Mở đầu: Điều trị sa toàn bộ thành trực tràng vẫn chưa thống nhất, có rất nhiều phương pháp phẫu thuật
khác nhau đã được mô tả trong các sách phẫu thuật. Nói chung, điều trị sa trực tràng cần phải cân nhắc giữa tỉ
lệ tái phát và biến chứng. Phẫu thuật Altemeier cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng qua ngã tầng sinh
môn có tỉ lệ tái phát thấp, biến chứng không nặng nề và là phương pháp điều trị duy nhất cho các trường hợp
hoại tử niêm mạc trực tràng sa ra ngoài.
Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật Altemeier điều trị sa toàn bộ thành trực tràng.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hàng loạt ca.
Kết quả: Tổng cộng có 10 bệnh nhân được điều trị cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng điều trị sa
trực tràng. Trong đó có 5 bệnh nhân nam và 5 bệnh nhân nữ. Có 3 trường hợp hoại tử niêm mạc trực tràng sa
ra ngoài. Phương pháp vô cảm là gây tê tủy sống. Không có các biến chứng nặng nề: 1 trường hợp mót rặn và đi
cầu gấp, 3 trường hợp rỉ dịch hậu môn sau phẫu thuật. Không có trường hợp đi cầu không tự chủ. Tỉ lệ thành
công và bệnh nhân hài lòng 100%.
Kết luận: Phẫu thuật Altemeier điều trị sa trực tràng là phẫu thuật an toàn, hiệu quả và không có biến
chứng nặng nề. Phương pháp vô cảm là gây tê tủy sống
5 trang |
Chia sẻ: thuyduongbt11 | Ngày: 14/06/2022 | Lượt xem: 225 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Phẫu thuật Altemeier điều trị sa trực tràng, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa 103
PHẪU THUẬT ALTEMEIER ĐIỀU TRỊ SA TRỰC TRÀNG
Nguyễn Trung Tín*
TÓM TẮT
Mở đầu: Điều trị sa toàn bộ thành trực tràng vẫn chưa thống nhất, có rất nhiều phương pháp phẫu thuật
khác nhau đã được mô tả trong các sách phẫu thuật. Nói chung, điều trị sa trực tràng cần phải cân nhắc giữa tỉ
lệ tái phát và biến chứng. Phẫu thuật Altemeier cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng qua ngã tầng sinh
môn có tỉ lệ tái phát thấp, biến chứng không nặng nề và là phương pháp điều trị duy nhất cho các trường hợp
hoại tử niêm mạc trực tràng sa ra ngoài.
Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật Altemeier điều trị sa toàn bộ thành trực tràng.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hàng loạt ca.
Kết quả: Tổng cộng có 10 bệnh nhân được điều trị cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng điều trị sa
trực tràng. Trong đó có 5 bệnh nhân nam và 5 bệnh nhân nữ. Có 3 trường hợp hoại tử niêm mạc trực tràng sa
ra ngoài. Phương pháp vô cảm là gây tê tủy sống. Không có các biến chứng nặng nề: 1 trường hợp mót rặn và đi
cầu gấp, 3 trường hợp rỉ dịch hậu môn sau phẫu thuật. Không có trường hợp đi cầu không tự chủ. Tỉ lệ thành
công và bệnh nhân hài lòng 100%.
Kết luận: Phẫu thuật Altemeier điều trị sa trực tràng là phẫu thuật an toàn, hiệu quả và không có biến
chứng nặng nề. Phương pháp vô cảm là gây tê tủy sống.
Từ khóa: Sa trực tràng, Phẫu thuật Altemeier, Incontinence, Levator plasty.
ABSTRACT
RESULTS OF ALTEMEIER OPERATION FOR TREATMENT OF RECTAL PROLAPSE
Nguyen Trung Tin* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 103 - 107
Background: Treatment for the full thickness of rectal plapse is still debated. There are variety of operation
in surgical. Generally, It is balanced between the reduction of post-op complication and the recurrent rate. The
Altemeier procedure has the low recurrent rate, no severe complication and the only surgical treatment for the
rectal prolapse with mucosal necrosis.
Objective: To evaluate the early results of the rectosigmoidectomy with perineal approach for treatment of
rectal prolapse.
Methods: Data of consecutive cases were collected and analyzed.
Results: There were total 10 patients with rectosigmoidectomy for treatment of rectal prolapse. Among them
the male and female ration was 1/1. 3 cases had mucosal necrosis. The local anaesthesia was spinal block. There
was no severe complication, 1 temporary tenesmus and emergency defecation, 3 temporary soilage of anus. The
successful rate and satisfied rate were 100%.
Conclusions: Altemeier repair of rectal prolapse is safe, produces minimal discomfort, and does not require a
general anesthetic.
Key words: Rectal prolapse, Altemeier operation, Incontinence, Levator plasty.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị sa toàn bộ thành trực tràng vẫn chưa
thống nhất, có rất nhiều phương pháp phẫu
thuật khác nhau đã được mô tả trong các sách
* Bộ Môn Ngọai, khoa Y– Đại học Y Dược TPHCM
Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Trung Tín ĐT: (08)39525388, Email: bsnguyentrungtin@yahoo.com
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
Chuyên Đề Ngoại Khoa 104
phẫu thuật. Nói chung, điều trị sa trực tràng cần
phải cân nhắc giữa tỉ lệ tái phát và biến chứng.
Các phẫu thuật vùng tầng sinh môn có vẻ có tỉ lệ
biến chứng thấp nhất, trong khi đó các phẫu
thuật cố định qua ngã bụng có tỉ lệ tái phát
thấp(1). Nguy cơ tái phát và các biến chứng tăng
cao là do bệnh sa trực tràng thường xuất hiện ở
người cao tuổi, và tần suất mới mắc cao nhất ở
tuổi 70. Người cao tuổi dễ có các biến chứng chu
phẫu, liên quan đến gây mê và tim mạch, hô hấp
và các bệnh nhiễm trùng(4).
Tại Việt Nam, nhiều trường hợp sa trực
tràng lâu ngày, không được đẩy vào trong
lòng ống hậu môn trực tràng hay được thoa
thuốc đông y để điều trị, gây hoại tử khô đoạn
ruột sa ra ngoài không thể đẩy trở vào được.
Các trường hợp này không thể thực hiện phẫu
thuật cố định trực tràng ngã bụng bằng phẫu
thuật nội soi. Nhiều bệnh nhân trung niên hay
trẻ tuổi sau khi được phẫu thuật cố định trực
tràng qua phẫu thuật nội soi có biến chứng
xuất tinh ngược sau mổ, dù biến chứng có thể
là tạm thời, nhưng cũng gây khó chịu về tâm
lý cho bệnh nhân.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu được thực hiện
trong nghiên cứu này là phẫu thuật nhiều
trường hợp (nghiên cứu nhiều trường hợp).
Mục tiêu
Trong nghiên cứu này, chúng tôi lượng giá
các kết quả cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực
tràng qua ngã tầng sinh môn (phẫu thuật
Altermeier) cho những bệnh nhân sa trực tràng
có hay không có hoại tử đoạn trực tràng sa ra
ngoài. Thời gian đánh giá kết quả sớm sau mổ là
3 tháng.
Ngoài ra, chúng tôi cũng lượng giá sự tự chủ
của hậu môn và các biến chứng sớm (30 ngày
sau mổ). Ở bệnh nhân nam chúng tôi còn đánh
giá thêm tình trạng xuất tinh ngược của bệnh
nhân sau mổ.
Đánh giá sự tự chủ của hậu môn
Đánh giá tiêu không kiểm soát bằng bảng
điểm CCIS (Cleveland Clinic Incontinence
Score).
Bảng điểm đánh giá tiêu không kiểm soát của
Cleveland Clinic
Hơi Phân lỏng Phân chặt Mang tã
Thỉnh thoảng 1 4 7 1
> 1 /tuần 2 5 8 2
Mỗi ngày 3 6 9 3
CCIS 0 Kiểm soát hoàn hảo.
CCIS 1 – 7 Kiểm soát tốt.
CCIS 8 – 14 Mất tự chủ một phần.
CCIS 15 – 20 Mất tự chủ nặng.
CCIS 21 Hoàn toàn mất tự chủ.
Phương pháp phẫu thuật
Tất cả bệnh nhân đều được gây tê tủy sống
để phẫu thuật cắt đoạn đại tràng chậu hông và
trực tràng. Bệnh nhân được đặt ở tư thế phụ
khoa khi phẫu thuật. Khi tiến hành phẫu thuật,
chích dưới niêm mạc trên đường lược 2 cm,
epinephrine pha loãng 1/100000. Sau đó tiến
hành cắt vòng toàn bộ thành trực tràng bằng
dao đốt điện hay siêu âm. Mạc treo trực tràng và
đại tràng chậu hông được kẹp cắt lần lượt cho
đến khi không thể di động thêm đại tràng chậu
hông. Cơ nâng lỏng lẻo được khâu tạo hình
bằng các mũi chữ I với chỉ vicryl. Sau đó khâu
nối đại tràng chậu hông hai lớp (khâu tay) hay
bằng máy bấm.
Thời gian và chăm sóc hậu phẫu
Sau mổ bệnh nhân được nuôi ăn hoàn toàn
bằng đường tĩnh mạch từ 3-4 ngày và xuất viện
từ 4-5 ngày sau mổ. Do vết khâu nối nằm sâu
trong ống hậu môn nên bệnh nhân không cần
phải thay băng hay chăm sóc vết thương hàng
ngày.
KẾT QUẢ
Tổng cộng 10 bệnh nhân sa trực tràng có
hoại tử hay không hoại tử được phẫu thuật
Altemeier và thu thập dữ liệu đưa vào nghiên
cứu.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa 105
Dịch tễ học
Tuổi trung bình của bệnh nhân 47,30 ± 22,85.
Tuổi nhỏ nhất là 15 và cao nhất là 82 tuổi.
Trong số 10 bệnh nhân được thực hiện phẫu
thuật cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng
để điều trị sa trực tràng, có 5 bệnh nhân phái
nam và 5 bệnh nhân là nữ, tỉ lệ nam/nữ là 1.
Trong đó tuổi trung bình của bệnh nhân nam là
40,20 ± 5,89, tuổi trung bình của nữ là 54,40 ±
31,85.
Bảng 1: Tuổi của bệnh nhân
Tuổi trung
bình
Số bệnh
nhân
Trung bình Độ lệch
chuẩn
Chung 10 47,30 22,85
Nam 5 40,20 5,89
Nữ 5 54,40 31,85
Thời gian mắc bệnh sa trực tràng trung bình
của các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 10,90
± 5,40 năm. Trong, đó bệnh nhân có thời gian
mắc bệnh ngắn nhất là 5 năm và thời gian mắc
bệnh dài nhất là 20 năm.
Có 2 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có
tiền sử bệnh tâm thần.
Đặc điểm sa trực tràng
Chiều dài khối sa trực tràng trung bình là
9,50 ± 2,50 cm, trong đó trực tràng sa ngắn
nhất là 5 cm và bệnh nhân có trực tràng sa dài
nhất là 15cm.
Có 6 trường hợp sa toàn bộ trực tràng và
ống hậu môn, 4 trường hợp chỉ sa toàn bộ thành
trực tràng đơn thuần. Có 3 trường hợp hoại tử
niêm mạc khối sa trực tràng ra ngoài, trong đó 2
trường hợp do đắp thuốc đông y, 1 trường hợp
do ngâm phèn chua và thuốc tím lâu ngày.
Bảng 2: Đặc điểm sa trực tràng.
Đặc điểm Giá trị
Thời gian bệnh 10,90 ± 5,40 năm
Chiều dài khối sa 9,50 ± 2,50 cm
Sa trực tràng đơn thuần 4 trường hợp
Sa hậu môn-trực tràng 6 trường hợp
Hoại tử niêm mạc 3 trường hợp
Niêm mạc bình thường 7 trường hợp
Kỹ thuật mổ
Tất cả bệnh nhân đều được cắt đoạn đại trực
tràng và khâu cơ nâng qua ngã tầng sinh môn.
1/10 bệnh nhân được khâu nối đại tràng chậu
hông bằng máy khâu bấm, 9 bệnh nhân còn lại
được khâu nối bằng tay với chỉ vicryl 000, khâu
2 lớp.
Bảng 3: Phân bố bệnh nhân theo kỹ thuật mổ.
Kỹ thuật mổ Số bệnh nhân
Khâu cơ nâng 10
Không khâu cơ nâng 0
Khâu nối máy 1
Khâu nối tay 9
Biến chứng và tái phát sau mổ
Gần như không có biến chứng gì đáng kể
sau mổ. Có 3 bệnh nhân rỉ dịch sau mổ đến ngày
thứ 4, 1 bệnh nhân mót rặn sau mổ kéo dài đến
10 ngày. Bệnh nhân được khâu nối bằng máy có
cảm giác mót rặn và đi cầu gấp.
Sau 3 tháng theo dõi, chúng tôi nhận thấy
không có trường hợp nào tái phát, đi cầu tự chủ
hoàn toàn và 100% bệnh nhân hoàn toàn hài
lòng với phẫu thuật. Tất cả bệnh nhân nam đều
xuất tinh bình thường khi giao hợp, không có
trường hợp nào có triệu chứng xuất tinh ngược.
Bảng 4: Biến chứng sau mổ
Biến chứng Số BN
Đau nhiều 0
Chảy máu 0
Rỉ dịch hậu môn 3
Mót rặn 1
BÀN LUẬN
Chẩn đoán sa trực tràng
Khối sa ở hậu môn, lúc đầu thường nhỏ
ngắn, xuất hiện khi đi cầu. Kèm theo là thỉnh
thoảng có triệu chứng chảy máu khi đi tiêu làm
bệnh nhân lầm tưởng với bệnh trĩ. Nếu thầy
thuốc không thăm khám lâm sàng cẩn thận thì
cũng dễ dàng chẩn đoán lầm với bệnh trĩ. Bởi vì
khi thăm khám bằng ngón tay trực tràng không
phát hiện được triệu chứng thực thể nào đặc
hiệu nếu khối sa trực tràng tụt lên được. Chỉ khi
cho bệnh nhân ngồi ở tư thế ngồi xổm thì mới
phát hiện được sa trực tràng(2).
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
Chuyên Đề Ngoại Khoa 106
Chẩn đoán có thể có được một cách rõ ràng
và khách quan khi cho thực hiện chụp
videoproctoscopy. Biện pháp này giúp chẩn
đoán phân biệt giữa bệnh trĩ và sa trực tràng
cũng như chẩn đoán chính xác mức độ sa của trĩ
hay sa trực tràng. Một số bệnh nhân đã được
chẩn đoán lầm giữa sa trực tràng và trĩ. Hậu quả
là hoại tử trực tràng sa do đắp thuốc.
Dịch tễ học
Phần lớn các trường hợp sa trực tràng
thường gặp ở người cao tuổi và ở phái nữ.
Trong nghiên cứu của Mark và cs (1), có 63 bệnh
nhân được phẫu thuật Altemeier điều trị sa trực
tràng thì có đến 61 bệnh nhân là nữ. Tuổi trung
bình của bệnh nhân là 79 tuổi.
Một nghiên cứu khác cũng nhận thấy có đến
90% bệnh nhân là phái nữ(6), tần suất hiện mắc
thường gặp ở trẻ con và người lớn tuổi. Tiền sử
bệnh nhân có bệnh tâm thần chiếm đến 50% các
trường hợp(7).
Trong nghiên cứu này, tuy mẫu còn nhỏ
nhưng chúng tôi nhận thấy sa trực tràng có thễ
xảy ra ở những bệnh nhân rất trẻ (15 tuổi). Và
tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu
là 47,30 tuổi. Phân bố bệnh nhân theo giới,
chúng tôi nhận thấy tỉ lệ về giới là ngang nhau.
Bảng 5. Tuổi và giới của bệnh nhân sa trực tràng.
Tác giả (năm) Số BN Tuổi (TB) Giới
(Nam/Nữ)
Mark (2001) 63 79,20 2/61
Nghiên cứu này 10 47,30 5/5
Chiều dài khối sa trực tràng
Trong 10 bệnh nhân được nghiên cứu, chiều
dài khối sa trực tràng trung bình là 9,50 ± 2,50
cm (ngắn nhất 5 cm và dài nhất là 15 cm). Chiều
dài khối sa trực tràng phụ thuộc vào thời gian
bệnh và nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
Mark nhận thấy chiều dài trung bình của
đoạn ruột đại trực tràng được cắt đoạn vào
khoảng 12 cm(1).
Phương pháp vô cảm
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều
được thực hiện vô cảm bằng gây tê tủy sống
thành công, không có bệnh nhân nào phải
chuyển sang gây mê toàn thân. Kết luận này
cũng được ủng hộ của Mark và cs(1). Tác giả
nhận thấy trong nhóm nghiên cứu của mình có
70% bệnh nhân được thực hiện vô cảm vùng
hay gây tê tủy sống.
Kỹ thuật mổ
Khiếm khuyết giải phẫu có thể có trong sa
trực tràng bao gồm:
Khiếm khuyết trên cơ sàn chậu với sự dãn
rộng của cơ nâng hậu môn và sự suy yếu của các
mạc vùng chậu.
Túi cùng Douglas xuống thấp một cách bất
thường.
Đại tràng chậu hông dài.
Cơ vòng hậu môn bị yếu.
Mất vị thế nằm ngang của trực tràng do sự
gắn kết lỏng lẻo của trực tràng vào xương cùng
và vách chậu.
Không phải tất cả các bệnh nhân đều có tất
cả các khiếm khuyết giải phẫu nói trên. Cũng
như không có một phương pháp mổ nào khắc
phục được cùng một lúc tất cả cả các khiếm
khuyết này. Do vậy có rất nhiều loại phẫu thuật
để điều trị sa trực tràng, có hơn 100 phẫu thuật
khác nhau để điều trị sa trực tràng(2,5).
Cắt trực tràng đại tràng chậu hông ngã tầng
sinh môn được Mikulicz đề xướng đầu tiên vào
năm 1893. Miles là người ủng hộ mạnh mẽ cho
phẫu thuật này vào năm 1933 và trong suốt
những năm sau đó phương pháp này là một
chọn lựa ưa thích của các phẫu thuật viên ở
Anh. Năm 1971, Altemeier là người báo cáo kết
quả tốt nhất của phẫu thuật này và làm cho nó
trở nên phổ biến ở Mỹ. Từ đó trở đi, phẫu thuật
này gắn liền với tên Altemeier (3).
Thời gian hậu phẫu
Đây là nghiên cứu thử nghiệm đầu tiên,
chúng tôi thực hiện phẫu thuật Altemeier để
điều trị cho bệnh nhân sa toàn bộ thành trực
tràng. Do đó, bệnh nhân phải nhịn ăn từ 3-4
ngày sau mổ, bệnh nhân chỉ được xuất viện vào
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa 107
ngày hậu phẫu thứ 5. Tuy nhiên, có tác giả thực
hiện thành công phẫu thuật ngoại trú hay trong
ngày cho bệnh nhân mà không có tử vong hay
biến chứng gì đáng kể, 80% bệnh nhân có thể
xuất viện trong vòng 24 giờ sau mổ(1).
Tái phát
Theo dõi bệnh nhân với thời gian trung vị
gần 21 tháng, Mark nhận thấy tỉ lệ tái phát là
6,4% và bệnh nhân có thể được phẫu thuật lại
bằng phương pháp Altemeier. Tất cả bệnh nhân
sau mổ đều trở lại bình thường khi thăm khám,
87% bệnh nhân hài lòng hoàn toàn với phẫu
thuật(1). Các tác giả khác tỉ lệ tái phát từ 3-16%.
Do thời gian theo dõi ngắn, chỉ 3 tháng sau
mổ, chúng tôi chưa phát hiện trường hợp nào tái
phát khi tái khám. Toàn bộ bệnh nhân đều hài
lòng với kết quả phẫu thuật, không có trường
hợp nào đi cầu không tự chủ.
Bảng 6: Tỉ lệ tái phát.
Tác giả Số BN Tái phát (%) Theo dõi
Altemeier 106 3 28 tháng
Kim (1999) 183 16 47 tháng
Zbar (2002) 80 4 22 tháng
Mark (2009) 63 6,4 21 tháng
KẾT LUẬN
Phẫu thuật Altemeier điều trị sa trực tràng là
một phẫu thuật khả thi, an toàn, hiệu quả ít biến
chứng và tỉ lệ tái phát không cao. Bệnh nhân có
thể được phẫu thuật trong ngày. Phẫu thuật
không gây biến chứng liệt dương và xuất tinh
ngược như có thể gặp trong phẫu thuật cố định
trực tràng qua ngã bụng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Mark KH, Brent EK, John Isler, Richard B (2001). The
Altemeier repair: Outpatient treatment of rectal prolapse. Dis
Col Rect: 565-579.
2 Nguyễn Đình Hối (2002). Sa trực tràng. Hậu môn học. Nhà
xuất bản Y học Tp Hồ Chí Minh.
3 Madiba TE, Baig MK, Wexner SD (2005). Surgical
management of rectal prolapse. Arch Surg, 140 (1): 63-73.
4 Carditello A, Milone A, Stilo F (2003). Surgical treatment of
rectal prolapse with transanal resection according to
Altemeier. Experience and results. Chir Ital, 55 (5): 687-92.
5 Philip HG (2007). Rectal Procidentia. In Principles and Practice
of Surgery of the colon, rectum and anus.
6 Corman ML (2004). Rectal prolapse, solitary rectal ulcer,
syndrome of the descending perineum, and rectocele. Colon
and rectal surgery. 5th ed, 1408. Lippincott Williams and
Wilkins, Philadelphia, PA.
7 Marceau C, Parc Y, Debroux E, Tiret E, Parc R (2005).
Complete rectal prolapse in young patients: psychatric disease
a risk factor of poor outcome. Colorectal Dis, 7: 360-364.