Nghiên cứu tình trạng tăng glucose máu trong giai đoạn hậu phẫu ở bệnh nhân mổ tim hở có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 206 NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG TĂNG GLUCOSE MÁU TRONG GIAI ĐOẠN HẬU PHẪU Ở BỆNH NHÂN MỔ TIM HỞ CÓ HỖ TRỢ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ Nguyễn Thị Băng Sương*, Nguyễn Hoàng Định**, Lê Minh Khôi*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tăng glucose máu thường gặp ở bệnh nhân bệnh nặng, chấn thương và sau phẫu thuật. Tăng glucose máu làm tăng tỉ lệ tử vong và bệnh tật ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim. Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát tỉ lệ, mức độ và các yếu tố liên quan đến tăng glucose máu sau phẫu thuật tim hở. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tất cả những bệnh nhân không đái tháo đường được phẫu thuật tim hở có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể đươc đưa vào nghiên cứu. Glucose máu định lượng trước mổ, ngay sau mổ và vào lúc 6 giờ sáng các ngày tiếp theo cho đến khi bệnh nhân rời hồi sức. Kết quả: Tăng glucose máu thường xuất hiện trong 12 giờ đầu với 41,3% bệnh nhân có glucose máu đỉnh cao hơn 180 mg/dl. Các yếu tố góp phần đưa đến tăng glucose máu hậu phẫu là mức độ phức tạp của bệnh lý nguyên nhân, thời gian gây mê, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ, sử dụng corticoide trong phẫu thuật và sử dụng vận mạch. Kết luận: Tăng glucose máu thường gặp ở bệnh nhân phẫu thuật tim hở. Đây là vấn đề cần được quan tâm nghiên cứu sâu rộng hơn để có thái độ xử trí thích hợp. Từ khóa: tăng glucose máu, phẫu thuật tim, ABSTRACT STUDY ON THE POST-OPERATIVE HYPERGLYCEMIA IN PATIENTS UNDERGOING CARDIAC SURGERY WITH CARDIOPULMONARY BYPASS Nguyen Thi Bang Suong, Nguyen Hoang Dinh, Le Minh Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 206 - 211 Introduction: Hyperglycemia is frequently encounted in critically ill patients,in trauma and after surgery. Post-operative hyperglycemia is associated with an increased mortality and morbidity in patients undergoing cardiac surgery. Objectives: To investigate the prevalence, degree of and factors associated with hyperglycemia after open heart surgery. Patients and Methods: All patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass were recruited. Blood glucose was determined before, right after surgery and at 6 am every day until discharge from the intensive care unit. Results: Hyperglycemia usually occurred within the first 12 hours with 41.3 patients had peak blood glucose level above 180 mg/dl. The factors associated with hyperglycemia were complexity of baseline pathology, duration * BM Hóa Sinh, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** BM Phẫu thuật Lồng ngực, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh *** BM Hồi sức-Cấp cứu-Chống độc, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc: Nguyễn Thị Băng Sương ĐT: 0914 00 70 38, Email: bsuong@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 207 of anesthesia, duration of cardiopulmonary bypass, aortic crossing time,intra-operative use of corticosteroids and vasoactive drugs. Conclusions: Hyperglycemia was common in patients undergoing cardiac surgery. This issue requires more comprehensive studies wth the aim at establishing an appropriate therapeutic attitude. Keywords: hyperglycemia, cardiac surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng glucose máu do stress là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân bệnh nặng cũng như chấn thương và được xem là một phần của phản ứng có cội nguồn lâu đời trong quá trình tiến hóa có tên “đánh nhau hay chạy trốn” (“fight or flight”). Tăng glucose máu do stress đã được đề cập từ hơn 130 năm trước bởi Claude Bernard(4). Từ nhiều năm trước, chúng ta đã biết rằng bệnh nhân hồi sức thường có tăng glucose máu do nhiều nguyên nhân khác nhau. Thay đổi trong chuyển hóa glucose bao gồm đề kháng insulin là một tình trạng thường gặp. Có nhiều cơ chế thích nghi như tăng tiết các catecholamine và tăng nồng độ cortisol và glucagons cũng dẫn đến tăng glucose máu(3). Cho mãi đến gần đây thì tăng glucose máu do stress vẫn còn được xem là đáp ứng thích nghi có lợi vì lượng glucose máu gia tăng này được xem là nguồn cung cấp năng lượng dồi dào cho não, cơ hệ vận động, tim và các cơ quan khác vào thời điểm nhu cầu chuyển hóa của cơ thể tăng cao. Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây đã chứng tỏ tăng glucose máu trong bệnh nặng có thể làm tăng tỉ lệ tử vong và bệnh tật. Ví dụ, một nghiên cứu đã kết luận rằng tỉ lệ tử vong tăng 3,9 lần ở nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không mắc đái tháo đường nhưng có nồng độ glucose máu từ 109,8 đến 144 mg/dL(2). Trong phẫu thuật tim, tỉ lệ tử vong có tương quan với nồng độ glucose máu và tỉ lệ tử vong thấp nhất ở nhóm có glucose máu < 150 mg/dl. Bệnh nhân ĐTĐ trong giai đoạn hậu phẫu có nồng độ glucose máu cao có gia tăng tỉ lệ mắc các nhiễm trùng nặng bao gồm nhiễm trùng huyết, viêm phổi và nhiễm trùng vết mổ. Tỉ lệ tử vong và sự hồi phục chức năng sau đột quỵ của bệnh nhân không mắc ĐTĐ có liên quan với nồng độ glucose máu(6,9,12). Kể từ công trình mang tính đột phá của Van den Berghe và cộng sự ở Viện Nghiên Cứu Leuven được công bố vào năm 2001, vai trò của điều trị insulin trong tăng glucose máu ở bệnh nhân hồi sức được quan tâm đặc biệt với luồng ý kiến khác nhau, đôi khi trái chiều(5). Ở Việt Nam, vấn đề tăng glucose máu ở bệnh nhân nặng nằm hồi sức nói chung và bệnh nhân hồi sức sau mổ tim mở chưa được quan tâm đúng mức. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Nghiên cứu tình trạng tăng glucose máu trong giai đoạn hậu phẫu ở bệnh nhân mổ tim hở có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể”. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát tình trạng tăng glucose máu ở bệnh nhân hậu phẫu mổ tim mở có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể. Mục tiêu chuyên biệt Khảo sát tỉ lệ tăng glucose máu ở bệnh nhân trong giai đoạn hồi sức hậu phẫu mổ tim mở. Tìm hiểu các yếu tố gây tăng glucose máu ở nhóm bệnh nhân này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả những bệnh nhân mắc bệnh tim được phẫu thuật tim mở có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể tại Khoa Phẫu thuật Tim Mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh đều được thu nhận vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường trước mổ. Bệnh nhân được phẫu thuật tim nhưng không có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 208 Phương pháp nghiên cứu Đây là nghiên cứu tiến cứu, quan sát, mô tả cắt ngang theo thời gian. Tất cả bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ được định lượng glucose máu vào thời điểm trước mổ, ngay sau mổ, 6 giờ sáng vào các ngày tiếp theo cho đến khi bệnh nhân rời phòng hồi sức. Mỗi bệnh nhân sẽ được theo dõi chi tiết theo một phiếu nghiên cứu có đầy đủ tất cả các phần về hành chính, tuổi, giới, cân nặng, chẩn đoán, phương pháp gây mê và phẫu thuật, diễn tiến trong quá trình hồi sức. Xét nghiệm glucose máu được thực hiện tại Khoa Xét nghiệm, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Glucose máu được định lượng trên máy sinh hóa tự động, theo phương pháp dùng enzyme glucose oxidase. Phân tích thống kê được thực hiện trên phần mềm thống kê STATA 10.0. Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện paired t test cho các biến số bắt cặp, tìm tương quan tuyến tính giữa các yếu tố nguy cơ với glucose máu từng thời điểm khác nhau. Kết quả mô tả được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Dân số nghiên cứu Từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 6 năm 2011 có tổng cộng 109 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình 18,8 ± 17,3 tuổi (nhỏ nhất 2 tuổi, cao nhất 64 tuổi). Có 64 trẻ từ 2 đến 15 tuổi chiếm 58,7%. Tỉ lệ nam/nữ: 1/1,3 (47/62), p = 0,09. BMI trung bình 16,3 ± 3,5 kg/m2 (thấp nhất 10,8 và cao nhất là 31,9). Phân bố các bệnh tim Chúng tôi phân chia các bệnh nhân thành các nhóm sau đây: Nhóm 1 gồm các bệnh có luồng thông trái phải (thông liên thất, thông liên nhĩ) chiếm 54%; Nhóm 2 gồm các bệnh tim có tím có hẹp đường thoát thất phải chiếm 11%; Nhóm 3 gồm các bệnh van tim chiếm 24% và Nhóm 4 gồm các bệnh khác chiếm 11%. Giá trị glucose máu theo thời gian Giá trị trung bình của glucose máu theo thời gian trước mổ (TM), ngay sau mổ (SM) và vào buổi sáng các ngày tiếp theo (N1-N4) được trình bày trong Hình 2. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 1 2 3 4 5 6 Thời điểm xét nghiệm đường máu Đ ư ờ n g m á u ( m g /d l) TM SM N1 N2 N3 N4 * * * Đ ư ờ n g m á u ( m g /d l) Đ ư ờ n g m á u ( m g /d l) Hình 1: Giá trị glucose máu trung bình của các thời điểm xét nghiệm khác nhau. (*) khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001) so với TM Tuy nhiên nếu xét trong đêm hậu phẫu đầu tiên thì có nhiều bệnh nhân tăng glucose máu. Do đó nếu mỗi lấy giá trị glucose máu cao nhất trong 12 giờ đầu thì glucose máu đỉnh sau mổ là 163±66,8 mg/dl. Để có cái nhìn chi tiết hơn về biến đổi glucose máu, chúng tôi phân glucose máu thành các nhóm được biểu hiện trong Bảng 1. Bảng 1: Giá trị glucose máu theo thời gian và theo mức độ Glucose máu (mg/dl) Trung bình 240n (%) Tổng Trước mổ 90,7±11,8 13(12) 96 (88) 0 0 0 109 Ngay sau mổ 140,1±52,0 8(7,3) 59(54) 16(14,7) 21(19,2) 5(4,8) 109 Glucose đỉnh trong 12 giờ đầu 163±66,8 7(6,4) 43(39,4) 14(12,8) 31(28,4) 14(13) 109 Ngày 1 141,6±39,8 1(0,9) 62(57,4) 33(30,6) 10(9,2) 2(1,9) 108 Ngày 2 126,6±25,2 0 44(77,2) 10(17,5) 3(5,3) 0 57 Ngày 3 116,7±23,4 0 21(84) 4(16) 0 0 25 Ngày 4 117,8±31,1 0 7(77,8) 1(11,1) 1(11,1) 0 9 Glucose máu đỉnh hậu phẫu 175,5±52,7 0 33(30,3) 30(27,5) 35(32,1) 11(10,1) 109 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 209 Các yếu tố ảnh hưởng đến glucose máu Chúng tôi đã phân tích những yếu tố có khả năng ảnh hưởng đến glucose máu như tuổi, BMI, thời gian gây mê, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ, có sử dụng corticoid trong lúc mỏ hay không, có sử dụng vận mạch hay không. Ở đây chúng tôi chỉ trình bày những liên quan có ý nghĩa (Bảng 2). Ngoại trừ thuốc vận mạch còn lại các yếu tố khác chỉ ảnh hưởng đến glucose máu ngay sau mổ. Bảng 2: Ảnh hưởng của các yếu tố lên glucose máu trong giai đoạn hậu phẫu Thời gian gây mê Trên 300 phút Dưới 300 phút Sau mổ 154,4±56,5 136,56±50,0 p=0,054 Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể Trên 90 phút Dưới 90 phút Sau mổ 152,2±55,3 132,9±49.4 p=0,0326 Thời gian kẹp động mạch chủ Trên 60 phút Dưới 60 phút Sau mổ 151,9±57,8 (n=37) 132,8±48,2 (n=69) p=0,0367 Sử dụng corticoid trong lúc mổ Có dùng Không dùng Sau mổ 176,76±55,9 (n=25) 128,3±45,5 (n=67) p<0,0001 Thuốc vận mạch Có vận mạch Không có vận mạch Sau mổ 144,2±54,3 (57) 135,7±49,6 (47) p=0,2 Ngày 1 148,8±46,4 (56) 134,0±30,7 (46) p=0,0325 Ngày 2 129,7±26,1 (44) 113,7±14,5 (9) p=0,0407 Chúng tôi cũng tính tương quan của các yếu tố này với glucose máu vào các thời điểm nghiên cứu sau mổ. Các yếu tố trên đều có tương quan thuận nhưng mức độ tương quan lỏng lẻo (r < 0,3). Riêng việc sử dụng corticoide trong lúc mổ có tương quan khá chặt với glucose máu ngay sau mổ (r = 0,68). Chúng tôi cũng phân tích mối liên quan giữa tăng glucose máu và dự hậu của bệnh nhân. Tuy nhiên do khuôn khổ bài báo, kết quả không được trình bày ở đây. BÀN LUẬN Dân số nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi lứa tuổi bệnh nhân thay đổi trong giới hạn rộng vì khoa Phẫu thuật Tim Mạch, Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh có thể phẫu thuật cả ở trẻ em lẫn người lớn. Tuy nhiên trẻ em từ 15 tuổi trở xuống vẫn chiếm tỉ lệ cao với 58,7%. Tỉ lệ nữ cao hơn nam nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. BMI của bệnh nhân thấp (16,3 ± 3,5 kg/m2) chứng tỏ phần lớn bệnh nhân có biểu hiện tình trạng suy dinh dưỡng do ảnh hưởng của bệnh tim. Về lỉ lệ các bệnh tim được phẫu thuật, trong nghiên cứu chúng tôi hai nhóm chiếm tỉ lệ cao là các bệnh tim có luồng thông trái-phải (thông liên thất, thông liên nhĩ) và bệnh lý van tim. Điều này cũng phản ánh một đặc trưng của mô hình bệnh tim ở Việt Nam là bệnh lý van tim hậu thấp vẫn còn chiếm một tỉ lệ rất quan trọng trong cộng đồng. Tăng glucose máu hậu phẫu Vì chúng tôi loại trừ tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường nên glucose máu trước mổ nằm trong giới hạn bình thường. Chúng ta thấy rõ từ Hình 2 rằng glucose máu ở thời điểm sau mổ tăng cao một cách có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên giá trị này chỉ là giá trị ở một thời điểm. Glucose máu thường có khuynh hướng tăng cao trong giai đoạn sớm sau mổ. Vì vậy nếu tính trong vòng 12 giờ đầu và lấy giá trị cao nhất của mỗi bệnh nhân thì glucose máu sau mổ còn cao hơn nữa (163±66,8 mg/dl). Glucose máu trong ngày hậu phẫu thứ nhất vẫn còn cao. Xét về giá trị trung bình thì tương đương với thời điểm sau mổ tuy nhiên mức độ giao động ít hơn do có được điều trị bằng insulin ở bệnh nhân tăng glucose máu và truyền dung dịch dextrose ở bệnh nhân có hạ glucose máu. Từ ngày 2 trở đi glucose máu giảm dần về giới hạn bình thường. Một điều quan trọng là glucose máu tăng cao trên 180 mg/dl chiếm đến 24% ngay sau mổ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 210 và 41,2% trong vòng 12 giờ đầu sau mổ. Tỉ lệ bệnh nhân có mức glucose máu cao này giảm dần sau đó nhưng vẫn chiếm đến 10% vào ngày 1 và 5,3% vào ngày 2 nhưng số bệnh nhân có tăng glucose máu cao hơn 240 mg/dl giảm đi nhanh chóng dưới tác dụng của điều trị hồi sức chung cũng như điều trị giảm glucose máu. Theo Ballweg(1), trong nghiên cứu về tăng glucose máu sau mổ tim ở trẻ em thì glucose sau mổ là 328±106 mg/dl, glucose cao nhất 340±109 mg/dl, có ít nhất một lần giá trị glucose cao hơn 200 mg/dl ở 88,8% bệnh nhân và 27% có glucose cao hơn 400 mg/dl. Như vậy mức glucose máu trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều. Điều này có thể là do trong nghiên cứu của chúng tôi, phác đồ điều trị tăng glucose máu bằng insulin đã được áp dụng khá triệt để. Các nghiên cứu đã cho thấy rằng tăng glucose máu chu phẫu ở bệnh nhân mổ tim làm tăng biến chứng, tăng số ngày điều trị và tỉ lệ nhiễm trùng(7) trong đó có viêm trung thất(8) mặc dù không có ảnh hưởng đến thần kinh sau 1 năm(1). Các yếu tố làm tăng glucose máu Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân có thời gian gây mê trên 300 phút có glucose máu cao hơn nhóm còn lại. Tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê. Ngược lại, nhóm bệnh nhân có thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể trên 90 phút và/hoặc thời gian kẹp động mạch chủ trên 60 phút có glucose máu cao hơn nhóm còn lại một cách có ý nghĩa. Tư lâu chúng ta đã biết rõ rằng tuần hoàn ngoài cơ thể khởi động một đáp ứng viêm toàn thể mạnh mẽ(9) và các biến chứng sẽ tăng lên rõ khi thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể dài hơn 2 giờ và sẽ tăng đột biến khi thời gian này dài hơn 3 đến 4 giờ(11). Những biến chứng này là các stress làm tăng glucose máu. Yếu tố làm tăng glucose máu rõ rệt nhất là việc có sử dụng corticoid trong lúc chạy tuần hoàn ngoài cơ thể. Sự khác biệt về glucose máu giữa hai nhóm rất rõ rệt. Tuy nhiên, cũng cần lưu ý rằng corticoid chỉ được chỉ định trong trường hợp bệnh phức tạp có thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài. Chính vì vậy corticoid không phải là yếu tố duy nhất làm tăng glucose như vậy mà rất có thể chính mức độ phức tạp của bệnh lý nguyên nhân và thời gian can thiệp phẫu thuật kéo dài là yếu tố quan trọng. Tuy nhiên trong các nghiên cứu đã công bố thì corticoid làm tăng glucose máu có ý nghĩa (192,6±10,8 so với 133,2±9,0 mg/dl)(9). Một yếu tố khác cũng làm tăng glucose máu, rõ nhất là vào ngày 1 và ngày 2 sau mổ là việc sử dụng vận mạch. Các thuốc vận mạch thường được dùng trong nghiên cứu này là dobutamine, adrenaline, noradrenaline, dopamine. Đây là những thuốc có tác động lên các thụ thể adrenergic do vậy làm tăng glucose máu. Mặc khác việc sử dụng thuốc vận mạch cũng phản ánh tình trạng nặng của bệnh nhân cần phải hỗ trợ tuần hoàn để đảm bảo huyết động thỏa đáng. KẾT LUẬN Tăng glucose máu thường gặp trong giai đoạn hậu phẫu bệnh nhân mổ tim hở có tuần hoàn ngoài cơ thể. Tăng glucose máu thường xuất hiện trong 12 giờ đầu với 41,3% bệnh nhân có glucose máu đỉnh cao hơn 180 mg/dl. Các yếu tố góp phần đưa đến tăng glucose máu hậu phẫu là mức độ phức tạp của bệnh lý nguyên nhân, thời gian gây mê, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ, sử dụng corticoide trong phẫu thuật và sử dụng vận mạch. Y văn đã cho thấy rằng tăng glucose máu chu phẫu ở bệnh nhân mổ tim làm tăng biến chứng, tăng số ngày điều trị và tỉ lệ nhiễm trùng trong đó có viêm trung thất. Chính vì vậy việc kiểm soát glucose máu trong giai đoạn hậu phẫu cần được khuyến cáo. Cần có thêm nghiên cứu về ảnh hưởng của tăng glucose máu lên tỉ lệ tử vong và bệnh tật trong bối cảnh Việt Nam. Mặc khác, hiệu quả và tính an toàn của liệu pháp kiểm soát glucose máu trong hồi sức cũng là một vấn đề cần thiết. Đây cũng là hướng nghiên cứu chúng tôi đang tiến hành. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 211 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ballweg JA, Wernovsky G, Ittenbach RF et al (2007). Hyperglycemia after infant cardiac surgery does not adversely impact neurodevelopmental outcome. Ann Thorac Surg, 84: 2052-2058. 2. Capes S, Hunt D, Malmberg K et al (2000). Stress hyperglycemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet, 355: 773-778. 3. Chinsky K (2004). The evolving paradigm of hyperglycemia and critical illness. Chest, 126: 674-676. 4. Collier B, Dossett LA, May AK et al (2008). Glucose Control and the Inflammatory Response. Nutr Clin Pract, 23: 3-15. 5. Finfer S, Delaney A (2008). Tight Glycemic Control in Critically Ill Adults. JAMA, 300: 963-965. 6. Furnary A, Gao G, Grunkeimer GL et al (2003). Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg, 125: 1007-1021. 7. Furnary AP, Wu Y (2006). Clinical effects of hyperglycemia in the cardiac surgery population: the Portland Diabetic Project. Endocr Pract, 3: 22-26. 8. Ghafoori AF, Twite MD, Friesen RH (2008). Postoperative hyperglycemia is associated with mediastinitis following pediatric cardiac surgery. Paediatr Anaesth, 18: 1202-1207. 9. Morariu AM, Loef BG, Aarts LP et al (2005). Dexamethasone: benefit and prejudice for patients undergoing on-pump coronary artery bypass grafting: a study on myocardial, pulmonary, renal, intestinal, and hepatic injury. Chest, 128: 2677-2687. 10. Pomposelli J, Baxter J, Babineau T et al (1998). Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients. Parenter Enteral Nutr, 22: 77–81. 11. Weiland AP, Walker WE (1986). Physiologic principles and clinical sequelae of cardiopulmonary bypass. Heart Lung, 15: 34- 39. 12. Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL et al (1997). Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. Ann Thorac Surg, 63: 356-361.