Phân loại khuyết trên vai

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 155 PHÂN LOẠI KHUYẾT TRÊN VAI Dương Văn Hải*, Lê Nguyễn Yên* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Kích thước và hình dạng của KTV có thể là yếu tố nguy cơ trong hội chứng chèn ép TK trên vai. Mục tiêu: Xác định các biến thể của KTV. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, cắt ngang, nghiên cứu giải phẫu học. Phương pháp: 192 xương bả vai được khảo sát với 2 tham số: đường kính dọc và đường kính ngang lớn nhất. Kết quả: Có 5 loại KTV (theo Natsis) được ghi nhận: loại I, không có KTV, 63 (32,8%); loại II, KTV có đường kính ngang dài hơn, 92 (47,9%); loại III, KTV có đường kính dọc dài hơn, 33 (17,2%); loại IV, có lỗ xương, 4 (2,1%); loại V, có KTV và lỗ xương, không có. Kết luận: Phân loại đơn giản này bao gồm tất cả các biến thể giải phẫu của KTV. Bằng phương pháp này, các nhà lâm sàng có thể xác định dễ dàng và nhanh chóng loại KTV trên phim X quang không sửa soạn, và có thể liên hệ hội chứng chèn ép TK trên vai với một loại KTV đặc hiệu. Từ khóa: xương vai, khuyết trên vai. ABSTRACT CLASSIFICATION OF THE SUPRASCAPULAR NOTCH Duong Van Hai, Le Nguyen Yen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 155 - 159 Background: The size and shape of the suprascapular notch (SSN) may be a risk factor in suprascapular nerve entrapment. Objectives: to determine the variations of the SSN. Design: cross – sectional, anatomical study. Method: 192 human scapulae were included in the study. Two measurements were defined and collected for every SSN: maximal vertical diameter, maximal transverse diameter. Results: 5 types (after Natsis) of SSN were observed: type I, without a discret notch, 63 (32.8%); type II, a notch that was longer in its transverse diameter, 92 (47.9%); type III, a notch that was longer in its vertical diameter, 33 (17.2%); type IV, a bony foramen, 4 (2,1%); type V, a notch and a bony foramen, zero. Conclusion: This simple classification included all the anatomical variations of the SSN. Using this method, the clinician will be able to define easily and quickly the notch type on a plain radiograph, and perhaps be able to correlate suprascapular nerve entrapment with a specific type of SSN. Keywords: scapula, suprascapular notch. ĐẶT VẤN ĐỀ Khuyết trên vai (KTV) nằm ở bờ trên xương vai, ngay bên trong rễ của mỏm quạ, là vị trí chủ yếu trong hội chứng chèn ép TK trên vai (TKTV). Kopell và Thompson(12) đầu tiên mô tả hội chứng này. Có nhiều nguyên nhân khác, như gãy xương vai(8,3), chấn thương kín vùng vai(3), nang hạch(3), bướu mỡ(10) và các bướu * Bộ môn Giải Phẫu học, Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: PGS Dương Văn Hải ĐT: 0919669192, Email: haiduong99@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 156 khác(9), đã được báo cáo. Cũng có các tường trình về lộ trình bất thường của ĐM trên vai qua KTV(18), cơ dưới vai phì đại che phủ mặt trước KTV(4), sự thay đổi của dây chằng vai ngang trên (DCVNT) do cơ vai móng bám vào gân này(4), và sự tăng áp lực lên TKTV do sự co kéo băng gân xoay (rotator cuff) sau một chấn thương nặng(1). Bệnh lý TKTV có thể từ các hoạt động thể thao, do các động tác tay qua đầu và/hoặc khép chéo và/hoặc dangmạnh và lập đi lập lại, như trong bóng rỗ, bóng ném, bóng bầu dục, bóng chuyền, tennis, bơi, ballet, cử tạ và thể hình(3,17). Rengachary và cs (1979) đề nghị “tác động vòng” (sling effect) để giải thích tổn thương TKTG do tì bờ dưới vào DCVNT, vì nguyên ủy và tận cùng của TK ở cơ trên gai ở mặt phẳng cao hơn KTV. Hình thái học của KTV được coi như là 1 yếu tố nguy cơ của chèn ép TKTV do kết hợp với bất thường của DCVNT(4,2) hoặc khuyết vai hẹp(15). Một DCVNT bất thường làm hẹp KTV và nhất là khi khuyết này tự thân đã hẹp, khoảng cách còn lại dành cho TKTV giảm nhiều, dẫn đến chèn ép TK. Các dạng DCVNT này được tìm thấy ở trên xác(16) và trên các bệnh nhân có hội chứng chèn ép TKTV(2). Hơn nữa, hình thái học của KTV cũng quan trọng để tránh các tổn thương TKTV do phẫu thuật nội soi (PT Bankart) và các phẫu thuật hở khác khi bóc tách sau cổ ổ chảo xương vai(19). Nghiên cứu này nhằm mục đích phân loại về hình thái học KTV một cách đơn giản dựa vào các chỉ số hình học. Phân loại này cũng nhằm liên hệ hình thái với hội chứng chèn ép TK, như là 1 yếu tố để góp phần chẩn đoán hội chứng này. PHƯƠNG TIỆN - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Các mẫu xương vai khô của bộ môn Giải phẫu học, khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Khảo sát tập trung vào các dạng thay đổi ở phần xương của KTV, có thể thấy ở phim X quang không sửa soạn. Đường kính dọc (D1) và ngang (D2) được so sánh bằng compa, 2 thước trong suốt và thước kẹp (sai số 0,1mm). Với D1, đo đường kính tối đa bắt đầu từ đường tưởng tượng nối các góc trên của khuyết (L1). Với D2, đo đường giữa thẳng góc với D1. Điểm quan trọng là D1 thẳng góc với L1 và không nhất thiết phải song song với trục dọc của thân. Trước hết, chia các xương vai thành các nhóm: nhóm không có KTV rõ, nhóm có lỗ xương, và nhóm có cả khuyết và lỗ xương ở vị trí KTV. Xương vai có DCVNT cốt hóa 1 phần được xếp cùng với loại không cốt hóa, theo hình dạng, vì vùng không cốt hóa của dây chằng vẫn là khuyết, không là lỗ xương. Sau đó, phân loại các xương vai còn lại bằng cách so sánh D1 và D2 của KTV. Xương vai được đặt trên bàn, mặt trước lên trên. Hai đầu compa đặt trên 2 góc trên của khuyết, khoảng cách này là L1. Ở hầu hết xương vai, gai nhỏ ở điểm bám DCVNT giúp dễ xác định L1. Sau đó, 1 thước trong suốt đặt thẳng góc với L1 qua điểm sâu nhất của KTV. Khoảng cách này chính là D1 và được đo bằng thước kẹp. Một thước trong suốt khác đặt thẳng góc với thước trên qua trung điểm của D1, khoảng cách này là D2 và được đo bằng thước kẹp. Khi L1 được định vị, D2 sẽ tùy thuộc vào hướng của D1. Ví dụ, nếu L1 ở cao, D1 sẽ tăng và D2 sẽ lên trên khi thẳng góc với trung điểm của D1. Các bờ của KTV hơi tách ra ở trên, nên D2 cũng tăng theo. Xương vai có D1 và D2 bằng nhau được đo lại lần thứ 2 để đảm bảo chính xác. Chúng tôi chia 5 loại KTV theo Natsis và cộng sự(14) (Hình 1, 2). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 157 Hình 1: Các kích thước của khuyết trên vai KẾT QUẢ Mẫu có 192 xương vai khô, gồm 103 (53,6%) xương vai phải và 89 (46,4%) xương vai trái (Bảng 1). Loại I: Không có KTV, có 63 (32,8%) xương, gồm 37 (19,3%) xương phải và 26 (13,5%) xương trái. Loại II: KTV có đường kính ngang lớn hơn đường kính dọc, có 92 (47,9%) xương, gồm 47 (24,5%) xương phải và 45 (23,4%) xương trái. Loại III: KTV có đường kính dọc lớn hơn đường kính ngang, có 33 (17,2%) xương, gồm 16 (8,3%) xương phải và 17 (8,9%) xương trái. Loại IV: có lỗ xương, có 4 (2,1%) xương, gồm gồm 3 (1,6%) xương phải và 1 (0,5%) xương trái. (hình 3). Loại V: có lỗ xương và KTV, không hiện diện trong mẫu này. Bảng 1: Phân phối các dạng khuyết trên vai Phải Trái Tổng số Loại I 37 (19,3%) 26 (13,5%) 63 (32,8%) Loại II 47 (24,5%) 45 (23,4%) 92 (47,9%) Loại III 16 (8,3%) 17 (8,9%) 33 (17,2%) Loại IV 3 (1,6%) 1 (0,5%) 4 (2,1%) Kích thước đường kính dọc và đường kính ngang chung của mẫu và riêng cho loại II và loại III được trình bày ở bảng 2, 3 và 4. Nhìn chung, đường kính ngang lớn hơn đường kính dọc. Hình 3: Loại I Hình 4: Loại II Hình 5: Loại III Hình 6: Loại IV Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 158 Bảng 2: Kích thước các đường kính dọc và ngang của mẫu Trung bình Độ lệch chuẩn Nhỏ nhất Lớn nhất ĐK dọc (mm) 7,02 2,92 2,2 19,3 ĐK ngang (mm) 8,8 3,05 2,5 25,7 Bảng 3: Kích thước các đường kính dọc và ngang của loại II Trung bình Độ lệch chuẩn Nhỏ nhất Lớn nhất ĐK dọc (mm) 6,36 2,71 2,2 19,3 ĐK ngang 9,32 3,1 3,4 25,7 Bảng 4: Kích thước các đường kính dọc và ngang của loại III Trung bình Độ lệch chuẩn Nhỏ nhất Lớn nhất ĐK dọc (mm) 8,87 2,73 2,7 14,2 ĐK ngang (mm) 7,34 2,36 2,5 11,8 BÀN LUẬN Sự phân loại KTV, ngoài các lợi ích về giải phẫu, còn có ý nghĩa lâm sàng trong hội chứng chèn ép TKTV (HCCE) (được Kopell và Thompson(12) mô tả, đau vùng sau ngoài của vai, teo các cơ trên gai và dưới gai, yếu động tác xoay ngoài và dang cánh tay). Một KTV hẹp có thể gặp ở bệnh nhân có hội chứng này(15). Một KTV hẹp kết hợp với DCVNT bất thường gây chít hẹp được coi là yếu tố nguy cơ trong HCCE. Các bất thường này là dây chằng chẻ đôi(2,16,4) dây chằng chẻ 3(16) và dây chằng quạ - vai trước(4). Tuy nhiên, các bất thường của DCVNT không làm thay đổi phân loại KTV, do phân loại này dựa trên các biến đổi của xương, do đó có thể khảo sát bằng X quang không sửa soạn. Vì vậy, chúng tôi phân loại xương vai có khuyết và lỗ ở vị trí KTV thành 1 loại riêng. Trong y văn, loại này chỉ có 2 trong 2.792 (0,036%) trong công trình của Hrdlicka(11), 1 trong 79 (1,3%) trong nghiên cứu của Ticker(16), 3 trong 423 (0,7%) trong nghiên cứu của Natsis(13). Chúng tôi có 4 trường hợp, chiếm 2,1%. Như vậy, cả hình dạng và kích thước của KTV đều có thể là 1 yếu tố nguy cơ của HCCE TKTV. Không có KTV (loại I) có thể là nguyên nhân của hôi chứng này(14). Rengachary(15) xác định rằng kích thước của KTV có vai trò trong HCCE, vì KTV nhỏ có nguy cơ cao hơn KTV lớn. Dunkelgrun(6) xác định rằng KTV dạng U có diện tích rộng hơn dạng V, dẫn đến giả định rằng dạng V dễ chèn ép thần kinh hơn. Nghiên cứu của Duparc(7) được lưu ý đặc biệt. Các tác giả lần đầu tiên nhận xét chính xác rằng vị trí dưới mạc của TKTV giữa KTV và khuyết vai - ổ chảo có thể được coi như là lộ trình ống xương – xơ, và sự chèn ép thần kinh trong lộ trình này là có thể được coi như là 1 hội chứng ống. Trong y văn, suất độ cốt hóa hoàn toàn DCVNT thay đổi từ 3.7 đến 12,5%(15,4). Tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng của sự cốt hóa này không rõ. Hơn nữa, hình dạng của KTV có thể thay đổi khoảng cách giữa KTV và củ trên ổ chảo. Điều này quan trọng cho việc xác định vùng an toàn nhằm giảm tối đa nguy cơ gây tổn thương TKTV trong thủ thuật nội soi khớp (Bankart) và các thủ thuật mổ mở khác đòi hỏi bóc tách sau cổ ổ chảo(5,19). Bigliani(5) xác định điểm trong của khoảng cách này là điểm ngoài cùng của KTV, trong khi Urguden(19) cho là điểm sâu nhất của KTV. Urguden dựa trên phân loại của Rengachary, có khác biệt về khoảng cách giữa các loại khuyết, nhưng không có ý nghĩa thống kê. Hrdlicka (1942)(11) là người đầu tiên chia KTV thành 5 loại. Sau đó, Rengachary (1979)(15) chia KTV làm 6 loại. Loại I không có KTV (giống loại I của chúng tôi), loại II dạng chữ V, loại III dạng chữ U gần như song song với bờ ngoài, loại IV có dạng chữ V rất nhỏ, loại V dạng chữ U có cốt hóa 1 phần ở phần trong DCVNT, loại VI có lỗ xương với DCVNT cốt hóa hoàn toàn (giống loại IV của chúng tôi). Rengachary phân biệt các loại này bằng mắt thường. Sau đó, trên các loại II, III, IV, tác giả đo các kích thước: đườnh kính dọc tối đa (D1), đường kính ngang tối đa (D2), và đường kính dọc theo bờ trên xương vai (D3). Dựa vào các Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 159 kích thước này, tác giả phát triển các phương trình phân loại cho 3 loại này. Với loại II, (0,32010)D1 + (0,32642)D2 + (0,83305)D3 – 11.90146 = K Với loại III, (0,61227)D1 + (0,19228)D2 + (0,39448)D3 – 7,4908 = K Với loại IV, (0,63542)D1 + (0,34377)D2 + (0,62234)D3 – 5,44500 = K Các tác giả kết luận rằng xương vai thuộc về loại cho trị số K cao nhất. Mặc dù phường pháp này phân biệt tốt các loại KTV, nhưng đòi hỏi tính toán phức tạp, mất thời gian, khó nhớ, khó xử dụng. Ticker(16) và Bayramoglu(4) cải biên phân loại của Rengachary và chỉ bao gồm dạng U, dạng V và dạng KTV có cốt hóa DCVNT. Ticker xét hình dạng KTV và sự cốt hóa DCVNT riêng biệt. Phương pháp này đơn giản nhưng bất lợi vì không dựa vào các tham số hình học. Phân loại của Natsis đơn giản vì chỉ cần 2 tham số, dễ đo trên phim, do đó dễ nhớ và dễ sử dụng. KẾT LUẬN Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi có phân loại cụ thể các dạng KTV, làm tư liệu trong giảng dạy và nghiên cứu giải phẫu. Đồng thời, các nhà lâm sàng có thể xác định nhanh chóng và dễ dàng các loại KTV trên phim, có thể xác định loại nào có nguy cơ cao hơn ở các bệnh nhân có HCCE TKTV. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Albritton M, Graham RD (2003), An anatomic study of the effects on thesuprascapular nerve due to retraction of the supraspinatus muscle after a rotator cuff tear. J Shoulder Elbow Surg, 12: p. 497-500. 2. Alon M, et al (1988), Bilateral suprascapular nerve entrapment syndrome due to an anomalous transverse scapular ligament. Clin Orthop Relat Res, (234): p. 31-3. 3. Antoniadis G, et al. (1996), Suprascapular nerve entrapment: experience with 28 cases. J Neurosurg. 85(6): p. 1020-5. 4. Bayramoglu A, et al (2003), Variations in anatomy at the suprascapular notch possibly causing suprascapular nerve entrapment: an anatomical study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 11(6): p. 393-8. 5. Bigliani L, Dalsey RM, (1990), An anatomical study of the suprascapular nerve. Arthroscopy, 6: p. 301-305. 6. Dunkelgrun M, Iessaka K (2003), Interobserver reliability and intraobserver reproducibility in suprascapular notch typing. Bull Hosp Joint Dis, 61: p. 118-122. 7. Duparc F, et al (2010), Anatomical basis of the suprascapular nerve entrapment, and clinical relevance of the supraspinatus fascia. Surg Radiol Anat, 32(3): p. 277-84. 8. Edeland H, Zachrisson BE (1975), Fracture of the scapular notch associated with lesion of the suprascapular nerve. Acta Orthop Scand. 46: p. 758-763. 9. Fritz RC, et al (1992), Suprascapular nerve entrapment: evaluation with MR imaging. Radiology, 182(2): p. 437-44. 10. Hazrati Y, et al (2003), Suprascapular nerve entrapment secondary to a lipoma. Clin Orthop Relat Res, (411): p. 124-8. 11. Hrdlicka, A.(1942), The adult scapula: visual observations. Am J Phys Anthropol. 29: p. 73-94. 12. Kopell H, Thompson WAL (1959), Pain and the frozen shoulder. Surg Gynecol Obstet. 109: p. 92-96. 13. Natsis K, Totlis T (2007), Proposal for classification of the suprascapular notch. Clinical Anatomy. 20: p. 135-139. 14. Ofusori DA, et al (2008), Complete absence of the suprascapular notch in a Nigerian scapula: A possible cause of suprascapular nerve entrapment. Int J Shoulder Surg. 2(4): p. 85-6. 15. Rengachary S, Burr D (1979), Suprascapular entrapment neuropathy: A clinical, anatomical, and comparative study. Part 2: anatomical study. Neurosurgery. 5: p. 447-451. 16. Ticker J, Djurasovic M (1998), The incidence of ganglion cysts and other variations in anatomy along the course of the suprascapular nerve. J Shoulder Elbow Surg, 7: p. 472-478. 17. Tsur A. and ShahinR. (Suprascapular nerve entrapment in a basketball player). Harefuah, 1997. 133(5-6): p. 190-2, 247. 18. Tubbs R, Smyth MD (2003), Anomalous traversement of the suprascapular artery through the suprascapular notch: A possible mechanism for undiagnosed shoulder pain? Med Sci Monit. 9: p. BR116-BR119. 19. Urguden M, Ozdemia H (2004), Is there any effect of suprascapular notch type in iatrogenic suprascapular nerve lesions? An anatomical study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 12: p. 241-245.