Phẫu thuật cắt bán phần thận qua ngã nội soi trong điều trị bệnh lý bướu thận: Kinh nghiệm ban đầu về đường vào sau phúc mạc và có khống chế mạch máu thận

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 196 PHẪU THUẬT CẮT BÁN PHẦN THẬN QUA NGÃ NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ BƯỚU THẬN: KINH NGHIỆM BAN ĐẦU VỀ ĐƯỜNG VÀO SAU PHÚC MẠC VÀ CÓ KHỐNG CHẾ MẠCH MÁU THẬN Phạm Phú Phát*, Vũ Lê Chuyên*, Nguyễn Minh Quang*, Vĩnh Tuấn*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Nguyễn Tế Kha*, Đỗ Hoàng Dũng*, Ngô Đại Hải*, Phan Trường Bảo* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Cắt bán phần thận qua ngã nội soi là can thiệp ít xâm hại đang phát triển trong giai đoạn hiện nay. Mục tiêu: Chúng tôi mô tả quá trình thực hiện cắt bán phần thận nội soi qua ngã sau phúc mạc có khống chế mạch máu thận tại 1 trung tâm. Phương tiện và kỹ thuật: Bắt đầu từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 4 năm 2012, chúng tôi đã thực hiện phẫu phuật cắt bán phần thận qua ngã nội soi sau phúc mạc cho 40 bệnh nhân (1 bệnh nhân có thận độc nhất, 1 bệnh nhân có bướu thận 2 bên). Số lượng trocar sử dụng là từ 3 đến 4 cái. Động mạch thận được khống chế bởi dây thun. Bướu được cắt ra khỏi thận bằng kéo lạnh. Đài bể thận được khâu lại bằng Vicryl 3-0 hoặc 4-0 khi có gây thương tổn vả chủ mô thận được khâu lại bằng Vicryl 1-0, có sử dụng gối độn Surgicel bên dưới nếu chủ mô thận bị khiếm khuyết lớn. Toàn bộ các đường khâu được chốt lại bằng kẹp kim loại và Hem-O-lock. Kết quả: Kích thước trung bình của bướu 33,1mm (12mm - 68,2mm). Vị trí của bướu được phân bổ như sau: bên phải 21 trường hợp (52,5%), bên trái 19 (47,5%), cực trên 15 (38,6%), cực giữa 8 (20%), cực dưới 17 (42,5%). Thời gian mổ và thời gian thiếu máu nóng lần lượt là 145,25 phút (60 phút – 255 phút) và 23,8 phút (12 phút – 45 phút). Lượng máu mất trung bình là 84,4ml (2ml – 500ml). Có 24 (60%) bệnh nhân được khâu lại đài bể thận do có xâm phạm trong quá trình cắt bướu. 4 bệnh nhân được phát hiện dương tính trong mẫu thử giải phẫu bệnh bờ mặt cắt lành tính (bao gồm 1 trường hợp đáy bướu bị vỡ trong quá trình cắt bướu ra khỏi thận). Về mặt giải phẫu bệnh của mô bướu cho thấy có 24 (60%) trường hợp ung thư tế bào thận, 14 (35%) trường hợp là bướu cơ mỡ mạch máu và 2 (5%) trường hợp là mô bướu của tuyến thượng thận. 2 bệnh nhân cần phải truyền máu. 1 trường hợp chuyển mổ hở với lý do chảy máu. 1 trường hợp cắt thận sau 2 tháng. Kết luận: Tại các nước phát triển, phẫu thuật cắt bán phần thận qua ngã nội soi được áp dụng ngày càng nhiều và chiếm dần 1 số vị trí của mổ hở trong điều tri bướu thận nhỏ. Trong điều kiện hiện nay tại Việt Nam, chúng tôi nhận thấy có thể thực hiện kỹ thuật này tương đối an toàn đối với phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm trong lãnh vực nội soi. Qua những kinh nghiệm của nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy sự lựa chọn bệnh nhân hợp lý (bướu 1cm) sẽ làm giảm đáng kể các tai biến và biến chứng. Từ khóa: Cắt bán phần thận. ABSTRACT LAPAROSCOPIC PARTIAL NEPHRECTOMY FOR RENAL TUMOR:THE RETROPERITONEAL APPROACHES WITH CONTROLING OF RENAL VASCULATURE, INITIAL EXPERIENCE Pham Phu Phat , Vu Le Chuyen, Nguyen Minh Quang, Vinh Tuan, Nguyen Phuc Cam Hoang, Nguyen Te Kha, Do Hoang Dung, Ngo Dai Hai, Phan Truong Bao. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3- 2012: 197 - 203 * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Tác giả liên lạc: ThS.BS. Phạm Phú Phát ĐT: 0913903232 Email: phatphm@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 197 Introduction: Laparoscopic partial nephrectomy is an emerging minimally invasive, nephron sparing approach for renal tumor. Objective: We describe our technique of single center with purely retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy with controling of renal vessel. Material and technique: From January 2009 to April 2012, the retroperitoneal approache for laparoscopic partial nephrectomy has been performed in 40 patients (1 patient has solitary kidney and 1 patient has bilateral renal tumor). This procedure was realized by 3 or 4 ports. The renal artery was controlled by the elastic string. The tumor was removed by the cold cisor.The collecting system was closed by Vicryl 3-0 or 4-0, and renal parenchyma closure by Vicryl 1-0 over Surgicel bolster for large defects. All sutures was locked by clip and Hem- O-Lock. Results: Mean tumor size was 33.1mm (range:12mm to 68.2mm ). The tumoral position was divided as follow: right (21 patients, 52.5%), lelf (19 patients, 47.5%), upper pole(15patients, 38.6%), median (8 patients, 20%) lower pole (17 patients, 42.5%). The mean operating time and warm ischemia time was 145.25min (range: 60min to 255min) and 23.8min (range: 12min to 45min). The median estimated blood loss was 84.4ml (range: 2ml to 500ml). The pelvicaliceal system was entered and repaired in 24 patients (60%). Four patients were found to have positive of the surgical margin, (including 1 cas the tumor base broken). Histopathologic examination confirmed RCC in 24 patients (60%), AML in 14 patients (35%) and adrenal tumor in 2 patient (5%). Transfusion was required in 2 patients. 1 case was convert cause hemorragie. 1case suffered a nephrectomy after 2 months. Conclusion: Laparoscopic partial nephrectomy, in the developped country, is an attractive alternative to open partial nephrectomy for traitment of small renal tumor. In Viet Nam condition, this technique is feasible and safety by the hands of experienced laparoscopic surgeon. On the basic of our experience, the selection of patients (the small tumor (1cm) seem to be required to reduce the risk of complication. Key words: Laparoscopic partial nephrectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới cắt bán phần thận đã được chỉ định rộng rãi tại các trung tâm lớn đặc biệt là ở những bướu thận có kích thước < 4cm giai đoạn T1a, do đã có những nghiên cứu theo dõi trong thời gian dài. Alizera Moinzadeh và cộng sự (2006) theo dõi 3 năm trên 100 bệnh nhân kết quả không phát hiện thấy tái phát bướu tại nơi cắt hoặc nơi đặt trocar(7) Amr F Fergany và cộng sự (2000). Tương tự Harry W. Herr (1999) theo dõi 10 năm trên 70 bệnh nhân với kết quả 98,5% không có tái phát tại chổ, 97% sống sót không có di căn(5). Một số tác giả đã thực hiện thành công phẫu thuật nội soi cắt bán phần thận với một lỗ vào (LESS) điển hình là Monish Aron và cộng sự đã thực hiện thành công trên 4 bệnh nhân với thời gian thiếu máu nóng trung bình là 20 phút (2008)(7). Nhìn chung phẫu thuật nội soi cắt bán phần thận bướu thận nhỏ đã được áp dụng nhiều trên thế giới. Tại Việt Nam đến năm 2007 mới có báo cáo của C.Q. Thuận nhân hai trường hợp cắt thận bán phần qua nội soi tại bệnh viện Chợ Rẫy(1) Sau đó tại bệnh viện Bình Dân cũng đã báo cáo 12 trường hợp N.P.C. Hoàng (2009)(8). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Loại hình nghiên cứu -Nghiên cứu tiền cứu. -Can thiệp lâm sàng. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 198 -Các bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện Bình Dân. -Được chẩn đoán là bướu thận (lành tính hoặc ác tính). -Bướu còn khu trú trong thận (giai đoạn T1, theo phân loại TNM 2002 nếu là bướu ác). -Vị trí nằm cách rốn thận ít nhất 1cm. Các bước tiến hành Khám bệnh, chẩn đoán, làm bệnh án mẫu. Tiến hành phẫu thuật. Theo dõi hậu phẫu. Ghi nhận thông tin cần nghiên cứu. Thu thập xử lý số liệu. Kỹ thuật mổ -Chuẩn bị bệnh nhân tương tự như các cuộc mổ khác, đặt thông tiểu. -Gây mê nội khí quản. -Bệnh nhân nằm tư thế nghiêng 90° bên dưới hông được kê cao để làm rộng phẫu trường. Cố định bệnh nhân để khi cần thay đổi tư thế bệnh nhân trong lúc mổ không sợ bị rơi bệnh nhân. Sát trùng rộng vùng hông lưng để có thể chuyển mổ hở nếu cần. -Vị trí kíp mổ: phẫu thuật viên đứng sau bệnh nhân. Người phụ đứng bên cạnh phẫu thuật viên (phía chân của bệnh nhân) điều dưỡng dụng cụ đứng phía trước bệnh nhân đối diện với phẫu thuật viên. -Vị trí trang thiết bị: monitor và các thiết bị nội soi đặt ở phía trước phẫu thuật viên và người phụ. -Các bước phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắt bán phần thận: +Rạch da dưới sườn 12 ngay đường nách sau để tạo khoang sau phúc mạc. Đặt trocar thứ 2 ngay vị trí trên mào chậu đường nách giữa. Đặt trocar thứ 3 ngay đường nách trước sau cho tạo thành tam giác với 2 trocar còn lại. Lúc này vị trí của trocar thứ 2 trên mào chậu được dùng đặt ống soi ổ bụng 2 trocar còn lại dùng để thao tác. Khi khó khăn có thể đặt thêm trocar thứ 4. +Vén phúc mạc và mỡ lấy cơ psoas làm chuẩn; phía bên phải đi theo tĩnh mạch chủ phía bên trái đi theo động mạch chủ hướng lên trên để tìm rốn thận, sau khi thấy rốn thận bóc tách bộc lộ động mạch. +Rạch da 2mm từ phía sau lưng dùng kim lớn đưa dây thun khống chế mạch máu vào, đưa đầu dây thun vào đến rốn thận quấn dây thun 2 vòng quanh động mạch ,vẫn để dây thun thả lỏng để không làm thắt nghẽn mạch máu. +Bóc tách mỡ Gerota quanh bướu nhằm bộc lộ rõ ràng vị trí bướu. +Kéo dây thun để khống chế mạch máu. +Tiến hành cắt bỏ bướu bằng kéo, dao điện hoặc siêu âm (Harmonic Scalpel). +Lấy mẫu mô tại giường bướu. +Dùng chỉ Vicryl 4.0 khâu đài bể thận nếu có cắt đi 1 phần. Khâu tiếp lớp thứ 2 chủ mô thận (có thể sử dụng gối độn Surgicel) và khóa chỉ phía ngoài chủ mô thận bằng Hem-O-Lock và kẹp kim loại. +Ngưng khống chế mạch máu bằng cách thả lỏng dây thun. +Sau khi bảo đảm cầm máu tốt tháo dây thun ra khỏi rốn thận. +Cho bướu vào bao rồi lấy ra khỏi cơ thể. +Đặt ống dẫn lưu. +Đóng bụng khâu da cố định ống dẫn lưu. KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 4 năm 2012 chúng tôi đã can thiệp 40 trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán là bướu thận giai đoạn T1 bằng phương pháp cắt bán phần thận qua ngã nội soi sau phúc mạc, với số tuổi bình quân là 47,8 tuổi ( từ 19 tuổi đến 74 tuổi), tỷ lệ giữa nam và nữ bằng nhau 20/20 trường hợp. Lý do nhập viện đa số là đau hông lưng (35 trường hợp, bao gồm cả 3 trường hợp kèm theo triệu chứng tiểu máu, sụt cân (1 trường hợp), tình cờ phát hiện (4 trường hợp). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 199 Kích thước trung bình của bướu là 33,1mm (12mm - 68,2mm). Vị trí của bướu được phân bổ như sau: bên phải 21 trường hợp (52,5%), bên trái 19 (47,5%), cực trên 15 (38,6%), cực giữa 8 (20%), cực dưới 17 (42,5%). Vị trí của bướu so với chủ mô thận và đài thận được phân bổ như sau: ngoại vi 11 trường hợp (27,5%), trung gian 23(57,5%), trung tâm 6(15%). Và khoảng cách của bướu so với đài thận: >1cm và < 1cm mỗi nhóm có 20 trường hợp (50%). Có 2 bệnh nhân được xem là suy thận: 1 bệnh nhân suy thận thật sự và bệnh nhân còn lại tiên lượng có khả năng suy thận trong tương lai, vì bệnh nhân này có bướu thận 2 bên và dự định sẽ cắt thận toàn phần cho bên còn lại do bướu nằm sát rốn thận. Và có 1 trường hợp thận độc nhất. Một số bệnh nhânn có bệnh lý đi kèm như cao huyết áp, thiểu năng vành, tiểu đường. 1 bệnh nhân có sỏi thận nhỏ đi kèm cùng bên với bướu chúng tôi không thế lấy được sỏi, nên quyết định sẽ tán sỏi ngoài cơ thể sau. 1 bệnh nhân có thêm bướu tuyến thượng thận cùng bên với bướu và đã được cắt bỏ cùng lúc với bướu thận với kết quả giải phẫu bệnh là carcinome tuyến thượng thận. Thời gian mổ và thời gian thiếu máu nóng lần lượt là 145,25 phút (60 phút – 255 phút) và 23,8 phút (12 phút – 45 phút). Lượng máu mất trung bình là 84,4ml (2ml – 500ml). Số lượng trocar sử dụng: 3 trocar (35 trường hợp), 4 trocar (5 trường hợp). Trocar thứ 4 thường được sử dụng để vén làm rộng phẫu trường hoặc hút máu làm sạch vùng chủ mô và đài bể thận để thuận tiện cho việc khâu. Chúng tôi chủ yếu dùng kéo cắt lạnh để cắt rời mô bướu ra khỏi thận. Một trong những ca đầu tiên chúng tôi có thử cắt chủ mô thận bằng dao cắt laser (holmium) với mong muốn là cầm máu tốt và không cần khống chế mạch máu thận. Nhưng ngược lại chúng tôi buộc phải không chế cuống thận do chảy máu. Nhằm bảo đảm an toàn nhiều trường hợp chúng tôi buộc phải cắt vào đài bể thận 24/40 trường hợp và may lại bằng Vicryl 3-0 hoặc 4- 0. Trong trường hợp nếu chủ mô bị khiếm khuyết nhiều thì chúng tôi sử dụng gối độn Surgicel (29/40 trường hợp). Toàn bộ các đường chỉ may đều được khóa chỉ bằng kẹp kim loại và Hemo-Lock. Bờ mặt cắt lành tính sau khi cắt bướu được quan sát bằng mắt của 32 trường hợp (8 trường hợp còn lại không có ghi nhận) cho kết quả như sau: trung bình 4,9mm (1mm-10mm). Chúng tôi thường lấy mặt đáy bướu từ 3 đến 6 mẫu mô để gởi xét nghiệm xem có còn tế bào bướu hay không, số lượng trung bình mẫu mô đáy bướu là 4,3 mẫu (30 bệnh nhân). Kết quả giải phẫu bệnh của mô bướu cho thấy có 24 (60%) trường hợp ung thư tế bào thận, 14 (35%) trường hợp là bướu cơ mỡ mạch máu và 2 (5%) trường hợp là mô bướu của tuyến thượng thận. 4 bệnh nhân được phát hiện dương tính có tế bào bướu) trong mẫu thử giải phẫu bệnh bờ mặt cắt lành tính (bao gồm 1 trường hợp đáy bướu bị vở trong quá trình cắt bướu ra khỏi thận), trong đó có 3 trường hợp là bướu lành tính, 1 trường hợp còn lại là bướu ác (bướu dạng hình cầu có phân nhánh không quan sát được trên MSCT trước mổ). Thời gian trung bình dùng thuốc giảm đau 5,8 ngày, trung tiện 2,3 ngày, rút ống dẫn lưu 4,4 ngày và nằm viện 5 ngày. Kết quả siêu âm trước khi xuất viện có 3 bệnh nhân tụ ít dịch hố thận không cần phải can thiệp. Trường hợp cần phải truyền máu có 2 bệnh nhân. 1 trường hợp khác chuyển mổ hở với lý do chảy máu không thể khâu cầm máu được trên bệnh nhân có bướu thận 2 bên và dự kiến sẽ cắt thận bên còn lại.1 trường hợp phình giả động mạch tự khỏi không cần can thiệp. 1 trường hợp tụ dịch phải đặt lại dẫn lưu vào tuần thứ 3. Và 1 trường hợp cắt thận sau 2 tháng do kết quả MSCT nghi ngờ bướu thận xâm lấn cơ thắt lưng chậu (kết quả giải phẫu bệnh sau đó không có mô bướu), trước đó bệnh nhân này có dò nước tiểu phải đặt JJ vào tuần thứ 2. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 200 BÀN LUẬN Nhờ vào sự phát triển của khoa học kỹ thuật nhất là việc phát minh ra máy soi và các dụng cụ nội soi, nghành y đã có 1 bước chuyển biến lớn trong việc ứng dụng kỹ thuật nội soi vào trong các can thiệp ngoại khoa. Đây là hình thức can thiệp ít xâm lấn với những lợi ích như là giảm đau, thẩm mỹ, thời gian hồi phục sớm.... Vào cuối năm 1987 sau khi Philipe Mauret thực hiện thành công phẫu thuật cắt túi mật qua ngã nội soi ổ bụng, các phẫu thuật viên chuyên ngành ngoại tổng quát đã bắt đầu thường xuyên thực hiện các phẫu thuật qua ngã nội soi ổ bụng như: cắt túi mật, cắt ruột thừa Đối với niệu khoa và đặc biệt là phẫu thuật cắt thận đến năm 1991 mới được thực hiện thành công qua ngã nội soi ổ bụng bởi Clayman(3) và cộng sự tại bệnh viện Đại Học Washington. Với thời gian mổ là 7 giờ cho bệnh nhân có kích thước bướu là 3cm. Khởi đầu cắt thận nội soi được thực hiện ở những bệnh nhân được chẩn đoán bướu lành tính hoặc thận mất chức năng. Sau đó nhiều nơi trên thế giới cũng bắt đầu can thiệp cắt thận qua ngã nội soi cho các bệnh lý thận lành tính cũng như ác tính. Kirbe và Clayman(6)đã thực hiện được 20 trường hợp, với thời gian mổ trung bình là 355 phút, sử dụng 5 lổ trocart,12% biến chứng nặng và 19% biến chứng nhẹ. Tại châu á Ono và cộng sự (1997)(9), cũng đã sớm áp dụng kỹ thuật cắt thận qua ngã nội soi ổ bụng, nhân 2 trường hợp. Những ứng dụng đầu tiên kỹ thuật nội soi để cắt thận trong giai đoạn đầu đã gây tranh cãi và có nhiều ý kiến trái chiều nhau, nguyên nhân là do lo sợ không thể kiểm soát được đầy đủ về mặt ung thư học. Kinh nghiệm bên ngành phụ khoa trước đó trong các y văn cũng đã chứng minh là có hiện tượng gieo rác tế bào ung thư ở các vị trí lổ trocart, không bảo đảm bờ cắt phẫu thuật Quả thật vậy các nghiên cứu niệu khoa về sau cũng đã cho thấy có tai biến này, Iwamura (2004). Trong giai đoạn đầu của phẫu thuật cắt thận nội soi, có những bệnh nhân được lựa chọn là những bệnh nhân có chỉ định mổ hở cắt bán phần thận, nhằm giảm thương tật do cuộc mổ hở gây ra. Một thời gian sau các nghiên cứu so sánh giữa cắt thận mổ hở và cắt thận nội soi cũng bắt đầu xuất hiện, các nghiên cứu về cắt thận nội soi ngày càng được báo cáo nhiều hơn và cũng xuất hiện nhiều trường phái hơn. Phẫu thuật cắt thận qua ngã nội soi bao gồm 2 đường vào: trong phúc mạc và ngoài phúc mạc. Khởi đầu những người tiên phong chỉ sử dụng đường trong phúc mạc, có lẽ đây là kế thừa của các phẫu thuật viên ngoại tổng đã quát. Vào năm 2003, Gaur tại Ấn Độ(4) báo cáo trường hợp đầu tiên cắt thận nội soi qua ngã sau phúc mạc. Đường vào trong hoặc ngoài phúc mạc được lựa chọn tùy theo sở thích của phẫu thuật viên, mỗi đường đều có thuận lợi và bất lợi của chính nó. -Đường vào phúc mạc giúp cho phẫu thuật viên có được khoang làm việc rộng hơn, phẫu trường dễ nhìn hơn vì nó quen thuộc với hình ảnh giải phẫu học trong ổ bụng. -Đường ngoài phúc mạc cho phép khống chế động mạch thận nhanh và dễ dảng hơn do tiếp cận từ mặt sau. Đồng thời cũng tránh được hiện tượng dính nhau của các tạng ổ bụng sau mổ. Dựa vào các bài báo cáo trên các tạp chí y văn thì chúng ta nhận thấy đa số các tác giả chọn đường xuyên phúc mạc. Mặc dù các nghiên cứu cho thấy kết quả của 2 lựa chọn đường vào bên trên không khác nhau về thời gian mổ, giá tiền, thời gian nằm viện, thời gian hồi phục. Ngoài ra còn có nội soi ổ bụng với bàn tay hỗ trợ, đây xem như giai đoạn chuyển đổi từ mổ hở sang nội soi. Vì khi thao tác có bàn tay cảm giác bên trong phẫu thuật viên cảm thấy yên tâm và tự tin hơn. Tuy nhiên phương pháp này hiện nay ít dùng vì không đạt được hoàn hảo yêu cầu thẩm mỹ của nội soi. Và nhất là kỹ năng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 201 thao tác của phẫu thuật viên đã được nâng lên rất nhiều nên không còn cần bàn tay trợ giúp nữa. Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn đường ngoài phúc mạc vì phù hợp với giải phẩu học của niệu khoa cơ quan ngoài phúc mạc, không ảnh hưởng các tạng trong ổ bụng và đồng thời tiếp cận động mạch thận nhanh chóng hơn. Tuy nhiên đối với can thiệp cắt bán phần thận qua soi ngã nội là phẫu thuật tương đối phức tạp bởi vì thận là tạng đặc chứa nhiều máu, lượng máu đến 2 thận chiếm đến 20% cung lượng tim mặc dù trọng lượng 2 quả thận chiếm không quá 1% trọng lượng cơ thể. Do đó xem xét các phương tiện và kỹ thuật cầm máu sẽ bảo đảm cho khả năng thành công của phẫu thuật có bảo tồn chủ mô thận nhất là những can thiệp qua ngã nội soi. Bởi vì yêu cầu của kỹ thuật cắt bán phần thận là phải cắt ngang qua chủ mô thận nơi chứa nhiều mạch máu, cho nên thao tác này thường được xem là nguyên nhân chính của chảy máu. Chảy máu ở đây chúng tôi muốn nói đến tất cả các thời điểm chảy máu: trong lúc mổ, ngay sau khi mổ, hoặc trể hơn là vài ngày sau mổ, hoặc vài tuần Do đó để quá trình khống chế mạch máu diễn ra thuận lợi và hoàn hảo, trước khi mổ phẫu thuật viên cần phải nắm rõ giải phẫu học mạch máu thận của chính bệnh nhân thông qua các xét nghiệm như: chụp cắt lớp nhiều lát cắt có dựng hình mạch máu, chụp mạch máu, cộng hưởng từ Cũng như vị trí và kích thước bướu phải được xác định xem có đe dọa đến vấn đề chảy máu trong lúc mổ hay không? Từ đó sẽ ra chiến lược khống chế mạch mạch máu. Có nhiều quan điểm kẹp rốn thận. -Kẹp động mạch và tĩnh mạch riêng rẽ bảo đảm kiểm soát tốt các mạch máu. -Kẹp 1 khối chung động tĩnh mạch tránh bóc tách gây tổn thương mạch máu. -Kẹp động mạch dựa vào nguyên lý áp lực bơm hơi vào ổ bụng lớn làm giảm chảy máu tĩnh mạch. Chúng tôi lựa chọn k