Nhân một trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối tán huyết tăng urê huyết ở người lớn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 36 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU HUYẾT KHỐI TÁN HUYẾT TĂNG URÊ HUYẾT Ở NGƯỜI LỚN Lại Thị Thanh Thảo*, Nguyễn Trường Sơn** TÓM TẮT Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối tán huyết tăng urê huyết là một bệnh lý hiếm gặp, tần suất 4,5/1.000.000 người mỗi năm. Trước đây, 93% bệnh nhân tử vong sau khi được chẩn đoán xác định bằng kết quả giải phẫu bệnh cho thấy có huyết khối. Ngày nay việc chẩn đoán bệnh chính xác, nhanh chóng và điều trị tích cực kết hợp với việc thay huyết tương thường qui đã làm thay đổi tiên lượng bệnh, tỷ lệ thành công sau điều trị gần 90%. Chúng tôi báo cáo trường hợp bệnh nhân nam, sinh 1977, nhập viện vì xanh xao vàng da và tiêu phân đen. Bệnh nhân được xét nghiệm máu phát hiện giảm tiểu cầu và thiếu máu nên nhập Bệnh viện Chợ Rẫy. Tại khoa huyết học, bệnh nhân được thăm khám và làm các xét nghiệm cần thiết, được chẩn đoán Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối tán huyết tăng urê huyết nên được tiến hành điều trị tích cực với Corticoid và thay huyết tương. Sau 20 ngày điều trị, diễn tiến bệnh nhân tốt hơn và xuất viện, 1 tuần sau bệnh nhân tái khám với tổng trạng tốt và các kết quả xét nghiệm tương đối ổn định. Từ khóa: Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối tán huyết tăng urê huyết (XHGTCHK). ABSTRACT A CASE REPORT OF THROMBOTIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA - HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME IN ADULT Lai Thi Thanh Thao, Nguyen Truong Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 36 - 40 Thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic (TTP) syndrome is rare, 4.5 cases/1000000 per year. In the past, 93% patients died after having had exact diagnosis. Nowadays, prognosis of TTP has been improved significant due to positive treatement with plasma exchange, 90% patients being survived. We described a case of Thrombotic thrombocytopenic purpura- hemolytic uremic (TTP) syndrome in a 35 year-old male patient. He has been taken corticoid and plasma exchanged after exact diagnosed. After 20 days at hospital, he was in good response. Key words: Thrombotic thrombocytopenic purpura - hemolytic uremic (TTP) syndrome. BỆNH ÁN LÂM SÀNG Bệnh nhân Huỳnh Ngọc S., nam, 35 tuổi, địa chỉ: Nha Trang, Khánh Hòa được bệnh viện Truyền máu- Huyết học chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy với chẩn đoán Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối. Bệnh sử Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân tiêu phân đen, xanh xao, vàng da, cảm thấy mệt nên nhập viện tỉnh Khánh Hòa, được phát hiện giảm tiểu cầu, thiếu máu, bệnh nhân được truyền máu (2 đơn vị máu), nhưng bệnh nhân vẫn còn mệt, đau đầu, tiểu 1000ml ngày, nước tiểu nên chuyển đến bệnh viện Truyền máu- Huyết học lúc 21 giờ 16/1/2012. Tình trạng bệnh nhân tại bệnh viện Truyền máu - Huyết học * Bộ môn Huyết học ĐHYD ** Giám đốc BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Lại Thị Thanh Thảo, ĐT: 0919197263, Email: thienkim1712@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 37 Triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân tỉnh, mệt, hơi bứt rứt Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị Niêm hồng nhạt, bầm da chỗ chích Tiểu đỏ, tiêu phân đen. Các xét nghiệm CTM: HC: 2,07 T/L, Hb: 4,6 g/l, MCV: 84fl, MCHC: 26 g/dl, HC lưới: 26% BC: 10 G/L, Neu: 43%, Lym: 41% TC: 20 G/L Sinh hóa: Đường huyết: 108 mg%, Urê: 10,9 mmol/l (1,7-8,3), creatinin: 107mcmol/l (44-133), LDH: 1769 U/L SGOT: 23 U/L, SGPT: 60 U/L Chẩn đoán lúc nhập viện Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào - Xuất huyết tiêu hóa trên/ Giảm tiểu cầu Xử trí: truyền hồng cầu lắng, truyền tiểu cầu đậm đặc, băng dạ dày. Diễn tiến bệnh 23 giờ 16/1/2012: sau truyền tiểu cầu, bệnh nhân bứt rứt nhiều, la hét, nôn ói liên tục, đau đầu nhiều. Khám: mở mắt tự nhiên, không tiếp xúc, bức rứt, hơi vật vã Cổ gượng, tăng trương lực cơ toàn thân Không phát hiện dấu thần kinh định vị Tiểu đỏ 500ml Xét nghiệm: Hb: 4,8 g/dl TC: 60 G/L BC: 10,2 G/L Bilirubin toàn phần: 9,7mg% Bilirubin trực tiếp: 1,6mg% Bilirubin gián tiếp: 8,1mg% Haptoglobin: 0,4umol/L Phết máu ngoại vi: 10 – 14 mảnh vỡ hồng cầu/QT 100 Coombs test trực tiếp, gián tiếp: (-) CT Scan sọ não: không thấy bất thường đậm độ nhu mô não TPTNT: Máu: (+++), đạm: > 300mg%, cặn lắng: HC: 7- 9/QT40 Bệnh nhân được chẩn đoán Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối nên chuyển Bệnh viện Chợ Rẫy lúc 06g15ph. Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện Chợ Rẫy Khám Bệnh nhân lơ mơ, Glasgow: 12 điểm Da niêm nhạt, xuất huyết da, tiểu máu Da vàng, kết mạc mắt vàng Cổ gượng, không dấu thần kinh định vị. Xét nghiệm CTM: HC: 2,22 T/L, Hb: 61,5 g/l, MCV: 86fl, MCHC: 31 g/dl, HC lưới: 43% BC: 9,48G/L, Neu: 81%, Lym: 7% TC: 95 G/L TQ: 17” (INR: 1,5), TCK: 28” Fibrinogen: 2,78 g/l D-Dmer: 3335,9 ng/ml Sinh hóa: Đường huyết: 140mg%, BUN: 36mg%, creatinin: 0,98 mg%, LDH: 5360 U/L. SGOT: 148 U/L, SGPT: 34 U/L Bilirubin toàn phần: 8,2 mg% Bilirubin trực tiếp: 0,6 mg% Bilirubin gián tiếp: 7,6 mg% Phết máu ngoại vi: không tìm thấy mãnh vỡ hồng cầu Coombs test trực tiếp, gián tiếp: (-) MRI sọ não: không thấy bất thường đậm độ nhu mô não ANA: (-), Anti ds-DNA: (-) Antiphospholipid: (-) Marker ung thư: (-) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 38 Ion đồ: Na: 138 mEq/l, K: 3,3mEq/l, Ca: 2,0mEq/l, Cl: 95 mEq/l Bệnh nhân được chẩn đoán Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, được điều trị: Solumedrol 125mg * 2/ngày và thay huyết tương cấp cứu. Diễn tiến bệnh và kết quả các xét nghiệm Bảng 1: Diễn tiến lâm sàng và các xét nghiệm theo thời gian 18/1 19/1-20/1 21/1-23/1 24/1-29/1 30/1-3/2 4/2-8/2 Lâm sàng Lơ mơ, Glasgow: 9điểm Liệt tay (T), co giật nhiều lần Sốt 39°C Da xanh xao, niêm nhạt, kết mạc mắt vàng, tiểu vàng sậm Tiểu đỏ 1000ml Tỉnh, tiếp xúc chậm, co giật giảm, bứt rứt Vàng da niêm, không XHDN Tiểu 1500ml/ ngày, nước tiểu vàng nhạt Tỉnh, đôi lúc còn lẫn lộn, bứt rứt Vàng da niêm, không XHDN Tiểu 2500ml/ngày Tỉnh Lâm sàng ổn Tỉnh Lâm sàng ổn Tỉnh Lâm sàng ổn CTM Hct:20,5% Hb: 60g/l TC: 23G/L Hct:21-24% Hb: 59-73g/l TC: 22-29G/L Hct: 26-28 Hb: 75-83 TC: 96-122 Hct: 20-27 Hb: 61-89 TC: 87-12 Hct: 25- 26 Hb: 70-75 TC: 19-68 Hct: 24-27 Hb: 67-92 TC: 189-359 LDH (U/L) BILIRUBIN (mg/l) 2560 TP: 8,21 TT: 0,63 GT: 7,58 2499-782 772-776 519-1663 940-414 442-460 TP: 1,12 TT: 0,42 GT: 0,7 Corticoid (Methylpredni son) 125mg * 2 lần/ ngày 125mg * 2 lần/ ngày 125mg * 2 / ngày 80mg / ngày 125mg * 2 / ngày 125mg/ ngày Thay huyết tương Có Có Có Tạm ngưng Có Ngưng BÀN LUẬN Trường hợp lâm sàng chúng tôi báo cáo đã đánh dấu thành công bước đầu trong chẩn đoán và điều trị một trường hợp Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối tán huyết tăng urê huyết. Có 2 vấn đề cần được bàn luận trong bệnh cảnh này: Về chẩn đoán Theo y văn: Hội chứng Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối tán huyết tăng urê huyết có 5 triệu chứng(1,2): Giảm tiểu cầu Tán huyết ở mạch máu nhỏ Triệu chứng thần kinh Suy thận Sốt. Tuy nhiên, đa số các trường hợp bệnh không biểu hiện đầy đủ 5 triệu chứng bệnh và nếu như chờ đến khi biểu hiện đầy đủ 5 triệu chứng bệnh thì đã quá trễ để tiến hành điều trị tích cực và hơn 90% bệnh nhân tử vong ở thời điểm này. Do đó, chỉ cần 2 triệu chứng: giảm tiểu cầu không giải thích được và tán huyết ở mạch máu nhỏ thì đã có thể thiết lập chẩn đoán của bệnh huyết khối mạch máu nhỏ và bắt đầu tiến hành việc điều trị. Bệnh nhân của chúng tôi đã biểu hiện tương đối đầy đủ các triệu chứng: Lâm sàng: tiêu phân đen, tiểu đỏ (do giảm tiểu cầu), xanh xao (thiếu máu), vàng da (tán huyết), sau đó đau đầu, bứt rứt, lơ mơ và co giật (triệu chứng thần kinh), sốt 39°C. Xét nghiệm: Hồng cầu giảm, tiểu cầu giảm, bilirubin tăng, có mảnh vỡ hồng cầu, D-Dimer (+). Ở thời điểm bệnh nhân nhập bệnh viện Truyền máu - Huyết học, bệnh nhân đã được thăm khám và tiến hành xét nghiệm một cách nhanh chóng nên bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh chỉ trong 1 ngày và được chuyển Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 39 đến bệnh viện Chợ Rẫy để tiến hành thay huyết tương. Điều cần lưu ý khi chẩn đoán bệnh là bệnh cảnh Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối tán huyết tăng urê huyết đôi khi có biểu hiện đa dạng, không có bệnh cảnh điển hình nên gây khó khăn cho việc xác định chẩn đoán, do đó dẫn đến chậm trễ trong quá trình điều trị tích cực(3,4). Vì vậy, chúng ta cần phải thăm khám cận thẩn để nhận ra các dấu hiệu lâm sàng gợi ý bệnh từ đó xác lập chẩn đoán một cách nhanh nhất có thể và giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhân. Hình 1: Sơ đồ hướng dẫn xử trí bệnh (theo Uptodate 2012) Nghi ngờ giảm ADAMTS13 →Khởi đầu CORTIOID ĐÁP ỨNG: TC > 150 G/L trong 2 ngày →ngưng thay huyết tương →tiếp tục Corticoid Số lượng TC tăng lên, dấu hiệu bất thường thần kinh cải thiện → Thay huyết tương mỗi ngày Không nghĩ giảm ADAM13 (suy thận cấp, do thuốc, nhiễm Lỵ trực trùng) → không dùng CORTICOID →tiếp tục Thay huyết tương đến khi đáp ứng Số lượng TC bình thường 1-2 tuần →giảm liều Corticoid LUI BỆNH: TC bình thường sau 1 tháng thay huyết tương TÁI PHÁT →Thay huyết tương mỗi ngày →corticoid →Rituximab KỊCH PHÁT (giảm tiểu cầu tái phát) →Rituximab →Thay huyết tương mỗi ngày CHẨN ĐOÁN →Thay huyết tương mỗi ngày Phát hiện nguyên nhân gây bệnh →Ngưng thay huyết tương Không đáp ứng hay đáp ứng kém, có dấu hiệu bất thường thần kinh mới, xem xét: →corticoid liều cao →Rituximab →Thay huyết tương mỗi ngày Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 40 Về điều trị(1,2) Cần phải tiến hành điều trị tích cực ngay khi chẩn đoán xác định bệnh bao gồm các yếu tố cơ bản: Thuốc: Corticoid, Rituximab, Cyclosporine, Immunoglobulin. Thay huyết tương mỗi ngày, từ 7-16 lần, nếu đáp ứng có thể thay huyết tương 2 lần/ ngày. Chống chỉ định truyền tiểu cầu, trừ khi phải cân nhắc khi bệnh nhân có tình trạng xuất huyết nặng đe dọa tính mạng. Theo dõi bệnh nhân dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm: công thức máu, LDH, bilirubine. ADAMTS13 (A Disintergrin-like And Metalloprotease with ThromboSpondin type 1 repeats) là 1 chất tách yếu tố von Willerdrand chuyên biệt giúp thoái biến các yếu tố von Willerdrand lớn bất thường thành các phân tử von Willerdrand bình thường, khi ADAMTS13 giảm sẽ dẫn đến kết tụ các phân tử von Willerdrand, ngưng tập tiểu cầu, tiểu cầu kết cụm. Hiện tại ở Việt Nam, chúng ta chưa xét nghiệm được ADAMTS13 nên còn hạn chế trong việc điều trị(1). KẾT LUẬN Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối tán huyết tăng urê huyết là một bệnh lý hiếm gặp. Để xác định chẩn đoán bệnh đòi hỏi phải thăm khám lâm sàng cẩn thận để tìm ra các triệu chứng lâm sàng gợi ý và tiến hành đầy đủ các xét nghiệm cần thiết. Điều trị tích cực bằng corticod theo liều khuyến cáo kết hợp với việc thay huyết tương thường qui giúp cải thiện tiên lượng bệnh trong hơn 90% trường hợp bệnh và bệnh nhân của chúng tôi là một trường hợp minh họa cho sự thành công trong theo dõi và điều trị bệnh. Triệu chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm đã cải thiện, sức khỏe bệnh nhân hồi phục tốt sau 3 tuần điều trị và tình trạng bệnh vẫn ổn định khi tái khám sau 1 tuần xuất viện. Qua trường hợp bệnh nhân này, chúng tôi muốn gửi gắm thông điệp đến quí đồng nghiệp là nên nghĩ đến Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối tán huyết tăng urê huyết khi bệnh nhân giảm tiểu cầu có kèm theo bất kỳ triệu chứng lâm sàng khác như: tán huyết, dấu hiệu thần kinh bất thường, suy chức năng thận và sốt(3,4). Hình 2: Phết máu ngoại biên (có mảnh vỡ hồng cầu) Hình 3: Phết máu ngoại biên (có mảnh vỡ hồng cầu) TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. www.uptodate.com 2. Robert I.Handin. Disorders of the platalet and vessel wall. Principles of internal medicine. Hematology and oncology. 1471- 1475 3. Trần Văn Bé. Lâm sàng huyết học. 243-250 4. Nguyễn Ngọc Minh. Bài giảng huyết học truyền máu. 505-510