mổ nội soi tốt và có kinh nghiệm, do đó việc thực hiện các miệng nối qua một đường mở nhỏ ở trên thành bụng thuận lợi và dễ dàng hơn [5; 7; 10; 12]. Trong các nghiên cứu so sánh, phẫu thuật nội soi và nội soi hỗ trợ đều có thời gian mổ kéo dài hơn so với mổ mở. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với thời gian mổ nội soi trung bình 289 phút (dao động từ 180 - 390 phút) dài hơn so với mổ mở trung bình mất 234 phút (p < 0,05). Do đây là kỹ thuật mới, lần đầu tiên được thực hiện, do đó cần có kỹ năng và quen dần với kỹ thuật phức tạp này. Nghiên cứu ghi nhận 10 bệnh nhân mổ nội soi được đếm số hạch nạo vét với số lượng hạch trung bình là 9,2 ± 3,7 hạch (dao động từ 3 - 15 hạch). Không có sự khác nhau về số lượng hạch nạo vét được ở các nghiên cứu trên thế giới [13 - 15]. Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng, số lượng hạch nạo vét được phụ thuộc vào kỹ năng của phẫu thuật viên và mức độ thâm nhiễm của khối u. Các khối u bóng Vater có độ ác tính thấp, phát hiện sớm có thể nạo vét hạch nội soi với kết quả tương tự như trong mổ mở [5; 13; 15]. Trong phần lớn các nghiên cứu, phẫu thuật nội soi và nội soi hỗ trợ có kết quả bệnh nhân nằm viện ngắn từ 7 đến 18 ngày so với khoảng 20 ngày đối với mổ mở [5; 11; 14]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này có kết quả ngược lại với thời gian nằm viện trung bình 19,5 ngày so với 13,6 ngày khi mổ mở. Lý giải điều này có thể do một số bệnh nhân có biến chứng nặng sau mổ như rò tụy, rò tiêu hóa, ứ trệ thức ăn dạ dày phải nằm viện kéo dài. Chúng tôi lập lại lưu thông tiêu hóa với ba miệng nối trên cùng một quai ruột non theo kiểu Whipple, tuy nhiên vị trí của quai ruột non đưa lên nối với tụy, nối với đường mật và miệng nối dạ dày - ruột ở phía trước hoặc qua mạc treo đại tràng ngang còn chưa thống nhất giữa các phẫu thuật viên. Khi so sánh thời gian nằm viện của bệnh nhân không biến chứng thì thời gian nằm viện của mổ nội soi và mổ mở lần lượt là 14,3 ± 5,8 và 12,4 ± 8,7 ngày, không có sự khác biệt với p = 0,801. Biến chứng nặng sau mổ theo phân loại của Clavien - Dindo ≥ 3 không có sự khác biệt giữa mổ nội soi hỗ trợ và mổ mở (p = 0,274), trong đó rò tụy ở nhóm mổ nội soi nhiều hơn nhóm mổ mở có nghĩa thống kê (p = 0,001) chủ yếu là rò tụy nhẹ mức độ A (5 bệnh nhân), độ B (1 bệnh nhân) và độ C (1 bệnh nhân). Để hạn chế rò tụy khi nối tụy - ruột kiểu Whipple, nhiều kỹ thuật nối được áp dụng như nối một lớp toàn thể mũi rời hoặc nối 2 lớp kiểu Blumgart và Blumgart cải tiến theo tác giả Nhật (lớp trong nối ống tụy - niêm mạc ruột non, lớp ngoài nối khâu thanh cơ ruột - nhu mô tụy), có thể kèm theo đặt stent ống tụy dẫn lưu ra ngoài hoặc dẫn lưu vào trong lòng ruột 166 TCNCYH 115 (6) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC [16]. Ngoài ra một số kiểu lập lại lưu thông khác được áp dụng như nối tụy – dạ dày hoặc nối tụy và dạ dày trên một quai ruột biệt lập kiểu Ruou-en-Y cũng cho kết quả tương đối tốt, tỷ lệ biến chứng rò tụy sau mổ rất thấp [11; 17; 18]. Trong nhiều nghiên cứu với số lượng lớn việc lập lại lưu thông tụy – ruột non hay tụy – dạ dày còn chưa thống nhất, biến chứng rò tụy sau mổ không có sự khác biệt [19; 20]. Về lượng máu mất trong mổ không có sự khác biệt giữa hai nhóm, tuy nhiên lượng máu và huyết tương truyền sau mổ ở nhóm mổ mở cao hơn có sự khác biệt. So sánh với các nghiên cứu khác cũng có kết quả lượng máu mất trong mổ, tỷ lệ truyền máu sau mổ thấp hơn ở nhóm mổ nội soi [10; 14]. Nghiên cứu có 6 bệnh nhân (25%) phải chuyển mổ mở. Nguyên nhân do khối u đầu tụy lớn, viêm dính không thể giải phóng khối đầu tụy ra khỏi tĩnh mạch chủ phía sau, kèm theo đó là nguy cơ chảy máu gặp ở ba bệnh nhân. Đối với ung thư bóng Vater thường không dính, việc cắt khối tá tụy khả thi và là tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ở phần lớn các nghiên cứu. Tuy nhiên, có 3 bệnh nhân phải chuyển mổ mở, một trường hợp chảy máu từ mạch mạc treo khi cắt hỗng tràng, tháo bắt chéo, một trường hợp tai biến khi cắt đứt động mạch mạc treo tràng trên và một trường hợp dính sau mổ cắt túi mật nội soi cũ. Nghiên cứu của Wellner (2014) có tỷ lệ chuyển mổ mở là 40%, nguyên nhân thường gặp là thâm nhiễm dính sát tĩnh mạch cửa (44%), chảy máu (13%), tai biến khi có bất thường mạch máu (13%), ổ bụng dính (6%), nguyên nhân khác (25%). V. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu so sánh bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ rút ra kết luận: Thời gian thực hiện phẫu thuật nội soi hỗ trợ kéo dài hơn mổ mổ, lượng máu mất trong mổ tương đương nhưng lượng máu và huyết tương truyền sau mổ của nhóm mổ nội soi hỗ trợ ít hơn so với mổ mở. Tỷ lệ biến chứng rò tụy và tử vong ở phẫu thuật nội soi nhiều hơn (p < 0,05) dẫn đến thời gian nằm viện kéo dài hơn so với nhóm mổ mở. Lời cảm ơn Nhóm tác giả chân thành cảm ơn Đảng ủy, ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, nhân viên phòng mổ, nhân viên khoa Ngoại tổng hợp đã tạo điều kiện để các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được phẫu thuật