Phẫu thuật Altemeier điều trị sa trực tràng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 103 PHẪU THUẬT ALTEMEIER ĐIỀU TRỊ SA TRỰC TRÀNG Nguyễn Trung Tín* TÓM TẮT Mở đầu: Điều trị sa toàn bộ thành trực tràng vẫn chưa thống nhất, có rất nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau đã được mô tả trong các sách phẫu thuật. Nói chung, điều trị sa trực tràng cần phải cân nhắc giữa tỉ lệ tái phát và biến chứng. Phẫu thuật Altemeier cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng qua ngã tầng sinh môn có tỉ lệ tái phát thấp, biến chứng không nặng nề và là phương pháp điều trị duy nhất cho các trường hợp hoại tử niêm mạc trực tràng sa ra ngoài. Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật Altemeier điều trị sa toàn bộ thành trực tràng. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hàng loạt ca. Kết quả: Tổng cộng có 10 bệnh nhân được điều trị cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng điều trị sa trực tràng. Trong đó có 5 bệnh nhân nam và 5 bệnh nhân nữ. Có 3 trường hợp hoại tử niêm mạc trực tràng sa ra ngoài. Phương pháp vô cảm là gây tê tủy sống. Không có các biến chứng nặng nề: 1 trường hợp mót rặn và đi cầu gấp, 3 trường hợp rỉ dịch hậu môn sau phẫu thuật. Không có trường hợp đi cầu không tự chủ. Tỉ lệ thành công và bệnh nhân hài lòng 100%. Kết luận: Phẫu thuật Altemeier điều trị sa trực tràng là phẫu thuật an toàn, hiệu quả và không có biến chứng nặng nề. Phương pháp vô cảm là gây tê tủy sống. Từ khóa: Sa trực tràng, Phẫu thuật Altemeier, Incontinence, Levator plasty. ABSTRACT RESULTS OF ALTEMEIER OPERATION FOR TREATMENT OF RECTAL PROLAPSE Nguyen Trung Tin* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 103 - 107 Background: Treatment for the full thickness of rectal plapse is still debated. There are variety of operation in surgical. Generally, It is balanced between the reduction of post-op complication and the recurrent rate. The Altemeier procedure has the low recurrent rate, no severe complication and the only surgical treatment for the rectal prolapse with mucosal necrosis. Objective: To evaluate the early results of the rectosigmoidectomy with perineal approach for treatment of rectal prolapse. Methods: Data of consecutive cases were collected and analyzed. Results: There were total 10 patients with rectosigmoidectomy for treatment of rectal prolapse. Among them the male and female ration was 1/1. 3 cases had mucosal necrosis. The local anaesthesia was spinal block. There was no severe complication, 1 temporary tenesmus and emergency defecation, 3 temporary soilage of anus. The successful rate and satisfied rate were 100%. Conclusions: Altemeier repair of rectal prolapse is safe, produces minimal discomfort, and does not require a general anesthetic. Key words: Rectal prolapse, Altemeier operation, Incontinence, Levator plasty. ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị sa toàn bộ thành trực tràng vẫn chưa thống nhất, có rất nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau đã được mô tả trong các sách * Bộ Môn Ngọai, khoa Y– Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Trung Tín ĐT: (08)39525388, Email: bsnguyentrungtin@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 104 phẫu thuật. Nói chung, điều trị sa trực tràng cần phải cân nhắc giữa tỉ lệ tái phát và biến chứng. Các phẫu thuật vùng tầng sinh môn có vẻ có tỉ lệ biến chứng thấp nhất, trong khi đó các phẫu thuật cố định qua ngã bụng có tỉ lệ tái phát thấp(1). Nguy cơ tái phát và các biến chứng tăng cao là do bệnh sa trực tràng thường xuất hiện ở người cao tuổi, và tần suất mới mắc cao nhất ở tuổi 70. Người cao tuổi dễ có các biến chứng chu phẫu, liên quan đến gây mê và tim mạch, hô hấp và các bệnh nhiễm trùng(4). Tại Việt Nam, nhiều trường hợp sa trực tràng lâu ngày, không được đẩy vào trong lòng ống hậu môn trực tràng hay được thoa thuốc đông y để điều trị, gây hoại tử khô đoạn ruột sa ra ngoài không thể đẩy trở vào được. Các trường hợp này không thể thực hiện phẫu thuật cố định trực tràng ngã bụng bằng phẫu thuật nội soi. Nhiều bệnh nhân trung niên hay trẻ tuổi sau khi được phẫu thuật cố định trực tràng qua phẫu thuật nội soi có biến chứng xuất tinh ngược sau mổ, dù biến chứng có thể là tạm thời, nhưng cũng gây khó chịu về tâm lý cho bệnh nhân. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu được thực hiện trong nghiên cứu này là phẫu thuật nhiều trường hợp (nghiên cứu nhiều trường hợp). Mục tiêu Trong nghiên cứu này, chúng tôi lượng giá các kết quả cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng qua ngã tầng sinh môn (phẫu thuật Altermeier) cho những bệnh nhân sa trực tràng có hay không có hoại tử đoạn trực tràng sa ra ngoài. Thời gian đánh giá kết quả sớm sau mổ là 3 tháng. Ngoài ra, chúng tôi cũng lượng giá sự tự chủ của hậu môn và các biến chứng sớm (30 ngày sau mổ). Ở bệnh nhân nam chúng tôi còn đánh giá thêm tình trạng xuất tinh ngược của bệnh nhân sau mổ. Đánh giá sự tự chủ của hậu môn Đánh giá tiêu không kiểm soát bằng bảng điểm CCIS (Cleveland Clinic Incontinence Score). Bảng điểm đánh giá tiêu không kiểm soát của Cleveland Clinic Hơi Phân lỏng Phân chặt Mang tã Thỉnh thoảng 1 4 7 1 > 1 /tuần 2 5 8 2 Mỗi ngày 3 6 9 3 CCIS 0 Kiểm soát hoàn hảo. CCIS 1 – 7 Kiểm soát tốt. CCIS 8 – 14 Mất tự chủ một phần. CCIS 15 – 20 Mất tự chủ nặng. CCIS 21 Hoàn toàn mất tự chủ. Phương pháp phẫu thuật Tất cả bệnh nhân đều được gây tê tủy sống để phẫu thuật cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng. Bệnh nhân được đặt ở tư thế phụ khoa khi phẫu thuật. Khi tiến hành phẫu thuật, chích dưới niêm mạc trên đường lược 2 cm, epinephrine pha loãng 1/100000. Sau đó tiến hành cắt vòng toàn bộ thành trực tràng bằng dao đốt điện hay siêu âm. Mạc treo trực tràng và đại tràng chậu hông được kẹp cắt lần lượt cho đến khi không thể di động thêm đại tràng chậu hông. Cơ nâng lỏng lẻo được khâu tạo hình bằng các mũi chữ I với chỉ vicryl. Sau đó khâu nối đại tràng chậu hông hai lớp (khâu tay) hay bằng máy bấm. Thời gian và chăm sóc hậu phẫu Sau mổ bệnh nhân được nuôi ăn hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch từ 3-4 ngày và xuất viện từ 4-5 ngày sau mổ. Do vết khâu nối nằm sâu trong ống hậu môn nên bệnh nhân không cần phải thay băng hay chăm sóc vết thương hàng ngày. KẾT QUẢ Tổng cộng 10 bệnh nhân sa trực tràng có hoại tử hay không hoại tử được phẫu thuật Altemeier và thu thập dữ liệu đưa vào nghiên cứu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 105 Dịch tễ học Tuổi trung bình của bệnh nhân 47,30 ± 22,85. Tuổi nhỏ nhất là 15 và cao nhất là 82 tuổi. Trong số 10 bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng để điều trị sa trực tràng, có 5 bệnh nhân phái nam và 5 bệnh nhân là nữ, tỉ lệ nam/nữ là 1. Trong đó tuổi trung bình của bệnh nhân nam là 40,20 ± 5,89, tuổi trung bình của nữ là 54,40 ± 31,85. Bảng 1: Tuổi của bệnh nhân Tuổi trung bình Số bệnh nhân Trung bình Độ lệch chuẩn Chung 10 47,30 22,85 Nam 5 40,20 5,89 Nữ 5 54,40 31,85 Thời gian mắc bệnh sa trực tràng trung bình của các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 10,90 ± 5,40 năm. Trong, đó bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ngắn nhất là 5 năm và thời gian mắc bệnh dài nhất là 20 năm. Có 2 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có tiền sử bệnh tâm thần. Đặc điểm sa trực tràng Chiều dài khối sa trực tràng trung bình là 9,50 ± 2,50 cm, trong đó trực tràng sa ngắn nhất là 5 cm và bệnh nhân có trực tràng sa dài nhất là 15cm. Có 6 trường hợp sa toàn bộ trực tràng và ống hậu môn, 4 trường hợp chỉ sa toàn bộ thành trực tràng đơn thuần. Có 3 trường hợp hoại tử niêm mạc khối sa trực tràng ra ngoài, trong đó 2 trường hợp do đắp thuốc đông y, 1 trường hợp do ngâm phèn chua và thuốc tím lâu ngày. Bảng 2: Đặc điểm sa trực tràng. Đặc điểm Giá trị Thời gian bệnh 10,90 ± 5,40 năm Chiều dài khối sa 9,50 ± 2,50 cm Sa trực tràng đơn thuần 4 trường hợp Sa hậu môn-trực tràng 6 trường hợp Hoại tử niêm mạc 3 trường hợp Niêm mạc bình thường 7 trường hợp Kỹ thuật mổ Tất cả bệnh nhân đều được cắt đoạn đại trực tràng và khâu cơ nâng qua ngã tầng sinh môn. 1/10 bệnh nhân được khâu nối đại tràng chậu hông bằng máy khâu bấm, 9 bệnh nhân còn lại được khâu nối bằng tay với chỉ vicryl 000, khâu 2 lớp. Bảng 3: Phân bố bệnh nhân theo kỹ thuật mổ. Kỹ thuật mổ Số bệnh nhân Khâu cơ nâng 10 Không khâu cơ nâng 0 Khâu nối máy 1 Khâu nối tay 9 Biến chứng và tái phát sau mổ Gần như không có biến chứng gì đáng kể sau mổ. Có 3 bệnh nhân rỉ dịch sau mổ đến ngày thứ 4, 1 bệnh nhân mót rặn sau mổ kéo dài đến 10 ngày. Bệnh nhân được khâu nối bằng máy có cảm giác mót rặn và đi cầu gấp. Sau 3 tháng theo dõi, chúng tôi nhận thấy không có trường hợp nào tái phát, đi cầu tự chủ hoàn toàn và 100% bệnh nhân hoàn toàn hài lòng với phẫu thuật. Tất cả bệnh nhân nam đều xuất tinh bình thường khi giao hợp, không có trường hợp nào có triệu chứng xuất tinh ngược. Bảng 4: Biến chứng sau mổ Biến chứng Số BN Đau nhiều 0 Chảy máu 0 Rỉ dịch hậu môn 3 Mót rặn 1 BÀN LUẬN Chẩn đoán sa trực tràng Khối sa ở hậu môn, lúc đầu thường nhỏ ngắn, xuất hiện khi đi cầu. Kèm theo là thỉnh thoảng có triệu chứng chảy máu khi đi tiêu làm bệnh nhân lầm tưởng với bệnh trĩ. Nếu thầy thuốc không thăm khám lâm sàng cẩn thận thì cũng dễ dàng chẩn đoán lầm với bệnh trĩ. Bởi vì khi thăm khám bằng ngón tay trực tràng không phát hiện được triệu chứng thực thể nào đặc hiệu nếu khối sa trực tràng tụt lên được. Chỉ khi cho bệnh nhân ngồi ở tư thế ngồi xổm thì mới phát hiện được sa trực tràng(2). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 106 Chẩn đoán có thể có được một cách rõ ràng và khách quan khi cho thực hiện chụp videoproctoscopy. Biện pháp này giúp chẩn đoán phân biệt giữa bệnh trĩ và sa trực tràng cũng như chẩn đoán chính xác mức độ sa của trĩ hay sa trực tràng. Một số bệnh nhân đã được chẩn đoán lầm giữa sa trực tràng và trĩ. Hậu quả là hoại tử trực tràng sa do đắp thuốc. Dịch tễ học Phần lớn các trường hợp sa trực tràng thường gặp ở người cao tuổi và ở phái nữ. Trong nghiên cứu của Mark và cs (1), có 63 bệnh nhân được phẫu thuật Altemeier điều trị sa trực tràng thì có đến 61 bệnh nhân là nữ. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 79 tuổi. Một nghiên cứu khác cũng nhận thấy có đến 90% bệnh nhân là phái nữ(6), tần suất hiện mắc thường gặp ở trẻ con và người lớn tuổi. Tiền sử bệnh nhân có bệnh tâm thần chiếm đến 50% các trường hợp(7). Trong nghiên cứu này, tuy mẫu còn nhỏ nhưng chúng tôi nhận thấy sa trực tràng có thễ xảy ra ở những bệnh nhân rất trẻ (15 tuổi). Và tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 47,30 tuổi. Phân bố bệnh nhân theo giới, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ về giới là ngang nhau. Bảng 5. Tuổi và giới của bệnh nhân sa trực tràng. Tác giả (năm) Số BN Tuổi (TB) Giới (Nam/Nữ) Mark (2001) 63 79,20 2/61 Nghiên cứu này 10 47,30 5/5 Chiều dài khối sa trực tràng Trong 10 bệnh nhân được nghiên cứu, chiều dài khối sa trực tràng trung bình là 9,50 ± 2,50 cm (ngắn nhất 5 cm và dài nhất là 15 cm). Chiều dài khối sa trực tràng phụ thuộc vào thời gian bệnh và nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Mark nhận thấy chiều dài trung bình của đoạn ruột đại trực tràng được cắt đoạn vào khoảng 12 cm(1). Phương pháp vô cảm Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được thực hiện vô cảm bằng gây tê tủy sống thành công, không có bệnh nhân nào phải chuyển sang gây mê toàn thân. Kết luận này cũng được ủng hộ của Mark và cs(1). Tác giả nhận thấy trong nhóm nghiên cứu của mình có 70% bệnh nhân được thực hiện vô cảm vùng hay gây tê tủy sống. Kỹ thuật mổ Khiếm khuyết giải phẫu có thể có trong sa trực tràng bao gồm: Khiếm khuyết trên cơ sàn chậu với sự dãn rộng của cơ nâng hậu môn và sự suy yếu của các mạc vùng chậu. Túi cùng Douglas xuống thấp một cách bất thường. Đại tràng chậu hông dài. Cơ vòng hậu môn bị yếu. Mất vị thế nằm ngang của trực tràng do sự gắn kết lỏng lẻo của trực tràng vào xương cùng và vách chậu. Không phải tất cả các bệnh nhân đều có tất cả các khiếm khuyết giải phẫu nói trên. Cũng như không có một phương pháp mổ nào khắc phục được cùng một lúc tất cả cả các khiếm khuyết này. Do vậy có rất nhiều loại phẫu thuật để điều trị sa trực tràng, có hơn 100 phẫu thuật khác nhau để điều trị sa trực tràng(2,5). Cắt trực tràng đại tràng chậu hông ngã tầng sinh môn được Mikulicz đề xướng đầu tiên vào năm 1893. Miles là người ủng hộ mạnh mẽ cho phẫu thuật này vào năm 1933 và trong suốt những năm sau đó phương pháp này là một chọn lựa ưa thích của các phẫu thuật viên ở Anh. Năm 1971, Altemeier là người báo cáo kết quả tốt nhất của phẫu thuật này và làm cho nó trở nên phổ biến ở Mỹ. Từ đó trở đi, phẫu thuật này gắn liền với tên Altemeier (3). Thời gian hậu phẫu Đây là nghiên cứu thử nghiệm đầu tiên, chúng tôi thực hiện phẫu thuật Altemeier để điều trị cho bệnh nhân sa toàn bộ thành trực tràng. Do đó, bệnh nhân phải nhịn ăn từ 3-4 ngày sau mổ, bệnh nhân chỉ được xuất viện vào Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 107 ngày hậu phẫu thứ 5. Tuy nhiên, có tác giả thực hiện thành công phẫu thuật ngoại trú hay trong ngày cho bệnh nhân mà không có tử vong hay biến chứng gì đáng kể, 80% bệnh nhân có thể xuất viện trong vòng 24 giờ sau mổ(1). Tái phát Theo dõi bệnh nhân với thời gian trung vị gần 21 tháng, Mark nhận thấy tỉ lệ tái phát là 6,4% và bệnh nhân có thể được phẫu thuật lại bằng phương pháp Altemeier. Tất cả bệnh nhân sau mổ đều trở lại bình thường khi thăm khám, 87% bệnh nhân hài lòng hoàn toàn với phẫu thuật(1). Các tác giả khác tỉ lệ tái phát từ 3-16%. Do thời gian theo dõi ngắn, chỉ 3 tháng sau mổ, chúng tôi chưa phát hiện trường hợp nào tái phát khi tái khám. Toàn bộ bệnh nhân đều hài lòng với kết quả phẫu thuật, không có trường hợp nào đi cầu không tự chủ. Bảng 6: Tỉ lệ tái phát. Tác giả Số BN Tái phát (%) Theo dõi Altemeier 106 3 28 tháng Kim (1999) 183 16 47 tháng Zbar (2002) 80 4 22 tháng Mark (2009) 63 6,4 21 tháng KẾT LUẬN Phẫu thuật Altemeier điều trị sa trực tràng là một phẫu thuật khả thi, an toàn, hiệu quả ít biến chứng và tỉ lệ tái phát không cao. Bệnh nhân có thể được phẫu thuật trong ngày. Phẫu thuật không gây biến chứng liệt dương và xuất tinh ngược như có thể gặp trong phẫu thuật cố định trực tràng qua ngã bụng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Mark KH, Brent EK, John Isler, Richard B (2001). The Altemeier repair: Outpatient treatment of rectal prolapse. Dis Col Rect: 565-579. 2 Nguyễn Đình Hối (2002). Sa trực tràng. Hậu môn học. Nhà xuất bản Y học Tp Hồ Chí Minh. 3 Madiba TE, Baig MK, Wexner SD (2005). Surgical management of rectal prolapse. Arch Surg, 140 (1): 63-73. 4 Carditello A, Milone A, Stilo F (2003). Surgical treatment of rectal prolapse with transanal resection according to Altemeier. Experience and results. Chir Ital, 55 (5): 687-92. 5 Philip HG (2007). Rectal Procidentia. In Principles and Practice of Surgery of the colon, rectum and anus. 6 Corman ML (2004). Rectal prolapse, solitary rectal ulcer, syndrome of the descending perineum, and rectocele. Colon and rectal surgery. 5th ed, 1408. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, PA. 7 Marceau C, Parc Y, Debroux E, Tiret E, Parc R (2005). Complete rectal prolapse in young patients: psychatric disease a risk factor of poor outcome. Colorectal Dis, 7: 360-364.