Nghiên cứu tác dụng của acetazolamide trong chuẩn bị bệnh nhân trước mổ tán nhuyễn thể thủy tinh tại bệnh viện mắt Thành phố Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 274 NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA ACETAZOLAMIDE TRONG CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ TÁN NHUYỄN THỂ THỦY TINH TẠI BỆNH VIỆN MẮT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Trần Thị Phương Thu*, Trần Huy Hoàng** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Một trong các tai biến nghiêm trọng trong phẫu thuật thể thủy tinh là rách bao sau và thoát dịch kính. Đã có nhiều biện pháp, trong dó có làm mềm nhãn cầu, được nghiên cứu và đề xuất nhằm hạn chế tai biến này. Acetazolamide đường uống là một thuốc hạ nhãn áp thuộc nhóm chất ức chế carbonic anhydrase, được sử dụng phổ biến trong chuẩn bị trước mổ thể thủy tinh bằng phương pháp trong bao và ngoài bao, nhưng chưa được nghiên cứu trong phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh. Mục tiêu: Đánh giá tác dụng hạ nhãn áp của acetazolamide trên mắt bị đục thể thủy tinh có nhãn áp bình thường và tác dụng trên nguy cơ tai biến trong mổ tán nhuyễn thể thủy tinh. Phương pháp: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, mù đôi, có đối chứng so sánh mức hạ nhãn áp, và tỷ lệ tai biến trong mổ giữa nhóm có dùng acetazolamide với nhóm chứng ở 200 mắt mổ tán nhuyễn thể thủy tinh. Kết quả: Ở nhóm bệnh nhân có dùng liều duy nhất 500mg acetazolamide nhãn áp tăng từ 14,9mmHg khi nhập viện đến mức 15,8mmHg trước khi gây tê nhưng không có ý nghĩa thống kê, nhãn áp ở nhóm chứng dao động từ 15,8mmHg đến 16,2mmHg trong cùng khoảng thời gian. Tai biến trong mổ xảy ra ở 18,4% trong nhóm chứng và 14,3% trong nhóm acetazolamide, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Kết luận: Acetazolamide không làm hạ nhãn áp trên các mắt có nhãn áp bình thường, và không có ảnh hưởng đến nguy cơ bị tai biến trong mổ. Từ khóa: acetazolamide, nhãn áp, phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh, rách bao sau, thoát dịch kính, bỏng giác mạc ABSTRACT EFFECTS OF ACETAZOLAMIDE USED AS PREOPERATIVE MEDICATION IN PHACOEMULSIFICATION SURGERY Tran Thi Phuong Thu, Tran Huy Hoang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 274 - 280 Background: Posterior capsule breake with or without vitreous loss is a severe complication of cataract surgery. Various methods, including softening of the globe, have been studied and proposed to minimize this devastating complication. Oral acetazolamide, an antiglaucomatous agent belonging to the carbonic anhydrase inhibitors class, has been widely used in preoperative care of patients before intracapcular or extracapsular cataract extraction, but has not been studied in phacoemulsification. Aims: To evaluate intraocular pressure reducing effect of acetazolamide in cataractous eyes with normal IOP and to investigate whether acetazolamide can reduce risk of intraoperative complications in phacoemulsification surgery. Method: A randomized clinical trial in which acetazolamide is compared with placebo to investigate its * Bộ Môn Mắt, Đại Học Y Dược Tp. HCM ** Bệnh viện Mắt Tp. HCM Tác giả liên lạc: BS. Trần Huy Hoàng ĐT: 0988648460, Email: hoang.ceh@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 275 effects in reducing IOP and intraoperative complications in 200 normotensive eyes undergoing phacoemulsification surgery. Results: In patients given a single oral dose of 500mg acetazolamide preoperatively, mean IOP increased slightly, but not statistically significant, from 14.9mmHg at admission to 15.8mmHg immediately before regional anesthesia. Mean IOP in controls changed from 15.8mmHg to 16.2mmHg at the same period. There was no statistically significant difference in mean IOP between the two groups before and after anesthesia. Intraoperative complications in the two groups (18.4% and 14.3%, respectively) were not of statistic significance (p=0.48). Conclusion: Acetazolamide when used as a single oral dose before surgery doesn’t reduce IOP in normotensive eyes, and has no effect on risk of intraoperative complications in phacoemulsification surgery. Key words: acetazolamide, intraocular pressure, phacoemulsification, posterior capsule break, vitreous loss, corneal burn ĐẶT VẤN ĐỀ Đục thể thủy tinh là một bệnh của mắt do sự hóa đục của thể thủy tinh làm mất thị lực. Bệnh này có thể được chữa khỏi hoàn toàn bằng biện pháp phẫu thuật. Các phương pháp mổ thể thủy tinh đã được nghiên cứu cải tiến nhiều để tăng kết quả thị lực và giảm nguy cơ biến chứng. Đã có nhiều biện pháp khác nhau được nghiên cứu và đề xuất nhằm làm giảm nguy cơ tai biến rách bao sau trong khi mổ, một trong các biện pháp đó là làm cho mắt mềm ngay trước phẫu thuật. Dùng acetazolamide đường uống là một biện pháp được ưa chuộng để hạ nhãn áp trước mổ, được dùng phổ biến trong chuẩn bị trước mổ cho bệnh nhân mổ bằng phương pháp mổ trong bao và ngoài bao. Tuy nhiên, từ khi phương pháp phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh được giới thiệu ở nước ta đến nay, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để khảo sát tác dụng của acetazolamide trong vấn đề này. Đề tài “Nghiên cứu tác dụng của acetazolamide trong chuẩn bị bệnh nhân trước mổ tán nhuyễn thể thủy tinh tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh” được thực hiện để so sánh mức độ hạ nhãn áp trước mổ và tỷ lệ tai biến trong mổ trên bệnh nhân có dùng và không dùng acetazolamide trong chuẩn bị trước mổ, đồng thời khảo sát liên quan về thông kê giữa mức độ hạ nhãn áp và tai biến, cũng như các yếu tố nguy cơ khác, nếu có. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá lợi ích của acetazolamide trong phẫu thuật đục thể thủy tinh bằng phương pháp tán nhuyễn thể thủy tinh. Mục tiêu cụ thể So sánh mức độ hạ nhãn áp trên bệnh nhân có dùng và không dùng acetazolamide trong chuẩn bị tiền phẫu. So sánh tỷ lệ các tai biến trong phẫu thuật giữa hai nhóm. Tìm liên quan về mặt thống kê giữa mức độ hạ nhãn áp và tai biến trong phẫu thuật. TỔNG QUAN TÀI LIỆU Acetazolamide Acetazolamide là một chất dẫn xuất sulfonamide, có tên theo danh pháp là (2-acetyl- amino-1,3,4-thiadizole-5-sulfonamide), công thức hóa học C4H6N4O3S2. Trong tế bào, CO2 và nước kết hợp với nhau theo phản ứng thuận nghịch sau CO2 + H2O CA H2CO3 > H+ + HCO3-. Men carbonic anhydrase xúc tác cho chiều phản ứng chuyển CO2 và nước thành H2CO3. Ở thể mi, phản ứng này xảy ra trong tế bào biểu mô không sắc tố của nhú thể mi, ion HCO3- được hình thành đi vào hậu phòng, kéo theo natri và nước, đó là cơ chế của sự sản xuất thuỷ dịch (1-3). Acetazolamide ức chế men carbonic anhydrase ở vị trí hoạt động của nó, dẫn đến làm giảm sự tạo nước. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 276 Acetazolamide trong phẫu thuật thể thủy tinh Làm mềm nhãn cầu được coi là một biện pháp quan trọng để hạn chế tai biến rách bao sau và thoát dịch kính trong phẫu thuật thể thủy tinh. Sau khi acetazolamide ra đời và được chứng minh là làm giảm nhãn áp, nó bắt đầu được sử dụng tiền phẫu trong phẫu thuật thể thủy tinh cả trong bao và ngoài bao, dùng đơn thuần hoặc kèm với lợi tiểu thẩm thấu nhằm mục đích trên Kể từ khi phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh ra đời và được ứng dụng rộng rãi, việc sử dụng acetazolamide trong chuẩn bị tiền phẫu ít được nghiên cứu. Ở nước ta, acetazolamide vẫn được sử dụng rộng rãi trong chuẩn bị trước mổ thể thủy tinh. Do đó, cần tiến hành nghiên cứu để khẳng định hoặc bác bỏ vai trò của nó. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Là tất cả bệnh nhân được phẫu thuật đục thể thuỷ tinh bằng phương pháp tán nhuyễn thể thủy tinh. Dân số chọn mẫu Là tất cả bệnh nhân đến điều trị đục thể thuỷ tinh tại khu phẫu thuật nhân đạo Bệnh viện Mắt TpHCM trong khoảng thời gian 1/1/2012 đến 31/6/2012 thoả các điều kiện nhận vào và điều kiện loại trừ. Tiêu chuẩn chọn mẫu Người từ 18 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính, được chẩn đoán đục thể thủy tinh và chỉ định phẫu thuật. Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn lọai trừ Nhãn áp trên 23mmHg (đo bằng nhãn áp kế Schiotz), đã có tiền sử chấn thương mắt, viêm màng bồ đào, glaucoma, đã có phẫu thuật bề mặt nhãn cầu hoặc phẫu thuật nội nhãn, có sẹo giác mạc. Gây tê không đạt yêu cầu, phải chích bổ sung. Mắt độc nhất. Chống chỉ định dùng acetazolamide Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiêm lâm sàng tiến cứu, ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng. Xác định cỡ mẫu Vì không có nghiên cứu đá báo cáo để tham khảo và dựa vào đó tính cỡ mẫu, nên tác giả quyết định tiến hành nghiên cứu trên 200 bệnh nhân chia làm hai nhóm bằng nhau. Một nhóm có dùng acetazolamide và nhóm còn lại là nhóm chứng. Kỹ thuật chọn mẫu Bệnh nhân đến phẫu thuật thể thủy tinh sau khi thỏa các điều kiện nhận vào và điều kiện loại trừ, sẽ được phân bố một cách ngẫu nhiên vào một trong hai nhóm nghiên cứu. Phẫu thuật viên, người đo thị lực, nhãn áp, gây tê, khám hậu phẫu không biết phân nhóm của bệnh nhân. Phương pháp tiến hành Vào buổi sáng của ngày mổ, bệnh nhân được cho uống thuốc theo phân nhóm ngẫu nhiên. Khi bệnh nhân lên bàn gây tê sẽ được đo nhãn áp, sau khi gây tê xong thì được đo nhãn áp lại. Gây tê xong bệnh nhân sẽ được phẫu thuật bởi một trong ba phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm nhất, tất cả đều dùng kỹ thuật mổ phaco chop, và đặt kính nội nhãn. Biến số thu thập Các biến số nền: Tuổi, giới, địa chỉ nơi cư trú, mắt mổ, ngày mổ, thị lực trước mổ, nhãn áp trước mổ, độ cứng nhân. Các biến số lâm sàng: Giờ uống thuốc, nhãn áp trước khi gây tê và sau khi gây tê, giờ gây tê, giờ mổ bắt đầu mổ, giờ mổ xong, phẫu thuật viên Các biến số kết quả: Tai biến trong mổ, thị lực sau mổ, tình trạng giác mạc, tình trạng tiền phòng, tình trạng mống mắt, tình trạng kính nội nhãn. Xử lý và phân tích số liệu Số liệu được nhập vào, xử lý và phân tích Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 277 bằng chương trình thống kê SPSS11.5. Các biến định lượng phân phối bình thường được kiểm định bằng phép kiểm t, các biến định lượng phân phối không bình thường được kiểm định bằng phép kiểm Mann-Whitney Wilcoxon. Các biến định tính được kiểm định bằng phép kiểm chi bình phương. Mối tương quan được kiểm định bằng kiểm định hồi quy. Giá trị p<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Sau mổ có 99/100 bệnh nhân nhóm acetazolamide và 98/100 bệnh nhân nhóm chứng tái khám. Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm của từng nhóm nghiên cứu. Đặc điểm Nhóm chứng Acetazolamide p Tuổi (TB±ĐLC) 62,6±15,5 61,8±13,5 0,30* Giới (n, %) Nam 43 43,9 51 48,5 0,78** Nữ 55 56,1 48 51,5 Bên mắt mổ (n, %) Phải 52 53,1 57 57,6 0,52** Trái 46 46,9 42 42,4 Độ cứng nhân (n, %) I 5 5,1 5 5,1 0,55** II 29 29,6 33 33,3 III 44 44,9 34 34,3 IV 18 18,4 19 19,2 V 2 2,0 8 8,1 Tỷ lệ nhân cứng (n, %) Độ I, II và III 78 79,6 69 72,7 0,26** Độ IV, V 20 20,4 27 27,3 Phẫu thuật viên (n, %) PTV 1 26 26,5 19 19,2 0,46** PTV 2 33 33,7 39 39,4 PTV 3 39 39,8 41 41,4 Thị lực logMAR trước mổ (TB±ĐLC) 1,43±0,62 1,50±0,55 0,34* Tỷ lệ thị lực trước mổ (n, %) <1/10 58 59,2 62 62,6 0,41** ≥1/10 40 40,8 37 37,4 Nhãn áp nhập viện (mmHg) (TB±ĐLC) 15,8±3.0 14,9±3,3 0,06* Thời gian từ khi uống thuốc đến khi gây tê (phút) (TB±ĐLC) 168±77 152±53 0,13* Thời gian từ khi gây tê đến khi mổ (phút) (TB±ĐLC) 9,0±12,1 10,2±12,5 0,36* Thời gian mổ (phút) (TB±ĐLC) 9,2±2,7 9,4±3,6 0,68* Chú thích: TB: trung bình. ĐLC: độ lệch chuẩn. n: số mắt *: phép kiểm t. **: phép kiểm chi bình phương. Nhận xét: Hai nhóm bệnh nhân không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về các biến số nền. Thay đổi nhãn áp trước và sau khi gây tê Bảng 2. Nhãn áp trước khi gây tê so với khi nhập viện. Nhóm Nhãn áp (mmHg) p Khi nhập viện Trước khi gây tê TB ĐLC TB ĐLC Nhóm chứng 15,8 3,0 16,2 2,9 0,09 Acetazolamide 14,9 3,3 15,8 3,5 0,07 Chú thích: TB: trung bình. ĐLC: độ lệch chuẩn. Phép kiểm t bắt cặp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 278 Nhận xét: Nhãn áp của từng nhóm không có biến thiên có ý nghĩa thống kê (p lần lượt là 0,07 và 0,09). Biến thiên nhãn áp trong từng nhóm sau khi gây tê Bảng 3. Nhãn áp sau khi gây tê so với trước khi gây tê. Nhóm Nhãn áp (mmHg) p Trước khi gây tê Sau khi gây tê TB ĐLC TB ĐLC Nhóm chứng 16,2 2,9 15,0 3,3 0,04 Acetazolamide 15,8 3,5 14,8 4,6 0,048 Chú thích: TB: trung bình. ĐLC: độ lệch chuẩn. Phép kiểm t bắt cặp Nhận xét: Ngay sau khi gây tê, nhãn áp của bệnh nhân có giảm đi và mức giảm đều có ý nghĩa thống kê trong cả hai nhóm (p=0,048 trong nhóm acetazolamide và p = 0,04 trong nhóm chứng). Mức giảm nhãn áp lần lượt là 1,0 mmHg và 1,2mmHg, không có khác biệt nhau giữa hai nhóm (p=0,8). Các tai biến trong mổ Bảng 4. Các tai biến trong mổ. Tai biến Nhóm chứng Acetazolamide p n % n % Không có 79 80,6 84 84,7 0,48 Bỏng vết mổ nhẹ 18 18,4 14 14,3 Rách bao sau 1 1,0 0 0,0 Đứt dây treo 0 0,0 1 1,0 Tróc màng Descemet 1 1,0 0 0,0 Tổn thương mống 0 0,0 0 0,0 Cộng 98 100 99 100 Chú thích: n là số mắt. Phép kiểm chính xác Fisher. Nhận xét: Trong nhóm chứng có một ca rách bao sau và một ca tróc màng Descemet (2%) và 18 ca bỏng vết mổ nhẹ (18,4%), còn trong nhóm acetazolamide có một ca đứt dây treo thể thủy tinh (1%) và 14 ca bỏng vết mổ mức độ nhẹ (14,3%), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,48). Kết quả phân tích hồi quy đa biến logistics về nguy cơ gây tai biến trong mổ Bảng 5. Ảnh hưởng của các yếu tố khác nhau lên nguy cơ tai biến. Yếu tố OR Khoảng tin cậy 95% p Acetazolamide 1,8 0,7 – 4,5 0,22 Nhân độ IV và V 7,3 2,9 – 18,3 <0,001 Thời gian mổ (phút) 1,5 1,3 – 1,8 0,01 Tuổi ≥60 1,8 0,6 – 3,1 0,28 Chú thích: OR là tỷ số odds. Nhận xét: Nhân cứng độ IV và V (OR=8,9, p<0,001) và thời gian mổ (OR=1,5, p=0,01) là hai yếu tố nguy cơ của phù giác mạc sau mổ. Dùng acetazolamide (OR=1,8, p=0,22) và tuổi từ 60 trở lên (OR=1,8, p=0,28) không có ảnh hưởng trên nguy cơ tai biến. BÀN LUẬN Thay đổi nhãn áp trước và sau khi gây tê Biến thiên nhãn áp trong từng nhóm trước khi gây tê Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân dùng acetazolamide không có giảm nhãn áp. Thời điểm đo nhãn áp là 152 ± 53 phút sau khi uống thuốc, tương ứng với thời gian mà acetazolamide phát huy tác dụng tối đa(8). Phát hiện này không phù hợp với một số các báo cáo là acetazolamide làm giảm sản xuất thủy dịch ở mắt người bình thường(8,10), nhưng lại giống như báo cáo của một số tác giả khác như Sud và Loomba, và Macdonald là acetazolamide không có tác dụng hạ nhãn áp đáng kể ở mắt có nhãn áp bình thường(8,12). Như vậy, trong nghiên cứu này việc uống acetazolamide trước khi phẫu thuật đục thể thủy tinh không có tác dụng làm giảm nhãn áp ở mắt người bị đục thể thủy tinh có nhãn áp bình thường. Nhãn áp của hai nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê và vẫn ở trong giới hạn bình thường. Biến thiên nhãn áp trong từng nhóm sau khi gây tê Ở thời điểm sau khi gây tê, nhãn áp trong cả hai nhóm đều giảm có ý nghĩa thống kê. Mức Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 279 giảm ở nhóm acetazolamide là 1,0mmHg không có khác biệt với mức giảm 1,2 mmHg trong nhóm chứng (p=0,8) (bảng 3). Có thể lý giải nguyên nhân làm nhãn áp hạ là do đè ép nhãn cầu sau khi gây tê. Các nghiên cứu cho thấy động tác đè nhãn cầu ngay sau khi gây tê có tác dụng hạ nhãn áp(1,4,12). Trong nghiên cứu của chúng tôi, mức giảm nhãn áp mặc dù không nhiều nhưng cũng phù hợp với các tác giả trên là có áp dụng lực đè cơ học thì nhãn áp sẽ giảm. Nhãn áp sau khi gây tê là tương đương nhau trong hai nhóm bệnh nhân (15,2 ± 4,6 mmHg và 15,0 ± 3,3 mmHg p=0,73) và mức nhãn áp trung bình của bệnh nhân sau khi gây tê nằm trong giới hạn nhãn áp bình thường. Các tai biến trong mổ Tỷ lệ các tai biến Tỷ lệ có xảy ra tai biến trong mổ ở nhóm chứng (19,4%) không có ý nghĩa thống kê so với nhóm acetazolamide (15,4%) (p=0,47) (bảng 4). Đa số tai biến là phù vết mổ nhẹ. Trong nhóm acetazolamide có một ca đứt dây treo thể thủy tinh, còn trong nhóm chứng có một ca rách bao sau và một ca tróc màng Descemet trong khi mổ. Tỷ lệ rách bao sau và thoát dịch kính là 1,0% (2/197), không có khác biệt với báo cáo của các tác giả trong và ngoài(10,4,16,12). Phân tích hồi quy logistic các yếu tố nguy cơ tai biến trong mổ Sau khi phân tích bằng mô hình hồi quy đa biến logistic, các yếu tố nguy cơ thật sự của tai biến trong mổ là nhân cứng độ IV và V (OR=7,3), thời gian mổ (OR=1,5) (bảng 5). Mắt có nhân cứng độ IV hoặc V thì nguy cơ tai biến tăng lên 7 lần so với mắt có nhân mềm độ I, II hoặc III. Nhóm chứng có tỷ lệ tai biến cao hơn nhóm acetazolamide, có thể được giải thích là do nhóm này có nhiều nhân cứng độ V hơn, mặc dù sự khác nhau không nhiều đến mức có ý nghĩa thống kê. Khi nhân cứng, phẫu thuật gặp nhiều khó khăn, thời gian mổ lâu, phải dùng nhiều năng lượng phaco và phát sinh nhiều nhiệt lượng hơn làm tăng nguy cơ tai biến như rách bao sau, tổn thương mống, bỏng vết mổ (6,17). Nguyễn Đỗ Nguyên báo cáo tỷ lệ rách bao sau 3.3%, đứt dây treo thể thủy tinh 1,7%, chấn thương mống 1,7% và bỏng vết mổ 3,3% trên mắt đục thể thủy tinh nâu đen(12). Ngoài ra, thời gian mổ tăng thêm một phút thì nguy cơ tai biến tăng thêm 50%. Thời gian mổ kéo dài thì khối lượng và tác động của luồng dịch đi qua mắt ra nhiều hơn, đồng thời thời gian cụng cụ ở trong mắt tăng lên có thể làm cho nguy cơ tai biến tăng lên theo. KẾT LUẬN Acetazolamide không làm hạ nhãn áp trên các mắt có nhãn áp bình thường, và không làm thay đổi nguy cơ tai biến trong phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bowman R, Liu C, and Sarkies N, (1996) Intraocular pressure changes after peribulbar injections with and without ocular compression. Br J Ophthalmol, 80(5): p. 394-7. 2. Desai P, Minassian DC, and Reidy A (1999) National cataract surgery survey 1997-8: a report of the results of the clinical outcomes. Br J Ophthalmol, 83(12): p. 1336-40. 3. Ermiss SS, Ozturk F, and Inan UU, (2003) Comparing the efficacy and safety of phacoemulsification in white mature and other types of senile cataracts. Br J Ophthalmol,. 87(11): p. 1356-9. 4. Ling R, et al. (2002) Effect of Honan balloon compression on peribulbar anesthesia adequacy in cataract surgery. J Cataract Refract Surg, 28(1): p. 113-7. 5. Lundstrom M, et al, (2011) Decreasing rate of capsule complications in cataract surgery: eight-year study of incidence, risk factors, and data validity by the Swedish National Cataract Register. J Cataract Refract Surg, 37(10): p. 1762-7. 6. Mahdy MA, et al., (2012) Relationship between endothelial cell loss and microcoaxial phacoemulsification parameters in noncomplicated cataract surgery. Clin Ophthalmol, 6: p. 503-10. 7. Maren TH (1976) The rates of movement of Na+, Cl-, and HCO-3 from plasma to posterior chamber: effect of acetazolamide and relation to the treatment of glaucoma. Invest Ophthalmol, 15(5): p. 356-64. 8. Maus TL et al, (1997) Comparison of dorzolamide and acetazolamide as suppressors of aqueous humor flow in humans. Arch Ophthalmol 115(1): p. 45-9. 9. McDonald, M.J., et al., (1977) Comparison of ocular hypotensive effects of acetazolamide and atenolol. Br J Ophthalmol, 61(5): p. 345-8. 10. Narendran N., et al., (2009) The Cataract National Dataset electronic multicentre audit of 55,567 operations: risk stratifi