Nhận xét chẩn đoán và điều trị cắt gan rộng theo phương pháp Tôn Thất Tùng do chấn thương bụng kín và ung thư tế bào gan tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  97 NHẬN XÉT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CẮT GAN RỘNG  THEO PHƯƠNG PHÁP TÔN THẤT TÙNG DO CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN  VÀ UNG THƯ TẾ BÀO GAN TẠI BỆNH VIỆN NHI THANH HÓA  Tạ Văn Tùng*, Lê Tất Hải, Dương Văn Hùng*, Dương Văn Thông*, Nguyễn Thành Thắng*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Nhận xét về chẩn đoán, điều trị cắt gan rộng theo phương pháp Tôn Thất Tùng do chấn thương bụng kín và ung thư gan. Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca.  Kết quả: 3 ca: 2 ca vỡ gan độ 5 sau chấn thương bụng kín và 1ca u gan (T) đã được mổ cắt gan rộng theo phương pháp Tôn Thất Tùng tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa có kết quả tốt. Kết luận: Phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng điều trị vỡ gan nặng do chấn thương và UTBMG là an toàn và hiệu quả có thể áp dụng tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa. Từ khóa: Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng, vỡ gan nặng do chấn thương, u gan.  ABSTRACT  TO MAKE COMMENT ON DIAGNOSIS AND TREATMENT LARGE HEPATECTOMY WITH TON THAT TUNG,S METHOD FOR HEPATORUPTURE DUE TO CLOSED ABDOMINAL TRAUMA AND A HEPATOCELLULAR CARCINOMA AT PEDIATRIC THANH HOA HOSPITAL Ta Van Tung, Le Tat Hai, Duong Van Hung, Duong Van Thong, Nguyen Thanh Thang  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 96 ‐ 101  Objectives: To make comment on diagnosis and treatment large hepatectomy with Ton That Tung’s method for hepatorupture due to closed abdominal trauma and a hepatocellular carcinoma. Methods: Cases stady.  Results: 3 cases: 2 cases of liver rupture due to closed abdominal trauma and a hepatocellular carcinoma was opened large hepatectomy with Ton That Tung’s method in the Thanh Hoa Childrenʹs Hospital have good results.  Conclusions: Large hepatectomy with Ton That Tung’s method is safe and effectively can apply in the Thanh Hoa Childrenʹs Hospital.   Key  words: Large hepatectomy with Ton That Tung’s method, severe hepatorupture due to closed abdominal trauma, hepatocellular carcinoma. ĐẶT VẤN ĐỀ  Cắt gan rộng là cắt 2 hoặc 3 phân thùy gan  được  áp  dụng  dụng  để  điều  trị  cho  chấn  thương  gan  nặng  và  u  gan.  Đây  là một  loại  phẫu thuật khó phức tạp vì nhiều nguy cơ gây  chảy máu  ‐ mất máu, gây  rối  loạn  đông máu  nên đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và  nắm  rât  chắc  giải  phẫu  gan  áp  dụng  cho  kỹ  thuật này(1). Chúng tôi xin nêu một số nhận xét  qua  3  ca  (2  ca  vỡ  gan  độ  5  sau  chấn  thương  bụng kín và 1 u gan  (T)  đã  được mổ  cắt gan  rộng  theo  phương  pháp  Tôn  Thất  Tùng  tại  Bệnh viện Nhi Thanh Hóa.  Mục tiêu nghiên cứu  Nhận xét về chẩn đoán, điều trị cắt gan rộng  theo  phương  pháp  Tôn  Thất  Tùng  do  chấn  * Bệnh viện Nhi Thanh Hóa  Tác giả liên lạc: BS Tạ Văn Tùng, ĐT: 0373953979, Email: tavantung1956@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  98 thương bụng kín và ung thư gan.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Báo cáo loạt ca.  KẾT QUẢ  Bệnh án 1  Bệnh nhân Trần Kim Hoàng  11  tuổi. Quê  quán: Đông Tiến 2, xã Thiệu Tâm, huyện Thiệu  hóa, tỉnh Thanh Hóa vào viện ngày: 24/08/2011  do ngã đập bụng vào  tường gạch. Bệnh nhân  vào  viện  trong  tình  trạng  vật  vã,  kêu  đau  bụng, da xanh niêm mạc mắt nhợt, mạch 130  l/ph, HA 60/40 mmHg, thở 35 l/ph, sonde tiểu  nước  tiểu  vàng  không  có máu. Bụng  chướng  có cảm ứng phúc mạc, gõ đục vùng thấp, vùng  đục  trước gan  còn. Thăm  trực  tràng  túi  cùng  Douglas căng đau.  XN: HC 3,1 x 1012/l; HST: 92 g/l; Hematocrit:  0,26  l/l; TC: 413x 109/l, BC: 27,8 x 109/L; ALAT:  373 U/L; ASAT: 644 U/L.  Siêu âm: Dịch tự do không đồng nhất trong  ổ bụng, tụ dịch bao gan có các ổ trống âm ở gan.  CT Scanner: Hình ảnh khối giảm âm tỷ trọng  không đều choán toàn bộ gan phải và hạ phân  thùy IV.  Chẩn  đoán: Vỡ gan  sau  chấn  thương bụng  kín.  Bệnh nhân được hồi sức tích cực truyền dịch  máu,  thở oxy nhưng  tình  trạng không  tốt hơn,  huyết  áp  tiếp  tục  giảm  (HA:  50/40 mmHg  khi  chuyển  mổ),  mổ  cấp  cứu  lúc  18  giờ  ngày  24/8/2011  với  chẩn  đoán:  Chảy  máu  trong  ổ  bụng do vỡ gan. Mở bụng thấy ổ bụng đầy máu,  có ít máu đông ở dưới gan, bao gan phải và một  phần  HPT  IV  căng mọng  do  chứa máu  phía  trong ngay mặt trên gan (F) gần tĩnh mạch chủ  dưới  có  đường vỡ  lớn  đang  chảy máu  từ  tĩnh  mạch trên gan (F) khâu cầm máu chỗ chảy ngay.  Kiểm  tra  tổ  chức  gan  phải dập  nát  không  thể  khâu  bảo  tồn  gan  được,  thùy  đuôi  và  tổ  chức  gan còn  lại bình  thường, các  tạng khác  trong ổ  bụng bình thường. Chẩn đoán trong mổ: Vỡ gan  phải độ V.  Tiến  hành  Cắt  gan  (F)  theo  phương  pháp  Tôn Thất Tùng, khâu buộc kỹ các mạch máu và  ống mật ở mặt cắt. Lau rửa sạch ổ bụng kiểm tra  không chảy máu các bộ phận khác bình thường  đặt  dẫn  lưu  dưới  gan  và Douglas,  khâu  đóng  bụng. Trong  thời gian hồi sức đến khi kết  thúc  cuộc mổ bệnh nhân được truyền 4 đơn vị máu.  Bệnh nhân hồi phục và ra viện sau 12 ngày điều  trị. Hiện  tại  bệnh nhân  khỏe mạnh  tăng  trọng  lượng, sinh hoạt và đi học bình thường.  Bệnh án 2  Bệnh nhân Trần Quốc Khánh  10  tuổi, Quê  quán: Cà Lạt ‐ xã Thọ Xương – huyện Thọ Xuân  ‐ Thanh Hóa. Vào viện: 20h15ph ngày 4/9/2012;  Số bệnh án 19810, mã bệnh án: 1202940. Lý do  vào  viện:  Đau  hạ  sườn  phải  sau  ngã  xe  đạp.  Bệnh nhân đi xe đạp tự ngã bị tay cầm thúc vào  DSP lúc 11h ngày 4/9/2012. Sau tai nạn đau bụng  tăng, nôn và bụng chướng dần, vào viện lúc 20  giờ  15  cùng ngày  trong  tình  trạng: Bệnh nhân  tỉnh,  da  xanh,  niêm  mạc  nhợt,  mạch  110lần/phút,  huyết  áp  115/70mmHg,  bụng  chướng vừa, ấn đau nhiều vùng hạ sườn phải.  Các xét nghiệm: CTM: Hồng cầu 3,2 x 1012/l;  Bạch cầu: 23,75 x109/l; TC 270 x 109/l; HST 93g/l;  Hem 27l/l.  Sinh hoá: ASAT 657U/l, ALAT 510U/l  Siêu âm  ổ bụng: Nhu mô gan phải có khối  tăng âm kích thước 69 x 88 mm, dịch dưới bao  gan dày 14 mm, ổ bụng dịch dày 14 mm.  CT  Scanner  ổ  bụng:  Có  hình  ảnh  vỡ  gan  phải, máu tụ dưới bao gan.  Bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  là  vỡ  gan  sau  chấn  thương bụng kín  được  điều  trị nội khoa:  Bù nước điện giải, truyền máu, kháng sinh, thở  Oxy, an  thần, bất  động và  theo dõi mạch, HA  1h/lần đến ngày 6/9, trẻ đau bụng tăng, khó thở,  bụng  chướng  căng  ấn  đau,  huyết  áp  110/60  mmHg, mạch 110lần/phút, nhịp thở 40 lần/phút.  Xét nghiệm: ASAT 1660 U/l, ALAT 1260U/l. Hội  chẩn mổ cấp cứu lúc 4h ngày 6/9/2012 với chẩn  đoán: Tụ máu gan dọ vỡ.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  99 Vào ổ bụng kiểm  tra  thấy  tụ máu dưới bao  gan rất  lớn, chèn ép vào cơ hoành, sau khi giải  phóng khối máu tụ kiểm tra thấy đứt tình mạch  trên gan phải ( được khâu cầm máu ngay), dập  nát nhu mô gan phải và HPT  IV > 75% không  thể điều  trị bảo  tồn,  thùy  đuôi và  tổ  chức gan  còn lại bình thường, các tạng khác trong ổ bụng  bình thường. Chẩn đoán trong mổ: Vỡ gan phải  đô V. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan phải  và HPT  IV  theo phương pháp Tôn Thất Tùng,  dẫn lưu dưới gan. Sau phẫu thuật bệnh nhân ổn  định. Xét nghiệm ngày  thứ 4 sau mổ HC: 3,6 x  1012/l, HST  105  g/l; Hem  0,316  l/l;  ASAT  146  U/L;  ALAT  21U/l.  Huyết  áp:  100/60  mmHg;  Mạch: 100lần/phút; Nhịp thở: 25lần/phút.  Ngày  thứ  11  sau mổ  bệnh  nhân  ổn  định  không  sốt,  ăn  uống  tốt,  thể  trạng  trung  bình,  huyết  động  ổn  định,  bụng  không  chướng,  vết  mổ  liền  tốt.  BN  xuất  viện. Hiện  tại  sức  khỏe  bệnh nhân tốt.  Hai ca vỡ gan độ V sau chấn  thương  (theo  phân độ của “AAST” Hiệp hội phẫu thuật chấn  thương Hoa Kỳ) được phẫu  thuật cắt gan phải  và HPT IV tại Khoa Ngoại  tổng hợp Bệnh viện  Nhi Thanh Hoá thành công.  Bệnh án 3  Bệnh  nhân  Lê  Thị Ngọc  Anh  8  tuổi.  Quê  quán thôn 8, xã Thọ Lộc, huyện Thọ Xuân, tỉnh  Thanh Hóa vào viện  lúc 9 giờ ngày 14/05/2012;  Số bệnh án 10166. Vào viện: Vì u gan. Tiền  sử  khỏe mạnh  tình  cờ  siêu  âm  phát  hiện  u  gan,  chụp CT Scanner xác định u gan trái và đã được  mổ sinh thiết u với chẩn đoán u nguyên bào tế  bào  gan  type  biểu mô.  Xét  nghiệm  trước mổ:  AFP:  37100  ng/ml;  HCV  và  HbsAg  âm  tính;  blirubin: 13,5 mmol/l; ASAT 262 U/L; ALAT 198  U/L; Protein 56 g/l; HC 4,4 x 1012//L; HST 132g/l;  Hematocit 0,39 l/l. Chẩn đoán trước mổ: K gan   Bệnh  nhân  được  mổ  lúc  9  giờ  ngày  20/5/2012.  Vào  bụng  theo  đường  vòng  cung  dưới bờ sườn (F) và dưới bờ sườn (T). Kiểm tra ổ  bụng sạch gan hồng, gan  (T)  to có khối u màu  trắng ngà KT 4,5x 5 cm mặt u hơi gồ ghề khu trú  ở HPT III và lấn sang phân thùy giữa cạnh dây  chằng  tròn, mật  độ  chắc,  tổ  chức  gan  còn  lại  quanh u bình  thường. Không  thấy hạch  ở  rốn  gan  và  mạc  nối  bé,  các  bộ  phận  khác  bình  thường .  Chẩn đoán trong mổ: U gan (T)   Tiến hành cắt gan (T) theo phương pháp Tôn  Thất Tùng quá trình mổ thuận lợi. Sau mổ bệnh  nhân diễn biến tốt xuất viện ngày 28/5/2012 cho  đén  nay  (20/05/2013)  bệnh  nhân  được  điều  trị  hóa trị liệu 2 đợt: Thể trạng bệnh nhân tốt (lên 5  kg so với ngày mổ), siêu âm không thấy u gan,  không  thấy  di  căn  hạch  và  các  tạng  trong  ổ  bụng. Chụp  tim  phổi  bình  thường,  không  sốt,  gan không có u. Xét nghiệm chức năng gan và  chỉ  số  các  xét  nghiệm  bình  thường.  AFP  10  ng/ml.  BÀN LUẬN  2 ca vỡ gan do chấn thương đều do tai nạn  sinh hoạt, 1 ca được hồi sức tích cực trước mổ để  mổ cấp cứu ngay, 1 ca điều trị bảo tồn không có  kết quả được mổ cấp cứu sau tai nạn 2 ngày.  1  ca  u  gan  khu  trú  ở  giai  đoạn  T2,N0.  đã  được mổ sinh thiết u trước mổ và sau mổ.  Vỡ gan do chấn thương  Là  một  cấp  cứu  ngoại  khoa  thường  gặp  đứng hàng thứ 2 sau chấn thương lách tỷ lệ gặp  15‐  20%  ngày  càng  gia  tăng(9). Vỡ  gan  thường  phối hợp với tổn thương các tạng khác hoặc đa  chấn thương. Vỡ gan đơn thuần chỉ chiếm 34%  trong đó Vỡ gan (P) 69,4%, vỡ gan (T) 21,4%, vỡ  gan 2 bên 9,2%(6).  Lâm sàng  Biểu hiện đau bụng từ vị trí tổn thương sau  lan  khắp  bụng.  Bụng  chướng  co  cứng  ấn  đau  toàn bụng, gõ đục vùng thấp và thăm trực tràng  túi  cùng Douglas  căng  đau. Toàn  thân  có  tình  trạng  choáng:  Mạch  nhanh,  huyết  áp  không  nâng lên được khi hồi sức tích cực.   Cận lâm sàng  Siêu âm dịch tự do không đồng nhất trong ổ  bụng, tổn thương ở gan.   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  100 CT  Scanner  ổ  bụng:  Có  hình  ảnh  vỡ  gan  phải, máu tụ dưới bao gan.  Xét  nghiệm:  HC  giảm,  Hematocrite  giảm,  HST  giảm,  SGOT  và  SGPT  tăng  cao  đây  là  trường hợp điển hình của vỡ gan mà bệnh nhân  ở bệnh án 1 đã được chẩn đoán xác định ngay  trước mổ. Việc chẩn đoán độ vỡ gan của chúng  tôi chỉ  được  thực hiện  trong mổ vì  siêu âm và  chụp CT Scanner của chúng tôi chưa đưa đủ các  tiêu chuẩn phân độ vỡ. Bệnh nhân  thứ 2 (bệnh  án 2) của chúng tôi cũng có đầy đủ những biểu  hiện trên nhưng mạch tăng và huyết áp ổn định  nên  chúng  tôi hồi  sức  tích  cực và  theo dõi  sát  nhưng khối tụ máu gan to dần và đau làm bệnh  nhân khó thở dữ dội nên được chuyển mổ ngay    Chẩn đoán trước mổ: Khối máu tụ gan dọa vỡ.  Điều trị  Trước đây khi đã chẩn đoán xác dịnh là vỡ  gan thì mổ sớm là một việc làm quan trọng và  tích  cực  để  hồi  sức  bệnh  nhân(6),  khoảng  30  năm trở lại đây do sự phát triển của chẩn đoán  hình  ảnh,  hồi  sức  cấp  cứu  ngoại  khoa  cũng  như nghiên  cứu  của  nhiều  tác  giả  nhận  thấy  70% máu  đã  tự  cầm khi mổ và hiệu quả  của  phương pháp  điều  trị bảo  tồn không mổ  đối  với chấn  thương gan đã  làm  thay đổi  thái độ  xử trí chấn thương gan. Phương pháp điều trị  bảo  tồn  đã  có  những  chỉ  định  tương  đối  rõ  ràng được chấp nhận và khá phổ biến trên thế  giới cũng như 1 số bệnh viện của Việt nam(6),  tiêu chuẩn quan trọng quyết định điều trị bảo  tồn là tình trạng huyết động ổn định. Đối với 2  bệnh  nhân  của  chúng  tôi  đều  được  hồi  sức  trước mổ nhưng tình trạng huyết động tiếp tục  giảm và tình trạng bụng chướng dần gây đau ‐  khó  thở  tăng,  nên  được  chuyển mổ  cấp  cứu  chẩn đoán  trong mổ: Vỡ gan độ 5. Chúng  tôi  sử dụng phương pháp  cắt  gan  của Tôn Thất  Tùng  (sau  khi  đã  khâu  cầm máu  tĩnh mạch  gan  phải  vỡ)  có  chuẩn  bị  cuống  gan  nhưng  không ga ro mà chỉ kiểm soát thắt cắt các mạch  và  đường mật  trong  gan,  dẫn  lưu  dưới  gan.  Quá  trình  phẫu  thuật  thuận  lợi  không  có  tai  biến gì sau mổ, bệnh nhân xuất viên ngày thứ  11 ‐ 12 an toàn.  Ung thư gan nguyên phát (UTGNP)   Thường gặp  là ung thư biểu mô tế bào gan  (UTBMG)  rất  ác  tính và  thường gặp:  500.000  ‐  1000.000  ca/năm  trên  thế  giới  và  chết  500.000  người/  năm(3)  Phạm  Hoàng  Phiệt  thống  kê  ở  Bệnh  viện Việt  Đức  1972‐1975  trẻ  em  dưới  10  tuổi mắc 3,75%, tỉ lệ nam/ nữ là 3/1 và nhận thấy  k  liên bào gan  chiếm 89%  trong  tổng  số k gan  nguyên phát(5) Văn Tần và cộng sự thấy UTGNP  ở  TP Hồ Chí Minh  cao  hơn  ở Hà Nội  và  các  nước trong khu vực, đặc biệt  là  loại ung  thư  tế  bào gan (HCC) cao chiếm 92,25%, tỉ lệ nam/nữ là  3/1 ở các nước khác tỉ lệ này có thể lên đến 8/1(10).  Chẩn đoán  Dựa  vào  triệu  chứng  lâm  sàng:  mệt  mỏi,  nặng vùng DSP, sờ thấy u. Triệu chứng cận lâm  sàng: Siêu âm và chụp CT scanner, xét nghiệm  AFP,  chọc  hút  hoặc  mổ  sinh  thiết  gan.  Qua  nghiên cứu các tác giả thấy kết quả xét nghiệm  HbsAg chiếm 83,3% và nhận định UTBMG hầu  hết đều nhiễm vi rút viêm gan B và thường phát  triển  trên nền  gan mạn  tính như  viêm  gan  xơ  gan(2,4) AFP > 200 ng/ml gặp 72,4%, siêu âm phát  hiện  u  gan  100%,  chụp CT  Scanner  thấy  hình  ảnh  điển hình  của ung  thư 94,8%. Hướng dẫn  thực  hành  ung  thư  của mạng  các  quốc  gia  về  ung  thư  (2010)  siêu  âm  là  phương  pháp  chẩn  đoán  thuận  lợi và  thường  được  thực hiện  đầu  tiên ở các bệnh nhân ung thư gan và sử dụng để  kiểm  tra  định  kỳ  các  bệnh  gan mạn  tính. Khi  siêu âm gan  thấy khối bất  thường nên  tiếp  tục  thử AFP,  chụp CT  Scanner(4). Quan  điểm  hiện  nay trong chẩn đoán UTBMG hầu hết các tác giả  đều  thống  nhất  chẩn  đoán  xác  định  khi  nhận  thấy  hình  ảnh  đặc  trưng  của  u  gan  tăng  tưới  máu ở thì động mạch trên 2 phương pháp chẩn  đoán hình  ảnh hoặc  trên  1 phương pháp  thấy  dấu hiệu đặc trưng và AFP > 200 ng/ml(2,4). Sinh  thiết u là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán ung  thư gan bằng phương pháp chọc sinh thiết hoặc  mổ  sinh  thiết. phương pháp mổ  sinh  thiết  cho  chẩn doán chính xác nhất.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  101 Bệnh  nhân  của  chúng  tôi  không  có  triệu  chứng  lâm  sàng như  trên,  chỉ  tình  cờ  siêu  âm  siêu âm phát hiện u gan trái rồi nhập viện được  chụp CT scanner thấy hình ảnh của u gan (T) KT  5 cm, xét nghiệm AFP > 31100 ng/ml. Đã được  mổ sinh  thiết gan chẩn đoán  là ung  thư  tế bào  biểu mô gan.  Điều trị  Việc  điều  trị  của  chúng  tôi  được  thực hiện  theo hướng dẫn của mạng các quốc gia về ung  thư  NCCN  (2010):  Chức  năng  gan  ở  Child  –  Pugh A, tình trạng u ≤ 5 cm, thể tích gan còn lại  đủ  đảm  bảo  chức  năng  gan  sau mổ,  u  không  xâm lấn vào các mạch máu lớn(4).   Sau khi chẩn đoán xác định K gan trái chúng  tôi đã tiến hành cắt gan trái (cắt PT bên và giữa)  theo Phương pháp Tôn Thất Tùng thuận lợi do  u đơn độc gianh giới rõ và cắt bỏ gan xa tổ chức  u 5 cm. Kết quả sinh thiết u sau mổ là ung thư tế  bào biểu mô gan.   Kỹ thuật cắt gan  Cặp cuống gan Chuẩn bị và kẹp cuống gan để đảm bảo một  phẫu  trường  khô  và  tiết  kiệm máu,  có  những  thông  báo  trên  y  văn  thế  giới  thời  gian  cặp  cuống gan ở thân nhiệt bình thường tới 24 phút  thậm chí của các tác giả nước ngoài tới 65 phút  của  Tôn  Thất  Bách  77  phút(7)  nhưng  vẫn  có  những nguy hiểm do thiếu máu cho gan và ứ trệ  tuần  hoàn  cửa  dẫn  đến  rối  loạn  về  sinh  học.  Chúng tôi chỉ chuẩn bị cuống gan mà không kẹp  cuống bởi  chúng  tôi kiểm  soát và buộc  tốt  các  cuống mạch và  đường mật  của gan  trong nhu  mô gan   Truyền máu  Mỗi ca cắt gan trong chấn thương từ khi hồi  sức đến khi mổ xong chúng tôi truyền 4 đon vị  và trong cắt gan trái do u truyền 2 đơn vị máu,  chúng tôi không thấy có rối loạn đông máu.  Tỷ lệ tử vong  Giai đoạn trước đây, tỷ lệ tử vong chung của  cắt gan do ung thư nguyên phát là 17,4%(8). Theo  nghiên  cứu  của  Tôn  Thất  Bách  và CS  từ  năm  1994‐1999  tại  Bệnh  viện  Việt  Đức  tỉ  lệ  này  là  6,06%, trên thế giới theo G. Mentha cắt gan rộng  là 10%(8), của Văn Tần và CS 2004  là 3,7%(10). Lê  Văn Thành, Nguyễn Cường Thịnh, Lương Công  Chánh là 0,64%(9). Kết quả khác nhau này chúng  tôi nghĩ do trình độ kỹ thuật và gây mê hồi sức  ngày càng  tiến bộ, do việc chọn  lọc bệnh nhân  mổ.  Tổng  kết  tỷ  lệ  tử  vong  chung  trong  chấn  thương  và  vết  thương  gan  tại  Bệnh  viện Việt  Đức 2004 của Dương Trọng Hiền  là 13% tương  đương các tác giả nước ngoài(8).   Trong 3 ca mổ cắt gan của chúng tôi đều rất  thuận  lợi  trong mổ  và  điều  trị  sau mổ,  bệnh  nhân đủ tiêu chuẩn xuất viện từ 8 ‐12 ngày, hiện  tại sức khỏe bệnh nhân tốt tăng cân, siêu âm và  các  chỉ  số  xét  nghiệm  được  kiểm  tra  định  kỳ  bình thường, sinh hoạt và học tập tốt.  KẾT LUẬN  Hai trường hợp cắt gan do vỡ gan nặng sau  chấn thương bụng kín và tổn thương tĩnh mạch  gan phải được chỉ định cắt gan phải ngay. 1 ca u  gan  trái được cắt gan  trái với diện cắt cách u 5  cm. Các ca mổ này  đều  thuận  lợi  trong mổ và  điều tri sau mổ bệnh nhân không có biến chứng  gì và xuất viện an toàn.  Phẫu  thuật  cắt gan  theo phương pháp Tôn  Thất Tùng điều trị vỡ gan nặng do chấn thương  và UTBMG  là  an  toàn  và  hiệu  quả  có  thể  áp  dụng tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Cao  Thị Anh  Đào, Nguyễn  Thụ  (2012).  Đặc  điểm  rối  loạn  đông máu ở bệnh nhân được mổ cắt gan  lớn  tại bệnh viện  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  102 Việt Đức. Tạp chí nghiên cứu y học, 80, tr 12‐15.  2. Cescon  M  (2009).  Trends  in  perioperative  outcome  after  hepatic  resection  analysis  of  1500  consecutive  unselected  cases over 20 year, annals of surgery, 249; pp 995‐1001.  3. Lê Văn Thành, Nguyễn Cường Thịnh, Lương Công Chánh  (2012). Kết qủa 156 trường hợp cắt gan kết hợp phương pháp  Tôn Thất Tùng và Lortat ‐ Jacob điều trị ung thư biểu mô tế  bào gan, Tập san ngoại khoa tập 61, tr 43‐49.  4. NCCN  Clinical  practic  guidelines  in  oncology  (2011).  Hepatobiliary cancers, www.nccn.org.   5. Phạm Gia Khánh (1993). Ung thư gan. Bệnh học ngoại khoa  sau đại học tập 2, Học viện Quân Y Hà Nội, tr 93‐100.  6. Tôn  Thất  Bách  (1993).  Chấn  thương  gan.  Bệnh  học  ngoại  khoa, Nhà xuất bản Y Học Hà Nội, tr 53‐57.  7. Tôn Thất Bách,Trần Bình Giang, Nguyễn Duy Huề, Nguyễn  Thanh Long (2008). Phẫu thuật gan mật. Nhà xuất bản y học,  tr 1‐138.  8. Tôn Thất Bách,Trần Bình Giang, Nguyễn Thanh Long (2004).  Một số nhận xét qua 87 trường hợp cắt gan. Tạp chí y hoc việt  nam tập 297, tr 52‐56.  9. Trịnh Hồng Sơn, Lê Trung Thành, Trần Đức Quý (2011). Điều  trị  bảo  tồn  chấn  thương  gan do  chấn  thương  bụng  kín  tại  Bệnh viện Đa khoa Thái Nguyên. YHTH 787.10 ,tr 45‐49  10. Văn Tần, Hoàng Danh Tấn, Nguyễn Cao Cương (2004). Cắt  gan trong ung thư gan nguyên phát. Tạp chí y học việt nam  tập 297, tr 13‐18.  Ngày nhận bài 30/06/2013. Ngày phản biện nhận xét bài báo 20/07/2013. Ngày bài báo được đăng: 15–09‐2013