Phẫu thuật nội soi một vết mổ điều trị ung thư đại tràng: Kết quả sớm về phương diện ung thư

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 162 PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG: KẾT QUẢ SỚM VỀ PHƯƠNG DIỆN UNG THƯ Nguyễn Hữu Thịnh*, Nguyễn Hoàng Bắc* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nghiên cứu nhằm so sánh kết quả sớm về phương diện ung thư của phẫu thuật nội soi một vết mổ (PTNS MVM) và phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn (PTNS TC). Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, có nhóm chứng. Kết quả: Từ tháng 06/2010 đến 06/2013, tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, nhóm I gồm 86 trường hợp PTNS MVM và nhóm II có 115 PTNS tiêu chuẩn tương đồng nhau về tuổi, giới, BMI và giai đoạn bệnh. Kết quả giải phẫu bệnh đại thể giữa hai nhóm tương tự nhau. Số hạch nạo vét được trung bình là 15(p=0,12). Tất cả các trường hợp có diện cắt sạch. Thời gian theo dõi trung bình của PTNS MVM và PTNS TC là 27 và 29 tháng, tỷ lệ tái phát tương ứng là 12,8% và 14,8%, sống còn không bệnh là 86% và 83,5%. Kết luận: Kết quả nghiên cứu cho thấy PTNS MVM điều trị ung thư đại tràng có kết quả ngắn hạn về phương diện ung thư tương đương với PTNS TC. Từ khóa: Ung thư đại tràng, phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soi một vết mổ. ABSTRACT SINGLE-INCISION LAPAROSCOPIC COLECTOMY FOR CANCER: ONCOLOGIC SHORT-TERM OUTCOMES Nguyen Huu Thinh, Nguyen Hoang Bac * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 162 - 165 Aims: To compare single-incision laparoscopic colectomy (SILC) with conventional laparoscopic colectomy (CLC) in patients with colon cancer to assess oncologic short-term outcomes. Methods: This is a clinical intervention study with control group. Results: From June, 2010 to June, 2013, there were 201 patients who underwent colectomy at University Medical Center at Hochiminh city, divided into two groups. Group I include 86 SILCs and group II include 115 CLCs with no significant differences in age, gender, BMI, stage. Oncologic resection was similar for both groups. Median of lymph node yeild was 15 (p=0.12). There were no positive margins. The mean follow-up was 27 and 29 for SILS and CLC, respectively. 12.8% recurrences of SILC group and 14.8% of CVC group, didease-free survival was 86% and 83.5%, respectively. Conclusion: These data suggest that SILC for cancer provides equivalent oncologic resection early outcomes compared with a CVC technique. Key words: Colon cancer, laparoscopic surgery, single incision laparoscopic surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại tràng (UTĐT) là bệnh ác tính thường gặp trên thế giới. Theo số liệu quốc gia về tỷ lệ mắc mới ung thư ở Việt Nam năm 2010, UTĐT đứng hàng thứ tư ở nam giới và thứ hai ở nữ giới(9,10). Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị UTĐT đã được chứng minh tính an toàn về mặt ung thư *.Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Hữu Thịnh ĐT: 0918 089 282 Email: bshuuthinh@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 163 học với kết quả lâu dài tương đương với phẫu thuật mổ mở kinh điển. Do đó, PTNS đã trở thành một phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị triệt căn UTĐT trong thời gian gần đây (15,16) Bucher và cs(2) thực hiện PTNS một vết mổ (MVM) cắt đại tràng phải đầu tiên vào năm 2008. Sau đó, trên thế giới đã có một số báo cáo về kinh nghiệm bước đầu của kỹ thuật này cho thấy PTNS MVM cắt đại tràng là phương pháp an toàn, khả thi (2,7,13,14). Bên cạnh đó vẫn còn nhiều ý kiến lo ngại về hiệu quả của PTNS MVM về phương diện điều trị ung thư. Một số nghiên cứu ban đầu cho thấy PTNS MVM có kết quả ngắn hạn về ung thư học tương đương với PTNS tiêu chuẩn (TC)(3,4,17). Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả ngắn hạn về phương diện ung thư của PTNS MVM cắt đại tràng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số nghiên cứu Những bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đại tràng (UTĐT) nguyên phát tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 06/2010 – 06/2013. Tiêu chuẩn chọn bệnh ≥ 18 tuổi BMI < 28 kg/m2 Đường kính lớn nhất của khối u ≤ 6cm. Chưa xâm lấn tạng lân cận (đánh giá bằng CTscan). Tiêu chuẩn loại trừ Khối u đã vỡ hay di căn xa, tắc ruột. Tiền căn mổ mở vùng bụng (sẹo mổ đường trắng giữa). Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, can thiệp lâm sàng, có nhóm chứng. Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm. Nhóm I: các bệnh nhân được điều trị bằng PTNS MVM. Nhóm II: các bệnh nhân được điều trị bằng PTNS TC. Có hai nhóm phẫu thuật viên (mỗi nhóm gồm 2 - 3 phẫu thuật viên nội soi có kinh nghiệm). Nhóm I chỉ thực hiện PTNS MVM và nhóm II chỉ thực hiện PTNS TC. Bệnh nhân của phẫu thuật viên nào sẽ được phẫu thuật theo phương pháp của nhóm đó. Kỹ thuật mổ Qua một vết rạch da dài 4cm quanh rốn, chúng tôi đặt 1 trocar 10mm và 2 trocar 5mm xuyên qua 3 vị trí khác nhau của cân cơ thành bụng. Áp dụng phương pháp phẫu tích từ trong ra, phẫu tích và thắt tại gốc các bó mạch hồi đại tràng, đại tràng phải và bó mạch đại tràng giữa (trường hợp cắt đại tràng phải mở rộng); tiếp theo sẽ di động hoàn toàn đại tràng phải. Đại tràng phải được đưa ra ngoài ổ bụng qua vết mổ ban đầu để thực hiện cắt nối ngoài cơ thể. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu có 201 bệnh nhân được chọn gồm 86 bệnh nhân ở nhóm I và 115 bệnh nhân ở nhóm II. Đặc điểm bệnh nhân, giai đoạn bệnh và phương pháp phẫu thuật được trình bày ở bảng 1. Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân. Đặc điểm BN Nhóm I Nhóm II p n = 86 n = 115 Tuổi trung bình 52,2 ± 14,6 55,8 ± 14,7 0,08 Tỷ số nam/nữ 0,9/1 1,3/1 0,28 BMI 21,9 ± 2,3 22,1 ± 2,2 0,58 Cắt ĐT phải 49 (57,0%) 62 (53,9%) 0,67 Cắt ĐT trái 37 (43,0%) 53 (46,1%) Hai nhóm nghiên cứu có sự tương đồng về tuổi, giới, BMI và giai đoạn bệnh. Nhóm I có 49 trường hợp cắt đại tràng phải và 37 trường hợp cắt đại tràng trái, nhóm II tương ứng là 62 và 53 trường hợp. Kết quả giải phẫu bệnh đại thể của hai nhóm được trình bày chi tiết trong bảng 2 và 3. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 164 Bảng 2. Kết quả bệnh phẩm. Chiều dài bệnh phẩm Nhóm I Nhóm II p n = 86 n = 115 Cắt ĐT phải (n=111) Bờ cắt gần Bờ cắt xa 21,2 ± 6,4 11,0 ± 3,6 21,7 ± 6,3 12,1 ± 3,8 0,68 0,11 Cắt ĐT trái (n=90) Bờ cắt gần Bờ cắt xa 13,4 ± 2,67 11,27 ± 2,3 14,2 ± 2,3 11,5 ± 2,7 0,13 0,71 Giai đoạn TNM I II III 2 (2,3%) 54 (62,8%) 30 (34,9%) 4 (3,5%) 60 (52,2%) 51 (44,4%) 0,49 Số lượng hạch trung vị 15,3 ± 3,5 15 14,6 ± 3,0 14 0,12 Theo dõi (tháng) 27,3 ± 6,4 29,7 ± 7,1 0,67 Khoảng 14 – 42 18 – 44 Tái phát gan tại chỗ phúc mạc hạch 11(12,8%) 5 3 2 1 17 (14,8%) 7 3 4 3 0,69 Tử vong 1 (1,2%) 2 (1,7%) 0,74 Chiều dài bệnh phẩm trung bình của hai nhóm phân tích theo từng phương pháp phẫu thuật là tương đương nhau. Số lượng trung bình hạch nạo vét được của nhóm I là 15,3± 3,5 hạch, của nhóm II là 14,6 ± 3,0 hạch. Khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,12). Bảng 3. So sánh số lượng hạch theo phương pháp phẫu thuật. Số lượng hạch Nhóm I Nhóm II p TB TV TB TV Cắt ĐT phải (n = 111) 16,1 ± 3,9 16 15,3 ± 3,4 15 0,22* Cắt ĐT trái (n=90) 14,3 ± 2,7 15 13,9 ± 2,1 14 0,40* TB: trung bình, TV: trung vị Phân tích theo từng phương pháp phẫu thuật, PTNS MVM đều có số lượng hạch nạo vét được nhiều hơn so với PTNS TC, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Thời gian theo dõi trung bình của nhóm I là 27 tháng (từ 14 đến 42 tháng), của nhóm II là 29 tháng (từ 18 đến 44 tháng). Có 1 trường hợp (1,2%) tử vong ở nhóm I (ung thư tái phát) và 2 trường hợp (1,7%) tử vong ở nhóm II (1 trường hợp tái phát và 1 trường hợp tử vong không liên quan đến bệnh). Có 11 trường hợp (12,8%) tái phát ở nhóm I và 17 trường hợp (14,8%) tái phát ở nhóm II, không có trường hợp nào tái phát lỗ trocar hoặc vết mổ. Tỷ lệ sống còn không bệnh của nhóm I là 86,0% và của nhóm II là 83,5%. BÀN LUẬN PTNS MVM cắt đại tràng nhằm giảm những biến chứng liên quan đến thành bụng do ít vết mổ, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn. Tuy nhiên, tiêu chuẩn quan trọng nhất trong phẫu thuật điều trị ung thư là kết quả về phương diện ung thư học. Mục tiêu chính của nghiên cứu này nhằm so sánh kết quả sớm về ung thư giữa PTNS MVM và PTNS TC. Số lượng hạch nạo vét được là một trong những tiêu chuẩn quan trọng của phẫu thuật điều trị UTĐT, là căn cứ trong đánh giá giai đoạn và tiên lượng bệnh. Số lượng hạch nạo vét được trung bình trong nghiên cứu này là 15 hạch nhiều hơn so với nhóm chứng là 14 hạch, tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của Chew(4) là 17 hạch và của Huscher(6) là 18 hạch. Papaconstantinou(12) trong nghiên cứu so sánh cũng cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về số lượng hạch giữa hai kỹ thuật. Tuy nhiên một phân tích gộp gồm 12 nghiên cứu của Yang(18) lại cho thấy số lượng hạch nạo được của PTNS MVM nhiều hơn có ý nghĩa so với PTNS TC. Tình trạng diện cắt ảnh hưởng trực tiếp đến tái phát tại chỗ và di căn xa, và cũng là thước đo quan trọng trong đánh giá hiệu quả phẫu thuật ung thư. Tất cả các trường hợp trong nghiên cứu đều có diện cắt không có tế bào ung thư, chiều dài bệnh phẩm cũng tương tự với nhóm PTNS TC. Cả hai diện cắt (gần và xa) trong hai nhóm đều > 5cm. Các nghiên cứu so sánh khác cũng cho kết quả tương đương(3,4,6,17). Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ di căn lỗ trocar của PTNS TC tương đương với mổ mở Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 165 trong cắt đại tràng do ung thư(1,5,8). Trong nghiên cứu này, không có trường hợp nào di căn lỗ trocar ở cả hai nhóm nghiên cứu trong thời gian theo dõi trung bình 27 tháng. Đây không phải là mốc thời gian đủ để loại trừ các trường hợp di căn lỗ trocar, tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy >90% di căn lỗ trocar xảy ra trong 12 tháng sau mổ. Trong nghiên cứu này thời gian theo dõi tối thiểu là 14 tháng, ủng hộ quan điểm PTNS MVM không làm gia tăng tỷ lệ di căn lỗ trocar. Chúng tôi luôn tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc ung thư học trong phẫu thuật bao gồm giảm áp lực ổ bụng chậm và luôn dùng dụng cụ bảo vệ vết mổ khi lấy bệnh phẩm. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ tái phát của nhóm I là 12,8% và nhóm II là 14,8%. Tất cả các trường hợp này đều ở giai đoạn III, biệt hóa trung bình hoặc kém. Tỷ lệ sống còn không bệnh là 86% của nhóm PTNS MVM, khác biệt không có ý nghĩa so với nhóm PTNS TC. KẾT LUẬN Kết quả nghiên cứu cho thấy PTNS MVM điều trị ung thư đại tràng có kết quả ngắn hạn về phương diện ung thư tương đương với PTNS TC. Cần những nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng với thời gian theo dõi lâu hơn để xác định được hiệu quả thực sự của phương pháp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abraham NS, Young JM, Solomon MJ (2004). “Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopic resection for colorectal cancer”. Br J Surg, 91, pp.1111-1124. 2. Bucher P, Pugin F, Morel P (2008). “Single port access laparoscopic right hemicolectomy”. Int J Colorectal Dis, 23, pp.1013–1016 3. Champagne BJ, Papaconstantinou HT, Parmar SS, et al (2012). “Single-incision versus standard multiport laparoscopic colectomy: a multicenter, case-controlled comparison”. Ann Surg, 255(1), pp.66-69 4. Chew MH, Chang MH, Tan WS, et al (2013). “Conventional laparoscopic versus single-incision laparoscopic right hemicolectomy: a case cohort comparison of short-term outcomes in 144 consecutive cases”. Surg Endosc, 27(2), pp.471- 477 5. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group (2004). “A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer”. N Engl J Med, 350, pp.2050-2059. 6. Huscher CG, Mingoli A, Sgarzini G, et al (2012). “Standard laparoscopic versus single-incision laparoscopic colectomy for cancer: early results of a randomized prospective study”. Am J Surg, 204(1), pp.115-120 7. Keshava A, Young CJ, Mackenzie S (2010). “Single-incision laparoscopic right hemicolectomy”. Br J Surg, 97, pp.1881–1883 8. Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S, et al (2002). “Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomized trial”. Lancet, 359, pp.2224-2229. 9. Nguyễn Bá Đức và cs (2010). “Báo cáo sơ bộ kết quả thực hiện dự án quốc gia về phòng chống ung thư giai đoạn 2008-2010”. Tạp chí Ung thư học Việt Nam, 1, tr.21-26 10. Nguyễn Chấn Hùng và cs (1998). “Kết quả ghi nhận ung thư quần thể tại TPHCM năm 1997”. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Chuyên đề: Ung thư, 2(3), tr.11-19 11. Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh, Ung Văn Việt, và cs (2011). “Phẫu thuật nội soi một vết mổ cắt đại tràng do ung thư”. Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam, 1, tr.11-14 12. Papaconstantinou HT, Thomas JS (2011). “Single-incision laparoscopic colectomy for cancer: assessment of oncologic resection and short-term outcomes in a case-matched comparison with standard laparoscopy”. Surgery, 150(4), pp.820-827 13. Remzi FH, Kirat HT, Geisler DP (2010). “Laparoscopic single- port colectomy for sigmoid cancer”. Tech Coloproctol, 14, pp. 253–255 14. Takemasa I, Sekimoto M, Ikeda M, et al (2010). “Transumbilical single-incision laparoscopic surgery for sigmoid colon cancer”. Surg Endosc, 24, pp.2321. 15. Van de Velde CJH, Boelens PG, Borras JM, et al (2014). “EURECCA colorectal: Multidisciplinary management: European consensus conference colon & rectum”. Eur J Cancer; 50(1):1.e1-1.e34. doi: 10.1016/j.ejca.2013.06.048. Epub 2013 Oct 31. 16. Van de Velde CJH, Boelens PG, Tanis PJ, et al (2013). “Experts reviews of the multidisciplinary consensus conference colon and rectal cancer 2012: Science, opinions and experiences from the experts of surgery”. EJSO, xx, pp.1-15 17. Velthuis S, van den Boezem PB, Lips DJ, et al (2012). “Comparison of short-term surgical outcomes after single- incision laparoscopic versus multiport laparoscopic right colectomy: a two-center, prospective case-controlled study of 100 patients”. Dig Surg, 29(6), pp.477-483 18. Yang TX, Chua TC (2013). “Single-incision laparoscopic colectomy versus conventional multiport laparoscopic colectomy: a meta-analysis of comparative studies”. Int J Colorectal Dis,28(1), pp.89-101 Ngày nhận bài báo: 07/11/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 17/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015