Nhân một trường hợp bệnh chẩn đoán hội chứng kháng Phospholipid

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 8 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG KHÁNG PHOSPHOLIPID Nguyễn Trường Sơn* TÓM TẮT Hội chứng kháng Phospholipid là sự kết hợp của kháng thể kháng phospholipids với biểu hiện lâm sàng huyết khối ở nhiều cơ quan khác nhau, sảy thai liên tiếp, giảm tiểu cầu. Chúng tôi báo cáo 1 ca bệnh được chẩn đoán hội chứng kháng Phospholipid với biểu hiên suy thận mạn giai đoạn cuối và tắc mạch chi, với mục tiêu hướng dẫn chẩn đoán sớm và điều trị bệnh. Từ khóa: Hội chứng kháng Phospholipid, kháng thể kháng Cardiolipin, tắc mạch. ABSTRACT CASE STUDY: A YOUNG PATIENT DIAGNOSED ANTI-PHOSPHOLIPID SYNDROME Nguyen Truong Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 – 2011: 8 - 13 Antiphospholipid syndrome is defined by two major components: the occurrence of at least one clinical feature from a diverse list of potential disease manifestations the most common of which are venous or arterial thromboses, recurrent fetal loss, thrombocytopenia and persistent presence in the serum of at least one of type of antiphospholipid antibody. We report the clinical and instrumental findings in a young patient with end-stage renal failure, thrombose and antiphospholipid antibody. Physicians should have high degree of suspicion in patient with thrombotic syntoms, thrombocytopenia if they are to detect and treat this condition early Key words: Antiphospholipid syndrome, anticardiolipin, thrombose. Bệnh án Bệnh nhân: Lê Thị Tiến, nữ, sinh năm 1992. Lý do nhập viện: Đau nhức, tím đầu ngón tay, chân Bệnh sử: Bệnh nhân điều trị ngoại trú tại khoa nội thận, chẩn đoán “suy thận mạn giai đoạn cuối, tắc mạch mạn tính đầu chi”, đang điều trị thẩm phân phúc mạc, giãn mạch, giảm đau. Khoảng 1 tuần trước nhập viện bệnh nhân thấy đau, tím và chảy dịch đầu ngón tay và chân tăng dần nhập viện. Tiền căn: - 11/2007: Mổ cắt ruột thừa nội soi (Chợ Rẫy). Sau mổ 2 tuần (12/2007) bệnh nhân phù toàn thân, tiểu máu, điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai- Hà Nội 5 tháng với chẩn đoán “ Suy thận do viêm cầu thận mạn” - 6/2008, chẩn đoán “Suy thận mạn giai đoạn cuối”, chạy thận nhân tạo định kì tại Bệnh viện Chợ Rẫy. - 3/2010, làm FAV, điều trị ngoại trú tại khoa Nội thận - 8/2010, 9/2010, điều trị tại khoa 7B1 với chẩn đoán “viêm tắc mạch mạn tính/ suy thận giai đoạn cuối” (thuốc: giảm đau, giãn mạch, chống ngưng tập tiểu cầu) Lâm sàng: - HA 130/80 mmHg - Phù nhẹ chi dưới - Thiếu máu - Hoại tử, chảy dịch đốt 1 ngón 2,3,4,5 bàn tay phải, đốt 1 ngón 2,3,4 bàn tay trái, ngón 1,2,3,4,5 chân phải và trái. * Giám Đốc BV. Chợ Rẫy; Tác giả liên lạc: Nguyễn Trường Sơn ĐT: 38554137 Email: truongson@choray.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 9 Kết quả xét nghiệm: Hemoglobin 50 g/l, Bạch cầu: 3,45 G/l , Tiểu cầu: 152 G/l. Fibrinogen 4,54 g/l, PT 13,2 giây, INR 1,07, APTT 52 giây. BUN 48 mg %, Creatinin 5,25 mg%. Chẩn đoán lúc vào viện: Hoại tử tắc mạch đầu chi/ Suy thận mạn giai đoạn cuối đang thẩm phân phúc mạc. Diễn biến quá trình điều trị: Sau khi nhập viện bệnh nhân được truyền máu, thẩm phân phúc mạc, giảm đau, giãn mạch. Bệnh cảnh lâm sàng không cải thiện, các đầu chi hoại tử tắc mạch đau nhiều và nhiễm trùng hoại tử. Bệnh nhân được chỉ định cắt cụt đầu ngón hoại tử. Tóm lược quá trình điều trị trước: - 11/2007: Bệnh nhân nhập cấp cứu vì đau bụng hố chậu phải, xét nghiệm ghi nhận số lượng tiểu cầu 48 G/l, APTT 51,3 giây, được chẩn đoán “rối loạn đông máu hậu quả/viêm ruột thừa” Truyền 10 đơn vị tiểu cầu + 02 đơn vị plasma tươi đông lạnh trước mổ. Sau mổ cắt ruột thừa nội soi, bệnh ổn định. - 12/2007- 5/2008: Sau mổ cắt ruột thừa 2 tuần: bệnh nhân phù to toàn thân, tiểu máu. Điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai- Hà Nội 5 tháng, chẩn đoán “ suy thận do viêm cầu thận”. - Từ 6/2008 điều trị "Suy thận mạn giai đoạn cuối" tại Bệnh viện Chợ Rẫy, xét nghiệm ghi nhận có những đợt giảm số lượng tiểu cầu dao động 40- 80 G/l, APTT kéo dài 50-120 giây. - 8/2010 và 9/2010: nhập 7B1 2 lần vì đau nhức, tím đầu ngón tay và chân, chẩn đoán "viêm tắc mạch ngoại vi 2 bàn tay bàn chân/ suy thận mạn giai đoạn cuối", xét nghiệm tiểu cầu 27- 56 G/l. Điều trị giảm đau, giãn mạch, chống ngưng tập tiểu cầu. Vấn đề đặt ra: 1. Bệnh nhân nữ, trẻ, biểu hiện lâm sàng tắc mạch, không rõ các yếu tố nguy cơ ? 2. Xét nghiệm APTT kéo dài ? 3. Giảm tiểu cầu dai dẳng? 4. Suy thận 5. Cần làm thêm xét nghiệm gì ? 6. Vấn đề chẩn đoán và hướng xử trí, điều chỉnh rối loạn đông máu trước mổ? Kết quả xét nghiệm APTT 74 giây Mixtest: dương tính (sau trộn APTT 63,9 giây) ANA dương tính, anti DsDNA 52,2 U/l Kháng thể kháng phospholipid IgG 15.8 U/l, IgM 16.4 U/l DDimer 1590ng/ml Chẩn đoán: Hoại tử tắc mạch đầu chi – suy thận mạn giai đoạn cuối / Hội chứng kháng phospholipid Điều trị và kết quả ban đầu: - Cắt cụt đầu chi hoại tử - Chống đông heparin, sau duy trì chống đông sintrom. - Corticoid - Kết quả ban đầu: không có tắc mạch tái diễn, số lượng tiểu cầu tăng: 100 G/l, APTT 45 giây. Bàn luận Đây là một ví dụ về hội chứng kháng phospholipid (antiphospholipid syndrome - APLs). Bệnh thường gặp ở phụ nữ trẻ, biểu hiện lâm sàng tắc mạch hoặc sảy thai liên tiếp. Tỷ lệ mắc bệnh chung trong quần thể 2-4 %, trong đó khoảng 50 % là APLs nguyên phát, APLs thứ phát do nhiều bệnh lý khác nhau điển hình do lupus ban đỏ hệ thống (chiếm khoảng 30 %)(6). Vài nét về lịch sử Từ năm 1906 khi Bordet và Wasseman đưa ra xét nghiệm huyết thanh học chẩn đoán giang mai, người ta đã nhận thấy sự tồn tại của những phản ứng dương tính giả, đặc biệt quan sát được ở những phụ nữ trẻ bị bệnh Lupus. Năm 1963, Bowie đã phát hiện ra rằng những kháng đông lưu hành (kháng đông Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 10 Lupus) thường kết hợp với huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch. Năm 1980, Sonlier và Bofa nhận thấy những kháng đông lưu hành này liên quan đến những trường hợp sảy thai liên tiếp. Năm 1983 Harris nghiên cứu và hiểu được cơ chế của của những sự không tương đồng của phản ứng huyết thanh học và phát hiện được những chống cardiolipin nhờ xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang. Bốn năm sau sự phát hiện này cho phép nhận diện được hội chứng kháng phospholipid. Những tiêu chuẩn của hội chứng này và đặc biệt những tiêu chuẩn sản khoa đã được khẳng định vào năm 1999(3,4,5). Định nghĩa hội chứng kháng phospholipid Hội chứng kháng phospholipid được định nghĩa là sự kết hợp của kháng thể kháng phospholipid (antiphospholipid - aPL) với biểu hiện lâm sàng huyết khối (động mạch, tĩnh mạch hoặc mao mạch), sẩy thai liên tiếp hoặc giảm tiểu cầu(1,2). Bệnh thứ phát khi xảy ra cùng sự hiện diện của lupus ban đỏ hệ thống, các bệnh lí tự miễn khác hoặc những bệnh lý ác tính, nhiễm trùng nặngBệnh nguyên phát khi không tìm thấy nguyên nhân trên. Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán APLs - Một biểu hiện lâm sàng trong số: + ≥ 1 lần huyết khối động mạch, tĩnh mạch, mao mạch được khẳng định bằng chẩn đoán hình ảnh hoặc tổ chức học. + Những biến chứng sản khoa: ≥ 3 lần sảy thai tự nhiên liên tiếp (trước 10 tuần) không giải thích được. ≥ 1 thai chết lưu (sau 10 tuần) không giải thích được với phôi thai, hình thái nhau bình thường. ≥ 1 lần đẻ non (trước 34 tuần) với thai nhi hình thái bình thường do tiền sản giật nặng, sản giật hoặc suy rau thai. - Và 1 xét nghiệm sinh học bất thường (2 lần xác định cách nhau ít nhất 6 tháng) trong số: + Kháng đông lưu hành typ lupus + Kháng thể kháng cardiolipin typ IgG hoặc IgM. + Kháng thể kháng β2 glycoprotein I (β2 GPI) typ IgG hoặc IgM Sinh bệnh học Kháng nguyên: Kháng nguyên phospholipid (PL) gây bệnh là các PL tích điện âm như phosphatidylserin, cardiolipin, phosphatidylinositol hoặc các acid phosphatidic. Ngoài ra phosphatidylethalamin- một PL trung tính cũng có thể là mục tiêu của aPL khi kháng nguyên này tồn tại dưới dạng hexagonale. Kháng thể: Các aPL có các typ IgG, IgM, IgA. IgA không được chú ý nhiều, IgA thường có đồng thời với các isotyp khác. Khi IgM xuất hiện đơn độc, thường là hiện tượng thoáng qua, không có biến chứng lâm sàng phối hợp và liên quan đến nhiễm trùng hoặc dùng một vài loại thuốc. IgG là một isotyp xuất hiện đơn độc hoặc phối hợp với các isotyp khác. Có thể tìm thấy aPL ở các cá thể không có những biến chứng lâm sàng. Như vậy có những kháng thể gây bệnh và những kháng thể khác thì không. Hơn nữa, một vài trong số những kháng thể chỉ có thể gây bệnh khi có phối hợp các yếu tố nguy cơ khác. Hiện nay, các tác giả cho rằng các aPL hoạt động khi chúng kháng phức hợp PL gắn protein huyết tương, đặc biệt là vai trò của β2 glycoprotein I (β2 GPI). Các aPL chống lại PL đơn độc không ảnh hưởng đến xét nghiệm đông máu, cũng không gây ra các biến chứng lâm sàng. Một vài aPL chống lại phức hợp β2 GPI- PL được phát hiện trong những xét nghiệm đông máu, một số khác thì không nhưng tất cả chúng có thể phát hiện bằng kỹ thuật ELISA. Một số aPL chống lại phức hợp prothrobin-PL chỉ phát hiện được qua xét nghiệm đông máu, không phát hiện được bằng kỹ thuật ELISA. Xét nghiệm được sử dụng để phát hiện aPL gồm xét nghiệm đông máu và xét nghiệm miễn dịch. Xét nghiệm lên bông (VDRL dương tính giả) ít nhạy và chỉ có tính tham khảo(3,5,6). Xét nghiệm đông máu: có 3 bước được đề nghị theo quy ước quốc tế để chuẩn hóa kháng đông typ lupus: + Xét nghiệm phát hiện: sử dụng xét nghiệm thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 11 (APTT). Nguyên lý của xét nghiệm này phụ thuộc sự hiện diện của PL nên khi xuất hiện các aPL trong huyết tương, thời gian APTT sẽ kéo dài hơn bình thường. + Xét nghiệm điều chỉnh: sử dụng xét nghiệm trộn (Mix test hay APTT hỗn hợp). Nguyên lý của xét nghiệm là trộn lẫn huyết tương bệnh và huyết tương bình thường, nếu thời gian đông điều chỉnh được là do thiếu hụt yếu tố đông máu, thời gian đông không điều chỉnh được trong trường hợp hiện diện chất ức chế. + Xét nghiệm khẳng định: khẳng định tính chất phụ thuộc phospholipid của chất ức chế. Sử dụng xét nghiệm phát hiện kháng đông Lupus (LA test). Nguyên lý của xét nghiệm là tăng quá mức lượng PL để giảm hiệu quả kéo dài thời gian đông máu của chất ức chế. Xét nghiệm miễn dịch: phát hiện kháng thể kháng cardiolipin bằng phương pháp ELISA, là xét nghiệm khá đơn giản là đáng tin cậy. Vậy vai trò các aPL trong đông máu thể hiện như thế nào? Tại sao nó gây biểu hiện tắc mạch trên lâm sàng? Cơ chế tác dụng của aPL được tóm tắt trong bảng sau(1,4,5): Bảng 2: Hoạt động tiền đông của các aPL - Giảm prostacyclin - Ức chế protein C, protein S, anti thrombin và β2 GPI - Ức chế tiêu sợi huyết phụ thuộc yếu tố XII - Tăng hoạt động ức chế của plasminogen hoạt hóa - Giảm annecxin V - Tăng thromboxan A2 - Tăng dung nạp đông máu nguồn gốc monocyt Bảng 3: Sự xuất hiện của các aPL Bệnh tự miễn - Lupus ban đỏ hệ thống - Viêm đa khớp, hội chứng Gougerot- Sjogren - Cứng bì - Viêm teo nhiều sụn - Viêm tuyến giáp tự miễn - Nhược cơ - Xơ cứng bì - Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch - Viêm nút quanh động mạch Bệnh lý ác tính - Ung thư tạng đặc - Hội chứng tăng sinh tủy, leukemia - U lympho - Waldestrom Bệnh nhiễm trùng - Giang mai, bệnh lyme, sốt chấy rận, sốt Q, Leptospirose - Nhiễm trùng Mycoplasma và Chlamydia - Nhiễm trùng Staphilococcus, Streptococcus, Salmonella, E. Coli - Lao - Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn - Nhiễm virus: HBV, HCV, HAV, HIV, CMV, EBV, parvovirus B19, adenovirus - Sởi, quai bị, thủy đậu - Nhiễm kí sinh trùng: sốt rét, toxoplasma. Những bệnh khác - Bệnh Horton, bệnh Takayasu - Viêm khớp đốt sống - Nhiễm trùng đường tiêu hóa - Xơ gan - Suy thận giai đoạn cuối - Ngộ độc rượu - Dùng thuốc: phenothiazin, hydantoin, ethosuximit, penicillin, streptomycin, quinin, chẹn beta, hydrochlorthiazid, oestroprogestatifs, interferon, procainamid Biểu hiện lâm sàng của APLs Bảng 4: Lâm sàng Tim mạch +Nhồi máu cơ tim + Bệnh lý van 2 lá hoặc van động mạch phổi + Tắc mạch, huyết khối trong tim, tắc mạch + Suy tim + Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc vô khuẩn + Huyết khối tĩnh mạch nông hoặc sâu chi trên hoặc chi dưới, tĩnh mạch chủ + Huyết khối động mạch. Thần kinh + Tai biến mạch máu não thoáng qua hoặc thực thể + Tắc động mạch hoặc tĩnh mạch võng mạc + Viêm tắc mạch não + Múa giật, múa rung nửa người + Hội chứng ngoại tháp + Đau nửa đầu + Viêm tủy Hô hấp + Nghẽn mạch phổi, tăng áp động mạch phổi + Hội chứng suy hô hấp cấp + Viêm mao mạch phổi, chảy máu phế nang Tiêu hóa + Huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch mạc treo. + Viêm ống mật chủ, viêm tụy Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 12 Thận + Huyết khối động mạch, tĩnh mạch, mao mạch thận + Suy thận Nội tiết + Suy thượng thận do huyết khối + Loạn chức năng tuyến giáp + Tổn thương dưới đồi, tuyến yên + Tăng huyết áp dao động Da + Da xanh tím, loét trên da + Chảy máu dưới móng hình đốm lửa + Hoại tử chảy máu, hoại tử đầu chi Sản khoa + Sẩy thai tự nhiên, thai chết lưu, đẻ non + Thai chậm phát triển trong lòng tử cung + Tụ máu rau thai, nhồi máu rau thai + Sản giật Huyết học + Giảm tiểu cầu: là biểu hiện huyết học thường gặp nhất, liên quan đến sự xuất hiện của kháng thể kháng cardiolipin typ IgG, thường tiểu cầu giảm trong khoảng 50- 100 G/l, đôi khi tiểu cầu giảm rất nặng (20%). Trong ½ trường hợp giảm tiểu cầu có kết hợp với kháng thể chống glycoprotein IIbIIIa của tiểu cầu. + Tan máu: liên quan đến sự xuất hiện của kháng thể kháng cardiolipin typ IgM + Hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu) Thảm họa của hội chứng kháng phospholipid: + Được xác định bởi nhiều cơ quan bị tổn thương (từ 3 cơ quan trở lên). + Đến bất chợt trong những trường hợp đặc biệt như nhiễm trùng nặng, can thiệp ngoại khoa, hoặc sau sử dụng một vài loại thuốc hoặc sau điều trị thuốc kháng đông. Tiến triển, tiên lượng bệnh: Bệnh nhân bị hội chứng kháng phospholipid không được điều trị tốt sẽ có nguy cơ cao huyết khối tái diễn trong những năm tiếp theo. Huyết khối có xu hướng tái phát trong cùng một nơi. Nguy cơ này giảm đi nhiều bởi điều trị chống đông kéo dài bằng kháng vitamin K và thuốc ức chế miễn dịch. Chỉ định xét nghiệm aPL Trước những trường hợp có biểu hiện lâm sàng và sinh học như sau, cần định hướng xác định aPL (bảng 5)(1,2,4,6). Bảng 5: Chỉ định xét nghiệm aPL Tiền sử huyết khối động mạch và tĩnh mạch hoặc tắc mạch phổi tái diễn Huyết khối tĩnh mạch ở những vị trí không quen thuộc (tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch thận) Huyết khối động mạch ở người dưới 45 tuổi không có xơ vữa Thai chết lưu hoặc sảy thai liên tiếp trên 3 lần Lupus ban đỏ hệ thống Huyết khối và sảy thai phối hợp Giảm tiểu cầu dai dẳng không giải thích được Các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán Syphilis không tương đồng Sản giật hoặc tiền sản giật, thai chậm phát triển trong tử cung, rau bong non Da xanh tím, biểu hiện huyết khối trên da không nhiễm trùng Sùi hoặc dày van tim trước 45 tuổi không giải thích được, huyết khối trong tim Múa giật, chảy máu thượng thận đối xứng, huyết khối vi mạch Điều trị Bảng 6: Điều trị Dự phòng ban đầu Kiểm soát yếu tố nguy cơ Aspirin 100 mg/ ngày Điều trị bệnh và dự phòng thứ phát Chống đông liều điều trị - Heparin - Antivitamin K (INR > 3) Huyết khối Thảm họa của hội chứng kháng phospholipid Chống đông liều điều trị + corticoid + trao đổi huyết tương, cyclophosphamide, anti CD 20 Dự phòng nguyên phát và thứ phát Aspirin 100 mg/ ngày đến tuần thứ 35 sau khi hết kinh Thất bại của Aspirin Như trên + Heparin liều điều trị Biến chứng sản khoa Thất bại của heparin + aspirin Như trên + corticoid liệu pháp + immunoglobulin Van tim bệnh lí Thay van nếu cần thiết sau đó dùng chống đông liều hiệu quả Giảm tiểu cầu < 50 G/l hoặc chảy máu Corticoid liệu pháp, danazol. dapson, immunoglobulin, cắt lách Thảm họa của hội chứng kháng phospholi Chống đông liều điều trị, corticoid liệu pháp, cyclophosphamid, trao đổi huyết tương, anti CD 20 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 13 pid KẾT LUẬN Hội chứng kháng phospholipid đã được biết đến từ lâu và khá rõ, bệnh không phải là hiếm gặp đặc biệt trong các chuyên khoa sản, huyết học, thận, tim mạch. Vấn đề hướng tới chẩn đoán xác định bệnh sớm rất có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng để có kế hoạch điều trị và dự phòng với từng trường hợp bệnh cụ thể nhằm tránh những hậu quả đáng tiếc xảy ra. Cần chỉ định nghiên cứu aPL trong những trường hợp bệnh có tiền sử tắc mạch, tai biến sản khoa, giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân hoặc xét nghiệm APTT bất thường. Hiện nay tại bệnh viện Chợ Rẫy, labo sinh hóa và huyết học đã cung cấp đủ các xét nghiệm phục vụ cho chẩn đoán APLs. Thành công cuối cùng dựa vào sự kết hợp giữa các phương pháp điều trị phù hợp và kiểm soát các yếu tố nguy cơ ở những bệnh nhân trên. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Bonnie L Bermas, Doruk Erkan, Perter H Schur (2010); Diagnosis of the antiphospholipid syndrome; www.uptodate.com ; 2. Elise Belios and coauthors (2009); Differential diangnoses and workup; www.mescape.com; 3. Graves H., Cohen H., Machin S.F (2000). Guidelines on the investigation and management of antiphospholipid syndrome; British journal of hematologie; 109, 704-775. 4. Lê Thanh Mai (2004); Hội chứng kháng phospholipid biểu hiện lâm sàng sinh học và điều trị; Một số chuyên đề huyết học truyền máu; 2004; 188-193. 5. Nguyễn Ngọc Minh (2007). Hội chứng kháng phospholipid; Bài giảng học truyền máu sau đại học; 2007;607-622. 6. Tadej Avein, Tanja Kveder (2002); The antiphospholipid syndrome; The new England journal of medecine; 2002; 145-146.