Phẫu thuật nội soi điều trị u xương xoang sàng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 188 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U XƯƠNG XOANG SÀNG Dương Thanh Hồng*, Nguyễn Thị Ngọc Dung** TÓM TẮT Mở đầu: U xương xoang sàng là u lành tính thuộc nhóm u xương các xoang cạnh mũi, bệnh tiến triển âm thầm, được chẩn đoán qua X quang và điều trị bằng phẫu thuật. Mục tiêu: Đánh giá vai trò của phẫu thuật nội soi trong điều trị của u xương xoang sàng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu với 54 bệnh nhân từ tháng 1/ 2009 – tháng 12/2009. Kết quả: 54 bệnh nhân với 59 u xương, kích thước u thường gặp từ 5 – 10 mm, u xương xoang sàng trước chiếm đa số (90%), 60% u xương có viêm xoang mãn tính và tất cả các trường hợp đều được phẫu thuật lấy u qua nội soi mũi xoang. Từ khóa: u xương các xoang cạnh mũi, u xương xoang sàng, ngách trán, viêm xoang mãn tính. ABSTRACT ENDOSCOPIC MANAGEMENT OF ETHMOID SINUS OSTEOMAS Duong Thanh Hong, Nguyen Thi Ngoc Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 188 - 192 Background: Ethmoid sinuses osteomas are benign, slow-growing, often asymptomatic neoplasms of the paranasal sinuses, diagnosed on radiographs and surgical treated. Objectives: to evaluate the effect of endoscopic sinus surgery on ethmoid sinus Oosteomas. Methods: A prospective study was performed on 54 cases from january 2009 to december 2009 at HCM city ENT Hospital. Results: 59 osteomas, the common size of the osteomas varied approximately from 5 to 10 mm.90% osteomas located in anterior ethmoid sinus. Of the osteomas found, 60% were accompanied by chronic sinusitis. 59 Osteomas have been successful removal with sinus endoscopic surgery. Key Words: Paranasal Sinus Osteomas, ethmoid sinus Osteomas, frontal recess, chronic sinusitis. ĐẶT VẤN ĐỀ U xương các xoang cạnh mũi (Paranasal Sinus Osteomas) thường gặp nhất ở xoang trán, xoang sàng, xoang hàm và hiếm gặp ở xoang bướm. U xương phát triển chậm, bệnh tiến triển âm thầm không triệu chứng, thường được phát hiện tình cờ qua chụp X quang, CT Scan khi khám sức khoẻ định kỳ hay khi u xương đã có biểu hiện lâm sàng như đau đầu, viêm xoang, ảnh hưởng đến mắt(2) Bệnh được điều trị bằng phẫu thuật, Ngày nay, phẫu thuật nội soi mũi xoang với những ưu điểm vượt trội đã được sử dụng trong phẫu thuật lấy các u xương cạnh mũi, đặc biệt trong phẫu thuật lấy u xương xoang sàng(4). Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát một số đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng và điều trị của u xương xoang sàng, đồng thời đánh giá các ưu điểm cũng như những giới hạn của phẫu thuật nội soi từ đó đưa ra một phương pháp tối ưu trong điều trị các u xương xoang sàng. * Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. HCM ** BM. Tai Mũi Họng - Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Dương Thanh Hồng ĐT: 0933666768 Email: duonghong66@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 189 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt trường hợp có can thiệp lâm sàng, với các bệnh nhân > 15 tuổi, được chẩn đoán u xương xoang sàng tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng Thành Phố Hồ Chí Minh từ tháng 1/2009 đến tháng 12/2009, với tất cả các trường hợp đều được chụp CT Scan. Phương tiện nghiên cứu Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang, Nguồn sáng Karl Storz 250 W, Optic các loại, XPS (Xomed Power System), Bảng thu thập số liệu, Thước đánh giá mức độ đau đầu, Bảng đánh giá kết quả điều trị. Thực hiện phẫu thuật Mê nội khí quản, đặt bấc tẩm thuốc co mạch naphtazolin vào hốc mũi 10 phút. Dùng optic kiểm tra hốc mũi 2 bên, tuỳ vị trí u xương đã xác định trên CT Scan mà chọn đường tiếp cận thích hợp. Chích tê kinh điển với lidocain 2% ở mỏm móc, đầu cuốn mũi giữa và lỗ khẩu cái sau nhằm hạn chế chảy máu. Thực hiện phẫu thuật nội soi mũi xoang: U xương xoang sàng không viêm xoang Lấy bỏ mỏm móc phần đứng và phần ngang, lấy bỏ bóng sàng. Nếu u xương ở sàng sau, mở mảnh nền vào sàng sau, tiếp cận và lấy u. Nếu xương ở sàng trước và vùng ngách trán, lấy bỏ tế bào đê mũi, bộc lộ rõ ngách trán, tiếp cận u và lấy u. U xương xoang sàng có viêm xoang Cắt bỏ polyp nếu có, lấy bỏ mỏm móc phần đứng và phần ngang. Mở xoang hàm, giải quyết bệnh tích xoang hàm. Mở bóng sàng, nạo sàng trước và sau. Lấy bỏ u xương trong lúc nạo sàng. Mở ngách trán và xoang bướm nếu có chỉ định. Phương pháp xử lý u xương Xác định u xương, bóc tách bộc lộ rõ bờ khối u, xác định chân bám u và liên quan với các cấu trúc lân cận. Lấy u dưới nội soi với dụng cụ thích hợp nếu u nhỏ, chân bám có cuống hay chỉ bám vào các tế bào sàng. Đối với các u xương nằm ở vùng ngách trán khi tiến hành lấy u qua nội soi phải chú ý hai điều kiện: kích thước đường kính trước sau của ngách trán phải đủ rộng, chân bám khối u ở sau dưới ngách trán. Với các u xương có kích thước lớn khi đã tách u ra khỏi chân bám và lấy u cần chú ý gây tai biến khi kéo u ra ngoài(5). Đối với các u xương có kích thước lớn, không thể lấy trọn u cần khoan xử lý u, cắt u thành nhiều mảnh nhỏ (trong trường hợp này nên giử nguyên chân bám để khoan cắt dễ dàng hơn), mài nhẵn chân bám nếu diện tích lớn, có thể kết hợp dùng IGS định vị đối với các u xương ở vị trí khó như ở vùng ngách trán hay có chân bám rộng ở sàn sọ. Đánh giá lại các cấu trúc giải phẫu học lân cận chân bám khối u, xác định các thương tổn và xử lý các tổn thương nếu có. KẾT QUẢ Đặc điểm nhóm nghiên cứu Đặc điểm giới tính và địa chỉ Đặc điểm Tần số Tỷ lệ (%) Nam 20 37 Giới Nữ 34 63 Tp. Hồ Chí Minh 24 44 Địa chỉ Các tỉnh 30 56 Đặc điểm tuổi Số ca Tuổi nhỏ nhất Tuổi lớn nhất Tuổi trung bình Đặc điểm tuổi 54 20 63 38.51 Nhóm tuổi Nhóm Tuổi Số ca Tỷ Lệ (%) 20-29 8 14,8 30-39 20 37,0 40-49 19 35,2 50-59 6 11,1 >60 1 1,9 Tổng cộng 54 100 Đặc điểm u xương xoang sàng U xương xoang sàng và viêm xoang Kèm theo viêm xoang Tần số Tỷ lệ (%) Có 32 59.3 Không 22 40.7 Tổng cộng 54 100 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 190 Số lượng u xương ở từng bệnh nhân Số lượng Tần số Tỷ lệ (%) 1 50 92.5 2 3 5.6 3 1 1.9 Tổng cộng 54 100 Vị trí u xương trong xoang sàng Vị trí Tần số Tỷ lệ (%) Khu vực bóng sàng 32 54.2 Vùng ngách trán 21 35.6 Sàng sau 6 10.2 Tổng cộng 59 100 Vị trí u xương theo từng bên xoang sàng BÊN Tần số Tỷ lệ (%) Phải 22 37.3 Trái 37 62.7 Tổng cộng 59 100 Kích thước u xương xoang sàng Bảng 5: Kích thước u xương xoang sàng Kích thước (mm) Tần số Tỷ lệ (%) 2 1 1.7 3 9 15.3 4 5 8.5 5 16 27.1 6 7 11.9 7 6 10.2 8 2 3.4 9 3 5.1 10 9 15.3 20 1 1.7 Tổng cộng 59 100 Vị trí chân bám u xương xoang sàng Vị trí Tần số Tỷ lệ (%) Xương giấy 9 15.3 Trần sàng 12 20.3 Tế bào sàng 38 64.4 Tổng cộng 59 100 Đặc điểm chân bám u xương xoang sàng Đặc điểm Tần số Tỷ lệ (%) Có cuống 7 11.9 Chân bám rộng 11 18.6 Chân bám nhỏ 41 69.5 Tổng cộng 59 100 Phẫu thuật u xương xoang sàng qua nội soi Các phương pháp phẫu thuật Bảng 1: Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Tần số Tỷ lệ (%) Mở KGBS 1 BÊN 1 1.9 Mở KGBS 2 BÊN 3 5.6 Mở KGNS 1 BÊN 17 31.5 Mở KGNS 2 BÊN 9 16.7 Mở ngách trán đơn thuần 3 5.6 Mở KGNSNT 1 BÊN 9 16.7 Mở KGNSNT 2 BÊN 2 3.7 Mở KGNSNTXB 2 BÊN 10 18.5 Tổng cộng 54 100 Tai biến phẫu thuật 1 trường hợp vỡ xương giấy lộ mỡ hốc mắt kích thước khoảng 1cm2, không gây ảnh hưởng chức năng thị giác, bệnh nhân ổn định trong thời gian hậu phẫu và xuất viện. Một số trường hợp sẹo dính nhẹ hình thành sau phẫu thuật đều được xử lý tốt với thủ thuật tách dính dưới nội soi mũi xoang và đặt gelfoam ngăn ngừa sẹo dính. Tái khám và theo dõi Nội soi mũi xoang kiểm tra sau 1 tuần, 3 tuần, 6 tuần, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm. 2 trường hợp sẹo dính cuốn giữa – vách ngăn (2.4%), 5 trường hợp sẹo dính cuốn giữa – vách mũi xoang (8.5%) ở tuần tái khám thứ 3. Chụp CT Scan kiểm tra đánh giá lại các 2 trường hợp còn để lại chân bám khối u sau 6 tháng. Kết quả: chưa thấy có sự phát triển trở lại của u xương. Kết quả điều trị Bảng27: Kết quả điều trị sau 6 tháng Kết quả Tần số Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) Tốt 14 25,9 41,2 Khá 14 25,9 41,2 Trung bình 6 11,1 17,6 Tổng cộng 34 63,0 100 Không tái khám 20 37,0 Tổng cộng 54 100 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 191 BÀN LUẬN Đặc điểm nhóm nghiên cứu Có sự khác biệt về tỷ lệ nữ /nam trong nhóm nghiên cứu 1.7/1 so với các tác giả Âu, Mỹ(3,2). Bệnh tập trung ở nhóm tuổi 30-50 và không tìm thấy yếu tố ảnh hưởng đến sự hình thành các u xương xoang sàng. Có sự gia tăng về tỷ lệ u xương xoang sàng so với u xương các xoang cạnh mũi khác (64%). Đau đầu là dấu hiệu thường gặp nhưng chỉ có giá trị gợi ý chẩn đoán. Đặc điểm u xương xoang sàng nhóm nghiên cứu U xương xoang sàng có liên quan với tình trạng viêm xoang (60%), tuy nhiên không xác định được mối liên quan về sinh bệnh học. Số lượng u xương sàng trước chiếm đa số (90%), với 35 % u xương vùng ngách trán. U xương xoang sàng bên trái (63%) nhiều hơn xoang sàng phải (37%). Tỷ lệ đa u xương xoang sàng trong nhóm nghiên cứu là 7.5%, nhưng không tìm thấy dấu hiệu liên quan hội chứng Gardner. Vị trí chân bám u xương bám vào các tế bào sàng chiếm đa số (65%), nhưng vị trí chân bám vào trần sàng và xương giấy có ý nghĩa quan trọng trong phẫu thuật. U xương đa số có dạng hình tròn (90%). Về kích thước, u xương nhỏ chiếm đa số, kích thước u xương thường gặp từ 5 – 10mm. CT Scan là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán u xương xoang sàng và đóng vai trò quyết định trong hoạch định phương hướng điều trị. Phẫu thuật nội soi điều trị u xương xoang sàng Tất cả 54 trường hợp u xương xoang sàng trong nhóm nghiên cứu (với 59 u xương) đều được lấy u qua phẫu thuật nội soi mũi xoang. Phẫu thuật nội soi mũi xoang có những ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật kinh điển vì cho một phẫu trường rõ ràng, giúp tiếp cận u xương tốt hơn, ít xâm lấn và bảo tồn được yếu tố thẩm mỹ. Có thể nói, phẫu thuật nội soi mũi xoang có thể xử lý hầu hết tất cả các trường hợp u xương xoang sàng. Hai yếu tố kích thước và chân bám trần sàng của u xương xoang sàng là các nhân tố có ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi mũi xoang cũng có những giới hạn trong điều trị lấy u xương xoang sàng có kích thước lớn ở vùng ngách trán. Đối với các khối u có kích thước u lớn hơn 75% đường kính trước sau của ngách trán, khối u xâm lấn vào xương giấy và chân bám khối u ở thành trước và trên của ngách trán thì phẫu thuật nội soi phải kết hợp với đường ngoài để có thể lấy trọn u và bảo đảm an toàn cho bệnh nhân(4). Đề xuất chỉ định phẫu thuật lấy u xương xoang sàng(2) Chỉ định tuyệt đối: phẫu thuật lấy u xương xoang sàng bất kể vị trí và kích thước khi: U xương xoang sàng có viêm xoang. U xương xoang sàng có biểu hiện đau đầu. U xương có vị trí ở vùng ngách trán. U xương xâm lấn vào hốc mắt. Chỉ định tương đối: với các u xương nhỏ < 3mm không biểu hiện lâm sang. Kết quả điều trị u xương xoang sau 6 tháng theo dõi với số bệnh tái khám đạt 63%: Hiệu quả điều trị u xương xoang sàng bằng phẫu thuật nội soi Kết quả tốt với 14 trường hợp (41%). Kết quả khá chiếm 14 trường hợp (41%). Kết quả trung bình có 6 trường hợp (18%). KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi trong điều trị u xương xoang sàng, ngoài vấn đề xử lý khối u có hiệu quả vượt trội so với phẫu thuật kinh điển còn mang lại sự hài lòng cho bệnh nhân về mặt tâm lý về phương diên thẩm mỹ và giảm nhẹ những đau đớn trong thời gian hậu phẫu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 192 Ngoài ra, còn phải kể đến ưu điểm về hiệu quả giá thành điều trị khi bệnh nhân nằm viện ngắn ngày hơn, có thể phẫu thuật cho các bệnh nhân có bệnh mãn tính toàn thân mà không thể gây mê tổng quát và đồng thời giải quyết 2 loại bệnh tích khi bệnh nhân có u xương xoang sàng và viêm xoang. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dragoslav LJS et al. (1990), ”Indications For The Surgical Treatment Of Osteomas Of The Frontal And Ethmoid Sinuses”, Clin. Otolaryngol. 15, pp.391-404. 2. Earwaker J (1993), “Paranasal sinus osteomas: a review of 46 cases”, Skeletal Radiol ;22: pp.417–423. 3. Erdogan N, et al (2009), “A Prospective Study of Paranasal Sinus Osteomas in 1,889 Cases: Changing Patterns of Localization” Inc, The Laryngoscope 119, pp.2355-2359. 4. Koivunen P., H.Lopponen, Apfors, Kjokinen(1996),” The Growth Rate Of Osteomas Of The Paranasal Sinuses” Department of Otolaryngology, University of Oulu, Oulu, Finland Clin. Otolaryngol 22, pp.111-114. 5. Seibering K et al (2009),” Endoscopic Management Of Frontal Sinus Osteomas Revisited”, Am Rhinol Allergy 23, pp.331- 336.