Đánh giá ban đầu giá trị của Adenosine Deaminase (ADA) trong dịch báng để chẩn đoán lao màng bụng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 37 ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU GIÁ TRỊ CỦA ADENOSINE DEAMINASE (ADA) TRONG DỊCH BÁNG ĐỂ CHẨN ĐOÁN LAO MÀNG BỤNG Trần Thị Khánh Tường*, Đào Xuân Lãm* TÓM TẮT Tổng quan và mục tiêu: Chẩn đoán lao màng bụng vẫn là một thách thức do những phương pháp chẩn đoán truyền thống có độ nhạy thấp. Đo ngưỡng adenosine deaminase (ADA) trong dịch báng cho thấy là một phương pháp chẩn đoán lao màng bụng mới rất hấp dẫn vì đây là một xét nghiệm nhanh, không xâm lấn có độ nhạy và độ chuyên cao. Tuy nhiên, sự hữu ích của xét nghiệm này trong chẩn đoán lao chưa được xác định rõ ở nước ta. Vì vậy, mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là xác định độ nhạy và độ chuyên của ngưỡng ADA dịch báng để chẩn đoán lao màng bụng và giá trị cut-off tốt nhất của ngưỡng ADA. Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu: 23 bệnh nhân báng bụng được nghiên cứu. Tất cả các bệnh nhân này được hỏi bệnh sử chi tiết, thăm khám, thực hiện các xét nghiệm cần thiết và định lượng ADA dịch báng bằng bộ xét nghiệm Bio-Quant ADA assay thực hiện tại BV Chợ Rẫy. Kết quả: 23 mẫu dịch báng được lấy từ 23 bệnh nhân, trong đó 9 bệnh nhân được chẩn đoán xác định lao màng bụng bằng kết quả giải phẫu bệnh. Với ngưỡng ADA 40U/L xác định bằng cách phân tích đường cong ROC (operator characteristic curve), độ nhạy và độ chuyên đều 100%. Trung vị ADA trong lao màng bụng là 51U/L so với 9,7U/L trong báng bụng do nguyên nhân khác. Kết luận: Định lượng ngưỡng ADA dịch báng là một xét nghiệm đơn giản, rẻ tiền, có độ nhạy và độ chuyên cao trong chẩn đoán phân biệt báng bụng do lao hay do nguyên nhân khác. Xét nghiệm này nên thực hiện thường qui cho những bệnh nhân báng bụng. Gía trị điểm cắt (cut-off) tốt nhất cho ngưỡng ADA dịch báng là 40U/L. Tuy nhiên, nghiên cứu cần số lượng BN lớn hơn để có thể đưa ra kết luận chính xác hơn. Từ khóa: lao màng bụng, dịch báng, ADA. ABSTRACT ASSESSING PRELIMINARILY THE VALUE OF ADENOSINE DEAMINASE (ADA) IN ASCITIC FLUID FOR THE DIAGNOSIS OF TUBERCULOUS PERITONITIS Tran Thi Khanh Tuong, Dao Xuan Lam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 37 - 41 Background/Objectives: The diagnosis of peritonitis tuberculos is continues to be a challenge due to the low sensitivity of traditional diagnostic methods. Adenosine deaminase (ADA) level measurement in peritoneal fluid has emerged as an attractive alternative for the diagnosis of peritoneal tuberculosis because of the quick, noninvasive test with high sensitivity and specificity. However, its usefulness in the diagnosis of peritoneal tuberculosis in Viet Nam has yet to be well elucidated. The goals of this study are to determine the sensitivity and specificity of ADA levels in ascitic fluid for the diagnosis of Tuberculous Peritonitis and define the best cut-off point. Patients and Methods: The study was carried out on 23 patients suffering from ascitis. Detailed clinical history, physical examination and routine and relevant investigation of all patients including ADA estimation by the Bio-Quant ADA assay was done at Cho Ray Hospital. * Bộ môn Nội tổng quát - Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: ThS. BS Trần Thị Khánh Tường ĐT: 0903.164.690 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 38 Results: Of 23 cases, 23 pleural fluid samples were available. Of those, 9 were from peritoneal tuberculosis patients who were diagnosed by histology. The ADA cutoff value of 40U/L was determined through analysis of a receiver operator characteristic curve (ROC). The sensitivity, specificity was 100%, 100%. Median ADA in the peritoneal tuberculosis group was 51 U/L, versus 9.7 U/L in the group with other diseases. Conclusions: Determination of adenosine deaminase levels in ascitic fluid is a simple, inexpensive, highly sensitive and specific method to differentiate between tubercular and non-tubercular etiology in patients of peritoneal effusion. It should be employed routinely in the initial workup of ascitis patients. An adenosine deaminase cut- off value of 40U/L is the best. However, the study should be extended to larger number of patients to reach a better conclusion. Key words: of peritonitis tuberculos, ascitic fluid, Adenosine deaminase. ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh lao đang là vấn đề khẩn cấp toàn cầu, mỗi năm trên thế giới có thêm gần 9 triệu người mắc bệnh lao (trong đó có 1 triệu là trẻ em) và gần 2 triệu người chết do lao(10). Nguyên nhân hàng đầu làm tăng số người mắc bệnh lao và chết do lao là do sự lan tràn dại dịch HIV/AIDS. 80% người bị lao là thể lao phổi, tuy nhiên, 20% còn lại là những thể lao ngoài phổi, trong đó lao màng bụng chiếm khoảng 11%(10). Chẩn đoán lao màng bụng gặp nhiều khó khăn và chậm trễ do dựa vào kết quả sinh thiết màng bụng hay nhuộm, cấy dịch báng. Nhuộm tìm có độ nhạy rất thấp dưới 6 %(3), cấy tìm vi khuẩn lao đòi hỏi hơn 4 đến 6 tuần lễ mới cho kết quả và độ nhạy cũng không cao khoảng 20%(3). Sinh thiết màng bụng mù có độ nhạy thấp, sinh thiết qua nội soi ổ bụng có độ nhạy cao hơn khoảng 90%(2) nhưng là một phương pháp xâm lấn, phức tạp nhiều biến chứng và chỉ một số bệnh viện lớn có thể thực hiện được. Do đó, tìm kiếm một phương pháp chẩn đoán lao màng bụng nhanh chóng, không xâm lấn, có độ nhạy và độ chuyên cao thật sự là môt vấn đề cần thiết. ADA là một men xúc tác cho phản ứng biến Adenosin thành Inosine(6). Men này phân bố rộng rãi trong mô cơ thể đặc biệt nhiều trong tế bào lympho. Nồng độ ADA huyết thanh tăng trong viêm gan cấp, xơ hóa gan do rượu, viêm gan mạn tính hoạt động, xơ gan và u gan. Ngưỡng ADA cũng tăng trong tràn dịch do lao như lao màng bụng, màng phổi, màng não... Từ năm 1981 bắt đầu có nhiều nghiên cứu vế ngưỡng Adenosine Deaminase (ADA) trong các dịch cơ thể để chẩn đoán lao ngoài phổi như lao màng phổi, màng não, màng bụng...(6). Hiện trên thế giới có hơn 70 nghiên cứu vế giá trị của ADA dịch báng trong chẩn đoán lao màng bụng. Các nghiên cứu đều cho thấy độ nhạy của ADA dịch báng từ 93% đến 100%, độ chuyên biệt từ 92% đến 100% tùy giá trị điểm cắt (cut- off)(6). Từ những nghiên cứu này các tác giả đã xem xét nghiệm định lượng ADA dịch báng như là một phương pháp để chẩn đoán lao màng bụng, có thể thay thế sinh thiết màng bụng. Chẩn đoán lao màng bụng hiện nay ở các bệnh viện lớn ở thành phố HCM cũng như trong cả nước chủ yếu dựa vào kết quả sinh thiết màng bụng hay điều trị lao thử. Gần đây, định lượng ADA trong các dịch cơ thể đã được triển khai ở BV Chợ Rẫy TP Hồ Chí Minh bằng bộ xét nghiệm Bio-Quant ADA assay. Đây là một xét nghiệm khá rẻ khoảng 70.000 đồng cho một lần định lượng và có kết quả nhanh trong vài giờ. Trong nước đã có một nghiên cứu vế đánh giá vai trò của ADA trong lao màng phổi tại BV Chợ Rẫy, nhưng đối với lao màng bụng chưa công bố một nghiên cứu nào. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để đánh giá vai trò của ADA dịch báng trong chẩn đoán lao màng bụng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 39 Mục tiêu nghiên cứu Xác định độ nhạy và độ chuyên biệt của ngưỡng ADA dịch báng trong chẩn đoán lao màng bụng. Xác định ngưỡng cut-off tốt nhất của ADA. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang, tiền cứu. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân báng bụng có protein trong dịch báng lớn hơn 25g/l không có các bệnh lý gan đi kèm như viêm gan cấp, bệnh gan do rượu, viêm gan mạn tính hoạt động, xơ gan và u gan, nhập BV Nhân Dân 115 và BV Nhân Dân Gia Định từ tháng 6/2009 đến tháng 5/2009. Cách tiến hành Tất cả BN được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng cẩn thận và thực hiện các xét nghiệm cần thiết theo mẫu thu thập số liệu. Tất cả BN đều được đo ngưỡng ADA trong dịch báng thực hiện tại phòng xét nghiệm của BV Chợ Rẫy theo bằng bộ xét nghiệm Bio-Quant ADA assay. BN được chẩn đoán xác định lao màng bụng dựa vào kết quả sinh thiết màng bụng qua nội soi. Những bệnh nhân báng bụng không do lao được chẩn đoán xác định rõ nguyên nhân dựa vào các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CT scan, xét nghiệm tế bào học dịch báng (cellblock) và một số xét nghiệm chuyên biệt tùy nguyên nhân. Những bệnh nhân không xác định rõ nguyên nhân gây báng bụng được loại ra khỏi nghiên cứu. Thu thập số liệu Theo phiếu thu thập mẫu. Xử lý số liệu Bằng phần mềm thống kê STATA 10. So sánh 2 trung vị bằng phép kiểm Wilcoxon rank- sum test (Mann-Whitney test). So sánh 2 tỷ lệ bằng phép kiểm chi bình phương hay phép kiểm chính xác Fisher (nếu có 1 tần số mong đợi nhỏ hơn 5). Tính độ nhạy, độ chuyên biệt theo từng giá trị điểm cắt (cut-off) của ADA, chọn ra giá trị tốt nhất và vẽ đường cong ROC. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu thập được 9 ca lao được chẩn đoán xác định bằng kết quả sinh thiết màng bụng, 14 ca không phải lao gồm 1 ca lupus, 1 ca dò nang giả tụy, 10 ca ung thư di căn màng bụng (3 ca ung thư buồng trứng, 4 ca ung thư đại tràng, 3 ca ung thư dạ dày), 2 ca ung thư màng bụng nguyên phát.. Vì mẫu nhỏ dưới 30 và các biến số nghiên cứu không phân phối chuẩn nên chúng tôi trình bày kết quả bằng trung vị, bách phân vị thứ 1 (25%) và 4 (75%). Bảng 1: Một số đặc điểm của bệnh nhân lao và không lao Đặc điểm LAO (n = 9) KHÔNG LAO (n=14) p Giới tính: Nam 6 5 Nữ 3 9 0,214 Tuổi (trung vị) 29 55.5 25% 27 45 75% 49 73 0,0375 Triệu chứng: Đau bụng 5 5 Sốt 5 4 Sụt cân 7 7 Tiêu chảy 3 4 0,417 0,383 0,228 1,000 Kết quả dịch báng: Protein g/l (trung vị) 42 43 25% 39 41 75% 46 49 0,6583 Bạch cầu /mm3(trung vị) 680 72,5 25% 460 78 75% 1030 500 0,0507 Hồng cầu/mm3(trung vị)0 295 25% 0 0 75% 40 1200 SAAG < 11g/l < 11g/l 0,1437 ADA U/l (trung vị) 51 9,7 0,0001 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 40 25% 75% Bảng 2: (độ nhạy (sensitivity) và độ chuyên (specificity) theo các giá trị điểm cắt (cutpoint) 0. 00 0. 25 0. 50 0. 75 1. 00 S en si tiv ity 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1 - Specificity Area under ROC curve = 1.0000 Hình 1: Đường cong ROC BÀN LUẬN Đặc điểm dân số nghiên cứu Về giới tính không có sự khác biệt về mặt thống kê giữa hai nhóm BN báng bụng do lao và không do lao. Nhóm BN báng do lao xảy ra lứa tuổi trẻ hơn so với nhóm báng không do lao có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu và y văn, lao màng bụng thường xảy ra ở lứa tuổi 20-30, trong khi đó báng không do lao đa số nguyên nhân là ung thư di căn hay ung thư nguyên phát lại xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi(3). Nguyên nhân gây báng bụng có protein dịch báng cao (>25g/l) Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, 2 nguyên nhân thường gặp nhất gây báng có protein dịch báng cao (trước đây gọi là dịch tiết) là lao màng bụng và ung thư màng bụng, chiếm 21 trong 23 ca (91,3%); các ca ung thư di căn màng bụng được chẩn đoán dựa vào kết quả cellblock, chẩn đoán hình ảnh như CT scan hay MRI bụng, 2 ca ung thư màng bụng nguyên phát chẩn đoán dựa vào kết quả sinh thiết màng bụng qua nội soi ổ bụng. Đặc điểm dịch báng Protein dịch báng, số lượng HC, BC trong dịch báng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm lao màng bụng và báng bụng không do lao. Tất cả các ca của chúng tôi đều không có tăng áp tĩnh mạch cửa với SAAG < 11g/l. Vì vậy, phân tích dịch báng thông thường dựa vào protein, SAAG, tế bào không giúp phân biệt lao màng bụng với báng bụng không do lao. Ngưỡng ADA trong dịch báng Ngưỡng ADA dịch báng giữa 2 nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,001. Ngưỡng ADA dịch báng trong lao màng bụng (trung vị = 51) cao hơn hẳn nhóm báng không do lao (trung vị = 9,7). Bảng 2 cho thấy với giá trị cut-off là 16, độ nhạy và độ chuyên của ngưỡng ADA dịch báng trong chẩn đoán báng bụng do lao lần lượt là 92,86%, 95,65%. Nếu giá trị cut-off là 40, độ nhạy và độ chuyên đều là 100%. Thật khó so sánh với các nghiên cứu khác (bảng 3) vì số lượng bệnh nhân của chúng tôi còn khiêm tốn, nhưng kết quả nghiên cứu ban đầu của chúng tôi cho thấy gần tương tự với các nghiên cứu trước đây. Giá trị cut-off của ADA 16 đã có thể chẩn đoán lao màng bụng với độ nhạy và độ chuyên lớn hơn 90%, giá trị này thấp hơn so với các nghiên cứu khác. Cuộc nghiên cứu đang tiếp tục tiến hành, hy vọng với số lượng bệnh nhân lớn hơn, chúng Cutoff Sensitivity Specificity Correctly Classified (>= 15,4) 100,00% 78,57% 86,96% (>= 15,8) 100,00% 85,71% 91,30% (>= 16) 100,00% 92,86% 95,65% (>= 40) 100,00% 100,00% 100,00% (>= 46) 88,89% 100,00% 95,65% (>= 48) 66,67% 100,00% 86,96% > 40 UI/L Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 41 tôi sẽ có những số liệu chính xác hơn để áp dụng trong lâm sàng. Bảng 3: So sánh với các nghiên cứu khác về giá trị của ngưỡng ADA dịch báng trong chẩn đoán lao màng bụng. Nghiên cứu Số BN Tiêu chuẩn vàng Độ nhạy (%) Độ chuyên (%) Giá trị Cut-off (UI/L) Sathar et al(7) 92 B+H 93 96 30 Voigt et al(9) 64 B+H 100 96 32 Brant et al(1) 44 B+H 100 92 31 Martinez Vasquez et al(4) 57 B+H 100 95 43 Soliman(8) 50 B 94.4 100 28 Ribera et al(5) 86 B+CE 97 100 40 Chúng tôi 23 H 100 92,86 100 95,65 40 16 Sử dụng tiêu chuẩn vàng: B (bacterology), kết quả nhuộm hay cấy VK lao (+), H (histology) kết quả sinh thiết màng bụng phù hợp lao, CE (clinical evolution) đáp ứng hoàn toàn với điều trị lao. Hình 2: Đường cong ROC trong nghiên cứu gộp (meta-analysis)(6) Hình 2 cho thấy đường cong ROC trong một nghiên cứu gộp của 4 nghiên cứu gồm 246 bệnh nhân cho thấy độ nhạy 100%, độ chuyên 97,2% với giá trị cut-off là 39UI/L. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi mặc dù với số lương bệnh nhân ít hơn nhiều nhưng cũng cho kết quả gần tương tự. KẾT LUẬN Đo ngưỡng ADA trong dịch báng là một xét nghiệm nhanh chóng và chính xác trong chẩn đoán lao màng bụng. Với độ nhạy và độ chuyên cao, ngưỡng ADA trong dịch báng có thể giúp chẩn đoán sớm báng bụng do lao, phân biệt với báng bụng không do lao. Giá trị cut-off tốt nhất là 40 U/L với độ nhạy và độ chuyên đều 100%. Do đó chúng ta nên thực hiện xét nghiện này thường qui trên những bệnh nhân báng bụng nghi ngờ do lao để chẩn đoán xác định lao màng bụng mà không cần phải sinh thiết màng bụng qua nội soi như hiện nay và có thể áp dụng trong tất cả các bệnh viện khác đặc biệt những bệnh viện chưa thực hiện được sinh thiết màng bụng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brant CQ, Silva MR Jr, Macedo EP, et al. (1995): The value of adenosine deaminase (ADA) determination in the diagnosis of tuberculous ascites. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 37:449–453. 2. Chow KM, Chow VC, Szeto CC. (2003): Indication for peritoneal biopsy in tuberculous peritonitis. Am J Surg; 185:567. 3. Marshall JB. (1993): Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum. Am J Gastroenterol; 88:989. 4. Martinez-Vazquez JM, Ocana I, Ribera E, et al. (1986): Adenosine deaminase activity in the diagnosis of tuberculous peritonitis. Gut. 27:1049–1053 5. Ribera E, Martinez-Vasquez JM, Ocana I, et al. (1991): Diagnostic value of ascites gamma interferon levels in tuberculous peritonitis. Comparison with adenosine deaminase activity. Tubercle. 72:193–197. 6. Riquelme, A, Calvo, M, Salech, F, et al. (2006): Value of adenosine deaminase (ADA) in ascitic fluid for the diagnosis of tuberculous peritonitis: a meta-analysis. J Clin Gastroenterol; 40:705. 7. Sathar MA, Simjee AE, Coovadia YM, et al. (1995): Ascitic fluid gamma interferon concentrations and adenosine deaminase activity in tuberculous peritonitis. Gut. 36:419–421. 8. Soliman A, El Aggan H, El-Hefnawy A, et al. (1994): The value of ascites adenosine deaminase activity and interferon gamma level in discrimating tuberculous from non-tuberculous ascites. J Egypt Soc Parasitol. 24:93–105. 9. Voigt M, Trey C, Lombard C, et al. (1989): Diagnostic value of ascites adenosine deaminase in tuberculous peritonitis. Lancet. 8: 751–753. 10. WHO (2009): Global tuberculosis control - epidemiology, strategy, financing. WHO Report 2009.