Nhân một trường hợp ứng dụng kỹ thuật oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể điều trị hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 558 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ỨNG DỤNG KỸ THUẬT OXY HÓA MÁU QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP NGUY KỊCH TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Trương Dương Tiển*, Phan Thị Xuân**, Phạm Hồng Trường*, Phạm Thị Ngọc Thảo** TÓM TẮT Mở đầu: Oxy hoá máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO) được sử dụng để cải thiện oxy máu trong những trường hợp thở máy thất bại, hoặc điều trị nâng đỡ tuần hoàn – hô hấp trong những trường hợp suy tim cấp nặng, phương pháp này đã được thực hiện nhiều năm ở các nước có nền y học tiên tiến, nhưng ở nước ta kỹ thuật này chưa phổ biến. Mục tiêu: Áp dụng ECMO lần đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy, năm 2010, để cải thiện oxy máu cho bệnh nhân thất bại với thở máy. Đối tượng: Một bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch do viêm phổi tụ cầu, được cho thở máy nhưng không cải thiện oxy hóa máu. Phương pháp: Báo cáo mô tả ca bệnh. Kết quả: Phương thức ECMO áp dụng ban đầu là V-A (tĩnh mạch-động mạch), khi tình trạng huyết động ổn định chuyển sang phương thức V-V (tĩnh mạch-tĩnh mạch), lưu lượng máu 4,5 lít/phút, vận tốc vòng 2600/phút, oxy qua màng 5 lít/phút. Chống đông bằng heparin, duy trì ACT ở mức 180-200giây. Cải thiện oxy máu và huyết động rõ ràng sau tiến hành ECMO. Thời gian thực hiện ECMO là 10 ngày, không có biến chứng chảy máu, huyết khối, thuyên tắc, tán huyết, thiếu máu cục bộ chân phải xảy ra trong quá trình chạy ECMO. Kết luận: ECMO là một phương pháp cải thiện oxy máu hiệu quả và an toàn trong những trường hợp suy hô hấp giảm oxy máu thất bại với thở máy, đây là biện pháp điều trị nâng đỡ hô hấp, tuần hoàn có giá trị trong giai đoạn chờ nguyên nhân được điều trị hoặc bệnh tự thoái lui. Từ khoá: ECMO: oxy hoá máu qua màng ngoài cơ thể, Hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch. ABSTRACT ECMO FOR ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME AT ICU, CHO RAY HOSPITAL: A CASE REPORT Truong Duong Tien, Phan Thi Xuan, Pham Hong Truong, Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 558 - 563 Background: Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is indicated for potentially reversible, life- threatening forms of respiratory and/or cardiac failure which are unresponsive to conventional therapy. This technique has been carried out in medicine-developed countries for many years, but it’s still not popular in Vietnam. Objective: Implementing the first ECMO case at Cho Ray hospital, in 2010. Material and method: A patient had staphylococcus pneumonia and severe respiratory failure even with * Khoa Hồi Sức Cấp Cứu, bệnh viện Chợ Rẫy. ** Khoa Hồi Sức Cấp Cứu, bệnh viện Chợ Rẫy; Bộ môn Hồi Sức-Cấp Cứu-Chống Độc, ĐHYDTPHCM. Tác giả liên lạc: BSCKII Phạm Thị Ngọc Thảo, ĐT: 0903628016, Email: thaocrh10@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 559 ventilator, case report. Result: We began with V-A method (veno-arterial). After that, we changed to V-V method (veno-venous) when the hemodynamic was stable (blood flow 4.5l/minute, rotaflow 2600 RPM, inlet oxygen 5l/minute, anticoagulation with heparin, maintaining ACT at 180-200s). The oxygenation and hemodynamic was improved considerably after ECMO. The duration of ECMO technique was 10 days, and during that time there was no complication of bleeding, thrombosis, embolism, hemolysis or right limb ischemia. Conclusion: ECMO is an effective and safe technique for severe hypoxemia respiratory failure cases which are unresponsive with ventilator. This is also a useful method to support respiratory and cardiac system in waiting for the resolving of underlying causes or the recovery of disease. Key words: ECMO: Extracorporeal membrane oxygenation, ARDS: acute respiratory distress syndrome. ĐẠI CƯƠNG ECMO là kỹ thuật oxy hoá máu qua màng ngoài cơ thể, máu được chống đông, lấy ra khỏi cơ thể bằng đường tĩnh mạch, trao đổi oxy và CO2 qua màng ngoài cơ thể, sau đó trở về bằng đường tĩnh mạch hoặc động mạch. ECMO được thực hiện thành công trên người lần đầu vào năm 1971, từ đó đến nay, số lượng bệnh nhân được thực hiện ECMO gia tăng hàng năm. ECMO được chỉ định trong những trường hợp suy hô hấp giảm oxy máu nặng, thất bại với thở máy, hoặc trong những trường hợp cần nâng đỡ cả tuần hoàn và hô hấp như trong các trường hợp suy tim cấp nặng, sau phẫu thuật tim. BỆNH ÁN Tháng 6 năm 2010, khoa Hồi Sức Cấp Cứu bệnh viện Chợ Rẫy tiếp nhận bệnh nhân nam, 37 tuổi, cao 164 cm, cân nặng 62 kg, nghề nghiệp là buôn bán, địa chỉ TPHCM, nhập viện vì khó thở. Bệnh sử: 03 ngày trước nhập viện, bệnh nhân sốt cao kèm đau vai phải, sau đó xuất hiện ho nhiều, có đàm kèm khó thở, điều trị tại y tế địa phương 01 ngày bệnh không giảm, bệnh nhân khó thở nhiều hơn, vẫn còn sốt cao và ho có đàm, sau đó được chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy trong tình trạng: tỉnh, than mệt nhiều, đau vùng lưng phải, còn sốt 38o3C, M: 100l/ph, HA: 90/60mmHg, nhịp thở 24 lần/ph, SpO2: 85% dù được thở oxy qua mặt nạ có túi dự trữ. Vì tình trạng suy hô hấp nặng bệnh nhân được nhập khoa Hồi Sức Cấp Cứu (HSCC). Bệnh nhân vào khoa HSCC trong tình trạng tỉnh, thở oxy qua mặt nạ có túi dự trữ, sốt cao, M: 120l/ph, HA 110/70mmHg, X quang ngực: thâm nhiễm xuất hiện cả 2 phế trường. Chẩn đoán viêm phổi nặng gây hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch (ARDS), được điều trị kháng sinh: Imipenem 0,5g/6giờ, vancomycin 1g/12giờ, levofloxacine 0,75g/24giờ, thở máy không xâm lấn không cải thiện, bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở máy xâm lấn, các thông số máy thở được cài đặt theo chiến lược thông khí bảo vệ phổi của ARDS-network, Hoa Kỳ. Tuy nhiên sau 12 giờ, với mức PEEP 18 cmmH2O và FiO2 100%, oxy máu vẫn thấp PaO2 59 mmHg, PaCO2 73 mmHg và pH 7,17, huyết áp theo dõi xâm lấn qua động mạch quay giảm dần, chúng tôi quyết định áp dụng kỹ thuật ECMO cho bệnh nhân. Sử dụng máy ECMO của hãng Maquet, Đức. Phương thức ECMO ban đầu là V-A (tĩnh mạch- động mạch), đường máu ra và về là tĩnh mạch và động mạch đùi phải, thực hiện cầu nối để tránh thiếu máu chân phải, khi tình trạng huyết Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 560 động ổn định chuyển sang phương thức V-V (tĩnh mạch- tĩnh mạch) đường máu ra là tĩnh mạch đùi phải và đường máu về là tĩnh mạch cảnh trong phải, lưu lượng máu 4,5 lít/phút, vận tốc vòng 2600/phút, oxy qua màng 5 lít/phút. Chống đông bằng heparin liều 70UI/kg và sau đó 40UI/kg/giờ, dùng máy theo dõi ACT tại giường, duy trì ACT ở mức 180-200 giây. Truyền hồng cầu lắng khi Hct < 30%, truyền tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu < 100.000/mm3. Thời gian thực hiện ECMO là 10 ngày, không có biến chứng chảy máu, huyết khối, thuyên tắc, tán huyết, thiếu máu cục bộ chân phải xảy ra trong quá trình chạy ECMO. Bảng 1: Các kết quả xét nghiệm. Xét nghiệm Lúc nhập viện Tại khoa HSCC ECMO 12 giờ ECMO N2 ECMO N3 ECMO N5 ECMO N7 ECMO N10 Hct (%) 47,3 45,5 107 31,2 29,3 33,4 28,8 28,4 Hb (g/l) 165 148 33,6 104 97 111 93 98 Bạch cầu (/mm3) 15.420 12.470 14.860 14.670 21.000 30.590 21.600 20.210 Thành phần (%) Neutrophil Lymphocyte Monocyte Eosinophil 88 3,8 8,1 0 86 5,6 5,5 0 82 8,3 3,9 2,3 81,9 7,1 2,8 5,5 85,7 5,4 4,7 3,3 91,9 2 2,3 1,8 84,2 6,1 4,1 3,4 86,7 2,3 6,1 0,5 Tiểu cầu (/mm3) 21.000 30.000 194.000 207.000 164.000 142.000 131 162.000 PT (giây) 12,4 11,6 12,4 13,4 12,9 13,4 13,7 APTT (giây) 31 30,4 34,9 31,5 31,2 38,6 33,7 53,9 ACT (giây) 224 185 190 192 200 172 184 Lee white (phút) 15 12 10 9 >15 9 10 Co cục máu Hoàn toàn Không hoàn toàn Hoàn toàn Hoàn toàn Không đông Hoàn toàn Hoàn toàn Na+ (mEq/L) 135 139 141 143 143 144 142 140 K+ (mEq/L) 4 5 3,2 3 3,3 3,4 2,9 3,2 Cl- (mEq/L) 102 107 100 100 103 107 105 108 Ca2+ (mEq/L) 4 3,6 2,2 5,2 6 4 3,4 3,8 BUN (mg%) 20 37 52 48 23 62 64 72 Creatinin (mg%) 1,1 2 2,1 2,1 1 1,6 1,8 1,6 AST (UI/L) 79 91 73 60 49 57 46 59 ALT (UI/L) 68 39 23 30 10 8 13 22 Bilirubine TP (mg%) 6,4 9,4 5,2 6,4 8 5,2 5,9 Bilirubine TT (mg%) 4,7 6 2,8 5,5 5 3,1 4,3 Bilirubine GT (mg%) 1,7 3,4 2,4 0,9 3 2,1 1,6 Albumine (g/dL) 3,2 3,2 3,2 Glucose (mg%) 121 168 Bảng 2: Sự thay đổi huyết động và oxy máu động mạch khi tiến hành ECMO. Số liệu Lúc NV Tại khoa HSCC Trước ECMO ECMO 1giờECMO 4giờ ECMO 12giờ ECMO 24giờ ECMO 72giờ ECMO ngày10 pH PaCO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) HCO3 (mmol/L 7,413 33,8 46 21,6 7,36 32,7 88,1 18,1 7,178 73,1 59 27 7,314 54,8 99,3 29 7,419 45,7 98,2 29 7,492 41,7 68,4 31,2 7,501 46,7 108 35 7,58 36 294 33 7,32 43 63 22,4 FiO2 60 100 100 100 80 80 80 70 70 PEEP 16 18 15 12 10 10 10 10 Lưu lượng (l/phút) 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 5 Vận tốc vòng (vòng/phút) 2600 2600 2600 2600 2600 2700 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 561 Số liệu Lúc NV Tại khoa HSCC Trước ECMO ECMO 1giờECMO 4giờ ECMO 12giờ ECMO 24giờ ECMO 72giờ ECMO ngày10 Oxy cung cấp màng (lít/phút) 4 5 5 5 4 4 Mode ECMO V-A V-A V-A V-V V-V V-V Mạch (lần/phút) 100 120 144 102 95 97 110 100 126 Huyết áp (mmHg) 90/60 110/70 80/60 117/79 100/60 110/60 110/60 95/65 114/71 Dopamin (µg/kg/ph) 7 4 0 0 Norepinephrine (µg/kg/ph) 20 15 8 0 BÀN LUẬN Chỉ định Theo các khuyến cáo hiện nay, chỉ định ECMO trong các trường hợp tổn thương phổi cấp có khả năng hồi phục là OI > 0,4 và VI > 40 trong vòng 04 giờ và thở máy không quá 03 ngày với PaO2/FiO2 < 100 (1,3,5). Bệnh nhân của chúng tôi tuổi trẻ, viêm phổi nặng do vi khuẩn Staphylococcuc aureus (kết quả cấy đàm và cấy máu), là bệnh phổi cấp tính có khả năng hồi phục, đã được thông khí cơ học tối ưu nhưng thất bại sau 12 giờ can thiệp, với FiO2: 100%, PEEP 18cmH2O, tỉ số PaO2/FiO2 chỉ 59. Thời điểm chỉ định ECMO là thích hợp, với chỉ số thông khí VI=56 và chỉ số oxy hóa máu OI=0,6 hơn 4 giờ, tình trạng huyết động bệnh nhân xấu dần đi. Phương thức ECMO điều trị Tuy bệnh nhân bị viêm phổi nặng, tuổi trẻ, không tiền sử bệnh lý tim mạch nhưng khi chỉ định ECMO bệnh nhân có tình trạng huyết áp giảm nặng, phải dùng vận mạch liều cao để duy trì huyết áp. Do đó chúng tôi lựa chọn theo khuyến cáo phương thức ban đầu là tĩnh-động mạch (V-A) để hỗ trợ tuần hoàn nhằm nâng huyết áp và tăng tưới máu tạng cho bệnh nhân (1,3,4) thực tế sau 12 giờ ECMO chúng tôi đã ngưng được thuốc vận mạch và huyết động ổn định dần, lượng nước tiểu tăng, sau đó chúng tôi chuyển sang phương thức tĩnh-tĩnh mạch (V- V), phương thức V-V oxy hóa máu cho toàn cơ thể tốt hơn, và an toàn cho bệnh nhân hơn. Canulae Vị trí đặt Chúng tôi thực hiện theo các khuyến cáo phương thức V-A, đường máu ra và về là động và tĩnh mạch đùi cùng bên, chúng tôi chọn vị trí bên phải. Sau đó khi chuyển đổi phương thức ECMO sang V-V, đường máu ra là tĩnh mạch đùi phải và đường máu về là tĩnh mạch cảnh trong phải (1,3). Kích thước canulae Sự lựa chọn kích cỡ canulae đóng vai trò rất quan trọng trong ECMO để đảm bảo lưu lượng, cần siêu âm dopller đo đường kính mạch máu vị trí dự định đặt canulae và theo khuyến cáo trong nghiên cứu của Muller T.và CS nên chọn kích cỡ canulae nhỏ hơn đường kích mạch máu 10%, trong trường hợp này chúng tôi lựa chọn canulae động mạch đùi là 19Fr và canulae tĩnh mạch đùi là 23Fr. Khi chuyển qua phương thức V-V, canulae trả máu về ở tĩnh mạch cảnh trong là 21Fr (1,4). Vị trí đầu canula Trong V-A vị trí đầu canulae tĩnh mạch quan trọng hơn vì ảnh hưởng đến lưu lượng, thông thường là ngay phía dưới cơ hoành, điều này chúng ta có thể ước tính được độ dài của canulae khi luồn vào trên lâm sàng cũng như khi chụp x-quang kiểm tra, vị trí khi đặt canulae động mạch là động mạch chủ bụng. Trong V-V, vì ở trường hợp chúng tôi vị trí máu ra và vào là hai vị trí khác nhau nên tình trạng tái tuần hoàn cũng dễ dàng kiểm soát qua độ dài của mỗi canulae luồn vào, vị trí canulae tĩnh mạch cảnh trong chúng tôi đưa vào là 16cm, kiểm tra trên phim x-quang ngực Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 562 là nơi đổ vào thất phải, vị trí canulae lấy máu ra cũng là dưới cơ hoành. Sự lựa chọn vị trí đặt và vị trí đầu canulae rất quan trọng chúng tôi dựa vào kích thước thực tế của bệnh nhân và đo qua siêu âm dopller nên trong khi tiến hành ECMO chúng tôi đã đạt được sự kiểm soát lưu lượng cũng như tình trạng tái tuần hoàn (Re=21) như mong muốn (4). Kháng đông Bệnh nhân này ngay thời điểm chỉ định ECMO đã có biểu hiện rối loạn đông máu đó là giảm tiểu cầu và co cục máu không hoàn toàn, chính vì vậy chúng tôi đã dùng kháng đông heparin liều thấp hơn mức khuyến cáo với liều 70UI/kg và sau đó duy trì 40UI/kg/giờ, chúng tôi kiểm soát và điều chỉnh liều heparin qua sự theo dõi ACT ở mức 180-200giây. Bệnh nhân chúng tôi theo dõi ACT mỗi giờ trong vòng 04 giờ đầu và đã được liều duy trì mong muốn (60UI/Kg/giờ) với ACT chấp nhận được 172 giây, sau đó ACT được kiểm tra lại mỗi 4giờ một lần. Tuy nhiên, mặc dù ACT đã đạt được như khuyến cáo nhưng trong quá trình ECMO chúng tôi thường xuyên kiểm tra tình trạng xuất hiện cục máu đông trong hệ thống bằng đèn soi cũng như theo dõi áp lực xuyên màng qua hệ thống monitor. Sự theo dõi này giúp chúng tôi tiến hành ECMO an toàn cho đến khi kết thúc mà không bị sự cố đông màng hay biến chứng chảy máu ở bệnh nhân (1,3). Sự cải thiện PaO2 và PaCO2 Bảng kết quả cho thấy ở cả hai phương thức ECMO sự cải thiện tăng PaO2 rất đáng kể (vị trí lấy máu đo khí máu động mạch là động mạch quay bên trái), chúng tôi ghi nhận có sự khác biệt về kết quả PaO2 khi mẫu máu ở các vị trí khác nhau trên cơ thể khi ECMO ở phương thức V-A. Cụ thể là khi lấy mẫu máu ở động mạch quay phải sẽ cho kết quả PaO2 thấp hơn khi lấy ở động mạch bẹn phải. Điều này cho thấy khả năng oxy hóa máu các cơ quan toàn cơ thể ở phương thức V-A không đồng đều đặc biệt là các cơ quan phía trên. Sự cải thiện PaO2 góp phần làm giảm nồng độ FiO2 thở vào cũng như hạ được mức PEEP, thể tích khí thường lưu và tần số thở trên máy thở. PaCO2 thấp dần tương ứng với sự gia tăng oxy cung cấp qua màng, và sự thay đổi PaCO2 rất nhanh chóng và dễ dàng kiểm soát khi chúng tôi điều chỉnh lượng oxy cung cấp qua màng. Huyết học Chúng tôi ghi nhận ECMO làm tăng khối lượng tuần hoàn, dung dịch mồi (priming) hệ thống làm pha loãng các thành phần của máu, tuy nhiên mức độ pha loãng không nhiều có thể kiểm soát bằng cách theo dõi sát công thức máu và đông máu toàn bộ mỗi 4 giờ trong 12 giờ đầu ECMO sau đó là mỗi 24 giờ. Hiện tượng tán huyết trong trường hợp này chúng tôi cũng không ghi nhận qua theo dõi nồng độ hemoglobin huyết tương và bilirubin. Huyết động Khi thực hiện ECMO bệnh nhân được lựa chọn V-A lúc đầu vì có huyết áp giảm phải dùng vận mạch để nâng huyết áp, chúng tôi ghi nhận rằng huyết động cải thiện rõ rệt nhanh chóng, nhịp tim bệnh nhân giảm dần và ổn định được rất nhanh trong vòng 12 giờ đã ngưng được các thuốc vận mạch. Sau khi ổn định được huyết động chúng tôi chuyển sang V-V làm khả năng cải thiện oxy máu toàn cơ thể tốt hơn nhưng huyết động vẫn ổn định. Các cơ quan khác trong trường hợp này chúng tôi ghi nhận không bị tác động bất lợi của ECMO làm ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan. KẾT LUẬN Đây là trường hợp tiến hành ECMO đầu tiên tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu, bệnh viện Chợ Rẫy, hiệu quả cải thiện oxy máu động mạch và huyết động là rất rõ rệt, không có biến chứng xảy ra trong quá trình thực hiện. Như vậy ECMO là một phương pháp cải thiện oxy máu hiệu quả và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 563 an toàn trong những trường hợp suy hô hấp giảm oxy máu thất bại với thở máy, đây là biện pháp điều trị nâng đỡ hô hấp có giá trị trong giai đoạn chờ nguyên nhân được điều trị hoặc bệnh tự thoái lui. Kỹ thuật này cần được phổ biến tại Việt Nam, trong thời đại mà dịch cúm vẫn thường xuyên xảy ra, nhằm giảm tỉ lệ tử vong ở những trường hợp suy hô hấp nặng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Meyer DM (2001), Extracorporeal Life Support, Landes Bioscience. 2. Muller T (2009), A new miniaturized system for extracorporeal membrane oxygenation in adult respiratory failure, Critical Care, 13:R205. 3. Smith JH (2010), ECMO, VAD and circulatory support, The manual of Freeman hospital, England. 4. Strickland R (2009), General ICU ECMO Guidelines, Royal Adelaide hospital. 5. Trung tâm tim mạch Bệnh viện trung ương Huế (2009), Protocol ECMO, Bệnh viện trung ương Huế.