Nhận xét kết quả của kỹ thuật“mảnh ghép có giá đỡ” trong phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   267 NHẬN XÉT KẾT QUẢ CỦA KỸ THUẬT“MẢNH GHÉP CÓ GIÁ ĐỠ”   TRONG PHẪU THUẬT VÁ NHĨ ĐƠN THUẦN  Nguyễn Nam Hà*,Nguyễn Phạm Phước Điền**  TÓM TẮT  Đặt vấn  đề và mục  tiêu: Thành công của phẫu thuật vá nhĩ vẫn còn là một thách thức với thầy thuốc  TMH. Trong  trường hợp vá màng căng đơn  thuần  (kiểuWullstein  I), dù kỹ  thuật vá đơn giản, một nguyên  nhân làm màng nhĩ bị hở là mảnh ghép xê dịch trong quá trình hậu phẫu.  Do đó chúng tôi thực hiện kỹ thuật “mảnh ghép có giá đỡ”, dung miếng nhựa nâng đỡ mảnh ghép, giúp  mảnh ghép cố định trong thời gian lành vết thương cơ bản, trong phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần. Mục tiêu nghiên  cứu của chúng tôi là đánh giá kết quả của kỹ thuật này để đạt kết quả phẫu thuật vá nhĩ được chắc chắn hơn.  Phương pháp nghiên  cứu: Nghiên cứu can thiệp  lâm sàng ngẫu nhiên, từ tháng 2/ 2012 đến tháng 2/  2013. Đối tượng nghiên cứu là 12 bệnh nhân viêm tai giữa mạn thủng nhĩ, tất cả lỗ thủng trung tâm còn rìa.  Các bệnh nhân được vá nhĩ đơn thuần kiểu underlay, với mảnh ghép được khâu cố định vào miếng nhựa nâng  đỡ tạo “mảnh ghép có giá đỡ. Miếng nhựa được lấy ra sau phẫu thuật 3 tuần. Kết quả liền màng nhĩ được đánh  giá qua nội soi, nhĩ lượng đồ.  Kết quả: Kết quả đáng khích lệ với tỉ lệ màng nhĩ liền tốt là 11/12 bệnh nhân, màng nhĩ còn hở ở 1 bệnh  nhân. Không có trường hợp nào mảnh ghép bị tuột mất hoặc tạo túi lõm hay xẹp nhĩ.  Kết luận: Kỹ thuật “mảnh ghép có giá đỡ” thấp trong phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần là kỹ thuật hiệu quả,  đơn giản, chi phí thấp.  Từ khóa: mảnh ghép có giá đỡ, vá nhĩ, chỉnh hình tai giữa kiểu I Wullstein.  ABSTRACT  THE RESULT OF “FRAME‐ SUPPORTED GRAFT” TECHNIQUE IN MYRINGOPLASTY  Nguyen Nam Ha, Nguyen Pham Phuoc  Đien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 267 ‐ 270  Introduction  and  aim:  Success  of  tympanoplasty  still  be  a  challenge  for  Otolaryngologists.  In  myringoplasty (type I Wullsteintympanoplasty), although the technique is simple, a reason of failure in complete  closure  is  that  grafts  dislocate  from  initial  place  in  postoperative  duration.  Therefore  we  perform  “frame‐  supported graft” technique, use a plastic frame to support the graft in stabilization during standard healing time,  in myringoplasty. Our objective is to assess result of this technique to get more stable results in myringoplasty.  Methods: Randomised clinical trial,  from Feb. 2012 to Feb. 2013. Study cases are 12 patients of chronic  otitis media, all with central perforation of  tympanic membranes Patients had myringoplasty styled underlay,  with grafts which were sutured to supporting plastic frame to produce a “frame‐ supported graft”. Plastic frame  was  removed  after  3  weeks.  Results  of  tympanic  membrane  closure  are  evaluated  via  endoscopy  and  tympanography.  Results: Results are encouraged with good rate of the membrane closure of 11/ 12 patients, while closure  was  incomplete  at 1 patient. There was no  case  in which graft went  away  or  induced  a  retraction pouch  or  collapse.  Conclusion:“Frame‐ supported graft” technique in myringoplasty is a effective, simple, low cost one.   Key words: frame‐ supported graft, myringoplasty, Wullstein type Ity mpanoplasty  * Khoa Tai Mũi Họng ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định,     Tác giả liên lạc:    ThS.Nguyễn  Nam Hà             ĐT: 0913927432    Email: hanguyennambs@gmail.com Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  268 ĐẶT VẤN ĐỀ  Charles M. Luetje, 2006, đã phân loại 3 hình  thái bất thường màng nhĩ để áp dụng kiểu phẫu  thuật:  thủng  trung  tâm,  túi  lõm xoang nhĩ sau,  túi  lõm màng  chùng  có  kèm  hoặc  không  kèm  với mòn  tường  thương  nhĩ.  Thủng  nhĩ  trung  tâm thường được áp dụng phẫu thuật vá màng  căng đơn thuần (kiểuWullstein I), túi lõm xoang  nhĩ sau, túi lõm màng chùng có kèm hoặc không  kèm  với mòn  tường  thương  nhĩ  đòi  hỏi  phẫu  thuật chỉnh hình màng nhĩ và chuỗi xương con  (kiểuWullstein II‐ V)(1).  Nguyễn Hoàng Nam, 2003, thực hiện nghiên  cứu cho thấy tỉ lệ thành công của phẫu thuật vá  nhĩ qua nội soi là 82,67 % sau 7 tháng theo dõi(7).  Vật liệu vá nhĩ rất đa dạng: da, mạch máu, cân  cơ thái dương, sụn, vật liệu nhân tạo Hai vật  liệu  phổ  biến  nhất  hiện  nay  được  dùng  làm  mảnh ghép  trong phẫu  thuật  vá nhĩ  là  cân  cơ  thái dương và sụn, màng sụn nắp tai(4). Hai vật  liệu  này  có  tỉ  lệ  thành  công  tương  đương  nhau(6,3,2).  Thành công của phẫu thuật vá nhĩ vẫn còn là  một  thách  thức  với  thầy  thuốc  TMH.  Trong  trường  hợp  vá  màng  căng  đơn  thuần  (kiểuWullstein I), dù kỹ thuật vá đơn giản, một  nguyên nhân làm màng nhĩ bị hở là mảnh ghép  xê dịch trong quá trình hậu phẫu(8,9).  Phạm Ngọc Chất, 2004, đã nghiên cứu một  kiểu underlaycải tiến là khâu cố định mảnh vật  liệu vào  cán búa giúpmảnh ghép khỏi di  lệch.  Kỹ  thuật này  đòi hỏi phẫu  thuật  viên  có  kinh  nghiêm và kỹ năng cao(8).  Yamanaka T. et al, 2003, đã nghiên về giá đỡ  màng nhĩ trong phẫu thuật vá nhĩ. Một loại chất  liệu là PGA (polyglycol acid) được đề cập, được  dùng để cố định mảnh ghép khỏi di  lệch  trong  2‐ 3 tuần sau mổ góp phần tăng tỉ lệ thành công  của phẫu thuật vá nhĩ(10).  Như  vậy,  chúng  tôi  thấy  có  ít  nghiên  cứu  trong ngoài nước về giá đỡ màng nhĩ trong phẫu  thuật vá nhĩ  đơn  thuần. Do  đó  chúng  tôi  thực  hiện  kỹ  thuật  “mảnh  ghép  có  giá  đỡ”,  dùng  miếng  nhựa  nâng  đỡ mảnh  ghép,  giúp mảnh  ghép cố định trong thời gian lành vết thương cơ  bản. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là đánh  giá kết quả của kỹ thuật này để đạt kết quả phẫu  thuật vá nhĩ được chắc chắn hơn.  ĐỐI TƯỢNG‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng  12 bệnh nhân viêm tai giữa mạn thủng nhĩ,  tất cả lỗ thủng trung tâm còn rìa.  Tiêu chuẩn loại trừ  Lỗ thủng ngoạm xương, có cholesteatoma, lỗ  thủng màng chùng.  Thiết kế nghiên cứu  Can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên.  Thời gian  Tháng 2/2012‐ 2/2013.  Mô tả phẫu thuật  Dụng cụ  ‐Bộ dụng cụ vi phẫu tai.  ‐Bộ nội soi tai mũi họng.  ‐Miếng nhựa của chai dịch truyền tĩnh mạch  được xử lý vô trùng.  Vô cảm: mê NKQ.  Phương pháp phẫu thuật  ‐Lấy mảnh ghép nhĩ  từ bình  tai  là 1 miếng  màng  sụn  (nếu  lỗ  thủng  nhĩ  nhỏ),  hoặc màng  sụn+ sụn (nếu lỗ thủng nhĩ lớn).  ‐Tạo  hình miếng  nhựa  theo  kích  thước  lỗ  thủng.  Khâu  cố  định  mảnh  ghép  vào  miếng  nhựa  bằng  chỉ  tan  tổng  hợp  (Safil)  tạo  “mảnh  ghép có giá đỡ”.  ‐Làm  tươi  rìa  nhĩ,  lấy  bỏ  biểu  bì  ở  rìa  lỗ  thủng .  ‐Đặt  spongel  hòm  nhĩ  (nếu  lỗ  thủng  nhĩ  nhỏ), không đặt spongel hòm nhĩ (nếu lỗ thủng  nhĩ lớn).  ‐Đặt  “mảnh  ghép  có  giá  đỡ”  vào  lỗ  thủng  nhĩ,  màng  sụn  (nếu  lỗ  thủng  nhĩ  nhỏ)  hoặc  màng sụn + sụn (nếu lỗ thủng nhĩ lớn) được đặt  kiểu  underlay,  miếng  nhựa  được  đặt  kiểu  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   269 overlay.“Mảnh ghép có giá đỡ”kẹp 2 bên rìa nhĩ  như hình ảnh “bánh sandwich”.  ‐Không nhét ống tai ngooài.  Theo dõi sau phẫu thuật  ‐Giữ  tai  khô  trong  3  tuần  sau  phẫu  thuật.  Không dùng oxy già hay thuốc nhỏ tai.  ‐Lấy miếng nhựa ra vào tuần thứ 3 sau phẫu  thuật.  ‐Kết quả  liền màng nhĩ  được  đánh giá qua  nội soi hàng tuần, qua nhĩ lượng đồ sau 3 tháng,  6 tháng, 1 năm.  KẾT QUẢ‐ BÀN LUẬN  Bảng 1: Kết quả  Hình ảnh nội soi Trước PT Sau PT 3 tuần Sau PT 3 tháng -Thủng còn rìa nhiều 9 0 0 -Thủng sát rìa 3 0 1, hở bờ dưới mảnh ghép Nhĩ lượng đồ Trước PT Sau PT 3 tháng -Typ A 0 8 -Type As 0 2 -Type Ad 0 1 -Type B 12 1 -Type C 0 0 +Trong  12 bệnh nhân,  9  trường hợp  thủng  nhĩ trung tâm còn rìa nhiều, 3 trường hợp thủng  trung tâm sát rìa.   9  trường  hợp  thủng  nhĩ  trung  tâm  còn  rìa  nhiều: tất cả có kết quả màng nhĩ lành tốt. Trên  nội soi tai sau phẫu thuật 3 tuần, 3 tháng,  mảnh  ghép liền tốt, khô ráo, thấy mạch máu mới. Nhĩ  lượng  đồ  trước phẫu  thuật  cho  thấy  tất  cả  các  bệnh  nhân  này  có  đường  biểu  diễn  type  B  là  đường  không  đỉnh,  điển  hình  của  thủng  nhĩ  trung tâm. Nhĩ lượng đồ sau phẫu thuật 3 tháng  của các bệnh nhân này trở về type A (8  trường  hợp)  và  Ad  (1  trường  hợp).  Trường  hợp  nhĩ  lượng đồ type Ad phù hợp với kết quả nội soi là  sẹo mảnh  ghép mỏng,  nhưng  đạt  tiêu  chuẩn  lành tốt.  2 trường hợp thủng trung tâm sát rìa có kết  quả màng nhĩ lành tốt. Trên nội soi tai sau phẫu  thuật 3  tuần, 3  tháng, mảnh ghép  liền  tốt, khô  ráo,  thấy mạch máu mới. Nhĩ  lượng  đồ  trước  phẫu thuật cho thấy 3 bệnh nhân này có đường  biểu diễn type B là đường không đỉnh, điển hình  của  thủng nhĩ  trung  tâm  sát  rìa. Nhĩ  lượng  đồ  sau phẫu  thuật 3  tháng của các bệnh nhân này  trở về type As. Nhĩ  lượng đồ  type As phù hợp  với kết quả nội soi là mảnh ghép dày, nhưng đạt  tiêu chuẩn lành tốt.  1  trường hợp  thủng  trung  tâm sát rìa bị hở  bờ  dưới mảnh  ghép. Nhĩ  lượng  đồ  sau  phẫu  thuật3 tháng của bệnh nhân này vẫn còn type B.  Nhĩ lượng đồ type B phù hợp với kết quả nội soi  là bị hở bờ dưới mảnh ghép, dù mảnh ghép đã  có mạch máu mới, nhưng còn ướt và hòm nhĩ  tiết dịch tái phát nhiều  lần sau phẫu thuật. Hồi  cứu lại kết quả khám và hình ảnh nội soi trước  phẫu  thuật của bệnh nhân này, chúng  tôi  thấy  bệnh  nhân  có  hình  ảnh  nhiễm  nấm  ống  tai  ngoài‐  hòm  nhĩ  bên  bệnh.  Dù  hòm  nhĩ  được  chăm  sóc  tại  chỗ  tích  cực  trước  phẫu  thuật  nhưng trong phẫu thuật thấy vẫn hút ra ít dịch  trắng dai, nói  lên  tình  trạng viêm dai dẳng,  có  thể là do nhiễm nấm.  +Miếng  nhựa  nâng  đỡ mảnh  ghép: Chúng  tôi  sử  dụng  miếng  nhựa  cắt  từ  vỏ  chai  dịch  truyền tĩnh mạch và xử lý vô trùng để sử dụng.  Vỏ chai dịch truyền tĩnh mạch làm bằng nhựa y  tế,  không  phóng  thích  độc  chất  và  không  gây  kích thích mô. Vật  liệu này có sẵn ở bệnh viện,  không tốn tiền bệnh nhân.  +Về kỹ thuật đặt “mảnh ghép có giá đỡ”:  ‐Việc  khâu  cố  định mảnh  ghép  vào miếng  nhựa  tạo “mảnh ghép có giá đỡ” kẹp 2 bên rìa  nhĩ  như  hình  ảnh  “bánh  sandwich”  giúp  cho  mảnh  ghép  cố  định  vững  chắc,  không  bị dịch  chuyển khi có thay đổi áp lực trong hòm nhĩ khi  bệnh nhân hắt hơi, ho, rặn,...  ‐Trường hợp  thủng nhĩ  trung  tâm  còn  rìa  nhiều:  “mảnh  ghép  có  giá  đỡ”  có  giá  trị  cố  định rất lớn. Kỹ thuật cố định mảnh ghép với  rìa nhĩ phổ biến hiện nay là nhét chặt spongel  hòm nhĩ và ống tai ngoài trong 2‐ 3 tuần. Thực  tế  lâm  sàng  đã  cho  thấy  ở  vài  bệnh  nhân,  spongel  tự  tiêu sớm hơn  thời gian  tiêu chuẩn  (2‐3  tuần). Trong  trường hợp này mảnh ghép  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  270 sẽ bị dịch chuyển khi có thay đổi áp lực trong  hòm nhĩ, nhất  là khi  lỗ  thủng  ở về phía  trên  màng căng. Kỹ  thuật “mảnh ghép  có giá  đỡ”  kẹp  2  bên  rìa  nhĩ  tạo  “bánh  sandwich”của  chúng  tôi  giúp  mảnh  ghép  không  bị  tuột  xuống đáy hòm nhĩ khi bệnh nhân  đứng hay  ngồi. Việc nhét  spongel hòm nhĩ vì  thế  được  bỏ bớt chức năng cố định  trong, chỉ còn chức  năng  ép  rìa mảnh  ghép  lên  rìa  nhĩ. Một  ưu  điểm  khác  là  ống  tai  ngoài  thông  thoáng,  không gây cảm giác đầy tai cho bệnh nhân, do  chúng tôi chỉ phủ 1 miếng spongel ngoài màng  nhĩ  giữ  độ  ẩm  cho mảnh  ghép,  không  nhét  chặt ống tai ngoài như kỹ thuật thông thường  hiện nay.  ‐Trường hợp thủng trung tâm sát rìa: “mảnh  ghép  có giá  đỡ”, ngoài giá  trị  cố  định như  đã  trình bày ở  trên, có giá  trị  tạo sự  thông  thoáng  cho  cả  hòm  nhĩ  và  ống  tai  ngoài.  Trong  các  trường hợp này, rìa sụn của mảnh ghép đủ tạo  độ cứng cáp ép chặt rìa màng sụn vào mặt trong  rìa nhĩ nên chúng tôi không cần đặt spongel vào  hòm nhĩ. Mặt ngoài, chúng tôi chỉ phủ 1 miếng  spongel  để  giữ  độ  ẩm  cho mảnh  ghép,  không  nhét  chặt  ống  tai  ngoài  như  kỹ  thuật  thông  thường hiện nay.  KẾT LUẬN  Kỹ  thuật  “mảnh  ghép  có  giá  đỡ”  thấp  trong phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần là kỹ thuật  hiệu quả, đơn giản, chi phí  thấp. Miếng nhựa  nâng  đỡ  giúp mảnh  ghép  cố  định  trong  thời  gian lành vết thương cơ bản, tạo điều kiện cho  màng nhĩ liền tốt.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bailey  B.J.  (2006),  Head  and  neck  surgery‐  Otolaryngology,  Lippincott‐ Raven, pp2114‐2116.  2. Bron  RT,  (2004),  Success  of  Cartilage  Grafting  in  Revision  Tympanoplasty Without Mastoidectomy, Otol Neurotol 25, pp  678–681.  3. Harvey  SA,  Lin  SY,  (1999).  Double  cartilage  block  (DCB)  ossiculoplasty  in chronic ear surgery. Laryngoscope; 109: 911‐ 914.  4. Lê  Văn  Lợi,  (1997),  Các  phẫu  thuật  thông  thường  Tai Mũi  Họng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội,pp 213.  5. Lee  K.J.  (2003),  Essential  Otolaryngology‐  Head  and  neck  surgery, Mc Graw‐ Hill .  6. Luetje  CM,  (1995).  Utility  of  autograft  tragal  cartilage  in  tympanoplasty  and  ossicular  reconstruction.  In:  Friedman M,  Pulec J, eds. Operative techniques in otolaryngology”head and  neck surgery. Philadelphia: WB Saunders: pp 1819 ‐1827.  7. Nguyễn Hoàng Nam, (2003), Sử dụng nội soi trong vá nhĩ, Tạp  chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 7(1),trang 34.  8. Phạm Ngọc, (2004). Chất, Cố định mảnh vật  liệu vào cán búa  một kiểu underlay cải  tiến, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí  Minh, tập 8 (1), trang 128.  9. Võ Tấn, (1991). Tai Mũi Họng thực hành, Nhà xuất bản Y học,  pp 726.  10. Yamanaka  T,  Sawai  Y,  Hosoi  H,  (2003).  A  new  supporting  material for facia grafting during myringoplasty: polyycolic acid  sheets, Otolaryngol Head Neck Surg, 149 (2), pp342.  Ngày nhận bài báo: 15/8/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/10/2013  Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013