Nhân 2 trường hợp điều trị rong kinh và lạc nội mạc tử cung bằng dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 177 NHÂN 2 TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ RONG KINH VÀ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG BẰNG DỤNG CỤ TỬ CUNG PHÓNG THÍCH LEVONORGESTREL Nguyễn Duy Tài* TÓM TẮT Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản dễ bị xuất huyết tử cung bất thường như rong kinh, rong huyết. Rong kinh là một rối loạn thường gặp, và hiện nay có nhiều biện pháp xử trí vấn đề này như nội khoa hoặc phẫu thuật. Progestin là hormone thường được dùng trong xử trí tình trạng xuất huyết tử cung bất thường và lạc nội mạc tử cung. Những dụng cụ tử cung phóng thích progestin tuy không được ưu tiên hàng đầu trong điều trị rong kinh cấp tính, nhưng thường được dùng để ngăn ngừa tái phát, đặc biệt là những bệnh nhân muốn kết hợp tránh thai. Chúng tôi báo cáo 2 trường hợp, một trường hợp lạc nội mạc tử cung và một trường hợp rong kinh. Cả hai đều được điều trị bằng cách đặt dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel, và các triệu chứng được ghi nhận cho tới 1 năm sau khi đặt DCTC. Chúng tôi cũng tiến hành xem lại các nghiên cứu về vấn đề này. Từ khóa: Rong kinh, lạc nội mạc tử cung, dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel ABSTRACT CASE REPORT: TWO CASES OF ENDOMETRIOSIS AND MENORRHAGIA TREATED WITH LEVONORGESTREL-RELEASING INTRAUTERINE DEVICE Nguyen Duy Tai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 177 - 180 Abnormal uterine bleeding is a very common disorder in reproductive-aged women. Menorrhagia is a common disorder which currently has many possible interventions categorized as medical and surgical approach. Progestin is commonly indicated in abnormal uterine bleeding and endometriosis. Progestin-releasing IUD are not used as first-line therapy for acute menorrhagia, but are commonly placed to prevent recurrence, particularly if contraception is also desired. Two cases of endometriosis and menorrhagia were reported. Both were indicated levonorgestrel-releasing intreuterine devices. Symptoms were tracked in a period of one year after therapy and the literature about this subject were also reviewed. Key words: Menorrhagia, endometriosis, levonorgestrel-releasing intrauterine device ĐẶT VẤN ĐỀ Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản dễ bị xuất huyết tử cung bất thường như rong kinh, rong huyết với tỷ lệ 9%-30%. 20% phụ nữ đến phòng khám vì xuất huyết tử cung, là lý do đứng hàng thứ hai sau viêm âm đạo. Ngoài ra, 25%-50% phẫu thuật phụ khoa nhằm điều trị hoặc đánh giá tình trạng rối loạn kinh nguyệt. Rong kinh là một rối loạn thường gặp, và hiện nay có nhiều biện pháp xử trí vấn đề này như nội khoa hoặc phẫu thuật. Progestin là hormone thường được dùng trong xử trí tình trạng xuất huyết tử cung bất thường và lạc nội mạc tử cung. Những dụng cụ tử cung phóng thích progestin tuy không được ưu tiên hàng đầu trong điều trị rong kinh cấp tính, nhưng thường được dùng để ngăn ngừa tái phát, đặc biệt là những bệnh nhân muốn kết * Bộ môn Sản, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: GS Nguyễn Duy Tài ĐT: 0903856439 Email: dr.nguyenduytai@yds.edu.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em 178 hợp tránh thai. Dụng cụ tử cung (DCTC) phóng thích levonorgestrel (Mirena®) được sử dụng với mục đích trên tại Hoa Kỳ. BỆNH ÁN 1 Bệnh nhân (BN) nữ, 38 tuổi, PARA 1001, đến khám ngày 16.09.2009 với lý do rong kinh. BN có tiền sử mổ bóc u xơ tử cung (2005) và mổ bắt con (2007). Trong vòng 1 năm nay, BN có kinh nhiều (#8 băng vệ sinh/ngày x 7 ngày) kèm đau bụng nhiều (đau vùng chậu, cảm giác khó chịu vùng trực tràng và mót rặn), có sử dụng thuốc giảm đau và progestin. Kinh chót của BN là 9.9.2009, ngày đó BN ra kinh nhiều (10 băng vệ sinh/ngày) và phải nhập khoa cấp cứu, được nạo cầm máu đồng thời gởi giải phẫu bệnh. Kết quả: Nội mạc tử cung (NMTC) giai đoạn phát triển. Khi khám nhận thấy BN có niêm nhạt. BN được làm siêu âm: dAP=67 mm, cấu trúc cơ không đồng nhất, nội mạc tử cung mỏng, 2 phần phụ không u. Công thức máu ghi nhận Hct 26%, Hb 9,5 g/dL. Sau đó được chẩn đoán là rong kinh + thống kinh, BN được xử trí bằng cách đặt DCTC Mirena®. Tại thời điểm 1 tháng rưỡi sau khi đặt vòng Mirena, BN khai lượng kinh giảm 50%, hết các triệu chứng thống kinh. Công thức máu: Hct 32%, Hb 11g/dL. Thời điểm 5 tháng sau đặt DCTC: BN hành kinh 5 ngày, lượng ít (1 băng vệ sinh/ngày). Tiến hành siêu âm, kết quả thấy NMTC mỏng, dAP=58 mm. Tại tháng thứ 7, BN bắt đầu vô kinh, kéo dài 4 tháng. Đến tháng thứ 9, tiến hành siêu âm nhận thấy NMTC mỏng, dAP=56 mm. Tại tháng 11: BN có kinh lại, lượng rất ít. BỆNH ÁN 2 BN nữ, 39 tuổi, PARA 0010. BN có tiền sử nạo cầm máu vì kinh nhiều 2 lần với kết quả giải phẫu bệnh là nội mạc tử cung (NMTC) giai đoạn phát triển (2007) và NMTC giai đoạn chế tiết (2008). Ngày 20.7.2009 BN nhập cấp cứu vì kinh nhiều, được nạo cầm máu và gởi giải phẫu bệnh. Kết quả: NMTC giai đoạn phát triển. Sau đó được điều trị với Primolut trong 15 ngày (10 mg/ngày). Đến tháng 8 BN có kinh bình thường. Ngày 8.9.2009, BN đến khám vì rong kinh. Trong quá trình khám ghi nhận có niêm hồng nhạt, khám phụ khoa không phát hiện gì bất thường. Công thức máu: Hct 31%, Hb 10 g/dL. Trên siêu âm, dAP=52 mm, cấu trúc cơ đồng nhất, NMTC mỏng. BN được chẩn đoán là rong kinh, chỉ định đặt DCTC Mirena® và theo dõi. Sau đặt vòng 1 tháng, BN ghi nhận lượng kinh giảm khoảng 70%. Tại thời điểm 5 tháng, BN thấy lượng kinh giảm nhiều, khoảng 80%. Lúc 8 tháng, BN thấy lượng kinh rất ít (còn 10% so với trước khi đặt vòng), siêu âm cho thấy dAP=52 mm; Hct 37%, Hb 12,5 g/dL. Lúc 13 tháng, BN đã vô kinh được 2 tháng, tình trạng ổn. BÀN LUẬN Mirena® là một dụng cụ phóng thích levonorgestrel trong buồng tử cung (DCTC-L), có tác dụng trong vòng 5 năm. Levonorgestrel là một dạng của progesterone (19-C progesterone), được phóng thích ra đều đặn với nồng độ 15 µg/ngày trong cơ thể(14). Phương pháp này không làm tăng nồng độ progesterone hệ thống cao bằng dạng uống(11,12) hoặc dạng tiêm(3), nên về lý thuyết thì tác dụng phụ sẽ ít hơn. Dụng cụ này đã được chứng minh có hiệu quả cao trong điều trị rong kinh(8,15). Mirena có một số lợi điểm so với đường uống hoặc tiêm: ít tác dụng phụ hơn (vd. Ít tăng cân, không ảnh hưởng đến mật độ xương (BMD1)), không cần phải sử dụng lặp lại nhiều lần, do đó khiến bệnh nhân dễ tuân thủ hơn(10). Hiện nay Mirena được dùng với các chỉ định: ngừa thai, rong kinh, lạc nội mạc tử cung, đau vùng chậu mạn tính, thống kinh. Một số trường hợp được dùng như một phương pháp thay thế cho cắt tử cung. Về tác dụng ngừa thai, levonorgestrel có nhiều cơ chế: giảm tần số rụng trứng, thay đổi lớp nhày cổ tử cung gây cản trở tinh trùng đi qua, một vật lạ hiện diện trong buồng tử cung sẽ làm phóng thích bạch cầu và 1 Bone mineral density Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 179 prostaglandin từ lớp nội mạc tử cung, tác động bất lợi cho tinh trùng và trứng. Trong điều trị rong kinh, DCTC-L giúp giảm 97% lượng máu kinh nguyệt sau một năm sử dụng. Sau 3 tháng đặt DCTC-L, đa số phụ nữ rong kinh nhận thấy lượng máu ra rất ít, và sau 6 tháng thì đa số sẽ vô kinh hoặc thiểu kinh. Mặc dù phẫu thuật cắt bỏ nội mạc tử cung tỏ ra hiệu quả hơn DCTC-L trong thời gian ngắn (lên tới 1 năm), nhưng DCTC-L cho thấy kết quả tương đương với phẫu thuật khi so sánh trong thời gian dài (2-3 năm). DCTC-L là biện pháp nội khoa hiệu quả trong điều trị rong kinh, giúp gia tăng chất lượng cuộc sống, chi phí thấp, không có biến chứng nặng nề. Ngoài ra, sử dụng DCTC-L giúp 60% phụ nữ tránh được cắt tử cung hoặc phẫu thuật cắt bỏ nội mạc tử cung. Cơ chế chính xác trong việc tác động lên tình trạng lạc nội mạc tử cung vẫn chưa được biết rõ (10). Nhiều tác giả cho rằng dụng cụ này có tác động lên toàn thân và tại chỗ. Tác động toàn thân là do sự ức chế phóng noãn của levonorgestrel. Còn tác động tại chỗ thì có nhiều giả thuyết được đưa ra, tuy nhiên hiện nay vẫn chưa biết được rõ cơ chế này. Một số tác giả cho rằng Mirena gây giảm thể tích dịch trong phúc mạc, giảm nồng độ đại thực bào trong dịch phúc mạc, và giảm nồng độ các marker viêm trong dịch phúc mạc góp phần làm giảm triệu chứng của đau vùng chậu(2,7,13). Lockhat (2004) cho rằng, dù cơ chế có là gì đi nữa, thì những tác dụng tại chỗ của progesterone lên nội mạc tử cung gây nên hiện tượng thiểu kinh hoặc vô kinh, do đó giúp cải thiện triệu chứng của thống kinh và rong kinh(10). Hiệu quả của DCTC-L trong điều trị rong kinh khi so sánh với các biện pháp khác như sau: Khi so sánh với norethindrone – DCTC-L hiệu quả hơn norethisterone (một loại progesterone tổng hợp) đường uống trong điều trị xuất huyết âm đạo lượng nhiều khi sử dụng trong khoảng thời gian 21 ngày của chu kỳ, và bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt hơn, tuy nhiên một số biến chứng khác thường gặp hơn vd. xuất huyết giữa chu kỳ hoặc căng tức vú(9). Một thử nghiệm gồm 44 phụ nữ được chọn ngẫu nhiên để sử dụng DCTC-L hoặc norethidrone đường uống (15mg/ngày từ ngày 5 đến ngày 26). Hai phương pháp điều trị cho kết quả tương tự nhau (94% và 87%), nhưng bệnh nhân hài lòng hơn với phương pháp DCTC-L (76% so với 22%) sau 3 chu kỳ điều trị(5). Còn đối với phẫu thuật cắt bỏ nội mạc tử cung, một phân tích gộp cho thấy phụ nữ rong kinh được điều trị với DCTC-L hoặc phẫu thuật cắt bỏ nội mạc tử cung có tỷ lệ giảm lượng máu kinh tương tự nhau vào các thời điểm 6, 12 và 24 tháng, và mức độ cải thiện chất lượng cuộc sống cũng như nhau(6). Trong một thử nghiệm so sánh DCTC-L với cắt tử cung, 236 thai phụ rong kinh được chọn ngẫu nhiên một trong hai phương pháp: DCTC-L hoặc cắt tử cung(4). Cải thiện chất lượng cuộc sống là tương tự nhau tại thời điểm 1 và 5 năm; DCTC-L có hiệu quả kinh tế tốt hơn so với phẫu thuật. Tuy nhiên, sau 1 năm có 1/3 số phụ nữ phải gỡ DCTC và 20% tiến hành cắt tử cung; sau 5 năm, 40% số phụ nữ đặt DCTC-L cắt tử cung. Một nghiên cứu khác cho rằng DCTC-L làm giảm lượng máu xuất huyết không tốt như phẫu thuật, tuy nhiên mức độ hài lòng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân là tương tự nhau. Ngoài ra, DCTC-L có hiệu quả kinh tế hơn là cắt tử cung khi so sánh trong thời gian đầu(9). Trong điều trị lạc nội mạc tử cung, mặc dù có một số nghiên cứu cho thấy DCTC-L có kết quả tương đối khả quan, nhưng hiện tại vẫn chưa đủ bằng chứng để khẳng định rằng việc dùng DCTC-L sau khi tiến hành phẫu thuật là có lợi trong việc giảm tái phát triệu chứng(1). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abou-Setta Ahmed, M., Al-Inany Hesham, G. & Farquhar, C. (2006). Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG- IUD) for symptomatic endometriosis following surgery, Cochrane Database of Systematic Reviews John Wiley & Sons, Ltd. Chichester, UK. 2. Drake, T. S., Metz, S. A., Grunert, G. M. & O'Brien, W. F. (1980). Peritoneal fluid volume in endometriosis. Fertil Steril, 34(3), 280-281. 3. Du, M., Shao, Q. & Zhou, X. (1999). [Serum levels of levonorgestrel during long-term use of Norplant]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, 34(6), 363-365. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em 180 4. Hurskainen, R., Teperi, J., Rissanen, P., Aalto, A. M., Grenman, S., Kivela, A., et al. (2004). Clinical outcomes and costs with the levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy for treatment of menorrhagia: randomized trial 5-year follow-up. JAMA, 291(12), 1456-1463. 5. Irvine, G. A., Campbell-Brown, M. B., Lumsden, M. A., Heikkila, A., Walker, J. J. & Cameron, I. T. (1998). Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and norethisterone for treatment of idiopathic menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol, 105(6), 592-598. 6. Kaunitz, A. M., Meredith, S., Inki, P., Kubba, A. & Sanchez- Ramos, L. (2009). Levonorgestrel-releasing intrauterine system and endometrial ablation in heavy menstrual bleeding: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol, 113(5), 1104-1116. 7. Kupker, W., Schultze-Mosgau, A. & Diedrich, K. (1998). Paracrine changes in the peritoneal environment of women with endometriosis. Hum Reprod Update, 4(5), 719-723. 8. Lahteenmaki, P., Haukkamaa, M., Puolakka, J., Riikonen, U., Sainio, S., Suvisaari, J., et al. (1998). Open randomised study of use of levonorgestrel releasing intrauterine system as alternative to hysterectomy. BMJ, 316(7138), 1122-1126. 9. Lethaby, A., Cooke, I. & Rees Margaret, C. (2005). Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding, Cochrane Database of Systematic Reviews John Wiley & Sons, Ltd. Chichester, UK. 10. Lockhat, F. B., Emembolu, J. O. & Konje, J. C. (2005). The efficacy, side-effects and continuation rates in women with symptomatic endometriosis undergoing treatment with an intra-uterine administered progestogen (levonorgestrel): a 3 year follow-up. Hum Reprod, 20(3), 789-793. 11. Moghissi, K. S. (1999). Medical treatment of endometriosis. Clin Obstet Gynecol, 42(3), 620-632. 12. Nilsson, C. G., Lahteenmaki, P., Robertson, D. N. & Luukkainen, T. (1980). Plasma concentrations of levonorgestrel as a function of the release rate of levonorgestrel from medicated intra-uterine devices. Acta Endocrinol (Copenh), 93(3), 380-384. 13. Ramey, J. W. & Archer, D. F. (1993). Peritoneal fluid: its relevance to the development of endometriosis. Fertil Steril, 60(1), 1-14. 14. Roxanne Jamshidi & Paul Blumenthal. (2007). Family Planning. In Andrew I. Sokol & Eric R. Sokol (Eds.), General Gynecology (pp. 157-186). 15. Stewart, A., Cummins, C., Gold, L., Jordan, R. & Phillips, W. (2001). The effectiveness of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in menorrhagia: a systematic review. BJOG, 108(1), 74-86.