Nguyên nhân quá tải bệnh nhân khám ngoại trú tại Bệnh viện Từ Dũ Thành phố Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Khoa học Cơ bản – Y tế Công cộng 132 NGUYÊN NHÂN QUÁ TẢI BỆNH NHÂN KHÁM NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Nguyễn Văn Cư* TÓM TẮT Mở đầu: Ngành Y tế đã nỗ lực nhiều trong công tác bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân, tuy nhiên Ngành đang đứng trước thử thách về "chất lượng dịch vụ y tế và quá tải bệnh nhân" vì hiện nay bệnh viện hạng 1 và hạng 2 chiếm 10,7%, mà đây là những bệnh viện luôn bị quá tải; bệnh viện Từ Dũ cũng là một trong những bệnh viện có thực trạng trên. Mục tiêu: Tìm nguyên nhân vì sao bệnh nhân đến khám chữa bệnh ở khoa ngoại trú tại bệnh viện Từ Dũ và những bệnh nào thường gặp; vì sao bệnh nhân không khám tại y tế cơ sở. Đối tượng- Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, phỏng vấn bệnh nhân dựa vào bảng câu hỏi. Đối tượng chọn mẫu là các bệnh nhân đến khám trong giờ. Mẫu chọn theo công thức n = Z2 (1- /2) x P x (1-P)/ e2, ta chọn n > 384 bệnh nhân. Số liệu được xử lý qua phần mềm SPSS for windows, 10.05. Kết quả: Kết quả nghiên cứu từ 02/2009 đến 8/2009, trên 414 bệnh nhân cho kết quả: Khám ngoại trú luôn vượt chỉ tiêu giao. Mỗi ngày mỗi bác sĩ khám 50 bệnh nhân; nhân viên làm thêm 2-3 tiếng. Bệnh nhân khám vào buổi sáng chiếm 70,0%. Bệnh nhân cư ngụ ở các tỉnh đến khám là 50,7%, trong đó bệnh nhân từ 18- 60 tuổi là 97,3%. Chẩn đoán theo ICD10 tỷ lệ bệnh nhân khám thai là 25,7%, viêm cổ tử cung là 12,8%, rối loạn kinh nguyệt là 8,3%. Bệnh nhân đến bệnh viện Từ Dũ vì tin tưởng 63,4% và không tin y tế cơ sở 57,4%. Sau khám được cấp toa về điều trị là 91,5%, mà trong số đó y tế cơ sở có thể điều trị được 78,9% đối với bệnh nhân ngụ ở TPHCM và 71,9% đối với bệnh nhân ngụ ở các Tỉnh. Kết luận: Có quá tải bệnh nhân khám ngọai trú tại bệnh viện Từ Dũ, nhất là buổi sáng, các bệnh thông thường chiếm hơn 70,0% theo lý do bệnh nhân đến khám cũng như theo kết quả chẩn đoán ICD10. Y tế cơ sở trị được ¾ trường hợp. Bệnh nhân đến bệnh viện Từ Dũ vì tin tưởng 63,4%. Đề nghị Sở Y tế luân chuyển Bác sĩ giỏi với y tế cơ sở; bổ sung trang thiết bị; bệnh tái khám đưa vào buổi chiều, được thu đủ chi phí và phân tuyến để giảm tải và hạn chế vượt tuyến. Từ khoá: Quá tải bệnh nhân tại bệnh viện; bệnh nhân ngoại trú. ABSTRACT THE COURSES OF THE OVERLOADED PATIENTS IN THE OUTPATIENT DEPARTMENT AT THE TU DU HOSPITAL Nguyen Van Cu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 – 2011: 132 - 136 Background: The leader of branh health has the task more efforts to protect health care residents, however challenging are standing before about the "quality of health services and overload patient." Current hospital degree 1 and 2 accounted for 10.7%, these hospitals are always overloaded patients; Tu Du hospital is also one of the hospitals have on the actual condition. Objectives: Find the causes why the patients visits and treat at outpatient department of Tu Du hospital, which diseases and why this patients not visit at medical facilities. * Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tp.Hồ Chí Minh Địa chỉ liên hệ: TS. Nguyễn Văn Cư ĐT: 0903925342 Email: cuupnt@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y tế Công cộng 133 Method: Describe the study design horizontal cut, based on patient interview questionnaires. For samples that tooing patients choose to visit during business hours. We choose calculateed form: n = Z2(1- /2)x P x (1-P)/e2, we have > 384 patients. Data are handled via software SPSS for Windows, 10.05 Results: Research from 02/2009 to 8/2009 over 414 patients for outcome: Screening outpatient always exceeds the assigned targets. Every day, each doctor visits 50 patient; staff working extra hours 2-3. Patient visits in the morning 70.0%. Patients from 18-60 years is 97.3%. Patients who live in the province to visit is 50.7%. According to ICD10 diagnosis rate of screening pregnant patients is 25.7%, such as: cervical inflammation is 12.8%. menstrual disorder is 8.3%. From check-in reason whether hospital because the hospital trust Tu Du 63.4%, not trust medical facilities 57.4%. After exams are provided as a prescription treatment of 91.5%, that these patients can be treated at medical facilities such as: 78.9% of Ho Chi Minh City and 71.9% of provinces. Conclusions: Patient visits have too load outpatient at Tu Du hospital, especially the morning, are the common diseases accounted for 70.0% more reason to visit as well as according to ICD10. Health facilities can treat ¾ situations. Hospital patients to private hospitals for 63.4% Tu Du. Department of Health proposes to transfer a rotating advanced doctor with medical facilites, additional equipment sites; provide medical re-examination in the afternoon, Be collect enough expenses to have enough money and restrictive load exceeds the limit online. Keywords: Overloaded patients in clinics; outpatient. ĐẶT VẤN ĐỀ Thời gian qua Ngành Y tế đã nỗ lực nhiều trong công tác bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ (BVCSSK) nhân dân, tuy nhiên Ngành đang đứng trước thử thách lớn là “chất lượng dịch vụ y tế, y đức, công bằng, chi phí y tế và đặc biệt là quá tải bệnh nhân (BN) tại các bệnh viện (BV)”, mà các cấp lãnh đạo trong và ngoài Ngành rất quan tâm. Y tế nhà nước hiện nay chiếm 96,5% trong tổng số BV, trong đó BV hạng 1 và hạng 2 chỉ có 10,7%, đây là những BV thường xuyên bị quá tải, như Thủ tướng chính phủ phát biểu ngày 13/06/2004: “Vấn nạn lớn của Ngành y tế hiện nay là quá tải BN tại BV”. Tuyến trên quá tải BN, trong khi đó tuyến y tế cơ sở (YTCS) chưa đạt chỉ tiêu, hệ quả của cả hai tuyến sẽ tụt hậu so với xu hướng chung của y tế thế giới, mà bệnh viện Từ Dũ (BVTD) là một trong nhiều BV chịu sự quá tải BN trong các năm vừa qua. Mục tiêu nghiên cứu Tìm nguyên nhân vì sao BN đến khám chữa bệnh (KCB) ở khoa ngoại trú tại BVTD thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM); những bệnh thường gặp tại phòng khám ngoại trú và vì sao BN không khám tại YTCS. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Quá tải BN theo tiêu chí: Vượt chỉ tiêu về số lượng BN khám tại khoa khám bệnh; vượt chỉ tiêu công suất sử dụng giường bệnh; người lao động có giờ làm thêm vượt quá 50%/ngày của của 8 giờ hoặc trên 200 giờ/năm. Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, dân số chọn mẫu là các BN đến KCB tại BVTD thời khoảng nghiên cứu. Đối tượng chọn mẫu là các BN khám trong giờ tại BVTD, n = Z2 (1-/2) x P x (1-P) / e2 , chọn d=0,05, ta có n > 384 BN. Trẻ dưới 15 tuổi phải có thân nhân. Số liệu được xử lý theo SPSS For Windows, 10.05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thực hiện từ 02/2009 đến 8/2009. Mẫu nghiên cứu gồm 414 BN. Các chỉ số thực hiện khám điều trị ngoại trú Phòng khám ngoại trú BVTD luôn vượt chỉ tiêu kế hoạch giao, từ 152,7% (năm 2004) đến 119,0% (năm 2008), tỷ lệ nhập viện phụ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Khoa học Cơ bản – Y tế Công cộng 134 khoa: 2,5% và sản khoa: 6,5%. Mỗi ngày BS khám trung bình là 50 BN và CBVC làm thêm từ 2 đến 3 tiếng. BN khám tập trung nhiều nhất là vào buổi sáng khoảng 70%. Nơi cư trú, tuổi và giới tính Bệnh nhân cư ngụ ở các tỉnh đến khám là 50,7%, nhiều nhất là tỉnh Đồng Nai, Long An, Tiền Giang, Tây Ninh, Bình Dương; cư ngụ ở TPHCM là 49,3%, nhiều nhất là quận 1, quận Tân Bình, quận Bình Thạnh, quận Gò Vấp và quận 3. Bảng 1: Tần số và tỷ lệ phân bố theo tuổi của BN ở TPHCM và các tỉnh, n= 414 Địa bàn < 18 tuổi 18-60 tuổi > 60 tuổi Tổng TPHCM Tần số 0 200 4 204 % 0,0 98,0 2,0 100 Tỉnh Tần số 1 203 6 210 % 0,5 96,8 2,8 100 Cộng Tần số 1 403 10 414 % 0,3 97,3 2,4 100 Dưới 16 tuổi có 1 bệnh nhân, trên 60 tuổi có 10 bệnh nhân. Xử trí ban đầu khi có bệnh Bảng 2: Tần số và tỷ lệ phân bố nơi xử trí ban đầu, n= 414 Tự điều trị Khám tại YTCS Khám BV tại Tỉnh, TPHCM Khám tại BVTD Bác sĩ tư Nơi cư trú Tần số % Tần số % Tần số % Tần số % Tần số % TPHCM 88 42,8 25 12,1 42 21,4 21 10,2 28 13,5 các tỉnh 94 45,2 55 25,8 17 8,1 26 12,2 18 8,6 Chung 182 44,0 80 19,3 59 14,3 47 11,4 46 11,0 Bệnh nhân xử trí ban đầu gồm: khám tại BVTD là 11,4% và khám tại YTCS: 19,3%. Bảng 3: Tần số và tỷ lệ phân bố lý do đến khám TPHCM Các tỉnh Chung Lý do đến khám Tần số % Tần số % Tần số % Khám thai tổng quát 87 40,5 37 16,7 124 28,4 Huyết trắng 20 9,3 48 21,7 68 15,6 Khám phụ khoa kiểm tra 24 11,2 26 11,8 50 11,5 Rong kinh 18 8,4 10 4,5 28 6,4 Rong huyết 3 1,4 14 6,3 17 3,9 Vô kinh 10 4,7 6 2,7 16 3,7 Có thai đau bụng 9 4,2 4 1,8 13 3,0 Có thai ra huyết 9 4,2 3 1,4 12 2,8 Viêm cổ tử cung 2 0,9 6 1,8 8 1,8 U buồng trứng 2 0,9 5 2,3 7 1,6 Khám tổng quát 28,4%, huyết trắng 15,6%, khám phụ khoa 11,5 và rong kinh- rong huyết 10,3%. Cách tiếp cận Bệnh viện Bảng 4: Tần số và tỷ lệ BN phân bố theo cách tiếp cận BVTD , n= 414 Có giới thiệu Có giấy chuyển viện Tự đến Nơi cư trú Tần số % Tần số % Tần số % TPHCM 204 10 5,6 4 1,9 190 92,6 Có giới thiệu Có giấy chuyển viện Tự đến Nơi cư trú Tần số % Tần số % Tần số % Tỉnh 210 6 2,9 13 6,2 191 90,9 Cộng 414 16 3,8 17 4,2 381 92,0 BN đến BVTD có giới thiệu là 3,8%, chuyển viện là 4,2% và hầu hết là tự đến: 92,0%. Ý kiến đề nghị của BN đối với BV. Bảng 5: Tần số và tỷ lệ phân bố theo ý kiến đề nghị BVTD Bác sĩ Y tá Thêm PK Chỗ chờ Nơi cư trú Tần số % Tần số % Tần số % Tần số % TP HCM 18 8,4 4 1,9 43 20,0 20 9,3 Tỉnh 22 10,0 2 0,9 45 20,4 19 8,6 Chung 40 9,2 6 1,4 88 20,2 39 8,9 Bệnh nhân góp ý: thêm BS 9,2%, thêm y tá 1,4%, thêm phòng khám 20,2 và thêm chổ ngồi chờ 8,9%. Lý do chọn khám tại BVTD Bảng 6: Tần số và tỷ lệ phân bố theo lý do chọn khám tại BVTD TPHCM Các Tỉnh Tổng Ghi chú Lý do chọn khám tại BVTD TS % TS % TS % TS % Chuyên khoa, trị mau hết 147 68,4 163 73,8 310 71,1 626 63,4 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y tế Công cộng 135 TPHCM Các Tỉnh Tổng Ghi chú Lý do chọn khám tại BVTD TS % TS % TS % TS % Thói quen 24 11,2 18 8,1 42 9,6 Bác sĩ giỏi 68 31,6 146 66,1 214 49,1 Tiếp xúc tốt của BS-YT-BV 26 12,1 34 15,4 60 13,8 Thông tin, người quen chỉ 30 14,0 60 27,1 90 20,6 Có miễn phí 0 0 2 0,9 2 0,5 Ý kiến khác 39 18,1 16 7,2 55 12,6 147 14,9 TPHCM Các Tỉnh Tổng Ghi chú Lý do chọn khám tại BVTD TS % TS % TS % TS % Đủ trang thiết bị, đủ thuốc men 67 31,2 88 39,8 155 35,6 155 15,7 Gần nhà, tiện đường 55 25,6 4 1,8 59 13,5 59 6,0 Có 987 ý kiến: tin tưởng BVTD 63,4%, đủ trang thiết bị và thuốc 15,7% và tiện đường 6,0%. Lý do không chọn khám tại YTCS Bảng 7: Tần số, tỷ lệ phân bố lý do không chọn YTCS của BN tại BVTD TPHCM Các Tỉnh Tổng Ghi chú Lý do không chọn YTCS Tần số % Tần số % Tần số % Tần số % Không chuyên khoa, trị lâu hết 108 50,2 132 59,7 240 55,0 Chưa từng khám 58 27,0 31 14,0 89 20,4 Bác sĩ không giỏi 24 11,2 66 29,9 90 20,6 Tiếp xúc không tốt: BS, YT, BV 0 0,0 0 0,0 0 0,0 190 57,4 Tổ chức điều hành kém 3 1,9 3 1,4 6 1,4 Không miễn phí 0 0,0 1 0,5 1 0,2 Lý do khác 30 14,0 13 5,9 43 9,9 33 10,0 Thiếu trang thiết bị và thuốc men 48 22,3 51 23,1 99 22,7 99 30,0 Xa nhà, không tiện đường 4 1,4 5 2,3 9 2,1 9 2,6 Không khám tại YTCS vì không tin tưởng 57,4%, thiếu trang thiết bị - thuốc 30,0%. Hướng điều trị của BS sau khi khám BN Bảng 8: Tần số và tỷ lệ phân bố hướng điều trị cho BN khám tại BVTD, n= 414 Nhập viện Cấp toa về điều trị Chuyển viện Đúng Theo dõi Lý do khác Khu vực Tần số % Tần số % Tần số % Tần số % Tần số % TPHCM 187 92,1 0 0 10 2,3 4 1,9 3 1,4 Tỉnh 192 91,9 2 0,9 9 2,1 3 1,4 4 1,8 Chung 379 91,5 2 0,5 19 4,6 7 1,7 7 1,7 Các BN được cấp toa về điều trị tại nhà là 91,5%, nhập viện là 8,0% và chuyển BV khác là 0,5%. Nơi điều trị phù hợp cho BN theo ý kiến của BS điều trị Bảng 9: Tần số và tỷ lệ phân bố nơi điều trị phù hợp cho BN theo ý kiến của BS khám. Nơi cư trú Không trị được Trị được Tổng TPHCM 34/ 21,1% 161/ 78,9% 204 Các tỉnh 59/ 28,1% 151/ 71,9% 210 Cộng 102 312 414 Theo BS khám thì 312/414 BN không cần nhập viện vì YTCS có thể điều trị được, theo nơi cư trú (TPHCM: 78,9% và các tỉnh: 71,9%). 2 = 16,25, P< 0,001. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. BÀN LUẬN Nghiên cứu cho thấy có quá tải BN thật tại khoa khám ngoại trú BVTD vì mỗi BS khám trung bình 50 mỗi ngày và luôn vượt chỉ tiêu giao, nên thời gian BS khám cho một BN ít, kéo theo bao sự phiền hà của BN. Đa số BN tập trung khám vào buổi sáng. Khám tổng quát chiếm hơn ¼ các trường hợp (BN của TPHCM gấp hai lần các tỉnh) như: bệnh huyết trắng (các tỉnh 21,7% và tại TPHCM là 9,3%). Bệnh nhân có giấy giới thiệu là 3,8%, chuyển từ BV tuyến dưới lên là 4,2% và tự đến chiếm tỷ lệ cao 92,0%, điều này phản ảnh tình trạng BN vượt tuyến YTCS. Bệnh nhân đến khám tại BVTD ở TPHCM do tin tưởng vì BS giỏi, điều trị nhanh, đủ chuyên khoa và phục vụ tốt 63,4%, kế đến là đủ trang thiết bị 15,7%, gần- tiện đường 6,0%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Khoa học Cơ bản – Y tế Công cộng 136 BN không đến khám tại các YTCS do không tin tưởng YTCS rồi vượt tuyến lên BVTD là 57,4%, không đủ TTB và thiếu thuốc men 30,0%. Sau khám cấp toa về điều trị tại nhà là: 91,5%, Các BS cho đây là những bệnh nhẹ mà YTCS vẫn có khả năng điều trị được, đồng thời BS điều trị kết luận là tuyến YTCS có thể điều trị được các bệnh từ 71,9% đến 78,9% mà BN không cần khám tại BVTD. KẾT LUẬN - Nghiên cứu trên 414 BN ở BVTD TPHCM cho thấy có quá tải BN thật ở phòng khám ngọai trú BVTD vì vượt chỉ tiêu sử dụng giường 107,8% - 130,0%, vượt chỉ tiêu khám ngoại trú 108,5%- 165,9%. Mỗi ngày một BS khám trung bình 50 BN, một CBVC phải làm thêm trung bình 2- 3 tiếng. Quá tải xảy ra quanh năm, nhất là vào buổi sáng (70,0% khối lượng trong ngày). Cấp toa về điều trị (91,5%) mà trong đó tuyến YTCS ở điều trị được ¾ trường hợp. Hầu hết BN vượt tuyến (92,0%). Đa số đến KCB tại BVTD là bệnh thông thường như khám thai, phụ khoa, rong kinh- rong huyết 90,0%. - Nguyên nhân cơ bản của sự quá tải: Số cán bộ nhân viên Y tế tuyến YTCS còn thiếu và yếu. Chưa có cơ chế đồng bộ và giải pháp cụ thể về quá tải. Quá tải do BN và thân nhân BN tin tưởng BVTD 63,4% vì có BS giỏi, đủ TTB; BN không tin tưởng YTCS vì BS không giỏi, không chuyên khoa (57,4%), cơ sở vật chất hạn chế và TTB thiếu. KIẾN NGHỊ - Đề nghị Sở Y tế TPHCM hỗ trợ YTCS qua công tác tuyến, luân chuyển CBVC giỏi, bổ sung TTB, nhằm tăng lòng tin của YTCS đối với dân địa phượng. Sắp xếp KCB lại tuyến trên và có lịch khám cụ thể chuyển bệnh tái khám vào buổi chiều. Phân tuyến điều trị để giảm BN vượt tuyến. - Đối với Ngành Y tế: Bổ sung, sửa đổi một số chế độ, chính sách, đặc biệt là các chỉ tiêu liên quan đến KCB. Bệnh viện tuyến trên tăng cường công tác tuyến, chuyển giao công nghệ cho YTCS. Bệnh viện được thu đủ viện phí (theo tuyến và đối tượng), để có đủ kinh phí hoạt động. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ luật Lao động (1999), Bộ luật Lao động của Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam, Nhà Xuất bản Chính trị quốc gia, tr 49. 2. Bộ Y tế (2002), Định hướng quy hoạch phát triển mạng lưới bệnh viện Việt Nam đến năm 2005 và 2010 (ban hành kèm theo quyết định số 1047/QĐ-BYT ngày 28- 03- 2002 của Bộ Y tế), Hà Nội, tr 30- 32. 3. Bộ Y tế (2002), Ngành y tế Việt Nam vững bước vào thế kỷ XXI, Công trình chào mừng ngày thầy thuốc Việt Nam 2003, Nhà Xuất bản Y học, Hà Nội, tr 9, 101, 134, 319. 4. Đỗ Nguyên Phương (1999), Y tế Việt Nam trong quá trình đổi mới, Nhà Xuất bản Y học, Hà Nội, tr 29- 65, 176- 197. 5. Ebrahim G.J, Hofvander Y ana Karin P.A (1983), Primary health care, in Viet Nam, pp 11- 25, 99- 114. 6. Health research design workshop (1997), WHO collaborating center for women’s health, key center for women’s health in society, faculty of medicine dentistry and helth sciences, uni of Melbourne, pp 42- 45. 7. International Statistical Classification of Disease and related problem, (1993) 10th revision, Vol 2, WHO, pp 1-5, 9- 48. 8. Nguyễn Thị Ngọc Anh, Nguyễn Phước Chưởng (1997), Khảo sát hoạt động nhi khoa tại 5 tỉnh lân cận TPHCM có liên quan đến quá tải bệnh viện Nhi Đồng 1, Bệnh viện Nhi Đồng 1, Thành phố Hồ Chí Minh, tr 39- 47. 9. Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh (2001), Tham khảo bệnh tật theo ICD10 và bảo hiểm y tế, Thành phố Hồ Chí Minh, tr 1- 3, 5- 7, 9- 48. 10. Sở Y tế Thành phố Hà Nội (2003), Nghiên cứu thực trạng quá tải khám chữa bệnh nội trú- ngoại trú tại một số bệnh viện Trung Ương- Hà Nội và đề xuất các giải pháp cơ bản khắc phục tình trạng quá tải, tr 26- 52.