Phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản vào bàng quang trong thương tổn niệu quản do tai biến – biến chứng phẫu thuật vùng chậu

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 492 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮM LẠI NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG TRONG THƯƠNG TỔN NIỆU QUẢN DO TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT VÙNG CHẬU Nguyễn Đạo Thuấn*, Vũ Lê Chuyên*, Nguyễn Văn Ân*, Vĩnh Tuấn*, Ngô Đại Hải*, Đỗ Anh Toàn*, Phạm Hữu Đoàn*, Nguyễn Ngọc Châu**, Đỗ Lệnh Hùng*, Võ Trọng Thanh Phong* TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Trong phẫu thuật vùng chậu, đặc biệt phẫu thuật sản phụ khoa, nguy cơ thương tổn niệu quản luôn tiềm ẩn. Theo truyền thống trước đây, thương tổn niệu quản được xử trí bằng mổ mở, điều này làm tăng các nguy cơ cho phẫu thuật. Mục tiêu của chúng tôi là mô tả 16 trường hợp thương tổn niệu quản do tai biến – biến chứng phẫu thuật vùng chậu, được phẫu thuật nội soi (PTNS) làm nhỏ niệu quản và cắm lại vào bàng quang. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 7/2006 đến tháng 1/2012, có 16 bệnh nhân nữ bị thương tổn niệu quản chậu sau mổ cắt tử cung, mổ lấy thai, hoặc mổ lấy sỏi niệu quản chậu đã thất bại sau điều trị bằng nội soi niệu quản ngược dòng. Trong đó, 9 bệnh nhân có tình trạng rò niệu quản – âm đạo, 7 bệnh nhân còn lại bị hẹp niệu quản chậu. Chúng tôi thực hiện PTNS cắm lại niệu quản vào bàng quang bằng phương pháp Lich-Gregoir, trong đó 6 bệnh nhân được làm nhỏ niệu quản ngoài cơ thể qua lỗ trocart, 1 bệnh nhân có thêm thủ thuật bàng quang cơ thăn. Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình là 142 phút. Không mất máu, không tai biến-biến chứng trong và sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình là 4,45 ngày. Thời gian trung bình lưu thông Foley niệu đạo là 4,5 ngày. Tái khám và rút thông JJ sau 1 tháng. Theo dõi sau 2 tháng: tất cả các bệnh nhân có cải thiện đáng kể tình trạng thận ứ nước trên siêu âm. Trên phim UIV hoặc MSCTscans: tất cả các bệnh nhân có niệu quản nhỏ lại và thông suốt, không dấu hiệu hẹp hay rò thuốc cản quang. Không có tình trạng ngược dòng bàng quang–niệu quản trên phim VCUG. Xạ hình thận có cải thiện chức năng rõ ràng sau 6–12 tháng. Kết luận: PTNS cắm lại niệu quản vào bàng quang, có thể kèm thêm thủ thuật bàng quang cơ thăn ở bệnh nhân nữ bị thương tổn rò niệu quản – âm đạo hoặc hẹp niệu quản chậu sau phẫu thuật vùng chậu có tính an toàn, hiệu quả, không quá phức tạp. Phẫu thuật đưa lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân, có thể là phương thức được lựa chọn và phổ biến nhân rộng. Từ khóa: Phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản vào bàng quang, thương tổn niệu quản. ABSTRACT LAPAROSCOPIC URETERAL REIMPLANTATION IN PATIENTS WITH URETERAL INJURIES AFTER THE ILIAC SURGERY Nguyen Dao Thuan, Vu Le Chuyen, Nguyen Van An, Vinh Tuan, Ngo Dai Hai, Do Anh Toan, Pham Huu Doan, Nguyen Ngoc Chau, Do Lenh Hung, Vo Trong Thanh Phong. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 492-498 Background and Purpose: In the iliac surgery, especially in the gynecologic surgery, there is always the possibility that ureteral injuries will occur intraoperatively. Traditionally, ureteral injuries are treated by laparotomy, which increases morbidity. Laparoscopic ureteral reimplantation is an infrequently described technique. Our aim is to describe 16 cases, where we used the intracorporeal suturing technique successfully for * Bệnh viện Bình Dân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 493 performing laparoscopic extravesical ureteral reimplantation. Patients and Methods: We performed this surgery in 16 patients. The 9 patients had a low ureterovaginal fistula, the other 7 patients had a lower-third ureteral stricture after abdominal hysterectomy, cesarean section or ureterolithotomy. All of the patients who had failed with endoscopic management, underwent laparoscopic ureteral reimplantation by Lich - Gregoir technique with/without a psoas hitch, between July 2006 and January 2012. Results: The average surgical time was 142 minutes. The blood loss was not occurred. The average stay was 4.45 days, and the average time to starting oral intake was about 12 hours, the patients were dry. No intraoperative or postoperative complications occurred. The urinary catheter and double j stent were removed after 4.5 days and 4 weeks, respectively. Follow-up about 2 months after procedure, ultrasound and IVU showed significantly less hydronephrosis, good clearance of the kidney and ureter, and no evidence of urinary leakage or obstruction. There were no sign of vesico-ureteral reflux in VCUG and improving renal function in renal scan after 6 months - 1 year. Conclusions: Laparoscopic ureteral reimplantation by Lich-Gregoir technique with/without a psoas hitch in patients with low ureterovaginal fistula and lower-third ureteral stricture after the iliac surgery is a feasible procedure. Considering short convalescent period and proper cosmetic results, it can be the procedure of choice. Key words: Laparoscopic ureteral reimplantation, ureteral injuries. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắm lại niệu quản thường được thực hiện trong nhi khoa qua những bệnh lý bẩm sinh liên quan đến đoạn cuối của niệu quản. Ở người lớn, phẫu thuật này ít được thực hiện hơn (2). Chúng ta có thể gặp trong một số trường hợp như tai biến - biến chứng do phẫu thuật (đặc biệt phẫu thuật sản phụ khoa), hẹp niệu quản do sỏi khảm, niệu quản cắm lạc chỗ ngoài bàng quang, ngược dòng bàng quang - niệu quản(1,2,6,9,11,13). Mổ mở cắm lại niệu quản đã trở thành điều trị chuẩn từ lâu. Tuy nhiên, phẫu thuật mở vẫn luôn có những khuyết điểm kinh điển. Do vậy, phẫu thuật nội soi ngày càng được phát triển nhằm khắc phục những khuyết điểm kinh điển này. Mặc dù PTNS đã được thực hiện thành công trong rất nhiều bệnh lý của niệu khoa vào những năm gần đây. Tuy nhiên, PTNS cắm lại niệu quản vào bàng quang rất ít được thực hiện và mô tả(4). Đây là phẫu thuật cần nhiều kỹ năng tinh tế, và sự kiên nhẫn của phẫu thuật viên. Khó khăn nhất trong quá trình phẫu thuật là kỹ thuật khâu nối niệu quản(4,12). PTNS cắm lại niệu quản bằng đường tiếp cận ngoài bàng quang có lẽ được phẫu thuật viên niệu khoa thích dùng, điển hình là phương pháp phẫu thuật Lich-Gregoir. Cho tới hiện nay, trên y văn đã có một vài báo cáo nghiên cứu trên heo(2), một vài báo cáo ca lâm sàng(4,12). Chúng tôi đã có báo cáo phẫu thuật này trước đây với số bệnh nhân khá lớn(15). Tuy nhiên, PTNS cắm lại niệu quản vào bàng quang, có hoặc không kèm thêm thủ thuật bàng quang cơ thăn ở bệnh nhân nữ bị thương tổn rò niệu quản – âm đạo hoặc hẹp niệu quản chậu sau mổ cắt tử cung hoặc mổ lấy thai là một khía cạnh khá đặc biệt. Do vậy, chúng tôi thực hiện riêng biệt nghiên cứu nhằm bàn luận một số kinh nghiệm ban đầu qua phẫu thuật này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu mô tả, được thực hiện tại khoa Niệu bệnh viện Bình Dân. Từ tháng 7/2006 đến 1/2012 chúng tôi thực hiện và theo dõi được 16 bệnh nhân nữ: Tuổi trung bình: 41 tuổi (21 – 64). 9 bệnh nhân có tình trạng rò niệu quản – âm đạo, 7 bệnh nhân còn lại bị hẹp niệu quản chậu do các nguyên nhân như tai biến – biến chứng của mổ cắt tử cung (1 trường hợp được phẫu thuật nội soi), mổ lấy thai và phẫu thuật lấy sỏi niệu quản (2 trường hợp). Thời gian trung bình sau tai biến – biến chứng là 15,6 tháng. Tất cả 16 bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 494 nhân đã thất bại sau điều trị bằng nội soi niệu quản ngược dòng. Tất cả 16 bệnh nhân có thận- niệu quản giãn, nhưng còn phân tiết tốt trên UIV hoặc MSCTscans bụng chậu, có chức thận trên xạ hình hơn 10% so với bên đối diện. Đối với bệnh nhân PTNS cắt tử cung Phẫu thuật sẽ được tiếp cận theo đường ngoài phúc mạc: Bệnh nhân nằm nghiêng bên đối diện 45 độ, hai tay duỗi thẳng dọc theo thân mình, có đặt thông Foley niệu đạo. Đặt 1 trocar 10mm ngay dưới rốn, đưa bong bóng tự tạo vào và bơm hơi (500-800ml) tạo khoang (ngoài phúc mạc), bơm CO2, đặt laparoscope, đặt thêm 2 trocar (1 ở vùng hố chậu cùng bên với thương tổn dưới sự quan sát bằng camera, 1 ở khoảng giữa đường giữa từ bờ trên xương mu đến rốn). Có thể thêm trocar thứ tư (5mm) ở vùng hố chậu còn lại khi cần vén phúc mạc qua bên đối diện (Hình 1). Hình 1: Vị trí các lỗ trocart của phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản. Tìm niệu quản ngay trên đoạn bắt chéo bó mạch chậu, bóc tách theo niệu quản xuống sát đoạn thương tổn, ghi nhận tình trạng niệu quản, và nguyên nhân thương tổn. Kẹp clip và cắt rời niệu quản ngay trên thương tổn, lấy nước tiểu cấy kháng sinh đồ nếu nước tiểu đục mủ. Bóc tách niệu quản lên cao hơn, nếu có thể. Xả hơi CO2, kéo niệu quản nhẹ nhàng ra ngoài qua lỗ trocart gần nhất. Làm nhỏ đoạn cuối niệu quản (nếu niệu quản giãn lớn) khâu lộn mép niệu quản bằng chỉ vicryl 4.0. Đặt thông JJ qua niệu quản lên thận. Khâu cố định thông JJ vào niệu quản bằng chỉ chromic 4.0 (Hình 2 và hình 3). Hình 2: Đưa niệu quản ra ngoài qua lỗ trocart. Hình 3: Niệu quản được đưa ra ngoài qua lỗ trocart, làm nhỏ lại và đặt thông JJ. Bơm CO2 và đưa niệu quản vào lại trong cơ thể. Bơm khoảng 300 – 400 ml nước muối sinh lý vào bàng quang qua thông niệu đạo để làm căng bàng quang. Tìm mặt sau-bên hoặc trên-bên bàng quang, rạch xẻ đường dọc chéo thanh- cơ dài 4-5 cm đến lớp dưới niêm. Xẻ niêm mạc bàng quang tại đầu xa của đường rạch. Khâu niêm mạc bàng quang vào niêm mạc niệu quản bằng 4-5 mũi rời chỉ vicryl 4.0 đủ kín. Khâu cơ bàng quang bằng 2-3 mũi rời chỉ vicryl 4.0 để làm đường hầm dưới niêm mạc. Lau rửa phẫu trường, đặt dẫn lưu vùng hố chậu qua lỗ trocart. Rút các trocar, khâu cân cơ lỗ trocar 10mm, khâu da các lỗ trocar, cố định dẫn lưu. Đối với bệnh nhân đã có vết mổ mở vùng chậu Vì khoang ngoài phúc mạc sẽ bị dính rất nhiều, khó có thể bóc tách tạo khoang được, nên phẫu thuật sẽ được tiếp cận theo đường xuyên phúc mạc. Các bước tiến hành cũng tương tự như Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 495 cách tiếp cận ngoài phúc mạc, nhưng có một số điểm khác biệt như sau: Không cần nong bong bóng tạo khoang. Đầu của bệnh nhân nằm thấp, chân cao hơn, tránh cho ruột bị dồn xuống vùng chậu. Vì niệu quản thường bị ngắn nên vị trí cắm lại niệu quản là phần cao của cơ chóp bàng quang cùng bên với thương tổn, có thể kèm thêm thủ thuật bàng quang cơ thăn hoặc phẫu thuật Boari để tránh làm niệu quản quá căng. Dẫn lưu túi cùng Douglas qua lỗ trocart. Theo dõi hậu phẫu Khuyến khích bệnh nhân vận động sớm, ăn uống nhẹ 12 giờ sau phẫu thuật. Nếu dịch qua ống dẫn lưu ít, siêu âm bụng kiểm tra rồi rút dẫn lưu vết mổ và cho bệnh nhân xuất viện. Rút thông Foley niệu đạo lúc xuất viện. Tái khám và rút thông JJ sau 1 tháng. Sau 2 tháng, bệnh nhân tái khám và được thực hiện các xét nghiệm như siêu âm bụng, UIV và VCUG. Tái khám sau 06 - 12 tháng: thăm khám lâm sàng, xạ hình thận nếu cần thiết. KẾT QUẢ Thời gian phẫu thuật trung bình là 142 phút. Một trường hợp PTNS ngoài phúc mạc do trước đó bệnh nhân được PTNS cắt tử cung. Làm nhỏ niệu quản 6 bệnh nhân, do niệu quản giãn lớn. Bàng quang cơ thăn 1 bệnh nhân do niệu quản quá căng lúc cắm lại. Không mất máu, không có tai biến-biến chứng trong và sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình là 4,45 ngày(2,7). Sau 2 tháng Không có bệnh nhân nào còn tình trạng tiểu không kiểm soát như trước lúc phẫu thuật. Tất cả 16 bệnh nhân có cải thiện đáng kể tình trạng thận ứ nước trên siêu âm (giảm từ độ 2 và độ 3 xuống còn độ 1, độ 2). Trên phim UIV, MSCT: Tất cả các bệnh nhân có niệu quản nhỏ lại và thông suốt. Không dấu hiệu hẹp hay rò thuốc cản quang. Tất cả 16 bệnh nhân không có tình trạng ngược dòng bàng quang–niệu quản trên phim VCUG. Xạ hình thận có cải thiện chức năng rõ ràng sau 6 – 12 tháng. BÀN LUẬN PTNS cắm lại niệu quản vào bàng quang ít được thực hiện ở người lớn(2). Trong trường hợp đoạn cuối niệu quản bị hư hỏng một đoạn dài thì có thể thực hiện cắm lại niệu quản bằng phương pháp Boari hoặc bàng quang cơ thăn(1,2,6,9,11,13). Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, thực hiện trên 16 bệnh nhân nữ, sau tai biến-biến chứng phẫu thuật vùng chậu, đặc biệt phẫu thuật sản phụ khoa. PTNS cắm lại niệu quản vào bàng quang được thực hiện đầu tiên vào năm 1994, Ehrlich(8) đã thực hiện trên trẻ em. Cũng vào thời điểm này, Reddy và Evans(17) đã thực hiện phẫu thuật này trên người lớn. Nghiên cứu của chúng tôi cũng chỉ thực hiện trên người lớn vào tháng 7/2006 và chưa có kinh nghiệm về phẫu thuật này trên bệnh nhi. Năm 2003, Andou(3) đã báo cáo trường hợp PTNS cắm lại niệu quản vào bàng quang chỉ tiếp cận bên ngoài bàng quang. Tất cả 16 bệnh nhân của chúng tôi đều được phẫu thuật bằng phương pháp Lich - Gregoir, tiếp cận bên ngoài bàng quang, đã cho thấy kỹ thuật này cũng khá đơn giản và có hiệu quả cao. Tác giả Dinlenc(7), năm 2004 cũng đã ứng dụng robot vào phẫu thuật này. Theo chúng tôi, khó khăn nhất của phẫu thuật này là kỹ thuật khâu niệu quản vào bàng quang. Robot giúp giải quyết vấn đề này dễ dàng hơn. Tuy nhiên, robot cũng có những nhược điểm, cần khoảng trống phẫu thuật khá lớn nên không thể thực hiện phẫu thuật ngoài phúc mạc được, chưa kể đến sự tốn kém quá lớn về mặt kinh tế. Lay F năm 2003(10) báo cáo trường hợp đầu tiên, và Nezhat CH(14) năm 2004 báo cáo 4 trường hợp phẫu thuật này, kèm bàng quang cơ thăn. Chúng tôi chỉ gặp phải 1 trường hợp phải thực hiện thêm thủ thuật này và cho kết quả tốt. Như vậy, niệu quản ngắn vẫn có thể thực hiện PTNS cắm vào bàng quang được. Phẫu thuật trong hay ngoài phúc mạc? Có lẽ khoang ngoài phúc mạc chật hẹp làm cho phẫu thuật khó khăn hơn so với phẫu thuật trong phúc mạc. Ngoài ra, việc tìm thấy niệu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 496 quản và phần đáy bên bàng quang để xẻ lớp cơ không phải là công việc dễ dàng. Ngược lại, chúng ta nhìn thấy rất rõ ràng khi tiếp cận đường trong phúc mạc. Tuy nhiên, với kinh nghiệm có được về phẫu thuật này(15) (40 trường hợp đến thời điểm 8/2010) chúng tôi nhận thấy rằng, phẫu thuật ngoài phúc mạc cũng không phải quá khó khăn nếu chúng ta tuân thủ một số nguyên tắc như: tìm thấy lá phúc mạc trước, để bóc tách sang bên đối diện sẽ tìm thấy niệu quản đoạn bắt chéo bó mạch chậu khá dễ dàng, đồng thời làm cho khoang phẫu thuật rộng rãi hơn nhiều. Trong trường hợp phẫu thuật ngoài phúc mạc quá khó khăn, chúng ta có thể chuyển vào tiếp cận trong phúc mạc một cách dễ dàng và nhanh chóng (cùng các vị trí trocart). Trong báo cáo trước đây(15), chúng tôi phải chuyển vào tiếp cận xuyên phúc mạc do thủng phúc mạc trong lúc phẫu tách ở 1 bệnh nhân. Phẫu thuật ngoài phúc mạc còn có lợi điểm là ít xì rò nước tiểu hơn, sinh lý hơn và tránh được những tai biến - biến chứng có thể xảy ra khi tiếp cận qua ngã trong phúc mạc. Tuy nhiên, phẫu thuật trong phúc mạc có lợi điểm trong trường hợp đã phẫu thuật ngoài phúc mạc vùng chậu, đặc biệt phẫu thuật niệu quản chậu. Trong trường hợp này tiếp cận đường ngoài phúc mạc sẽ gặp rất nhiều khó khăn và có thể thất bại. Làm nhỏ niệu quản? Đưa niệu quản ra ngoài cơ thể? Đối với niệu quản giãn lớn, đã từ lâu khi mổ mở, chúng ta làm nhỏ niệu quản bằng cách cắt xén theo chiều dọc và khâu lại niệu quản để có kích thước vừa phải. Công việc này, nếu thực hiện qua nội soi bên trong cơ thể thì rất khó khăn và tốn kém thời gian phẫu thuật. Chúng tôi quyết định đưa niệu quản ra bên ngoài cơ thể qua lỗ trocart ở hố chậu cùng bên để thực hiện dễ dàng hơn rất nhiều. Như vậy việc đưa niệu quản ra bên ngoài cơ thể có những lợi điểm nổi bật sau đây: khi xả hết khí CO2 trong khoang phẫu thuật, niệu quản được đưa ra ngoài một đoạn dài khá dễ dàng để thao tác. Làm nhỏ niệu quản bằng cách cắt xén theo chiều dọc và khâu lại niệu quản theo chiều dọc, đồng thời khâu lộn tay áo niệu quản dễ dàng. Đặt thông JJ dễ dàng hơn nhiều. Khâu vào niệu quản 1 mũi chỉ chờ, nên khi đưa vào trong cơ thể khâu tiếp vào niêm mạc bàng quang thì dễ dàng hơn. Thời gian phẫu thuật kéo dài? Bảng 1: So sánh thời gian phẫu thuật trung bình của các nghiên cứu. Tác giả Số lượng Đối tượng Thời gian Fergany A-2001(2) 04 Heo 150p Pranjal Modi-2005(12) 05 Người lớn 227p Puntambekar-2006(16) 05 Người lớn 220p Thuấn và cs-2007(15) 19 Người lớn 164p Thuấn và cs-2010 16 Tai biến SPK-chậu 142p Đây là phẫu thuật tốn nhiều thời gian. Tuy nhiên, thời gian phẫu thuật của chúng tôi ngắn hơn các tác giả khác, do chúng tôi đưa niệu quản ra ngoài cơ thể để thao tác làm dễ dàng hơn rất nhiều cho phẫu thuật. Càng về sau, thời gian phẫu thuật của chúng tôi được rút ngắn lại, đường tiếp cận trong phúc mạc ít tốn thời gian hơn vì tìm thấy niệu quản dễ dàng hơn. Trong tương lai, với số liệu phẫu thuật nhiều hơn có thể còn rút ngắn thêm thời gian phẫu thuật, làm cho phẫu thuật này càng thêm có tính khả thi. Vết mổ cũ? Theo Selzman.A(12) báo cáo năm 1996, trong số các tai biến niệu trong sản phụ khoa thì tai biến niệu quản chiếm 34%. Điều này cho thấy, nếu phải phẫu thuật sửa chữa tai biến-biến chứng do phẫu thuật sản phụ khoa thì phẫu thuật cắm lại niệu quản chiếm tỷ lệ rất lớn. Theo truyền thống trước đây thì phải phẫu thuật mở. Tuy nhiên phẫu thuật mở có nhiều nhược điểm đặc biệt trên những bệnh nhân này. Năm 2005 Branco(5) báo cáo 1 trường hợp, và Pranjal Modi và cs(12) báo cáo 4 trường hợp, Puntambekar-2006 (16) cũng báo cáo 4 trường hợp PTNS cắm lại niệu quản do tai biến – biến chứng sản phụ khoa, đã có nhận xét PTNS có thể thực hiện được trên nhóm bệnh nhân này, phẫu thuật này có nhiều lợi điểm hơn so với mổ mở. Với PTNS cắt tử cung, 1 bệnh nhân của chúng tôi được thực hiện Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 497 phẫu thuật này qua ngã ngoài phúc mạc không gặp khó khăn nào đáng kể. 15 bệnh nhân còn lại có vết mổ cũ do mổ mở cắt tử cung, mổ lấy thai hoặc mổ lấy sỏi niệu quản chậu, chúng tôi chọn đường tiếp cận xuyên phúc mạc, tiến trình gỡ dính không phải quá khó khăn. Như vậy, vết mổ cũ vùng chậu tuy có làm cho PTNS cắm lại niệu quản có một vài khó khăn nhưng không phải là chống chỉ định. Đặt thông JJ niệu quản? Theo truyền thống, ngoài trừ nguyên nhân ngược dòng niệu quản-bàng quang, phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang có đặt ống thông nòng niệu quản. Tuy nhiên, năm 2005 tác giả Pranjal Modi và cs(12) thực hiện PTNS nhưng không đặt thông JJ niệu quản lưu, sau thời gian theo dõi, tác giả nhận thấy nên đặt thông JJ niệu quản lưu sẽ tốt hơn cho kết quả phẫu thuật. Tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều được đặt thông JJ, có khâu cố định vào niệu quản bằng chỉ chromic 4-0 để dễ dàng hơn khi cầm nắm thông JJ đưa vào lỗ xẻ niêm mạc bàng quang. Sau 1 tháng, chúng tôi rút bỏ thông JJ mà không gặp phải khó khăn nào, 2 tháng sau phẫu thuật tất cả đều cho kết quả tốt. Như vậy theo chúng tôi, nên đặt ống thông JJ niệu quản trong phẫu thuật này. Đường hầm dưới niêm mạc? Đường hầm dưới niêm mạc nhằm tránh tình trạng ngược dòng bàng quang-niệu quản phải đảm bảo tiêu chuẩn: tỉ lệ chiều dài niêm mạc và đường kính thiết diện ngang niệu quản không nhỏ hơn 5:1(6). PTNS ổ bụng cắm lại niệu quản có làm đường hầm dưới niêm mạc có kết quả chống ngược dòng bàng quang - niệu quản tốt hơn, ít dò nước tiểu hơn trong thời gian hậu phẫu (2,12,14). Tất cả 16 bệnh nhân của chúng tôi đều được phẫu thuật theo phương pháp Lich - Gregoir có làm đường hầm dưới niêm mạc, mà chỉ tăng thêm một ít thời gian phẫu thuật, và có kết quả tốt giống các tác giả trên