Nhân 1 trường hợp mở rộng bàng quang bằng hồi tràng trên bệnh nhân dò bàng quang – âm đạo 50 năm

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 505 NHÂN 1 TRƯỜNG HỢP MỞ RỘNG BÀNG QUANG BẰNG HỒI TRÀNG TRÊN BỆNH NHÂN DÒ BÀNG QUANG – ÂM ĐẠO 50 NĂM Vũ Văn Ty*, Trà Anh Duy*, Nguyễn Đức Duy**, Nguyễn Đình Nguyên Đức***, Diêm Đăng Khoa**** TÓM TẮT Bệnh lý dò bàng quang âm đạo ảnh hưởng rất lớn đến đời sống bệnh nhân nữ trong sinh hoạt hằng ngày cũng như cuộc sống gia đình. Chúng tôi xin báo cáo một trường hợp hiếm gặp Dò bàng quang – âm đạo 50 năm gây ra biến chứng sỏi bàng quang, ngược dòng bàng quang niệu quản Phải, thận Trái ứ mủ. Chúng tôi tiến hành Vá lỗ dò bàng quang âm đạo, chèn mạc nối lớn, cắm lại niệu quản Trái theo phương pháp Lich-Gréroir, cắm lại niệu quản phải theo phương pháp Politano Leadbetter, mở rộng bàng quang bằng hồi tràng. Từ khóa: Dò bàng quang – âm đạo, mở rộng bàng quang bằng hổi tràng. ABSTRACT AUGMENTATION ILEOCYSTOPLASTY IN PATIENT WITH VESICOVAGINAL FISTULA 50 YEARS. A CASE REPORT. Vu Van Ty, Tra Anh Duy, Nguyen Duc Duy, Nguyen Dinh Nguyen Duc, Diem Dang Khoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 505-510 Vesicovaginal fistula influence to life of female patient in daily activities as well as family life. We report a rare case: vesicovaginal fistula 50 years that caused bladder stone, vesicoureteral retrograde, left pus kidney. We repair the fistula by suprapubic approach, adjuvant Omentum interposed, ureteral reimplantaion and augmentation ileocystoplasty. Key words: Vesicovaginal fistula, augmentation ileocystoplasty. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý dò bàng quang âm đạo ảnh hưởng rất lớn đến đời sống bệnh nhân nữ trong sinh hoạt hằng ngày cũng như cuộc sống gia đình. Đây là một trong những biến chứng gặp trong phẫu thuật sản phụ khoa, niệu khoa, chấn thương và điều trị xạ trị vùng hội âm - tầng sinh môn ở người phụ nữ(3,5,7). Hiện nay, có nhiều phương pháp phẫu thuật dò bàng quang – âm đạo đang được áp dụng trên thế giới(1,2,12). Mỗi loại phẫu thuật có những ưu điểm và khuyết điểm riêng. Sau khi phẫu thuật và dò bàng quang âm đạo, thì bàng quang sẽ dần dần hồi phục khả năng chứa đựng và tống xuất nước tiểu. Tuy nhiên, những trường hợp dò bàng quang – âm đạo qua lâu để lại di chứng bàng quang teo nhỏ. Việc mở rộng bảng quang bằng ruột cũng được đặt ra(5,12). Chúng tôi xin trình bày một trường hợp hiếm gặp Dò bàng quang âm đạo 50 năm gây nên hàng loạt những hậu quả: sỏi bàng quang, ngược dòng bàng quang niệu quản 2 bên, sỏi thận phải, thận trái ứ mủ và bàng quang teo nhỏ(9). Chúng tôi phối hợp nhiều phương pháp cùng lúc để điều trị cho bệnh nhân. BỆNH ÁN Hành chính Bệnh nhân nguyễn thị B. SNV: 212/04011 Sinh năm: 1932 Nhập viện ngày 06/3/2012. * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM ** Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ *** Bệnh viện đa khoa khu vực Thống Nhất, Đồng Nai **** Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS Trà Anh Duy ĐT: 0939222494 Email: traanhduy@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 506 Lí do nhập viện Đau hông trái Bệnh sử Bệnh phát 1 tháng, đau hông trái, không sốt, nước tiểu tự chảy ra đường âm đạo 50 năm nay từ khi sau sinh con. Tiền căn Mổ dò bàng quang âm đạo 1961 Mổ sỏi bàng quang 4 lần: 1983, 1988, 1989, 2009 tại Phú Yên. Thăm khám Bụng mềm Ấn đau hông trái. Chạm thận trái (+). Rung thận trái (+). Sẹo mổ đường giữ dưới rốn lành tốt. Thăm âm đạo: cổ tử cung mềm, không sa sa dục, nước tiểu chảy tự do ra âm đạo. cảm giác thành trước âm đạo có lỗ dò # 1-1,5 cm. Cân lâm sàng Các xét nghiệm thường quy trong giới hạn bình thường KUB Hình 1: hình KUB của bệnh nhân: Sỏi thận phài, sỏi bàng quang. Hình 2: Sỏi bàng quang trước khi phẫu thuật. Siêu âm Sỏi thận P # 17mm, ứ nước độ 1. Thận T không sỏi, ứ nước độ 3, có nang cực dưới #65mm. Bàng quang có sỏi #12mm, không bướu, thành không dày. Soi bàng quang chẩn đoán Thấy được 2 lỗ dò kích thước # 1cm, bàng quang không căng, nhiều sỏi lớn trong bàng quang nên không khảo sát hết lòng bàng quang. Chụp Cystography Dò bàng quang âm đạo. Trào ngược bàng quang niệu quản P. Hình 3: Hình chụp cystography thẳng và nghiêng. UIV Sỏi bàng quang. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 507 Thận (T) ứ nước chưa rõ nguyên nhân. Thận (P) ứ nước, sỏi thận phải, niệu quản phải dãn. Hình 4: Hình chụp UIV trước phậu thuật. Tường trình phẫu thuật -Chẩn đoán trước mổ: Dò bàng quang âm đạo - sỏi thận phải - sỏi bàng quang. -Chẩn đoán sau mổ: Dò bàng quang âm đạo – Thận T ứ mủ/ sỏi thận phải, sỏi bàng quang. Phương pháp phẫu thuật Vá lỗ dò bàng quang - âm đạo ngã bàng quang – Chèn mạc nối lớn + tạo hình mở rộng bàng quang bằng ruột non. Quá trình Bệnh nhân nằm ngửa. Rach da đường giữa dưới rốn. Cắt gân mạc cơ thẳng bụng, vào vùng Retzius. Bóc tách bàng quang, cắt mở bàng quang, thám sát thấy lỗ dò vùng tam giác bàng quang lấy ra nhiều sỏi bàng quang nhiễm trùng. Rạch niêm mạc xung quanh lỗ dò, bóc tách lỗ dò. May thành âm đạo bằng Vicryl 2.O. Lấy mỡ chài kéo xuống chèn vào vết mổ. May thành bàng quang bằng vicryl 3.O. Bàng quang teo nhỏ, lấy 1 đoạn ruột hồi tràng dài 15cm. May nối 2 đầu ruột non bằng vicryl 3.O. Cắt mở đoạn hồi tràng 15cm, đắp vào vùng chóp bàng quang để mở rộng bàng quang bằng vicryl 3.O. Bóc tác niệu quản trái thấy niệu quản niệu quản lớn xơ cứng. Cắt đoạn niệu quản sát bàng quang nhiều mủ xanh chảy ra. Cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich- Grégoir bằng vicrul 4.O. Đặt thông Oxy 16Fr đưa ra da. Cắt đoạn niệu quản Phải sát bàng quang, nước tiểu trong chảy ra. Cắm niệu quản Phải vào bàng quang theo phương pháp politano- leadbetter bằng vicryl 4.O. Mở bàng quang ra da bằng Malécot 22Fr. Đặt thông niệu đạo bằng Foley 16Fr. May thành bụng 2 lớp bằng vicryl 1.O và prolene 1.0 Thời gian phẫu thuật 6h30 -Lượng máu mất trong phẫu thuật: 200ml, Truyền 1 đơn vị Hồng Cầu lắng. Hậu phẫu Thời gian nằm viện hậu phẫu 28 ngày. Hậu phẫu ngày 3: Gaz (+), Rút thông mũi dạ dày. N4: Rút dẫn lưu Hố chậu P. N5: bơm rửa bàng quang. N7: Rút thông niệu đạo, cắt chỉ bỏ mối. N8: xì nước tiểu chân ống thông bàng quang ra da, đặt lại thông niệu đạo 20Fr. N10: cắt hết chỉ vết mổ. N11:Thông niêu đạo ra mủ đục, nghẹt thông bàng quang, quyết định thay thông bàng quang, cấy mủ + kháng sinh đồ (KSĐ). N13: Sử dụng kháng sinh theo KSĐ: Tazocine 4,9g 1 lọ * 3 (TTM) + Flagyl 250mg 2v*2 uống. N18: vết mổ khô, thông niệu đạo + bàng quang ra ít nước tiểu. rút 2 thông niệu quản. N24: Rút thông bàng quang ra da. N28: xuất viện. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 508 Tái khám Bệnh nhân được tái khám sau 1 tháng và 3 tháng. Sau 3 tháng điều trị. -Vết mổ lành tốt. -Không còn dò bàng quang âm đạo. -Có cảm giác đi tiểu trở lại. -Lưu lượng dòng tiểu ít chỉ #20ml. -Còn tiểu không kiểm soát do tràn đầy. Hình 5: Chụp UIV sau phẫu thuật 3 tháng. BÀN LUẬN Dò bàng quang âm đạo Dò bàng quang âm đạo là bệnh lý dò đường tiết niêu phổ biến nhất và đã được mô tả từ rất lâu. Dò bàng quang âm đạo là hậu quả của rất nhiều nguyên nhân. Ở các nước phát triển thì dò bàng quang âm đạo thường là do chấn thương. Mặt khác, ở các nước đang phát triển thì tai biến- biến chứng sản phụ khoa là nguyên nhân hàng đầu gây nên dò bàng quang âm đạo. Bảng 1: Các nguyên nhân dò bàng quang - âm đạo(9) Nhóm Phân nhóm Chấn thương Sau phẫu thuật +Cắt tử cung ngã bụng +Cắt tử cung ngã âm đạo +Phẫu thuật chống tiểu không kiểm soát +Phẫu thuật sa thành trước âm đạo +Sinh thiết ngã âm đạo +Sinh thiết/cắt nội soi/laser bàng quang +Phẫu thuật vùng chậu khác (mạch máu, trực tràng) Chấn thương từ ngoài (xuyên thấu, vỡ khung chậu, quan hệ tình dục) Xạ trị U ác tính vùng chậu Viêm nhiễm Dị vật Sản khoa Sanh thường Sanh kéo Forceps Vỡ tử cung Mổ lấy thai làm chấn thương bàng quang Bẩm sinh Trường hợp của chúng tôi nằm trong nhóm biến chứng của sản khoa. Bệnh nhân có tiền căn sanh thường cách 50 năm. Sau sanh, bệnh nhân bị tinh trạng nước tiểu chảy tự do qua ngã âm đạo. Bệnh lý kéo dài gây ra nhiều biến chứng và đã được phẫu thuât nhiều lần nhưng đều không mang lại được kết quả triệt để. Đứng trước bệnh nhân đã được điều trị nhiều lần nhưng không triệt để. Việc sử dụng phương pháp nào điều trị hiệu quả nhất đối với dò bàng quang âm đạo là vấn đề quan tâm hàng đầu của chúng tôi. Điều trị dò bàng quang âm đạo phải dựa trên những yếu tố như: kích thước lỗ dò, vị trí lỗ dò, và độ mềm mại của lỗ dò(2). Với kết quả đạt được và tham chiếu y văn chúng tôi nhận định rằng kích thước lỗ dò càng nhỏ; lổ dò mềm mại và vị trí lỗ dò nằm trong vùng tam giác bàng quang thì phẫu thuật qua ngã âm đạo sử dụng mỡ môi lớn hỗ trợ sẽ an toàn và đạt kết quả tốt(4). Còn đối với những trường hợp dò tái phát, lỗ dó lớn thì nên tiếp cận ngã âm đạo. Mặt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 509 khác, việc tiếp cận ngả bàng quang giúp cho việc điều trị những biến chứng kèm theo của dò bàng quang âm đạo. Chính vì vậy, chúng tôi lựa chọn phương pháp phẫu thuật ngã bàng quang. Trong quá trình phẫu thuật và lỗ dò, sau khi khâu lỗ dò, chúng tôi có huy động thêm cuống mạc nối lớn chèn vào giữa bàng quang và âm đạo ngay lỗ dò. Việc chèn mạc nối lớn đã được chứng minh là làm cải thiện tỉ lệ thành công của phương pháp vá dò ngả bàng quang. Hình 6: Các bước vá dò bàng quang âm đạo kèm chèn mạc nối lớn(9). Mở rộng bàng quang bằng ruột Chỉ định của Mở rộng bàng quang bằng hồi tràng nhằm làm tăng dung tích bàng quang trong những trường hợp bàng quang teo nhỏ do: viêm bàng quang do hóa chất, lao bàng quang, viêm bàng quang mô kẽ, và bàng quang hỗn hoạn thần kinh. Như vậy, trường hợp của chúng tôi bàng quang teo rất nhỏ do mất khả năng chứa đựng 50 năm. Theo y văn, cũng có một số trường hợp dò bàng quang âm đạo được mở rộng bàng quang bằng hồi tràng(5,12). Việc mở rộng bàng quang bằng hồi tràng nhằm giúp cải thiện những triệu chứng rối loạn đi tiểu. Việc chọn 1 đoạn hồi tràng được xem là lựa chọn hợp lý vì tương đối đơn giản. Ngoài ra, Việc cắm lại hai niệu quản là rất cần thiết nhằm tránh những hậu quả xấu xảy ra do tình trạng ngược dòng và tắc nghẽn lâu ngày. Trường hợp của chúng tôi, việc chọn 1 đoạn hồi tràng dài bao nhiêu là hợp lý đối những bàng quang teo nhỏ như vậy. Chúng tôi chôn đoạn hồi tràng #15cm nối vào bàng quang với suy nghĩ là sẽ khả thi. Tuy nhiên, kết quả sau 3 tháng, bệnh nhân không còn dò bàng quang âm đạo, vẫn có cảm giác đi tiểu nhưng dung lượng nước tiểu chi # 20 ml và thường bị tiểu không kiểm soát do tràn đầy. Như vậy, có nên chăng, chúng ta nên sử dụng đoạn ruột dài hơn. KẾT LUẬN Dò bàng quang âm đạo gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và có thể gây nên những biến chứng toàn bộ hệ tiết niệu của bệnh nhân. Việc điều trị cần phối hợp nhiều phương pháp mới có thể mang lại hiệu quả điều trị cao. Trong trường hợp của chúng tôi, phẫu thuật vá dò kèm mở rộng bàng quang bằng ruột với mong muốn mang lại chất lượng cuộc sống tốt cho bệnh nhân qua việc cải thiện những rối loạn đi tiểu. TÀU LIỆU THAM KHẢO 1. Angioli R., M. Penelver, et al. (2005). Guiline of how to manage vesicovaginal fistula, J. Crit Rv Oncol Hematoma, Volume 48; I.3; p. 295-304. 2. Cortesse A. and A. Colau (2011). Vesicovaginal fistula, J.An.Urol (Paris); Volume 38, Issue 2; p.52-66. 3. De Ridder D. (2009). Vesicovaginal Fistula: amajor healthcare problem; J.Curr Opin Urol; volume 19; Issue 4; p.356-61. 4. Djordjevic M., Stanojevic D., et al. (2007). Our experience of the use of martius to eliminate the vesicovaginal fistula; Univerzitetska decja klinika, Beograd; J.Acta Chir Iugosi; Volume 51; I.3; p.101-3. 5. Hsu TH, Rackley RR, Abdelmalak JB, Madjar S, Vasavada SP (2002). Novel technique for combined repair of postirradiation vesicovaginal fistula and augmentation ileocystoplasty. Urology. 2002 Apr;59(4):597-9. 6. Lewis Gwyneth and Luc de Bernis (2006). Obstetric Fistula: Guiding principles for clinical management and programme development; Campaign to end fistula, WHO, UNFPA; section 1, 2; p.1-7. 7. Mohsen Ayed and Rabil El Atat and al (2006). Prognostic factor of recurrence after vesicovaginal fistula repair; Iiternational Journal of Urology; Volume 13; Issue 4; p345-349; April 2006. 8. Nguyễn Quang Quyền; and cộng sự (2008). Bài Giảng Giải Phẫu Học, tập 2, chương 41-42, nhà xuất bản y học; p.201-222. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 510 9. Rajaian S, Kekre NS (2012). Vesicovaginal fistula with large bladder calculus. ANZ J Surg. 2012 Apr;82(4):278-9. 10. Rovner ES (2012). Urinary Tract Fistulae. In: CAMPBELL- WALSH Urology, Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, 10th eds; vol 1: 2223-2262. 11. Shlomo Raz, Lynn Stothers, et al. (2006). "vesicovaginal fistula; Female Urology; chapter 46; p.490-506 12. Tabakov ID, Slavchev BN (2004). Large post-hysterectomy and post-radiation vesicovaginal fistulas: repair by ileocystoplasty. J Urol. 2004 Jan;171(1):272-4. 13. Wong C., P.N Lam, et al. (2006). Laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal fistula repair; J. Endourol; 20-4; 240-3; discussion 243.