Nghiên cứu sự thay đổi huyết động, các tai biến biến chứng của Levobupivacaine phối hợp với Sufentanil trong gây tê tủy sống mổ lấy thai

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 312 NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG, CÁC TAI BIẾN BIẾN CHỨNG CỦA LEVOBUPIVACAINE PHỐI HỢP VỚI SUFENTANIL TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG MỔ LẤY THAI Mã Thanh Tùng*, Trương Quốc Việt*, Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát sự thay đổi huyết động học và các tai biến biến chứng của sự phối hợp Levobupivacaine và Sufentanil trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, ứng dụng lâm sàng. Kết quả: Có 155 sản phụ được đưa vào mẫu nghiên cứu: tuổi trung bình của sản phụ là 26,82  5,45 tuổi; 52,26% sản phụ là con rạ; 62,58% trường hợp mổ chương trình; tuổi thai trung bình là 39,12  1,25 tuần; tỉ lệ gây tê tủy sống thành công là 98,70%. Nghiên cứu cũng ghi nhận có 97,41% trường hợp nhịp tim và 74,20% trường hợp huyết áp ổn định trong suốt quá trình phẫu thuật, tụt huyết áp chiếm 25,80%, không có trường hợp nào SpO2 < 95%; nôn ói xảy ra 7,74%. Đối với trẻ sơ sinh, chỉ số Apgar trung bình 1 phút = 6,95  0,24 và 5 phút = 8,56  0,73. Kết luận: Gây tê tủy sống với Levobupivacaine phối hợp Sufentanil để trong mổ lấy thai tại Bệnh viện Từ Dũ là một lựa chọn thích hợp, có hiệu quả gây tê tốt, huyết động ổn định trong suốt quá trình mổ, tỉ lệ tai biến thấp và không ảnh hưởng đến sức khỏe mẹ và thai nhi, kết quả apgar của trẻ sơ sinh tốt. Từ khóa: Gây tê tủy sống, mổ lấy thai, huyết động học. ABSTRACT STUDYING OF HEMODYNAMIC CHANGES, COMPLICATIONS OF LEVOBUPIVACAINE COMBINED WITH SUFENTANIL IN SPINAL ANESTHESIA FOR CAESAREAN SECTION Ma Thanh Tung, Truong Quoc Viet, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 312 - 317 Background: The purpuses of this study were to access the hemodynamic changes and complications of combination Levobupivacaine and Sufentanil in spinal anesthesia for cesarean section. Methods: Prospective studies, clinical application. Results: One hundred and fifty-five parturients were enrolled. The average age was 26.82  5.45; 52.26% of women was multiparous and 62.58% was elective caesarean delivery; the average gestational age was 39.12  1.25 weeks; the rate of successful spinal anesthesia was 98.70%. The study also noted 97.41% cases of heart rate and 74.20% cases of blood pressure were stable during surgery; hypotension accounted for 25.80% and no case of SpO2 < 95%; vomiting occurred 7.74%. For neonatals, the average Apgar scores 1 minute = 6.95  0.24 and 5 min = 8.56  0.73. Conclusions: Based on our data, the combination of Levobupivacaine with Sufentanil in spinal anesthesia for caesarean section was a appropriate choice. The effect of spinal anesthesia was good and hemodynamic was stable during the surgery. The rate of complications was low. The health of mother and fetus was not effected. Apgar scores of neonatal were fine.  Bệnh viện Từ Dũ TP.HCM ** Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS. Mã Thanh Tùng, ĐT: 0983814919 Email:mathanhtung@yahoo.com, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 313 Keywords: Spinal anesthesia, caesarean section, hemodynamic. MỞ ĐẦU Việc lựa chọn một phương pháp vô cảm thích hợp để mổ lấy thai là vấn đề khó, phải đảm bảo cuộc phẫu thuật thành công, vừa bảo đảm được sức khỏe và sự an toàn cho sản phụ và em bé sinh ra, giúp “mẹ tròn con vuông”. Hiện nay, gây tê vùng được xem là tiêu chuẩn vàng cho thực hành vô cảm trong sản khoa đặc biệt đối với mổ lấy thai(2). Trong đó, gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm thường áp dụng vì dễ thực hiện và nhanh chóng, mang lại hiệu quả vô cảm tối ưu, mức độ dãn cơ rất tốt giúp bác sĩ sản khoa bắt em bé dễ dàng và hạn chế tối đa các sang chấn. Khi được gây tê tủy sống, sản phụ tỉnh táo, cảm thấy thoải mái và hạnh phúc khi nhìn thấy con chào đời. Sau mổ sản phụ an tâm vì hiệu quả giảm đau kéo dài do thuốc tê còn tác dụng, sản phụ cũng ít gặp buồn nôn, nôn ói và đau họng do không có đặt ống nội khí quản như khi gây mê toàn thân(1). Hiện tại, thuốc sử dụng trong gây tê tủy sống có nhiều loại và nhiều sự phối hợp cũng như liều lượng sử dụng khác nhau, phổ biến nhất hiện nay là Bupivacaine phối hợp với Fentanyl, được sử dụng tại nhiều bệnh viện trong cả nước. Tuy nhiên, việc ra đời các loại thuốc mới trong lĩnh vực Gây mê Hồi sức đã mang lại rất nhiều lợi ích, trong đó Levobupivacaine là thuốc tê thế hệ mới và mới có mặt tại thị trường Việt nam, hiện tại chưa có đề tài nghiên cứu nào về loại thuốc tê này trong sản khoa và mổ lấy thai. Levobupivacaine được đánh giá là an toàn hơn so với các thuốc tê trước đây, có hiệu quả gây tê tốt, ít có tác dụng gây độc cho tim so với Bupivacaine(7). Sufentanil cũng là một thuốc giảm đau trung ương mới, có nhiều ưu điểm và tác dụng mạnh hơn nhiều lần so với Fentanyl và các loại thuốc giảm đau trung ương khác. Sự phối hợp giữa Levobupivacaine và Sufentanil trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai đã được áp dụng nhiều nơi trên thế giới, có nhiều nghiên cứu về sự kết hợp hai loại thuốc này mang lại hiệu quả vô cảm rất tốt, an toàn cho cả mẹ lẫn con(4,3,9). Tại Bệnh viện Từ Dũ, chúng tôi bước đầu sử dụng phối hợp Levobupivacaine và Sufentanil trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai, nhằm mục tiêu: Khảo sát sự thay đổi huyết động học của sản phụ được gây tê tủy sống với Levobupivacaine phối hợp Sufentanil để mổ lấy thai. Khảo sát các tai biến biến chứng của sự phối hợp Levobupivacaine và Sufentanil trong gây tê tủy sống. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, ứng dụng lâm sàng. Đối tượng nghiên cứu Sản phụ có chỉ định mổ lấy thai tại viện được áp dụng phương pháp gây tê tủy sống. Tiêu chuẩn chọn mẫu Sản phụ có chỉ định mổ lấy thai cấp cứu hoặc theo chương trình: - Mổ cấp cứu: giục sanh thất bại, thai trình ngừng tiến triển, ối vỡ - Mổ chương trình: vết mổ lấy thai trước đó, khung chậu giới hạn, ngôi mông con to, ngôi ngang, tiền sản giật nhẹ Tiêu chuẩn loại trừ Tim thai suy cấp, nhiễm khuẩn dịch ối, hội chứng tiền sản giật nặng - sản giật, hội chứng HELLP, nhau tiền đạo, nhau cài răng lược Thời gian nghiên cứu Từ tháng 6/2010 đến 9/2010 tại Bệnh viện Từ Dũ. Phương pháp thực hiện Sau khi lập đường truyền tĩnh mạch với kim 18G, truyền nhanh dung dịch 500ml Natriclorua 0,9%, đo mạch và huyết áp, sản phụ sẽ được đặt Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 314 ở tư thế ngồi trên bàn mổ với đầu gập tối đa, hai chân tựa trên ghế để chuẩn bị gây tê tủy sống. Sát khuẩn vùng lưng bằng dung dịch Povidine, trãi khăn lỗ và tiến hành gây tê tủy sống bằng kim số 27G hoặc 29G tại khe đốt sống L3-L4 hoặc L4-L5. Liều thuốc sử dụng: Levobupivacaine 10mg phối hợp Sufentanil 5mcg. Sau khi gây tê tủy sống xong, đặt sản phụ trở về thư thế nằm, gắm monitoring theo dõi ECG, tần số tim, huyết áp, SpO2 mỗi 1 phút trong 10 phút đầu và sau đó là mỗi 2 phút trong suốt cuộc mổ. Đánh giá hiệu quả gây tê tủy sống bằng kiểm tra sự vận động và mất cảm giác nông sâu hai chân. Sau khi sản phụ hoàn toàn mất vận động và cảm giác hai chân sẽ tiến hành rạch da. Thu thập và xử lý số liệu Các dữ kiện được thu thập về tuổi, para, cân nặng, chiều cao, chỉ số khối cơ thể (BMI). Tuổi thai. Chẩn đoán phẫu thuật. Mổ cấp cứu hay mổ chương trình. Hiệu quả gây tê. Khảo sát sự thay đổi huyết động học trong suốt quá trình phẫu thuật tại các thời điểm: - T0: nhận bệnh vào phòng mổ. - T1: sau khi gây tê tủy sống. - T2: khi rạch da - T3: sau rạch da 5 phút. - T4: sau rạch da 10 phút. - T5: sau rạch da 20 phút. - T6: sau rạch da 30 phút. - T7: kết thúc cuộc mổ. Chỉ số Apgar và cân nặng của trẻ sơ sinh. Các thuốc dùng thêm. Tai biến sau gây tê tủy sống. Quản lý số liệu thống kê bằng phần mềm Epi-data và Stata 10.0. KẾT QUẢ Tổng cộng có 155 trường hợp. Bảng 1: Đặc tính chung của mẫu nghiên cứu Đặc tính Tối thiểu Tối đa Trung bình Tuổi của sản phụ 19 42 26,82  5,45 Cân nặng trước có thai (kg) 44 73 55,23  8,46 Chiều cao (m) 1,51 1,68 1,57  1,23 BMI (kg/m2) 18,62 26,33 22,12  4,68 Bảng 2: PARA PARA Tần số Tần suất Con so 74 47,74% Con rạ 81 52,26% Bảng 3: Tuổi thai Tối thiểu Tối đa Trung bình Tuổi thai 35 41 39,12  1,25 Bảng 4: Chẩn đoán trước mổ Chẩn đoán Tần số Tần suất Vết mổ lấy thai cũ 67 43,22% Ngôi mông con to 21 13,56% Khung chậu giới hạn 18 11,62% Giục sanh thất bại 17 10,96% Thai trình ngưng tiến triển 10 6,45% Sản phụ lớn tuổi, con quý 9 5,80% Tiền sản giật nhẹ 3 1,93% Ối vỡ 3 1,93% Khác 7 4,52% Biểu đồ 1: Thay đổi tần số tim trong quá trình phẫu thuật Biểu đồ 2: Thay đổi huyết áp trong quá trình phẫu thuật Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 315 Biểu đồ 3: Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) Bảng 5: Loại mổ Loại mổ Tần số Tần suất Cấp cứu 58 37,42% Chương trình 97 62,58% Bảng 6: Hiệu quả gây tê Hiệu quả gây tê Tần số Tần suất Thành công 153 98,70% Thất bại 2 1,30% Bảng 7: Chỉ số Apgar Chỉ số Apgar Trung bình 1 phút 6,95  0,24 5 phút 8,56  0,73 Bảng 8: Cân nặng của trẻ sơ sinh Cân nặng của trẻ Tần số Tần suất < 2500 gram 9 5,80% 2500 - 3500 gram 99 63,87% > 3500 gram 47 30,33% Bảng 9: Tai biến sau gây tê Tai biến Tần số Tần suất Không có 99 63,87% Tụt huyết áp 40 25,80% Nôn ói 12 7,74% Mạch chậm 4 2,59% Bảng 10: Các thuốc dùng thêm Thuốc dùng thêm Tần số Tần suất Ephedrine 47 30,32% Primperan 12 7,74% Atropine 4 2,59% BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, sản phụ có tuổi nhỏ nhất là 19 tuổi, lớn nhất 42 tuổi, độ tuổi trung bình là 26,82  5,45 tuổi, đây cũng là độ tuổi sinh con của phụ nữ nói chung. Trong nghiên cứu của Bowring J tại Anh, tuổi sản phụ trung bình là 30,80  0,80 tuổi(2); Bremerich DH tuổi trung bình là 30  3 tuổi(3); Gautier P là 30  4 tuổi(8); Parpaglioni R là 34,46  3,97 tuổi(12). Cân nặng của sản phụ trước khi có thai trong nghiên cứu trung bình là 55,23  8,46 kg, trong đó cân nặng thấp nhất là 44 kg, cao nhất là 73 kg và chỉ số BMI trung bình là 22,12  4,68 kg/m2. Việc tăng cân là rất cần thiết trong thai kỳ, phản ánh tình trạng sức khỏe và trọng lượng của thai nhi khi sinh ra. Sự tăng cân trong thai kỳ có liên quan đến chỉ số khối cơ thể. BMI trước khi có thai càng cao hơn giới hạn bình thường thì sản phụ càng có nhiều nguy cơ mắc các bệnh kèm theo trong thai kỳ như cao huyết áp, hội chứng tiền sản giật - sản giật, tiểu đường trong thai kỳ, sanh non Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn cả sản phụ chưa sanh hoặc đã sanh rồi, trong đó số sản phụ mang thai con rạ chiếm nhiều hơn (chiếm 52,26%). Các tác giả như Bremerich DH, Parpaglioni R, Petropoulos G đa số các nghiên cứu khác đều thực hiện trên sản phụ chưa con và đã có con(4,12,14). Đa số trương hợp là thai kỳ đủ tháng, trong đó có 149/155 trường hợp mang thai trên 37 tuần, chiếm 96,13%, tuổi thai trung bình là 39,12  1,25 tuần. Bowring J tuổi thai trung bình là 38,20  0,50 tuần(2), Marcel PV là 39  1 tuần(10), Parpaglioni R là 39  1,40 tuần(12). Petropoulos G chọn đối tượng sản phụ mang thai > 34 tuần(14). Về chỉ định mổ vì vết mổ lấy thai cũ trước đó chiếm cao nhất (43,22%), điều này cũng phù hợp với số sản phụ mang thai con rạ cao hơn con so. Ngoài ra, các chẩn đoán ngôi mông con to, khung chậu giới hạn, giục sanh thất bại chiếm tỉ lệ gần bằng nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi, mổ lấy thai chương trình chiếm đa số với 97/155 sản phụ (chiếm 62,58%), cùng quan điểm với các tác giả Algert CS (50806 sản phụ) và Bremerich DH (60 sản phụ) chọn cả mổ cấp cứu và mổ chương trình(1,3); Bowring J chỉ chọn sản phụ mổ lấy thai cấp cứu(2); các tác giả Bremerich DH (30 sản phụ), Gautier P (90 sản phụ), Petropoulos G (238 sản phụ) chọn mổ chương trình(4,8,14). Về mặt huyết động trong quá trình phẫu thuật: Nhịp tim ổn định trong suốt cuộc mổ, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 316 trong nghiên cứu có 4 trường hợp nhịp tim chậm dưới 50 lần/phút, những trường hợp này phải dùng Atropine để điều trị (2,59%). Huyết áp có giảm nhẹ tại thời điểm sau khi gây tê tủy sống so với thời điểm sản phụ mới vào phòng mổ, nhưng huyết áp trung bình vẫn trong giới hạn bình thường, vẫn đảm bảo áp lực tưới máu tử cung nhau. Trong nghiên cứu có 74,20% trường hợp huyết áp ổn định sau khi gây tê, có 25,80% sản phụ có huyết áp giảm > 25% so với huyết áp lúc đầu, đối với những trường hợp này chúng tôi tiếp tục theo dõi huyết áp mỗi 2 phút để có điều chỉnh hợp lý nhằm đảm bảo lưu lượng máu tử cung nhau. Đối với những trường hợp tụt huyết áp đáng kể, sẽ được tiêm bolus Ephedrine tĩnh mạch để nâng huyết áp về trị số bình thường. So sánh với tác giả Bremerich DH nghiên cứu 60 trường hợp mổ lấy thai, nhận thấy nhịp tim và huyết áp chỉ giảm tạm thời sau khi gây tê tủy sống với Levobupivacaine, không ghi nhận trường hợp nào sử dụng Ephedrin hoặc Atropine(3). Gautier P nghiên cứu trên 90 sản phụ, nhận thấy sự thay đổi về huyết động khi gây tê tủy sống để mổ lấy thai bằng Levobupivacaine và Bupivacaine là thấp và tỉ lệ sử dụng Ephedrine và Atropine ở hai nhóm là như nhau(8). Glaser C cho rằng Levobupivacaine không ảnh hưởng huyết động nhiều như Bupivacaine, cả Levobupivacaine và Bupivacaine đều làm giảm nhịp tim và huyết áp động mạch trung bình, sự giảm này không nghiêm trọng và đáp ứng nhanh với các điều trị thông thường như truyền dịch (tinh thể hoặc dung dịch keo) hoặc sử dụng thuốc co mạch tuy nhiên không có khác biệt giữa hai nhóm. Tác giả Glaser C kết luận Levobupivacaine ít làm thay đổi huyết động hơn Bupivacaine và an toàn hơn Bupivacaine khi dùng để gây tê tủy sống(9). Tác giả Marcel PV nhận thấy không có trường hợp nào tụt huyết áp sau khi gây tê tủy sống bằng Levobupivacaine, tuy nhiên đối với Bupivacaine tỉ lệ tụt huyết áp là 5,26%(10). Theo Parpaglioni R tỉ lệ tụt huyết áp khi gây tê tủy sống Levobupivacaine và Sufentanil là 20,40%, sự phối hợp này có nhiều ưu điểm: ít làm thay đổi huyết động hơn Bupivacaine, giảm được liều thuốc tê tối thiểu (MLAD) so với Bupivacaine, không gây ức chế cảm giác kéo dài, phục hồi vận động sớm hơn và tần suất gây tụt huyết áp cũng ít hơn(12). Tuy nhiên, theo tác giả Cuvas O, khi so sánh hiệu quả gây tê tủy sống cũng như ảnh hưởng trên huyết động của Levobupivacaine và Bupivacaine, nhận thấy không có sự khác biệt của hai loại thuốc này, cả hai đều làm giảm nhịp tim và huyết áp động mạch không đáng kể và không cần thiết phải điều trị(5). Ngoài ra, trong nghiên cứu không ghi nhận trường hợp nào SpO2 giảm < 95%, độ bão hòa oxy mao mạch đều bình thường trong suốt quá trình phẫu thuật. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh trong nghiên cứu của chúng tôi đều tốt, theo Bowring J chỉ số Apgar 1 phút = 7,70  0,30 và 5 phút = 9,50  0,10 [5]; Bremerich DH Apgar 1 phút = 8 và 5 phút = 9(3); Marcel PV Apgar 1 phút  7 chiếm 19% và 5 phút  8 chiếm 22%(10). Cân nặng trẻ sơ sinh > 2500 gram chiếm 94,20%, chỉ có 5,80% là nhẹ cân. Theo Marcel PV cân nặng trung bình ở nhóm Levobupivacaine là 3450 gram, Bupivacaine là 3350 gram(10). Có 2 trường hợp gây tê tủy sống thất bại (chiếm 1,30%), trong đó có 1 trường hợp thất bại hoàn toàn, sản phụ không mất cảm giác và vận động sau gây tê và 1 trường hợp đau xuất hiện sau khi mổ 90 phút. Các tác giả Algert CS, Bowring J cũng cho thấy có nhiều nguyên nhân dẫn đến thất bại trong gây tê tủy sống, có thể do cơ địa bệnh nhân, do kỹ thuật đâm kim, do di lệch khi tiêm thuốc hoặc do thuốc(1,2). Về tai biến sau khi gây tê tủy sống: Tai biến thường gặp nhất trong gây tê tủy sống là tụt huyết áp, trong nghiên cứu của chúng tôi có 25,80% trường hợp tụt huyết áp sau gây tê, 63,87% không xảy ra tai biến nào. Theo Bremerich DH nôn ói 40%(3); Marcel PV không có tụt huyết áp, nhưng nôn ói là 3%(10); Parpaglioni R tụt huyết áp là 20,40%, không xảy ra nôn ói và mạch chậm(12); Báo cáo tổng hợp Cyna AM với 75 nghiên cứu (4624 sản Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 317 phụ) nhận thấy có 1 nghiên cứu (140 BN) kết luận dung dịch keo không hiệu quả hơn dung dịch tinh thể để phòng ngừa tụt huyết áp trước khi gây tê tủy sống mổ lấy thai. Trong khi 11 nghiên cứu (698 BN) cho thấy sự khác biệt giữa dung dịch keo và dung dịch tinh thể là có ý nghĩa(6). Có 47/155 trường hợp tụt huyết áp phải dùng Ephedrine để điều trị (30,32%). Theo Cyna AM, Ephedrine có hiệu quả hơn dung dịch tinh thể trong phòng ngừa tụt huyết áp sau gây tê tủy sống, đồng thời không có sự khác biệt giữa việc sử dụng Ephedrine và Phenylephrine, mặc dù Ephedrine làm tăng nhịp tim(6). KẾT LUẬN Qua 155 trường hợp gây tê tủy sống với sự phối hợp thuốc tê mới Levobupivacaine và thuốc giảm đau Sufentanil để mổ lấy thai tại Bệnh viện Từ Dũ, chúng tôi nhận thấy đây là một lựa chọn phù hợp, có hiệu quả gây tê tốt, huyết động sản phụ ổn định trong suốt quá trình phẫu thuật, tỉ lệ xảy ra các tai biến sau gây tê tủy sống thấp và không ảnh hưởng đáng kể lên sức khỏe của sản phụ và thai nhi, chỉ số Apgar trẻ sơ sinh là tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Algert CS, Bowen JR, Giles WB, et al (2009). “Regional block versus general anaesthesia for caesarean section and neonatal outcomes: a population-based study”. BMC Med. 29 (7): 20. 2. Bowring J, Fraser N, Vause S, Heazell AE (2006). “Is regional anaesthesia better than general anaesthesia for caesarean section?”. J Obstet Gynaecol. 26 (5): 433-434. 3. Bremerich DH, Fetsch N, et al (2007). “Comparison of intrathecal bupivacaine and levobupivacaine combined with opioids for Caesarean section”. Curr Med Res Opin. 23 (12): 3047-3054. 4. Bremerich DH, Kuschel S, Fetsch N, et al (2007). “Levobupivacaine for parturients undergoing elective caesarean delivery: a dose-finding investigation”. Anaesthesist, 56 (8): 772- 779. 5. Cuvas O, Gulec H, Karaaslan M, Basar H (2009). “The use of low dose plain solutions of local anaesthetic agents for spinal anaesthesia in the prone position: bupivacaine compared with levobupivacaine”. Anaesthesia. 64 (1): 14-18. 6. Cyna AM, Andrew M (2006). “Techniques for preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section” Cochrane Database Syst Rev. 18 (4). 7. Foster RH, Markham A (2000). “Levobupivacaine: a review of its pharmacology and use as a local anaesthetic”. Drugs, 59 (3): 551- 579. 8. Gautier P, De Kock M, et al (2003). “Comparison of the effects of intrathecal ropivacaine, levobupivacaine, and bupivacaine for Caesarean section”. Br J Anaesth. 91 (5): 684-689. 9. Glaser C, Marhofer P, Zimpfer G, et al (2002). “Levobupivacaine versus racemic bupivacaine for spinal anesthesia” Anesth Analg. 94 (1): 194-198. 10. Marcel PV, Guy H, Koen DD, et al (2001). “Levobupivacaine combined with Sufentanil and Epinephrine for intrathecal labor analgesia: A Comparison with Racemic Bupivacaine”. Anesth Analg. 93: 996-1000. 11. Nguyễn Văn Chừng (2004). Sử dụng lâm sàng thuốc gây mê hồi sức. Bộ môn Gây mê Hồi sức, Đại học Y dược TpHCM, Nhà xuất bản Y học, tr.203-216. 12. Parpaglioni R, Baldassini B, et al (2009). “Adding sufentanil to levobupivacaine or ropivacaine intrathecal anaesthesia affects the minimum local anaesthetic dose required”. Acta Anaesthesiol Scand, 53 (9): 1214-1220. 13. Parpaglioni R, Frigo MG, Lemma A, et al (2006). “Minimum local anaesthetic dose (MLAD) of intrathecal levobupivacaine and r