Phản ứng đau với thuốc tê có và không có chất co mạch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 229 PHẢN ỨNG ĐAU VỚI THUỐC TÊ CÓ VÀ KHÔNG CÓ CHẤT CO MẠCH Phan Ái Hùng* TÓM TẮT Mục tiêu: Mục đích của nghiên cứu này là so sánh cảm giác đau do gây tê trong nha khoa giữa thuốc tê mepivacaine 3% không có chất co mạch và thuốc tê lidocaine 2% chứa 1:100.000 epinephrine: nghiên cứu trên người tình nguyện, mù đôi, ngẫu nhiên. Vật liệu-phương pháp nghiên cứu: Một trăm linh bảy người khỏe mạnh, tuổi từ 22-24, trong nghiên cứu được bôi thuốc tê bề mặt (hoặc placebo) ngẫu nhiên lên vùng răng 11, 21. Kim gây tê (cỡ 27, chiều dài 21mm) dùng trong nghiên cứu được gắn cục chắn bằng composite để giới hạn độ sâu đâm kim vào khoảng 1,5mm. Bác sĩ gây tê và người tình nguyện không biết đang dùng thuốc tê bề mặt và thuốc tê chích nào. Người tình nguyện được yêu cầu cắn chặt gòn cuộn trong suốt quá trình gây tê, bác sĩ tựa chuôi ống tiêm lên cuộn gòn và thực hiện mũi tiêm. Bác sĩ kéo mô lỏng lẻo nhanh, nhẹ ụp lên đầu kim rồi bơm vài giọt thuốc tê. Người tình nguyện tự đánh giá cảm giác đau theo thang đo VAS. Kết quả và Kết luận: Kết quả của nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của cảm giác đau giữa 2 loại thuốc tê lidocaine 2% có epinephrine và mepivacaine không có chất co mạch. Từ khóa: kỹ thuật tiêm thuốc tê nha khoa không đau, thuốc tê không có chất co mạch, thuốc tê có chất co mạch, pH thuốc tê. ABSTRACT PAIN ON INJECTION OF INTRAORAL INJECTION DISCOMFORT PRODUCED BY PLAIN AND EPINEPHRINE-CONTAINING LOCAL ANESTHETIC SOLUTIONS Phan Ai Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 228 - 232 Objectives: The aim of this research is design to compare the discomfort produced by 3% mepivacaine plain and 2% lidocaine with 1:100,000 epinephrine during local anesthesia in the maxilla: a randomized, double-blind, split-mouth, volunteer investigation. Materials-Methods: One hundred and seven (107) healthy volunteers were recruited, aged between 22-24, each received topical anesthetic (on each buccal mucosa of central maxillary incisors). The topical anesthetics were placebo and topical anesthetic gel. Modified needle is a traditional needle 27-gauge, 21mm with a composite stopper over the needle’s tip (depth of 1.5mm). Allocation to side was randomized, an operator and volunteer were blinded to the identity of the topical anesthetics and the local anesthetic solutions (the order in which the solutions were administered was randomized). Using the alternative injection technique (bite-rest on-pull injection technique), the operator quickly and gently pulled the clean and dried loose tissue at the injection site over the tip of the modified needle, while the volunteer was ask to bite on a cotton roll. During the insertion and injection period, the barrel of syringe rested firmly on the dental cotton roll. After needle inserting 3-4 seconds, depositing a few drops of anesthetic on each side. Volunteers recorded injection discomfort on visual analogue scale (VAS). Results and Conclusion: The result show that there are no significant difference in perceived pain on injection of 2% lidocaine with 1:100.000 epinephrine vs. pain on injection of 3% mepivacaine plain. Keywords: dental pain-free injection technique,epinephrine-containing local anesthetic solution, plain local * Khoa RHM, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: TS Phan Ái Hùng ĐT: 0903856184 Email: phanaihung@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 230 anesthetic solution, pH local anesthetic solution. MỞ ĐẦU Nhiều yếu tố ảnh hưởng gây đau khi tiêm thuốc tê trong y khoa và nha khoa(4). Ngoài những yếu tố độc lập của kỹ thuật gây tê, còn những mối liên quan đến vật liệu có thể gây đau như nhiệt độ thuốc tê và pH của dung dịch thuốc tê. Giải pháp cho thêm chất đệm (kiềm hóa) dung dịch thuốc tê nhằm tăng pH thuốc tê có thể làm bớt khó chịu lúc tiêm. Tuy nhiên, động tác pha trộn này có thể không khả thi với các loại thuốc tê đã nạp sẵn sử dụng trong nha khoa. Trong khi đó, thuốc tê bán trên thị trường có pH rất dao động. Vì vậy, yếu tố phụ thuộc như pH thuốc tê có thể ảnh hưởng lên việc chọn lựa thuốc tê; như các thuốc tê không có chất co mạch có pH gần với pH sinh lý của cơ thể so với các loại có chất co mạch. Mục đích của nghiên cứu này nhằm khảo sát sự khác nhau trong cảm nhận đau với 2 loại thuốc tê, có và không có chất co mạch sử dụng trong nha khoa (pH khác nhau). VẬT LIỆU - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thuốc tê chích bao gồm thuốc tê mepivacaine 3% không có chất co mạch và thuốc tê lidocaine 2% chứa 1:100.000 epinephrine (Septodont, St-Maur, France). Vỏ đạn thuốc tê được tháo bỏ lớp nhãn để không nhận biết được loại thuốc tê rồi đánh mã số (người thực hiện không biết mục đích nghiên cứu). Đo pH của 2 loại thuốc tê nghiên cứu với máy đo pH (Hanna Instruments HI9024 pH meter, Hanna Instruments Italia S.r.l., Padova,. Italy). pH của lidocaine 2% có epinephrine và mepivacaine 3% không có chất co mạch lần lượt là 4,94 và 6,35. Mẫu thuận tiện gồm 107 người (sinh viên RHM năm thứ V) đồng ý tham gia nghiên cứu (53 nam, 54 nữ) có độ tuổi 22-24 và nghiên cứu được thông qua bởi hội đồng y đức của khoa RHM. Người tình nguyện không biết mục đích nghiên cứu, vật liệu, dụng cụ sử dụng trong nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn mẫu Đối tượng khỏe mạnh (ASA phân loại I và II). Đối tượng hợp tác tốt và thực hiện các yêu cầu của bác sỹ. Không phân biệt giới tính. Không dùng bất kỳ loại thuốc nào ảnh hưởng đến cảm nhận đau hay thuốc ức chế thần kinh (thuốc giảm đau, thuốc thần kinh, rượu) Không có chống chỉ định gây tê, không dị ứng với thuốc tê bề mặt cũng như thuốc tê chích. Vùng khảo sát: răng 11, 21 và vùng đáy hành lang lành mạnh không bị tổn thương. Đối tượng có thể có hay chưa từng bị chích tê trước đây. Mỗi người được tiêm 2 mũi cùng buổi hẹn. Mũi tiêm vào vị trí đáy hành lang của răng 11 và 21: tiêm mũi thứ 1 vài giọt dung dịch thuốc tê vùng 11 (hoặc 21) và ngay sau đó thực hiện mũi tiêm thứ 2 lên vùng còn lại. Tổng cộng thuốc tê sử dụng là 0,1 ml. Trước khi tiêm, bề mặt vùng tiêm của răng này được bôi thuốc tê bôi (Benzocaine, Sultan topex, Sultan dental products, Englewood, NJ) và thuốc giả dược (placebo) tương tự thuốc tê bôi lên vùng răng còn lại. Thời gian bôi là 1 phút. Sau đó lau sạch vùng bôi thuốc với miếng gạc mới cho mỗi vị trí (bề mặt niêm mạc sau khi lau không để lại dấu vết gì để nhận biết được loại thuốc bề mặt đã dùng). Người thực hiện mũi tiêm không biết loại thuốc tê bề mặt nào được sử dụng trên 2 vùng sẽ tiêm. Thuốc tê được bơm với tốc độ 0,001 ml/s – 0,0007 ml/s. Thuốc tê sử dụng cho từng người được chọn theo phương pháp chọn lựa ngẫu nhiên. Mũi tiêm được thực hiện theo phương pháp cải tiến của bộ môn RTE (kỹ thuật cắn-tựa-giật): Cho người tình nguyện cắn chặt gòn cuộn, người thực hiện tựa đốc kim lên cuộn gòn và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 231 kéo môi của người tình nguyện ngập lên đầu của kim. Thuốc tê được nhả thật chậm bởi đầu ngón cái tựa và đẩy piston thay vì dùng ngón cái như kỹ thuật thường qui. Ngay sau khi tiêm, người tình nguyện được yêu cầu tự đánh giá cảm giác đau của mũi tiêm theo thước đánh giá đau VAS 10cm, từ mức độ 0cm (không đau) đến 10cm (đau dữ dội không chịu được). Kim được sử dụng là kim nha khoa cỡ 27, chiều dài 21mm (Terumo), có 1 nút chận bằng composite lỏng ở ngay sát mặt vát của mũi kim nhằm giới hạn và chuẩn hóa chiều sâu đâm kim. Có vài trường hợp thuốc tê bị chảy ra ngoài lỗ đâm kim, tuy nhiên vì thuốc tê đủ để làm phồng mô nên vẫn được thu thập dữ liệu. Sự khác biệt của cảm giác đau của các nhóm nghiên cứu được phân tích thông kê với Student t-test. Người thu thập dữ liệu, người xử lý thống kê và người thực hiện hoàn toàn độc lập không biết các mã hóa dữ liệu. KẾT QUẢ Phân phối của mẫu nghiên cứu: Bảng 1 trình bày phân bố số người của mẫu nghiên cứu: gồm 53 nam và 54 nữ phân thành 2 nhóm thuốc tê Lidocaine có thuốc co mạch (30 nam và 26 nữ) so với nhóm Mepivacaine không có chất co mạch (23 nam và 28 nữ). Bảng 1: Phân bố của mẫu nghiên cứu theo nhóm thuốc tê. Nhóm thuốc tê Lidocaine Mepivacaine TC (người) Nam 30 23 53 Nữ 26 28 54 TC (người) 56 51 107 Bảng 2 trình bày phân bố số vị trí theo loại thuốc tê bề mặt (benzocaine, placebo) và vị trí bôi thuốc tê bề mặt (11, 21). Mỗi người được bôi cùng lúc 2 loại thuốc tê bề mặt ngẫu nhiên lên 2 vị trí 11, 21. Bảng 2: Phân bố theo loại thuốc tê bề mặt và vùng răng 11, 21. Tê bôi Placebo TC (vi trí) R 11 R 21 R 11 R 21 Tê bôi Placebo TC (vi trí) R 11 R 21 R 11 R 21 Nam 27 26 26 27 106 Nữ 24 30 30 24 108 TC (vị trí) 107 107 214 Bảng 3: Phân phối mức độ đau. Mức đau 0 1 2 3 4 5 TC (mũi tiêm) Nam 104 1 0 0 0 0 105 Nữ 106 3 0 0 0 0 109 TC (mũi tiêm) 210 4 0 0 0 0 214 Bảng 3 trình bày phân bố của mức độ đau thu thập được trong toàn bộ nghiên cứu, không phân biệt nhóm thuốc tê và loại thuốc bôi bề mặt. Số liệu thu thập được với thước đo VAS từ 0 đến 10cm cho thấy đại đa số là không cảm giác (210/214 mũi tiêm), còn lại 4 lần tiêm gây đau ở mức độ 1cm (đau rất ít). Nhìn chung, trong nghiên cứu này, không có bất kỳ kết quả nào khác biệt có ý nghĩa thống kê. Các bảng dưới đây trình bày kết quả trung bình cảm giác khó chịu theo thước đánh giá đau VAS (10 cm). Bảng 4: So sánh đau giữa 2 loại thuốc tê khi có tê bôi (Benzocaine). Lidocaine TB cm (SD) Mepivacaine TB cm (SD) Test Nam 0,00 0,00 Nữ 0,00 0,07(0,37) P=0,34 Test P=0,37 TC P= 0,29 Bảng 4 trình bày trung bình cảm giác đau giữa 2 nhóm thuốc tê, ở những vị trí được bôi benzocaine. Bảng 5: So sánh đau với thuốc tê khi không có tê bôi (placebo). Lidocaine TB cm (SD) Mepivacaine TB cm (SD) Test Nam 0,07(0,36) 0,00 P=0,38 Nữ 0,08(0,39) 0,07(0,37) P=0,95 Test P=0,92 P=0,37 TC P= 0,61 Bảng 6 trình bày trung bình cảm giác đau giữa 2 nhóm thuốc tê tính gộp cả 2 nhóm thuốc tê bề mặt. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 232 Bảng 6: So sánh đau chung cả 2 nhóm (benzocaine và placebo). Lidocaine TB cm (SD) Mepivacaine TB cm (SD) Test Nam 0,03(0,25) 0,00 P=0,38 Nữ 0,04(0,27) 0,07(0,37) P=0,60 Test P=0,92 P=0,19 TC P= 0,92 BÀN LUẬN Nhiều phương pháp được đề nghị nhằm làm giảm cảm giác khó chịu lúc tiêm thuốc tê trong nha khoa. Thường nhất là sử dụng thuốc tê bề mặt và tiêm thật chậm. Tuy nhiên, có quá ít bằng chứng chứng minh độ tin cậy của các phương pháp đã đề nghị. Ngay cả việc sử dụng thuốc tê bề mặt cũng không đạt hiệu quả hoàn toàn(5). Ngoài kỹ thuật tiêm thuốc tê, nhiệt độ và pH của dung dịch thuốc tê cũng giữ vai trò quan trọng gây cảm giác đau thể hiện qua các bằng chứng trong y văn. Tuy nhiên, các yếu tố này dường như không ảnh hưởng lắm trên lâm sàng. Nhiều tài liệu chứng minh thuốc tê không gây đau nếu nhiệt độ thuốc tê bằng hoặc cao hơn nhiệt độ phòng. Tương tự, cũng ít có bằng chứng lâm sàng khi sử dụng thuốc tê có pH gần pH sinh lý thì ít cảm giác đau. Oikarinen nhận thấy trên người tình nguyện, tiêm 3% mepivacaine với pH khác nhau gây đau với những mức độ khác nhau; dung dịch có pH thấp gây đau nhiều hơn(6). Mặt khác Primosch chứng minh không có cảm giác đau khác nhau khi tiêm vùng hành lang răng nanh hàm trên và khẩu cái khi dùng thuốc tê lidocaine có thêm dung dịch đệm(7). Cảm giác đau cũng khác nhau theo từng vùng trong miệng, thường thì vùng tiền cối hàm trên ít đau hơn so với các vùng khác, nhưng khẩu cái thì rất khó chịu(4). Nghiên cứu của Meechan cho thấy lidocaine không có chất co mạch ít gây đau hơn lidocaine có 1:80.000 epinephrine khi tiêm lên vùng tiền cối hàm trên. Tuy nhiên, mức độ đau trung bình của 2 nhóm đều cao – hơn 30mm (thang đo VAS) với thuốc không có chất co mạch và hơn 40mm với thuốc có chất co mạch(4). Trong khi đó, Wahl và cs(10) chứng minh rằng không có sự khác biệt về đau giữa prilocaine không chất co mạch (pH 6,0-7,0) so với lidocaine có 1:100.000 epinephrine (pH 4,5) với thang đo 6 mức độ. Tỉ lệ đau mức độ 0 (không đau, 160/334), mức độ 1 (đau nhẹ, 132/334). Trong nghiên cứu này, người ta dùng thuốc tê bề mặt và bơm hết 1 ống thuốc tê với kim cỡ 25. Và thực hiện gây tê lên vùng hành lang trước trên, vùng được cho là gây khó chịu nhất ở hàm trên. Tuy nhiên số liệu này vẫn còn khá cao khi so sánh với tỉ lệ không đau của kỹ thuật tiêm thực hiện trong nghiên cứu tại khoa RHM (Bảng 3). Kramp và cs(2) cho thấy không có sự khác biệt giữa prilocaine không chất co mạch và lidocaine có 1:100.000 epinephrine. Nhưng Kramp nhận thấy tiêm prilocaine ít đau hơn nhóm còn lại. Kramp không dùng thuốc tê bề mặt để loại trừ yếu tố gây nhiễu. Theo tác giả này, thuốc tê bề mặt có thể làm giảm đau lúc tiêm, nhưng vì thuốc tê bề mặt thường được dùng trên lâm sàng nên nghiên cứu này tiến hành cả 2 loại vật liệu: thuốc tê bề mặt và placebo. Malamed(3) viết : “Nguyên nhân nguyên phát gây cảm giác bỏng (rát) nhẹ là do pH acid của thuốc tê trong lúc bơm”. Vì vậy để loại trừ cảm giác đau, người ta khuyên nên dùng prilocaine không chất co mạch (pH 6,0-7,0) hơn là các loại thuốc tê có pH acid. Do đó, kỹ thuật “2 thuốc tê” (two-anesthetic technique) được giới thiệu với thuốc tê prilocaine tiêm trước sau đó sẽ tiêm lidocaine với epinephrine. Kết quả và tỉ lệ không đau trong nghiên cứu này ngược lại với kết luận trong nghiên cứu gộp của Cepeda và cs về khả năng gây đau khi sử dụng thuốc tê lidocaine không thêm chất đệm so với lidocaine có thêm chất đệm. Dựa trên y văn, Cepeda chứng minh rằng tăng pH của lidocaine làm giảm đau lúc tiêm và làm tăng sự thoải mái, dễ chịu cho bệnh nhân(1). Sự khác biệt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 233 của kết quả không đau và tỉ lệ gần như hoàn toàn không đau khi tiêm thuốc tê có pH acid hoặc thấp hơn trong nghiên cứu hiện tại có thể do nhiều lý do: Kỹ thuật gây tê hoàn toàn khác: trong đó, tốc độ bơm thuốc tê được làm giảm tối đa so với các nghiên cứu trong y văn, ngoại trừ các nghiên cứu với máy bơm điện điều khiển bởi vi tính. Cho tới nay, y văn chỉ ghi nhận tốc độ bơm thuốc tê mức thấp nhất có thể đạt được là 1,8 ml/60s (9, 10). Số liệu này là quá lớn so với tốc độ của kỹ thuật cải tiến tại bộ môn RTE (0,001 ml/s). Và như vậy áp lực của thuốc tê ra khỏi đầu kim là rất nhỏ, đến mức không đủ để gây cảm nhận khó chịu cho người tình nguyện. Việc sử dụng thuốc tê bề mặt (benzocaine) nhằm làm loại trừ yếu tố nhiễu lúc đâm kim (insertion) có thể gây đau. Thuốc tê bề mặt có thể làm tê đến độ sâu khoảng 1-2mm, tuy nhiên khoảng 0,05 ml thuốc tê đủ để gây phồng mô và thuốc tê đi quá độ sâu này. Đồng thời độ kiên định và tin cậy của phương pháp gây tê cũng được kiểm tra chéo với việc sử dụng placebo: Không có khác biệt trong cảm nhận đau giữa 2 nhóm thuốc tê khi dùng placebo (Bảng 5). Lượng thuốc tê tương đối ít: nhằm mục đích loại trừ nguyên nhân gây đau vì số lượng thuốc tiêm quá nhiều trong 1 lần sử dụng. Mặc dù lượng thuốc ít, tuy nhiên lượng thuốc tê này cũng đủ để vượt quá chiều sâu tác dụng của thuốc tê bôi (khoảng 1-2mm) để không bị ảnh hưởng bởi tác dụng tê của thuốc tê bề mặt. Lượng thuốc tê ít và chiều sâu đâm kim giới hạn làm giảm nguy cơ đâm trúng mạch máu, đồng thời làm giảm tối đa nguy cơ gây đau do kim di chuyển trong mô. Hiệu quả giảm đau do động tác cắn chặt (nghiến) lên cuộn gòn: dựa trên thuyết kiểm soát cổng, cảm nhận đau ngoại biên bị chi phối, vì vậy có thể vẫn có xung động về cảm nhận đau, nhưng vỏ não không nhận được tín hiệu đau. Cần phải có những nghiên cứu chi tiết trong tương lai. Không có sự khác biệt trong cảm nhận đau giữa nam và nữ trong bất kỳ tình huống nào. Không loại trừ được hết những yếu tố có thể gây nhiễu như người tình nguyện là sinh viên năm thứ năm, hoàn toàn khỏe mạnh, vì vậy có thể cần cỡ mẫu lớn hơn, mở rộng đối tượng nghiên cứu, nhất là người bệnh và trẻ em để đánh giá toàn vẹn hơn. KẾT LUẬN Trong điều kiện thí nghiệm, kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt giữa cảm nhận đau của 2 nhóm thuốc tê lidocaine 2% có epinephrine (pH= 4,94) và mepivacaine 3% không có chất co mạch (pH =6,35). Kết quả này có thể liên quan đến “kỹ thuật gây tê cắn-tựa-giật”. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cepeda MS, Tzortzopoulou A, Thackrey M, Hudcova J, Arora Gandhi P, Schumann R (2012). Cochrane Review: Adjusting the pH of lidocaine for reducing pain on injection. Evid-Based Child Health, 7: 149-215. 2. Kramp LF, Eleazer PD, Scheetz JP (1999). Evaluation of prilocaine for the reduction of pain associated with transmucosal anesthetic administration. Anesth Prog, 46(2): 52-55. 3. Malamed SF (1997). Handbook of local anesthesia, 4th. Ed St. Louis: Mosby. 4. Meechan JG, Day PF (2002). A comparison of intraoral injection discomfort produced by plain and epinephrine-containing lidocaine local anesthetic solutions: a randomized, double-blind, split-mouth, volunteer investigation. Anesth Prog, 49(2): 44-48. 5. Meechan JG (2000). Intra-oral topical anaesthetics: a review. Journal of Dentistry, 28(1): 3-14. 6. Oikarinen VJ, Ylipaavalniemi P, Evers H (1975). Pain and temperature sensations related to local analgesia. Int J Oral Surg, 4(4): 151-156. 7. Primosch RE, Robinson L (1996). Pain elicited during intraoral infiltration with buffered lidocaine. Am J Dent, 9: 5-10. 8. Tzafalia M, Sixou JL (2011). Administration of anesthetics using metal syringes, an ex vivo study. Anesth Prog, 58(2): 61-65. 9. Versloot J, Veerkamp JS, Hoogstraten J (2005). Computerized anesthesia delivery system vs. traditional syringe: comparing pain and pain-related behavior in children. Eur J Oral Sci, 113(6): 488-493. 10. Wahl MJ, Overton D, Howell J, Siegel E, Schmitt MM, Muldoon M (2001). Pain on injection of prilocaine plain vs lidocaine with epinephrine, a prospective double-blind study. J Am Dent Assoc, 132(10): 1396-1401, quiz 1460.