Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối bể thận - niệu quản kiểu cắt rời ở trẻ em: Những kinh nghiệm ban đầu

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012 200 PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC TẠO HÌNH KHÚC NỐI BỂ THẬN – NIỆU QUẢN KIỂU CẮT RỜI Ở TRẺ EM: NHỮNG KINH NGHIỆM BAN ĐẦU Ngô Đại Hải*, Nguyễn Tuấn Vinh*, Vũ Lê Chuyên* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: góp phần đánh giá tính khả thi, an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối bể thận –niệu quản kiểu cắt rời ở trẻ em. Phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ tháng 5 năm 2006 đến tháng 12 năm 2011, tại khoa Niệu bệnh viện Bình Dân, có 96 bệnh nhân hẹp khúc nối bể thận niệu quản nguyên phát được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình, trong đó có 16 bệnh nhi tuổi từ 16 trở xuống. Chúng tôi dùng bộ dụng cụ nội soi của Storz với ống kính 10mm, các trocar 5 và 10mm, đặt 3 hoặc 4 trocar ở vùng hông lưng sau khi đã bơm hơi bằng bong bóng để tạo khoang làm việc sau phúc mạc, tạo hình khúc nối kiểu cắt rời, khâu nối bểthận – niệu quản bằng chỉ Vicryl 4.0, có đặt thông JJ lưu trong lúc mổ, chuyển vị khúc nối khi có mạch máu bất thường chèn ép. Bệnh nhân được rút thông JJ sau 4 – 6 tuần, sau 3 – 6 tháng hoặc 12 tháng thì siêu âm, chụp UIV hoặc xạ hình thận. Chúng tôi ghi nhận và phân tích các dữ liệu của loạt ca bệnh nhi này trước mổ, trong mổ và sau mổ. Kết quả: Tất cả 16 ca bệnh nhi đều được phẫu thuật thành công qua ngã nội soi sau phúc mạc. Thời gian mổ trung bình là 123,13 phút (90 – 195). Lượng máu mất trung bình là 8,94 ml (3 – 30). Thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình là 5,19 ngày (4 – 7). Thời gian nằm viện trung bình là 5,38 ngày (4 – 7). Mạch máu bất thường cực dưới được phát hiện trong 4 trường hợp (25%). Có 9 trường hợp bị tràn khí dưới da nhưng ở mức độ nhẹ không cần xử trí đặc hiệu. Không có biến chứng hậu phẫu. Sau thời gian theo dõi trung bình là 29,5 tháng (7 – 72) có 15 ca có cải thiện trên lâm sàng và cận lâm sàng (93,8%), 1 ca thất bại được nội soi niệu quản xẻ hẹp bằng dao điện cho kết quả tốt. Kết luận: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối bể thận – niệu quản kiểu cắt rời là một phẫu thuật an toàn, hiệu quả có thể áp dụng trong điều trị ở trẻ em. Từ khóa: hẹp khúc nối bể thận – niệu quản, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc. ABSTRACT RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC DISMEMBERED PYELOPLASTY IN CHILDREN: PRELIMINARY EXPERIENCES. Ngo Dai Hai, Nguyen Tuan Vinh, Vu Le Chuyen * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 – No 4– 2012: 200 - 205 Objectives: to assess the feasibility, safety and efficacy of retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty for treating ureteropelvic junction (UPJ) obstruction in children. Materials and Methods: From May 2006 to December 2011, at Urology Departments of Binh Dan Hospital, 96 patients with primary UPJ obstruction underwent retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty, in which there were 16 children. We used laparoscopic instruments of Storz with 10mm laparoscope, 5 -10mm trocars. A three to four – port, balloon – dissecting technique was used. The type of UPJ repair performed was dismembered Anderson – Hynes. All anastomoses were completed intracorporally with 4.0 Vicryl sutures. Ureteral transposition was performed as needed. The JJ stent was removed after 4 to 6 weeks and ultrasonography, IVP or * Khoa Niệu, Bệnh viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS. BS. Ngô Đại Hải ĐT: 0903620979 Email: haingo68@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học 201 diuretic renal scan were performed at 3 to 6 months or 12 months as indicated. The outcome of 16 pediatric patients was assessed during intraoperative and postoperative period. Results: All laparoscopical operations were successfully completed. Mean operating time was 123.13 minutes (90 – 195). Mean estimated blood loss was 8.94 ml (3 – 30). Mean hospital stay was 5.38 days (4 – 7). A crossing vessel was found in 4 patients (25%). No remarkable intraoperative complication occurred, There were 9 cases of mild subcutaneous emphysema. No postoperative complications. Mean following up period was 29.5 months (7 – 72). Fifteen patients (93,8%) were asymptomatic and had improved hydronephrosis on IVP or UPJ drainage in diuretic renal scan. One patient underwent retrograde endopyelotomy due to recurrent hydronephrosis at 20 months. Conclusions: In our condition, retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty is a safe and effective alternative treatment for UPJ obstruction in children. Key words: ureteropelvic junction obstruction, dismembered pyeloplasty, retroperitoneal laparoscopy. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, trong các phương pháp điều trị bệnh lý hẹp khúc nối bể thận niệu quản, phẫu thuật nội soi ổ bụng tạo hình khúc nối được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn với kết quả thành công cao tương đương phẫu thuật mở xác nhận qua thời gian theo dõi lâu dài(19). Trường hợp phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối đầu tiên ở trẻ em được thực hiện bởi Peters và cs vào năm 1995 qua đường trong phúc mạc(15). Đến năm 2001, Yeung và cs thực hiện phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối qua đường sau phúc mạc(22). Từ đó đến nay, nhiều phẫu thuật viên Nhi khoa đã áp dụng rộng rãi phương pháp này qua cả 2 đường trong và sau phúc mạc(2,4). Đồng thời, kỹ thuật tạo hình kiểu cắt rời Anderson-Hynes cũng được đa số tác giả thực hiện trong phẫu thuật(8,23). Ở nước ta, phẫu thuật mở tạo hình khúc nối vẫn còn chiếm đa số trong điều trị ở trẻ em. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để góp phần đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phương pháp phẫu thuật này trong điều kiện hiện nay, từ đó có thể áp dụng rộng rãi tại các trung tâm y khoa trên toàn quốc. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Chọn mẫu Các bệnh nhân từ 16 tuổi trở xuống, chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận niệu quản nguyên phát (qua lâm sàng, siêu âm, UIV/CT scan và xạ hình thận có chích furosemide) có chỉ định phẫu thuật tạo hình. Tiêu chuẩn loại trừ - Hẹp khúc nối bể thận niệu quản tái phát. - Hẹp khúc nối bể thận niệu quản thứ phát sau mổ sỏi. - Hẹp khúc nối bể thận niệu quản với thận ứ nước nhẹ, chức năng thận không suy giảm qua theo dõi bằng xạ hình thận. - Hẹp khúc nối bể thận niệu quản mà chức năng thận còn dưới 10% trên xạ hình thận. - Hẹp khúc nối bể thận niệu quản có nhiễm khuẩn niệu. - Hẹp khúc nối bể thận niệu quản kết hợp với hẹp niệu quản lưng hoặc chậu. - Hẹp khúc nối bể thận niệu quản với bể thận nội xoang. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, báo cáo hàng loạt ca. Nội dung nghiên cứu Chẩn đoán Dựa trên triệu chứng lâm sàng, siêu âm, UIV hoặc CT scan, xạ hình thận có chích furosemide. Phương pháp mổ - Vô cảm: mê nội khí quản. - Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng bên đối Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012 202 diện, có đội vùng hông như mổ mở. - Các bước phẫu thuật: + Đặt 3 trocar vùng hông lưng: 2 trocar 10mm, 1 trocar 5mm, có thể thêm trocar thứ tư 5mm khi cần. + Bộc lộ niệu quản, bóc tách theo niệu quản lên bể thận. + Cắt rời khúc nối hẹp gởi giải phẫu bệnh lý, lấy nước tiểu cấy kháng sinh đồ nếu nước tiểu đục mủ, xén bớt bể thận nếu bể thận giãn to, xẻ rộng đầu trên niệu quản. + Chuyển vị niệu quản ra trước mạch máu cực dưới bất thường, nếu có. + Khâu nối niệu quản-bể thận bằng vicryl 4.0 mũi rời, đặt thông JJ qua niệu quản xuống bàng quang, khâu kín bể thận bằng vicryl 4.0 mũi liên tục. + Đặt dẫn lưu hốc thận sau phúc mạc bằng thông O2 16 Fr. + Rút các trocar, khâu cân cơ, khâu da, cố định dẫn lưu. - Ghi nhận: số trocar, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tai biến trong lúc mổ nếu có. Hậu phẫu Ghi nhận thời điểm có trung tiện, thời gian rút dẫn lưu, thời gian dùng thuốc giảm đau, loại thuốc giảm đau, thời gian nằm viện, các biến chứng gần (xì dò nước tiểu qua dẫn lưu, nhiễm khuẩn niệu, nhiễm khuẩn vết mổ). Đánh giá kết quả Bệnh nhân được hẹn tái khám sau 01 tháng để rút thông JJ qua nội soi bàng quang và siêu âm kiểm tra, sau 03 - 06 tháng và sau 12 tháng để để siêu âm, chụp UIV/ CT scan và/ hoặc làm xạ hình thận. Ghi nhận lại các biến số nghiên cứu đã nêu trên. Tiêu chuẩn đánh giá + Tốt: cải thiện lâm sàng + cải thiện trên xạ hình và/hoặc siêu âm + UIV + Xấu: không cải thiện lâm sàng + không cải thiện trên xạ hình thận Thu thập và xử lý số liệu Tất cả các số liệu đều được ghi lại trong mẫu hồ sơ nghiên cứu và nhập vào máy tính để phân tích và xử lý số liệu. Tôi sử dụng phần mềm thống kê SPSS 13.0 for Windows để quản lý, tính toán, xử lý các dữ liệu thống kê. KẾT QUẢ Giới tính và tuổi 16 bệnh nhi, gồm 9 nam và 7 nữ. Tuổi trung bình là 14 ± 1, nhỏ nhất là 10, lớn nhất là 16 tuổi. Chi tiết phẫu thuật Tất cả 16 trường hợp đều được phẫu thuật thành công qua ngã nội soi sau phúc mạc. Số trocar sử dụng: 3 trocar trong 12 trường hợp (75%), 4 trocar trong 4 trường hợp (25%). Tình trạng khúc nối trong mổ: hẹp rõ trong 13 trường hợp (81,3%), không hẹp trong 3 trường hợp (18,8%). Trong 3 trường hợp đánh giá khúc nối không hẹp, có 1 trường hợp do mạch máu cực dưới chèn ép khúc nối nên chúng tôi chỉ cắt rời chuyển vị niệu quản ra trước mạch máu, không cắt đoạn khúc nối gởi giải phẫu bệnh lý, còn 2 trường hợp chúng tôi không xác định chắc chắn nên vẫn tiến hành tạo hình kiểu cắt rời. Thời gian phẫu thuật trung bình là 123,13 ± 15,91 phút (95 – 195). Lượng máu mất trung bình là 8,94 ± 3,49 ml (3 – 30). Mạch máu bất thường bắt chéo khúc nối được phát hiện trong 4 trường hợp (25%). Trong đó, có 2 trường hợp chúng tôi ghi nhận mạch máu bắt chéo khúc nối nhưng không chèn ép khúc nối nên chúng tôi chỉ tiến hành tạo hình khúc nối kiểu cắt rời chứ không chuyển vị niệu quản. Có 9 trường hợp bị tràn khí dưới da với mức độ nhẹ, không cần xử trí đặc hiệu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học 203 Hậu phẫu và đánh giá kết quả Thời gian lưu ống dẫn lưu ngoài trung bình là 3,5 ± 0,54 ngày (2 – 6). Thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình là 5,19 ± 0,55 ngày (4 – 7). Thời gian nằm viện trung bình là 5,38 ± 0,63 ngày (4 – 7). Không ghi nhận biến chứng trong hậu phẫu. Sau xuất viện 4 – 6 tuần bệnh nhân tái khám để rút thông JJ qua nội soi bàng quang. Thời gian theo dõi trung bình là 29,5 ± 9,58 tháng (7 – 72). Có 15 bệnh nhi cải thiện trên lâm sàng và cận lâm sàng (UIV/CT scan/xạ hình). Một trường hợp ứ nước tái phát vào tháng thứ 20, được nội soi niệu quản xẻ hẹp bằng dao điện, theo dõi đến 72 tháng ghi nhận kết quả tốt. BÀN LUẬN Ở trẻ em, phẫu thuật mở tạo hình cũng là tiêu chuẩn vàng trong điều trị bệnh lý hẹp khúc nối bể thận niệu quản trong nhiều thập niên. Cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ, các phương pháp điều trị ít xâm lấn ra đời như nong khúc nối bằng bong bóng, cắt xẻ khúc nối nội soi và phẫu thuật nội soi ổ bụng với ưu điểm là ít đau hậu phẫu, thời gian nằm viện và hồi phục ngắn hơn(20). Tuy nhiên, nong khúc nối bằng bóng và cắt xẻ khúc nối qua nội soi lại có tỉ lệ thành công thấp hơn mổ mở. Phẫu thuật nội soi ổ bụng tạo hình khúc nối qua thời gian đã cho thấy có tỉ lệ thành công tương đương với mổ mở, đồng thời vẫn giữ được các ưu điểm của một phương pháp điều trị ít xâm lấn. Ravish và cs trong một nghiên cứu tiến cứu so sánh kết quả của phẫu thuật nội soi với phẫu thuật mở tạo hình khúc nối đã kết luận rằng phẫu thuật nội soi ngoài ưu điểm là ít đau, nằm viện ngắn và nhanh hồi phục còn bao gồm một tỉ lệ thành công cao hơn của phẫu thuật mở(16). Ở trẻ nhỏ dưới 12 tháng tuổi, Tong và cs tiến hành nghiên cứu so sánh giữa phẫu thuật mở với phẫu thuật có hỗ trợ của nội soi ổ bụng đã ghi nhận các ưu điểm của nội soi ổ bụng là thời gian nằm viện ngắn, hồi phục nhanh và tính thẩm mỹ tốt hơn(21). Metzelder và cs thì nghiên cứu so sánh phẫu thuật nội soi trong phúc mạc tạo hình khúc nối ở 3 nhóm trẻ tuổi từ 1 – 12 tháng, 1 – 7 tuổi và 7 – 18 tuổi(12). Ông kết luận không có sự khác biệt về thời gian mổ cũng như tỉ lệ thành công giữa 3 nhóm trẻ, ngoài ra tính khả thi của phương pháp này ở trẻ dưới 1 tuổi là rất cao. Trong phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối ở trẻ em, vấn đề chọn đường vào trong phúc mạc hoặc sau phúc mạc là tùy vào sở thích của phẫu thuật viên. Đường trong phúc mạc được đa số ưa chuộng do có ưu điểm là khoang thao tác rộng, các mốc giải phẫu quen thuộc, việc khâu nối thuận lợi, tuy nhiên có nguy cơ chạm thương các tạng ổ bụng(12,17,20). Một số tác giả còn cho rằng với việc sử dụng 1 trocar 5mm ở rốn cho ống kính nội soi và 2 trocar 3mm để thao tác, phẫu thuật qua đường trong phúc mạc còn có độ thẩm mỹ cao hơn đường sau phúc mạc do các trocar sau phúc mạc thường lớn hơn và ở vị trí dễ thấy hơn(6). Tuy nhiên các tác giả thực hiện phẫu thuật qua đường sau phúc mạc đã báo cáo cho thấy không có sự khác biệt với đường trong phúc mạc về nhiều phương diện, kể cả thời gian mổ(4,8). Tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi thường sử dụng đường sau phúc mạc trong hầu hết các phẫu thuật nội soi ổ bụng nên chúng tôi cũng không gặp khó khăn gì trong việc khâu nối trong không gian hẹp. Chúng tôi cũng không có dụng cụ nội soi nhỏ 3mm do đó chúng tôi sử dụng các trocar 5 và 10mm, tuy nhiên theo đánh giá chủ quan của mình, chúng tôi nhận thấy các vết sẹo vùng hông lưng sau 1 năm thường mờ đi, khó nhận biết. Kỹ thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản được đa số phẫu thuật viên áp dụng là kỹ thuật cắt rời Anderson-Hynes, chúng tôi cũng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012 204 thực hiện kỹ thuật này cho tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của mình. Ngoài ra, các kỹ thuật khác như Foley Y-V, Fenger, vạt xoay bể thận cũng được thực hiện trong phẫu thuật nội soi. Singh và cs(17) tiến hành tạo hình khúc nối qua nội soi trong phúc mạc cho 19 bệnh nhi theo 2 kỹ thuật cắt rời và Foley Y-V ghi nhận tỉ lệ thành công chung là 94,7%. Tuy nhiên, Casale và cs(5) nghiên cứu so sánh 2 kỹ thuật cắt rời và Fenger trên 26 bệnh nhi lại ghi nhận tỉ lệ thành công của kỹ thuật cắt rời là 94%, trong khi của kỹ thuật Fenger chỉ là 43% (p=0,002 với phép kiểm Fisher exact). Trong loạt bệnh nhi của chúng tôi, tỉ lệ phát hiện mạch máu bất thường là 25% (4/16 ca). Tỉ lệ này là tương đương với các báo cáo ở trẻ em khác nhung thấp hơn tỉ lệ ở người lớn(1,6,23). Trước đây chuyển vị khúc nối ra trước mạch máu bất thường là thường qui, tuy nhiên gần đây nhiều tác giả cho rằng mạch máu bắt chéo khúc nối trong đa số trường hợp không là nguyên nhân gây hẹp khúc nối do đó không cần chuyển vị, chỉ tạo hình khúc nối đơn thuần(3). Ngược lại, một số tác giả khác lại chứng minh mạch máu bất thường chèn ép từ ngoài là nguyên nhân gây hẹp khúc nối(18). Theo quan điểm riêng của chúng tôi, trong trường hợp phát hiện có mạch máu bất thường bắt chéo khúc nối, nếu mạch máu không chèn ép rõ gây gập góc khúc nối đồng thời quan sát đại thể khúc nối bình thường thì chúng tôi không chuyển vị, chỉ tiến hành tạo hình kiểu cắt rời. Còn nếu mạch máu chèn ép rõ gây gập góc khúc nối thì chúng tôi tiến hành chuyển vị khúc nối ra trước mạch máu kết hợp với cắt rời khúc nối hay không tùy vào đánh giá đại thể khúc nối có hẹp hay không sau khi đã bóc tách giải phóng khúc nối. Việc đặt thông niệu quản lưu sau tạo hình khúc nối ở trẻ em vẫn còn nhiều tranh cãi, nhất là ở các trẻ dưới 5 tuổi. Le Tan Son và cs(10) thực hiện 122 ca tạo hình khúc nối với dẫn lưu niệu quản xuyên bể thận ra da cho kết quả tốt, không có ca nào phải mổ lại. Tuy nhiên đa số tác giả sử dụng thông JJ để dẫn lưu sau tạo hình do các ưu điểm vượt trội của nó, mặc dù vẫn có những biến chứng liên quan đến thông như tiểu máu đại thể, thông bị di lệch, nhiễm khuẩn, tạo sỏi(7,9,14). Một số tác giả chọn cách đặt thông ngược dòng qua nội soi bàng quang do có tỉ lệ thành công cao hơn và ít biến chứng hơn cách đặt xuôi dòng trong mổ(6,7). Ngược lại, Mandhani(11) trong nghiên cứu trên 24 bệnh nhân tạo hình khúc nối nội soi ổ bụng đưa ra kết luận là đặt thông JJ xuôi dòng là một kỹ thuật đơn giản, tránh được thủ thuật soi bàng quang, giảm nguy cơ cắt đứt đầu trên thông trong mổ, tạo thuận lợi cho việc nhận biết, bóc tách và khâu nối bể thận niệu quản. Trong 16 bệnh nhi này cũng như các bệnh nhân người lớn khác của mình, chúng tôi luôn đặt JJ xuôi dòng trong mổ sau khi đã khâu kín mặt sau của khúc nối bể thận niệu quản, chúng tôi không ghi nhận một biến chứng liên quan đến thông nào trong loạt bệnh nhi này. Biến chứng của phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối ở trẻ em được ghi nhận trong mổ và sau mổ lần lượt là 2,91% và 11,65% (Nerli và cs, 2009)(13). Chúng tôi không ghi nhận biến chứng hậu phẫu nào, chỉ có tình trạng tràn khí dưới da mức độ nhẹ ở 9 trường hợp. Chúng tôi đồng tình với nhận định của Nerli là hầu hết biến chứng có thể được ngăn ngừa nếu phẫu thuật viên bảo đảm các nguyên tắc như nắm rõ giải phẫu học, tạo phẫu trường rõ ràng, rộng rãi và bóc tách nhẹ nhàng, cẩn thận. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học 205 Kết quả của phẫu thuật được đánh giá là thành công khi có cải thiện tình trạng lâm sàng cộng với cải thiện độ ứ nước thận trên siêu âm, UIV hoặc cải thiện độ đào thải và chức năng thận trên xạ hình. Trong nghiên cứu này, có 15 trường hợp đáp ứng các tiêu chí trên sau thời gian theo dõi trung bình là 29,5 tháng. Một trường hợp ứ nước tái phát vào tháng thứ 20 và được nội soi niệu quản xẻ hẹp cho kết quả tốt. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối bể thận – niệu quản kiểu cắt rời là một phẫu thuật an toàn và hiệu quả, có thể áp dụng rộng rãi trong điều trị bệnh lý hẹp khúc nối ở trẻ em ở mọi lứa tuổi. Tuy nhiên phẫu thuật viên cần được đào tạo bài bản nhất là về kỹ thuật khâu nối trong cơ thể, đồng thời cũng đòi hỏi trang thiết bị phải đồng bộ, hoàn chỉnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Blanc T, Muller C, Abdoul H, Peev S, Paye-Jaouen A, Peycelon M, Carricaburu E, El-Ghoneimi A (2012). Retroperitoneal Laparoscopic Pyeloplasty in Children: Long-Term Outcome and Critical Analysis of 10-Year Experience in a Teaching Center. Eur Urol., (Epub ahead of print). 2. Bonnard A, Fouquet V, Carricaburu E, Aigrain Y, El-Ghoneimi A (2005). Retroperitoneal laparoscopic versus open pyeloplasty in children. J Urol., 173(5): 1710-3, discussion 1713. 3. Canes D, Desai MM, Haber GP, Colombo JR, Turna B, Kaouk JH, Gill IS, Aron M (2009). Is routine transposition of anterior crossing vessels during laparoscopic dismembered pyeloplasty necessary?. J Endourol., 23(3): 469-73. 4. Canon SJ, Jayanthi VR, Lowe GJ (2007). Which is better-- retroperitoneoscopic or laparoscopic dismembered pyeloplasty in children?. J Urol., 178(4 Pt 2): 1791-5, discussion 1795. 5. Casale P, Grady RW, Joyner BD, Zeltser IS, Figueroa TE, Mitchell ME (2004). Comparison of dismembered and nondismembered laparoscopic pyeloplasty in the pediatric patient. J Endourol., 18(9): 875-8. 6. Chacko JK, Piaggio LA, Neheman A, Gonzalez R (2009). Pediatric laparoscopic pyeloplasty: lessons learned from the first 52 cases. J Endourol., 23(8): 1307-11. 7. Chandrasekharam VV (2005). Is retrograde stenting more reliable than antegrade stenting for pyeloplasty in infants and children?. Urology, 66(6):1301-4, discussion 1304. 8. Chen Z, Chen X, Qi L, Chen L, Luo Y, He Y, Li N, Xie C (2011). Retroperitoneoscopic dismembered pyeloplasty for pediatric ureteropelvic junction obstruction: a report of 85 cases. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban., 36(5): 430-4. 9. Elmalik K, Chowdhury MM, Capps SN (2008). Ureteric stents in pyeloplasty: a help or a hindrance?. J Pediatr Urol. 4(4):