Phẫu thuật điều trị tắc ngách trán sau phẫu thuật nội soi mũi xoang với hệ thống hướng dẫn hình ảnh (IGS)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 169 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TẮC NGÁCH TRÁN SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG VỚI HỆ THỐNG HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH (IGS) Trần Viết Luân*, Nguyễn Thị Ngọc Dung**, Nhan Trừng Sơn* TÓM TẮT: Mục tiêu: Khảo sát nguyên nhân gây bít tắc ngách trán sau phẫu thuật nội soi mũi xoang (PTNSMX), và đưa ra phương pháp mở ngách trán qua nội soi với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị 3 chiều (IGS). Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu thực hiện trên 31 ngách trán (20 bệnh nhân) bị tắc ngách trán gây viêm xoang trán mạn tính sau PTNSMX. Bênh nhân được phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị 3 chiều, thực hiện tại bệnh viện Tai Mũi Họng TPHCM từ 3/2008 đến tháng 12/2010. Kết quả: Có 31 ngách trán (20 bệnh nhân) bị tắc do PTNSMX trước đó, được phẫu thuật mở thông ngách trán qua nội soi với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị 3 chiều (IGS). Tất cả các trường hợp đều mở được ngách trán mà không có biến chứng ổ mắt hay nội sọ. Nguyên nhân gây tắc xoang trán bao gồm: sẹo dính (54,8%), còn tế bào sàng trước (58,1%), còn tế bào Agger nasi (70,9%), có tế bào ngách trán (58,1%), xương tân tạo vùng ngách trán (51,6%), cuốn giữa đi ra ngoài (41,9%), bệnh lý niêm mạc/polyp (61,3%). Đa số trường hợp có nhiều hơn 1 nguyên nhân kể trên, trung bình là 3,6. Theo dõi sau mổ thời gian trung bình 6 tháng: 27 TH (87,1%) ngách trán thông thoáng, 3 TH (9,7%) có polyp nhỏ ở ngách trán, có 1 TH (3,2%) tắc ngách trán hoàn toàn sau mổ 1 tháng cần phải phẫu thuật lại. Kết luận: Phẫu thuật mở lại ngách trán qua nội soi là một trong những phẫu thuật khó nhất đối với phẫu thuật viên mũi xoang. Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều giúp cho phẫu thuật được hiệu quả và an toàn hơn. Phương pháp mổ phù hợp và chăm sóc sau mổ cẩn thận đóng vai trò quan trọng trong thành công điều trị và giảm thiểu tỉ lệ tái phát. Từ khóa: Hệ thống hướng dẫn hình ảnh, phẫu thuật mở lại ngách trán qua nội soi. ABSTRACT REVISION ENDOSCOPIC FRONTAL SINUS SURGERY WITH IGS Tran Viet Luan, Nguyen Thi Ngoc Dung, Nhan Trung Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 169 - 174 Objectives: To explore the causes of frontal recess obstruction after previous endoscopic sinus surgery; and perform revision endoscopic frontal recess surgery with an image guidance sytem (IGS). Methods: A prospective study 31 frontal recesses (20 patients), with the past history of endoscopic sinus surgery, undergoing revision endoscopic frontal recess surgery with an image guidance system at ENT Hospital- Ho Chi Minh city, Vietnam between March 2008 and December 2010. Results: The surgery was successfully completed in all 31 frontal recesses (20 patients) without orbital or intracranial complications. The causes were identified: synechia (54.8), retained ethmoid cells (58.1%), retained Agger nasi cell (70.9%), frontal recess cells (58.1%), frontal recess neoosteogenesis (51.6%), lateralized middle turbinates (41.9%), and mucosal disease/polyp (61.3%). The mean follow-up duration was 6 months. * Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch TP. HCM, ** Bộ môn TMH Đại Học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS BS. Trần Viết Luân ĐT: 0908137755 Email: luantranviet@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 170 Postoperatively, 27 cases (87.1%) had patent frontal recess; 3 cases (9.7%) had small polyp at frontal recess, 1 case (3.2%) had recurrent frontal recess obstrution and needed second revision surgery. Conclusion Revision endoscopic surgery of the frontal recess remains one of the most difficult operations for the endoscopic surgeon. Image guidance system helps to obtain an effective and safe surgery. The proper surgical technique and good post operative care are very important in order to get good results and to prevent the reccurrence. Key words: Image guidance system, revision endoscopic surgery of the frontal recess. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi mũi xoang ngày càng phát triển rộng rãi, tuy nhiên cũng dẫn đến xuất hiện tần suất ngày càng nhiều các biến chứng của PTNSMX. Tại bệnh viện Tai Mũi Họng TPHCM, chúng tôi tiếp nhận ngày càng nhiều các trường hợp bít tắc ngách trán có tiền căn phẫu thuật nội soi mũi xoang ở các bệnh viện khác, đây là biến chứng muộn rất khó điều trị. Nghiên cứu của chúng tôi nhằm khảo sát các gây nguyên nhân bít tắc ngách trán trên bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật nội soi mũi xoang, có hay không có động chạm trực tiếp đến cấu trúc ngách trán và xoang trán, và đưa ra phương pháp điều trị phẫu thuật nội soi ngách trán với IGS có hiệu quả. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân  16 tuổi đến khám tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM có tiền căn phẫu thuật nội soi mũi xoang trước đó, bị viêm xoang trán mạn tính, không đáp ứng với điều trị nội khoa và có chỉ định phẫu thuật mở ngách trán qua nội soi. Mẫu nghiên cứu là 31 ngách trán của 20 bệnh nhân được phẫu thuật mở ngách trán qua nội soi với IGS. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả - ứng dụng kỹ thuật mới. Các bước tiến hành nghiên cứu Chọn bệnh nghiên cứu. Ghi nhận các nguyên nhân có thể gây tắc ngách trán sau phẫu thuật nội soi. Tiến hành phẫu thuật ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh IGS. Theo dõi và đánh giá sự thông thoáng ngách trán sau mổ. Thu thập và phân tích số liệu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số ngách trán được mổ: 31 Số lần phẫu thuật NSMX trước đó: 24 trường hợp mổ 1 lần (77,4%), 1 trường hợp mổ 2 lần (3,2%), 4 trường hợp mổ 3 lần (12,9%) và 2 trường hợp mổ 4 lần (6,5%). Triệu chứng cơ năng nổi bật trước mổ là nhức đầu vùng trán: 20/20 bệnh nhân (100%). Nguyên nhân có thể gây bít tắc ngách trán bao gồm: 17 TH (54,8%) có sẹo dính vùng sàng trước (trong đó 12 TH ngách trán bị sẹo dính bít tắc hoàn toàn), 18 TH (58,1%) còn tế bào sàng trước, 22 TH (70,9%) còn tế bào Agger nasi , 18 TH (58,1%) trường hợp có tế bào ngách trán, 13 TH (41,9%) cuốn giữa bị đẩy ra ngoài (trong đó 6 TH cuốn giữa bị cắt cụt không hoàn toàn), 16 TH (51,6%) có xương tân tạo vùng ngách trán, 19 TH (61,3%) do bệnh lý niêm mạc/polyp. Đa số trường hợp có nhiều hơn 1 nguyên nhân kể trên, trung bình là 3,6. Trong 18 trường hợp có tế bào ngách trán: Có 15 trường hợp có 1 loại tế bào ngách trán bao gồm: 2 trường hợp có tế bào K1, 2 trường hợp có tế bào K2, 1 trường hợp có tế bào K3, 7 trường hợp có tế bào trên bóng, 3 trường hợp có tế bào bóng trán; Và 3 trường hợp có cả 2 loại tế bào ngách trán bao gồm: 1 trường hợp có tế bào trên ổ mắt và tế bào trên bóng, 1 trường hợp có tế Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 171 bào trên ổ mắt và tế bào bóng trán, 1 TH có tế bào K1 và tế bào trên bóng. Trong 13 TH cuốn giữa bị đẩy ra ngoài, có 6 TH cuốn giữa bị cắt cụt không hoàn toàn. Cuốn giữa bị cắt cụt không hoàn toàn có khuynh hướng đi ra ngoài và dính vào vách mũi xoang gây bít tắc ngách trán. CT scan trước mổ của xoang trán: 13 TH mờ không hoàn toàn (41,9%), 18 TH mờ hoàn toàn (58,1%). Tất cả 31 trường hợp đều mở được ngách trán. Có 4 TH có tạo vạt niêm mạc vùng Agger nasi-chân bám cuốn giữa; 6 trường hợp được tạo dính chủ động cuốn giữa- vách ngăn nhằm ngừa dính cuốn giữa vách mũi xoang tái phát gây hẹp ngách trán. Theo dõi sau mổ đến 6 tháng: Có 27 trường hợp ngách trán thông thoáng, 3 trường hợp có polyp nhỏ ở ngách trán được lấy bỏ tại phòng soi dưới gây tê sau đó cho kết quả tốt không cần phẫu thuật lại, có 1 trường hợp tắc ngách trán hoàn toàn sau mổ 1 tháng phải phẫu thuật lại. BÀN LUẬN Nguyên nhân gây bít tắc ngách trán, xoang trán sau phẫu thuật nội soi mũi xoang Theo Kuhn: Ba nguyên nhân chính gây sẹo hẹp bít tắc ngách trán sau phẫu thuật nội soi xoang trán là : (1) không lấy đủ tế bào Agger nasi và các tế bào sàng trán; (2) lột bỏ niêm mạc nhiều hay phẫu tích thô bạo dẫn tới tạo mô sẹo, viêm xương, và tạo xương mới; (3) cuốn giữa bị đẩy ra ngoài về phía vách mũi xoang hoặc bị cắt cụt một phần nên gây dính bít tắc ngách trán. Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các bệnh nhân có tiền căn PTNSMX ở nơi khác và trong giấy xuất viện không ghi rõ có được phẫu thuật ngách trán hay không, nên chúng tôi dựa vào bệnh tích, tình trạng sẹo hẹp qua nội soi và hình ảnh CT scan trước mổ và bệnh tích trong khi mổ để phỏng đoán bệnh nhân có được phẫu thuật liên quan đến ngách trán hay chưa. Các nguyên nhân có thể gây ra bít tắc ngách trán trong lô nghiên cứu của chúng tôi bao gồm: Dính cuốn giữa và vách mũi xoang có hay không kèm cuốn giữa bị cắt cụt không hoàn toàn: Dính cuốn giữa vào vách mũi xoang có thể do các nguyên nhân sau: phẫu thuật gây xây sát nhiều ở cuốn giữa và vách mũi xoang, đặt bấc mũi không đúng kỹ thuật đẩy cuốn giữa ra ngoài, không phát hiện và tách dính sớm sau mổ, hoặc do cấu trúc tự nhiên của cuốn giữa cong ngược, dễ gây dính vào vách mũi xoang sau mổ (5). Nếu phát hiện sớm sau mổ có thể tách dính dưới gây tê tại phòng soi, có thể kết hợp bôi mytomicin chống dính. Trong trường hợp dính mức độ nhiều, mô sẹo dày chắc gây bít tắc cần phải mổ lại. Khi phẫu thuật lại, cần lấy bỏ mô sẹo, xương tân tạo, các tế bào sàng còn sót ở khe giữa để làm rộng hố sàng. Một trong những nguyên nhân gây dính cuốn giữa-vách mũi xoang thường gặp là cuốn giữa bị cắt cụt không hoàn toàn, khiến phần còn lại của cuốn giữa có khuynh hướng đi ra ngoài gây dính làm bít tắc ngách trán. Khi mổ lại chúng tôi gây dính chủ động cuốn giữa và vách ngăn để ngăn ngừa tái phát. Trong trường hợp bắt buộc phải cắt bỏ cuốn giữa như trong phẫu thuật bệnh lý khối u thì cần cắt sát đến chỗ bám của nó. Cần tránh tối đa cắt cuốn giữa khi PTNSMX vì dễ gây dính, cũng như gây rất nhiều khó khăn cho phẫu thuật viên khi phải mổ lại vì mất mốc giải phẫu quan trọng là cuốn giữa. Dính cuốn giữa – vách mũi xoang có thể gây viêm xoang trán sau mổ do bít tắc ngách trán cho dù trước đó phẫu thuật nội soi không động chạm đến ngách trán và bệnh nhân không bị viêm xoang trán. Đây là nguyên nhân gây tắc xoang trán do thầy thuốc gây ra nếu trước khi mổ bệnh nhân không bị viêm xoang trán. Phẫu thuật nạo sàng trước còn sót tế bào sàng: Đây cũng là nguyên nhân khá thường gặp gây tắc ngách trán: do hố nạo sàng hẹp dễ bị bít tắc và tạo mô sẹo và xương tân tạo Phẫu thuật ngách trán thô bạo, lột bỏ niêm mạc gây sẹo hẹp, xương tân tạo: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 172 Hình 1: Cuốn giữa đi ra ngoài và dính vào vách mũi xoang làm bít tắc ngách trán do cắt bán phần cuốn giữa. Nếu lột bỏ niêm mạc nhiều, sẽ gây viêm xương do không có niêm mạc che phủ dẫn đến hình thành sẹo dính và xương tân tạo. Phẫu thuật mở lại xoang trán trong các trường hợp này thường gặp nhiều khó khăn do xương tân tạo dày và cứng, dễ chảy máu, đồng thời các cấu trúc giải phẫu bị biến dạng hay bị mất như Agger nasi, phần cao mỏm móc. Trường hợp bị bít tắc ngách trán hoàn toàn, khi thăm dò sẽ không tìm được đường lên xoang trán, khả năng gây tai biến chảy dịch não tủy hay vỡ xương giấy cao. Hệ thống hướng dẫn hình ảnh (IGS) trong trường hợp này rât hữu ích, giúp tìm ra đường vào ngách trán và xoang trán được an toàn, nhất là khi cần đột phá qua một lớp xương cứng để vào được xoang trán. (A) (B) Hình 2: Ngách trán bị tắc hoàn toàn (A) và được mở rộng với với hệ thống hướng dẫn định vi ba chiều IGS (B). Phẫu thuật mở ngách trán không đủ rộng, không lấy hết tế bào Agger nasi, không lấy bỏ các tế bào vùng ngách trán (5,6): Đây là lỗi thường gặp nếu phẫu thuật viên không được huấn luyện mổ ngách trán đúng cách, không đủ trang thiết bị cần thiết. Ngách trán nằm cao và ra trước, khó thao tác khi phẫu thuật, nhất là khi có sử hiện diện của các tế bào nằm cao trong ngách trán như tế bào K3, tế bào bóng trán, đòi hỏi phải sử dụng các dụng cụ gập góc thích hợp như J currette, kềm Giraffe, Do đó cần đánh giá kỹ cấu trúc ngách trán trên CT scan trước mổ để tiên lượng mức độ khó của phẫu thuật, để có kế hoạch mổ thích hợp. IGS trong trường hợp này đặc biệt hữu ích giúp lấy hết các tế bào gây tắc nghẽn ngách trán. Phẫu thuật mở ngách trán còn sót Agger nasi và các tế bào ngách trán gây viêm xoang trán tái phát là nguyên nhân khá thường gặp trong lô nghiên cứu của chúng tôi. Động chạm đến lỗ thông tự nhiên xoang trán mà không mở rộng nó : lỗ thông xoáng trán là phần cao nhất của ngách trán, khi bị tổn thương niêm mạc ở vùng này sẽ rất dễ gây sẹo hẹp bít tắc xoang trán và sẽ rất khó khi mổ lại, và ngay cả khi mổ lại được ngách trán rộng, tỷ lệ tái phát vẫn rất cao (9). Trong lô nghiên cứu, có 1 bệnh nhân tái phát do phẫu thuật trước lột bỏ niêm mạc nhiều và động chạm đến lỗ thông tự nhiên của xoang trán, đồng thời bệnh nhân có cơ địa sẹo hẹp. Khi mổ lại chúng tôi gặp rất nhiều khó khăn do mô sẹo nhiều, xương tân tạo bít toàn bộ ngách trán rất dày và cứng, hốc sàng gần như không còn. Với hướng dẫn của IGS, chúng tôi đã mở được ngách trán khá rộng sau khi đã lấy bỏ xương tân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 173 tạo, nhưng lại không có niêm mạc che phủ. Bệnh nhân này hoàn toàn sau mổ 1 tháng bị bít tắc ngách trán do mô hạt viêm và mô sẹo, dù được chăm sóc tích cực và chấm mytomicin và dùng corticoid uống và xịt mũi. Khi mổ lại chúng tôi phải dùng khoan để mở rộng sàn xoang trán. Do lỗ thông xoang trán rất dễ bị sẹo hẹp, nhất là khi tổn thương niêm mạc trên toàn bộ chu vi lỗ thông, nên khi phẫu thuật ngách trán tuyệt đối không đụng chạm đến lỗ thông tự nhiên của nó. Trong trường hợp bắt buộc phải mở rộng lỗ thông thì phải mở rộng tối đa bằng khoan để tránh bít tắc sau mổ. Bệnh lý niêm mạc: bệnh tái phát do bệnh lý niêm mạc hay polyp mũi: dấu hiệu thường gặp là dày và thoái hóa niêm mạc, hay polyp ở ngách trán và xoang trán (6). Trong trường hợp này, nếu phẫu thuật viên đưa được ống hút cong đường kính 3mm qua được polyp hay niêm mạc phù nề ở ngách trán vào xoang trán (chứng tỏ không có tắc nghẽn do các cấu trúc xương) thì không cần phẫu thuật lại mà chỉ cần lấy polyp dưới gây tê tại phòng soi, và có thể thực hiện nhiều lần kèm theo nên điều trị nội khoa tích cực. Nguyên nhân tái phát trong trường hợp này không phải do lỗi của phẫu thuật viên, mà do cơ địa của bệnh nhân. Mổ lại trong những trường hợp này (khi có chỉ định) tương đối đơn giản vì cấu trúc xương của ngách trán đã được mở đủ rộng, chỉ cần lấy bỏ polyp và và làm mỏng niêm mạc dày thoái hóa là có thể phục hồi lại sự thông thoáng của ngách trán (8).Tuy nhiên vẫn cần phải bảo tồn niêm mạc để tránh gây sẹo hẹp. Sau mổ cần điều trị nội khoa tích cực bệnh lý niêm mạc. Các bệnh nhân trong lô nghiên cứu đa số có nhiều hơn 1 trong số các nguyên nhân kể trên, trung bình là 3,6. Như vậy phẫu thuật ngách trán không đúng mức hoặc quá mức đều dẫn đến kết quả không mong muốn. Không có quan điểm phẫu thuật “nửa vời” hay phẫu thuật ngách trán bán phần hay từng phần, nếu đã phẫu thuật ngách trán thì phải lấy sạch các tế bào; vì nếu không lấy hết các tế bào dễ gây hẹp tái phát do không đủ rộng, tạo mô sẹo (9). Phẫu thuật mở lại ngách trán với IGS Phẫu thuật viên cần đánh giá kỹ phim CT scan trước mổ: có còn sót tế bào Agger nasi , còn sót phần cao mỏm móc, còn các tế bào ngách trán, mức độ thông khí của xoang trán, đường kính trước sau của ngách trán, có xương tân tạo hay không để tiên lượng mức độ khó của phẫu thuật trước khi quyết định phẫu thuật lại cho bênh nhân. Do là phẫu thuật mổ lại nên các mốc giải phẫu thường mất hoặc bị biến dạng, cuốn giữa có thể không còn hoặc bị cắt cụt một phần gây khó khăn cho cuộc mổ. Xương tân tạo sẽ gây bít tắc và dễ chảy máu, gây khó khăn cho việc tìm đường đi vào xoang trán. Cần lưu ý sàn sọ có khuynh hướng thấp dần về phía trong, về phía chỗ bám cuốn giữa, ở nơi đi ra của động mạch sàng trước: sàn sọ chỗ này mỏng, dễ bị tổn thương gây chảy dịch não tủy (1,3,5). IGS giúp xác định các mốc quan trọng: sàn sọ, xương giấy, động mạch sàn trước, vị trí đi vào ngách trán an toàn. IGS giúp xác định và lấy bỏ các tế bào ngách trán hiệu quả và an toàn (4). Tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM, hiện nay đối với đa số các trường hợp phẫu thuật mở lại ngách trán, chúng tôi đều sử dụng IGS. Nếu có dính cuốn giữa vào vách mũi xoang thi tách dính và lấy bỏ toàn bộ xương tân tạo và tế bào sàng trước còn sót lại nhằm tránh dính tái phát. Lấy sạch các tế bào sàng trước còn lại, thăm dò và lấy phần còn lại của Agger nasi, các tế bào ngách trán nếu có, bảo tồn tối đa niêm mạc, tránh động chạm đến lỗ thông tự nhiên của xoang trán. Trong trường hợp có xương tân tạo, cần thao tác cẩn thận, có khi phải dùng khoan. Nếu có sẹo hẹp bít tắc ở vùng ostium xoang trán thì cần phải mở rộng ostium xoang trán, lấy bỏ sàn xoang trán theo Draft IIA hay Draf IIB. Trường hợp đã phẫu thuật Draft IIB thất bại thì xem xét phẫu thuật Draft III (2). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 174 Trương hợp cuốn giữa đã bị cắt cụt một phần, cần tạo dính cuốn giữa vào vách ngăn để tránh cuốn giữa đi ra ngoài làm bít tắc ngách trán. KẾT LUẬN Phẫu thuật lại ngách trán qua nội soi xoang trán là phẫu thuật rất khó, còn nhiều thách thức với các phẫu thuật viên mũi xoang. Những tiến bộ về phương tiện, dụng cụ mổ và đặc biệt là hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều giúp cho phẫu thuật được hiệu quả và an toàn hơn. Phẫu thuật viên cần có chỉ định và phương pháp mổ phù hợp với mức độ và nguyên nhân gây tắc ngách trán do PTNSMX, và chăm sóc sau mổ tỉ mỉ, chu đáo để giảm thiểu tỉ lệ tái phát. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chiu AG., Kennedy DW (2005), “Revision endoscopic frontal sinus surgery’”. The Frontal Sinus, Springer, Thieme Medical, pp191-199. 2. Draft W (2005), “Endonasal Frontal Sinus Drainage Type I- III According to Draf”. The Frontal Sinus, Thieme Medical, pp 219-232. 3. Loehrl TA. et al. (2000), "Use of computer-aided surgery for frontal sinus ventilation", Laryngoscope110: November 2000, pp 1962-1967. 4. Metson R, Ung F (2005) “ Image guidance in frontal sinus surgery” The Frontal Sinus, Thieme Medical, pp202-209. 5. Orlandi RR, Kennedy DW (2001) “Revision endoscopic frontal sinus surgery” Current Opinion Otolaryngol Head Neck Surgery, Lippincott Williams & Wilkins, Inc.9:77–90 6. Otto KJ, DelGau dio JM (2010) “Operative findings in the frontal recess at time of revision surgery”Am J Otolaryngol. May-Jun 2010;31(3). 7. Smith TL. et al (2001), “Surgical management of frontal sinusitis”. Current Opinion Otolaryngol Head Neck Surgery, Lippincott Williams & Wilkins, Inc.9:42–47 8. Stankiewicz JA, Chow JM. (2005) “The frontal sinus and nasal polyps”, The Frontal Sinus, Springer, pp 87-93 9. Wormald (2008), “Surgical approach to the frontal sinus and frontal recess”, Endoscopic Sinus Surgery- Antomy, three- dimensional reconstruction, and surgical technique. Elvisier, 82-100.