Nhân một trường hợp ngộ độc Methanol biến chứng mù mắt hoàn toàn

Ngộ độc methanol có thể dẫn đến tử vong hoặc để lại những di chứng nặng nề. Chúng tôi báo cáo một trường hợp ngộ độc methanol biến chứng giảm thị lực hoàn toàn hai mắt, viêm phổi và suy hô hấp. Bệnh nhân có bệnh sử chấn thương đầu và uống rượu. Tình trạng giảm thị lực xuất hiện đột ngột, khó thở, rối loạn tri giác. Xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy toan chuyển hóa nặng và có sự hiện diện của methanol trong máu. Bệnh nhân được hồi sức tích cực hổ trợ hô hấp, điều chỉnh rối loạn nước - điện giải và thăng bằng kiềm toan bằng natri bicarbonat 4,2%. Kết quả lâm sàng cải thiện và bệnh nhân xuất viện sau 13 ngày điều trị. Tuy nhiên, bệnh nhân mù mắt hoàn toàn. Việc chẩn đoán xác định sớm ngộ độc methanol có thể dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng cùng với điều trị triệu chứng kịp thời có thể giúp cải thiện tỷ lệ tử vong nhưng vẫn để lại nhiều di chứng do đến muộn.

pdf5 trang | Chia sẻ: thuyduongbt11 | Ngày: 13/06/2022 | Lượt xem: 182 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Nhân một trường hợp ngộ độc Methanol biến chứng mù mắt hoàn toàn, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 85 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NGỘ ĐỘC METHANOL BIẾN CHỨNG MÙ MẮT HOÀN TOÀN Nguyễn Ngọc Sang*, Lê Khắc Quyến*, Trần Quang Bính * TÓM TẮT Ngộ độc methanol có thể dẫn đến tử vong hoặc để lại những di chứng nặng nề. Chúng tôi báo cáo một trường hợp ngộ độc methanol biến chứng giảm thị lực hoàn toàn hai mắt, viêm phổi và suy hô hấp. Bệnh nhân có bệnh sử chấn thương đầu và uống rượu. Tình trạng giảm thị lực xuất hiện đột ngột, khó thở, rối loạn tri giác. Xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy toan chuyển hóa nặng và có sự hiện diện của methanol trong máu. Bệnh nhân được hồi sức tích cực hổ trợ hô hấp, điều chỉnh rối loạn nước - điện giải và thăng bằng kiềm toan bằng natri bicarbonat 4,2%. Kết quả lâm sàng cải thiện và bệnh nhân xuất viện sau 13 ngày điều trị. Tuy nhiên, bệnh nhân mù mắt hoàn toàn. Việc chẩn đoán xác định sớm ngộ độc methanol có thể dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng cùng với điều trị triệu chứng kịp thời có thể giúp cải thiện tỷ lệ tử vong nhưng vẫn để lại nhiều di chứng do đến muộn. Từ khóa: Ngộ độc methanol, mù mắt. ABSTRACT METHANOL POISONING COMPLICATED BLINDNESS COMPLETELY A CASE REPORT Nguyen Ngoc Sang, Le Khac Quyen, Tran Quang Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 85 - 89 Methanol poisoning may result in deaths or severe sequelae. We report a case of methanol poisoning complicated blindness completely and pneumonia with respiratory failure. The patient had head trauma and alcohol drinking in his past medical history. His blurred vision to markedly reduced visual acuity and complete blindness, dyspnea and unconsciousness were seen. Laboratory tests showed severe metabolic acidosis and blood methanol level. The patient was treated by respiratory support, fluid-electrolytes and acid-base balance adjustment, infusion natri bicarbonate 4.2% solution. He was recovered and discharged after 13 days of hospitalization. However, his eyes had been blindness completely. Early diagnosis of methanol poisoning based on clinical symptoms, laboratory investigations and appropriate treatment may reduce mortality rate but it still remains severe sequelae because of late admission. Key words: Methanol poisoning, blindness ĐẶT VẤN ĐỀ Ngộ độc methanol cũng thường xảy ra hàng loạt ca ở các quốc gia trên thế giới(10). Ở nước ta, ngộ độc rượu do tự pha chế với cồn công nghiệp cũng thường gặp trong các báo cáo ngộ độc hàng loạt. Ngộ độc methanol có thể gây tử vong và để lại di chứng cho nhiều người. Theo thống kê của Bệnh viện Chợ Rẫy, ngộ độc rượu chiếm 7,4% số trường hợp ngộ độc nhập viện. Tỉ lệ tử vong 7,5%(13). Chúng tôi trình bày một trường hợp lâm sàng ngộ độc rượu methanol điển hình nhưng dễ gây nhầm lẫn trong chẩn đoán và có di chứng nặng nề do đến muộn. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, 37 tuổi, nghề nghiệp nông dân. Cư trú tại Dĩ An, Bình Dương. Nhập viện * Khoa Bệnh Nhiệt Đới BV Chợ Rẫy. Tác giả liên lạc: TS.BS. Trần Quang Bính. ĐT: 0903841479. Email: binhtq@hcm.vnn.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 86 ngày 07/10/2011 vì lý do mù mắt và khó thở. - Bệnh sử: Ba ngày trước nhập viện, bệnh nhân (BN) đi xuống cầu thang có trượt chân ngã, đập đầu vào tay vịn cầu thang nhưng vẫn sinh hoạt bình thường. Hai ngày trước nhập viện, bệnh nhân đi uống rượu cả ngày rồi về nhà đi ngủ. Khoảng 9 giờ sáng hôm sau khi thức dậy, bệnh nhân thấy mệt mỏi, mờ 2 mắt, không nhìn rõ người cách xa hơn 5 mét nhưng không đi khám và điều trị. Sáng ngày nhập viện, bệnh nhân thấy mệt mỏi tăng nhiều, khó thở, thở nhanh, hai mắt gần như không thấy gì. BN nhập bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo - Bình Dương trong tình trạng: tỉnh, tiếp xúc chậm, đồng tử 2 bên dãn lớn, mất thị lực 2 mắt, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, vết xây xát da vùng trán và tai trái. Kết quả CT sọ não không thấy khối choán chỗ trong sọ, không ghi nhận giảm đậm độ bất thường nhu mô não. BN được chẩn đoán theo dõi chấn thương sọ não kín – phù não và được chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy cùng ngày vì vượt khả năng điều trị. - Tiền căn bản thân uống rượu nhiều 1 lít/ ngày trong 10 năm. Tiền căn gia đình khoẻ mạnh. Diễn tiến lâm sàng: Lúc 15:40, ngày 07/10/2011, BN được nhập viện trong tình trạng tỉnh, glasgow 15 điểm (E4, V5, M6), mạch (M) 84l/ph, huyết áp (HA) 120/70mmHg, nhịp thở (NT) 20l/ph, nhiệt độ (To) 37oC. Khám đồng tử dãn đều 2 bên 5mm, phản xạ ánh sáng (PXAS) âm tính, soi đáy mắt có phù võng mạc 2 mắt. Thị lực hai mắt chỉ nhìn thấy sáng/tối. BN không có dấu màng não và không có yếu liệt chi. Khám tim phổi trong giới hạn bình thường. Xét nghiệm: CT scan sọ não: không thấy tổn thương choán chỗ nội sọ. ECG: nhịp xoang đều 73 lần/phút. Chẩn đoán ban đầu là phù võng mạc sau chấn thương - tổn thương dẫn truyền thị giác/ TD chấn thương sọ não. Xử trí ban đầu: Thở oxy canula 4 lít/phút, Solumedrol 0,5g 1 lọ pha với glucose 5% 250ml TTM XXX/phút. 5 giờ sau nhập viện, BN có diễn tiến xấu hơn: mê sâu độ II Glasgow 7 điểm (E2, V1, M4), lừ đừ, bứt rứt; NT 26 lần/phút, thở nhanh, sâu, co kéo cơ hô hấp phụ, SpO2 chỉ đạt 85%. Xét nghiệm: Khí máu động mạch (KMĐM) PH 7,131; PCO2 11,3 mmHg; PO2 147 mmHg; HC03 3,8 mmol/l; Đường huyết 137 mg%; AST 144U/L; ALT 49 U/L; BUN 7mg%; Creatinin 1.06 mg%; Na+ 138; K+ 4,5; Cl- 107 mmol/l. Công thức máu: Bạch cầu (BC) 7,83 G/L; % NEU 79,2%; Hồng cầu (HC) 3,93T/L; Tiểu cầu (TC) 68,6 G/L. HIV quick test âm tính. Chẩn đoán: Hôn mê chưa rõ nguyên nhân – toan chuyển hóa nặng theo dõi ngộ độc methanol. Xử trí: Natri bicarbonate 4,2% 250ml x2 TTM, đặt nội khí quản (NKQ), thở oxy qua NKQ 4 lít/phút. - BN nhập khoa Bệnh Nhiệt Đới lúc 22:30, 07/10/2011 trong tình trạng vẫn còn mê độ II, Glasgow 7 điểm (E2, V1, M4), thỉnh thoảng mở mắt tự nhiên, vô thần hướng lên trên. M 106 lần/phút; HA 140/80mmHg; To 37,3oC. Thở nhanh kiểu toan 26 lần/ phút, đang thở oxy 4 lít/ phút qua NKQ, co kéo cơ hô hấp phụ, ran nổ phổi phải. Đồng tử đều 3mm, PXAS dương tính. Tăng trương lực cơ toàn thân. Kết quả CT scan sọ não ghi nhận có phù não lan toả hai bán cầu. Kết quả các xét nghiệm khác: XQ phổi có thâm nhiễm rải rác phổi phải; KMĐM lần 2 pH: 7,041; PCO2: 21,7 mmHg; PO2: 100mmHg; HCO3: 5,9mmol/L; BEecf: -24,9 mmol/L; và huyết thanh chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue IgG dương tính. Chẩn đoán: Theo dõi ngộ độc methanol – Viêm phổi hít. Điều trị tích cực bằng thở oxy qua nội khí quản; truyền dịch Natrichorua 0,9% 500ml pha kali clorua 10% 10ml TTM XX giọt/phút, Natribicarbonate 4,2% 250mlx2 TTM XX giọt/phút, Manitol 20% 250ml TTM C giọt/phút; và kháng sinh đường TM Ceftriaxon 2g/ngày, Metronidazole 1,5g/ngày. Theo dõi khí máu động mạch. - Từ 08/10/2011 đến 15/10/2011: Lâm sàng BN tỉnh, tiếp xúc được, có lúc còn nói nhảm, mất thị lực 2 mắt. Sốt dao động 38,5 đến 39oC. HA 140/90 mmHg. Thở oxy qua NKQ 4lít/phút, ho khạc tốt, phổi thông khí khá, ít ran nổ phổi phải. BN được rút Nội khí quản. Tiếp tục thở oxy qua mũi 4 lít/phút. Soi đáy mắt ghi nhận gai thị bờ mờ, võng mạc chưa thấy tổn thương. Xét nghiệm KMĐM lần 3 PH: 7,395; PCO2: 15,8 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 87 mmHg; PO2: 123 mmHg; HCO3: 9,7 mmol/L; BEecf: -15,4 mmol/L. Đo nồng độ Methanol máu lúc vào khoa: 41.05 mg/L. Procalcitonin máu: 0,59 ng/ml. Công thức máu BC: 6,70 G/L; % NEU: 58,3%; HC: 3,17 T/L; Hct: 32,7 %; TC: 53 G/L. KMĐM lần 4 (10/10/2012): pH: 7,506; PCO2: 24,7 mmHg; PO2: 109 mmHg; HCO3: 19,3 mmol/L; BEecf: -1,9mmol/; BUN: 8mg%; Creatinin: 0,78mg%; Na+: 143 mmol/ L; K+: 2,8 mmol/L. Tổng phân tích nước tiểu: bình thường. XQ phổi (10/10/2012) có thâm nhiễm phổi phải cải thiện so với ngày 07/10/2012. Điều trị: Duy trì Natribicarbonate 4,2% 250ml TTM x 2 ngày, bù nước và điện giải, Manitol 20% 125ml x4 TTM C giọt/phút x 1ngày. Tiếp tục duy trì kháng sinh Ceftriaxon và Metronidazole. Chẩn đoán xác định: Ngộ độc Methanol biến chứng mất thị lực 2 mắt – Viêm phổi hít, suy hô hấp. - Từ 15/10/2011 đến 18/10/2011, BN tỉnh, hết sốt, ăn uống khá, sinh hiệu ổn, mất thị lực 2 mắt không cải thiện. Không yếu liệt tứ chi. Xét nghiệm: Cấy đàm (-), XQ phổi(17/10/2011): Không thâm nhiễm phổi. BUN: 9mg%; Cre: 0,84 mg%; CTM BC: 6,36 G/L; %NEU: 31,3 %; HC: 2,93 T/L; TC: 166G/L. BN xuất viện, tái khám chuyên khoa mắt sau 01 tuần đánh giá tình trạng thị lực. BÀN LUẬN - Ngộ độc methanol thường được nhập viện muộn khi các triệu chứng nhiễm độc như nhức đầu, mù mắt, rối loạn tri giác xuất hiện sau 12 đến 48 giờ(1,12). Sau khi uống methanol, dưới tác động của men alcohol dehydrogenase, methanol chuyển hoá thành formaldehyde và sau đó là acid formic. Những sản phẩm chuyển hoá này tác động đến các cơ quan đích gây triệu chứng lâm sàng. Ở bệnh nhân này, khi bệnh nhân mù và có triệu chứng mệt, khó thở xảy ra vào ngày thứ 2 thì BN mới đến bệnh viện. Điều này rất phù hợp với y văn(1). Mặt khác, chẩn đoán ngộ độc methanol cũng gặp khó khăn do xét nghiệm đo nồng độ methanol chỉ làm được ở ít cơ sở có trang bị phương tiện máy sắc ký khí (gas chromatography) và cần có thời gian. BN của chúng tôi có bệnh sử chấn thương đầu và uống rượu nên khi có các triệu chứng thần kinh xuất hiện như mù mắt, chẩn đoán được nghĩ đến là chấn thương sọ não mà quên mất các triệu chứng của ngộ độc methanol. Khi không giải thích được tình trạng hôn mê và suy hô hấp sau đó; khí máu ghi nhận có toan chuyển hoá nặng thì chẩn đoán ngộ độc methanol mới được đề cập. Kết quả xét nghiệm đo nồng độ methanol được xác nhận 2 ngày sau đó. Ngộ độc methanol có tình trạng toan chuyễn hoá rất nặng(8). Trong lâm sàng, tính khoảng trống anion (anion gap) cũng giúp gợi ý ngộ độc methanol. Khoảng trống anion tăng trên 20 thường gặp trong ngộ độc methanol và ethylene glycol. Theo Lynd và cộng sự, sử dụng khoảng trống áp lực thẩm thấu máu (osmole gap) cũng giúp gợi ý chẩn đoán và chỉ định điều trị đặc hiệu đối với ngộ độc rượu(7). Do đó, trong thực hành lâm sàng, chẩn đoán ngộ độc methanol nên dựa vào: bệnh sử có uống rượu, dấu hiệu lâm sàng chỉ điểm và xét nghiệm toan chuyển hóa nặng với khoảng trống anion tăng. - Khi ngộ độc methanol, các triệu chứng sớm xuất hiện như nhức đầu, mệt mỏi hoặc các triệu chứng mắt như giảm thị trường, bán manh, giảm thị lực 2 mắt. Ở bệnh nhân này, triệu chứng mù mắt xảy ra sau 12 giờ nhưng bệnh nhân không quan tâm đi khám bệnh. Cho đến khi các triệu chứng toàn thân xuất hiện sau 24 giờ như mệt, khó thở, thở nhanh kiểu Kruchmal, BN mới được đưa đến bệnh viện. CT scan so não có ghi nhận phù não. Điều này cũng được ghi nhận như trường hợp của Epker và Bekker(5). Phù não góp phần vào rối loạn tri giác và tình trạng dãn đồng tử 2 bên. Soi đáy mắt ở BN này có phù võng mạc và phù gai thị. Điều này được ghi nhận trong y văn(10,15). Yong và cộng sự(15) ghi nhận có tình trạng teo gai thị và tổn thương võng mạc kiểu thiểu dưỡng và teo thần kinh thị. Paasma và cộng sự(10) ghi nhận những tổn thương mắt không thay đổi đối với các trường hợp có biến chứng giảm thị lực sau 6 năm theo Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 88 dõi. Tuy nhiên, bệnh nhân chúng tôi đã không chụp được hình đáy mắt và võng mạc cũng như theo dõi diễn tiến teo gai và tổn thương võng mạc về sau. - Điều trị ngộ độc methanol dựa trên nguyên tắc hồi sức tích cực, loại bỏ methanol khỏi cơ thể và sử dụng các thuốc kháng đặc hiệu như fomepizole (4-methyl pyrazole), ethanol, acid folinic và acid folic(1,2,3,4,9,12,14). Trong trường hợp bệnh nhân đến sớm trong những giờ đầu sau khi bị ngộ độc, rửa dạ dày vẫn còn hữu ích. Sử dụng than hoạt cũng góp phần giảm thiểu mức độ ngộ độc(2,9). BN này nhập viện trễ 2 ngày sau uống rượu nên không thể áp dụng các biện pháp này. Thuốc đặc trị hàng đầu fomepizole rất an toàn và hiệu quả(3,6). Thuốc này có thể hồi phục thị lực cho những trường hợp nhập viện trễ có triệu chứng giảm thị lực(3). Tuy nhiên, thuốc fomepizole rất đắt tiền và hiện không có sẵn ở thị trường Việt Nam. Ethanol truyền tĩnh mạch hoặc uống cũng là những chất đối kháng cạnh tranh với methanol(1,4). Tuy nhiên, ethanol sử dụng đường tĩnh mạch hiện nay vẫn chưa có trên thị trường. Sản phẩm rượu ethylic thương mại chưa có kiểm dịnh cần thiết đảm bảo cho việc áp dụng điều trị. Hơn nữa, khi sử dụng ethanol điều trị, việc theo dõi nồng độ ethanol phải được thực hiện thường xuyên(4). Điều này không phải cơ sở y tế nào cũng thực hiện được. Các sản phẩm thương mại acid fonilic và folic cũng không có sẵn trên thị trường hiện nay. Do đó các thuốc đặc hiệu đối kháng methanol hầu như không được áp dụng cho điều trị. Điều trị triệu chứng, điều chỉnh thăng bằng kiềm toan bằng natri bicarbonat 4,2% là biện pháp được áp dụng hiện nay cùng với phương thức lọc máu thay thế thận (thận nhân tạo) góp phần loại bỏ methanol, formaldehyde và các sản phẩm chuyển hoá acid formic rất có hiệu quả(1,4,12). Vì vậy, do thiếu các thuốc đặc trị và bệnh nhân đến bệnh viện trễ nên ngộ độc methanol có nguy cơ tử vong cao và các biến chứng không hồi phục được. Về khía cạnh quản lý cần đề xuất nhập các loại thuốc đối kháng đặc hiệu và xây dựng được phòng xét nghiệm đo nồng độ methanol giúp cho việc điều trị hiệu quả hơn khi bị ngộ độc methanol. Mặt khác cũng cần kiểm soát việc pha chế rượu giả, rượu lậu với methanol trên thị trường, đồng thời khuyến cáo người tiêu dùng thận trọng với các loại rượu không rõ xuất xứ trên thị trường hiện nay. KẾT LUẬN Ngộ độc methanol rất thường gặp trong cấp cứu ngộ độc. Chẩn đoán ngộ độc này thường được dựa vào lâm sàng với bệnh sử uống rượu và xét nghiệm có toan chuyển hoá nặng với khoảng trống anion và osmole tăng. Xét nghiệm định lượng methanol trong máu còn khó khăn do thiếu trang bị và thực hiện chậm nên ít giúp ích hữu hiệu cho lâm sàng. Việc thiếu các thuốc đặc trị và nhập viện trễ làm tăng tỉ lệ tử vong và các biến chứng nặng như mù mắt không hồi phục. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barceloux DG, Bond GR, Krenzelok EP, Cooper H, Vale JA (2002): American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of methanol poisoning (Abstract). J Toxicol Clin Toxicol., 40:415-446. 2. Boyle JS, Bechte LK and Holstege CP (2009). Review Management of the critically poisoned patient. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 17:29 doi:10.1186/1757-7241-17-29. 3. Brent J, McMartin K, Phillips S, Aaron C, Kulig K (2001): Fomepizole for the treatment of methanol poisoning. N Engl J Med, 344:424-429. 4. Ekins BR et al.(1985): Standardized treatment of severe methanol poisoning with ethanol and hemodialysis. West J Med; 142:337-340. 5. Epker JL, Bakker J (2010). Accidental methanol ingestion: Case report. BMC Emergency Medicine, 10:3 6. Hovda KE, Andersson KS, Urdal P, Jacobsen D (2005). Methanol and formate kinetics during treatment with fomepizole (Abstract) Clin Toxicol (Phila); 43(4): 221-7. 7. Lynd LD, Richardson KJ, Purssell RA, Abu-Laban RB, Brubacher JR, Lepik KJ, Sivilotti MLA, (2008). An evaluation of the osmole gap as a screening test for toxic alcohol Poisoning. BMC Emergency Medicine, 8:5. 8. Man S Oh (2010). Uncoventional Views on Certain Aspects of Toxin- Induced Metabolic Acidosis. Electrolyte Blood Press 8:32- 37. 9. Olson KR (2010). Activated Charcoal for Acute Poisoning: One Toxicologist’s Journey. J. Med. Toxicol., 6:190–198. 10. Paasma R, Hovda KE, Jacobsen D (2009). Methanol poisoning and long term sequelae – a six years follow-up after a large methanol outbreak. BMC Clinical Pharmacology, 9:5. 11. Palmisano J, Gruver C, Adams ND (1987). Absence of anion gap metabolic acidosis in severe methanol poisoning: a case report Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 89 and review of the literature (Abstract). Am J Kidney Dis.; 9(5): 441-4. 12. Peces R, Fernández R, Peces C, González E, Olivas E, Renjel F, Jiménez M, Costero O, Montero A and Selgas R (2008). Effectiveness of pre-emptive hemodialysis with high-flux membranes for the treatment of life threatening alcohol poisoning. Nefrología; 28(4) 413-8. 13. Phạm Thị Ngọc Thảo (2010). Tình hình ngộ độc tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Tài liệu hội thảo "Điều trị ngộ độc" ngày 04-05 tháng 3 năm 2010, Bệnh viện Chợ Rẫy. 14. Pritchard JD (2007): Methanol-Toxicological Overview, Version 2. 15. Shin YW, Uhm KB (2011). A Case of Optic Nerve Atrophy with Severe Disc Cupping after Methanol Poisoning. Korean J Ophthalmol;25(2):146-150.
Tài liệu liên quan