Phẫu thuật triệt để điều trị u rốn gan: Đặc điểm hình thái bệnh học quyết định tiên lượng sống còn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 17 PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ ĐIỀU TRỊ U RỐN GAN: ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI BỆNH HỌC QUYẾT ĐỊNH TIÊN LƯỢNG SỐNG CÒN Đỗ Hữu Liệt, Nguyễn Tấn Cường, Đoàn Tiến Mỹ, Phạm Hữu Thiện Chí, Lê Trường Chiến* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ung thư đường mật vùng rốn gan- u Klatskin- là một loại ung thư hiếm gặp (chiếm 3% ung thư đường tiêu hóa), tiên lượng xấu, tỉ lệ có thể phẫu thuật triệt để thấp (tỉ lệ này tại châu Âu và Mỹ từ 5-18%, tại Việt Nam từ 0-14,5%). Nhóm nghiên cứu ung thư gan của Nhật Bản- LCSGJ- (2000) phân loại u Klatskin thành 3 dạng: dạng nhú, dạng khối, dạng thâm nhiễm và cho rằng mỗi dạng u có tiên lượng khác nhau. Liệu tại Việt Nam có kết quả tương đồng hay không là điều chưa được biết, đơn giản vì tỉ lệ có thể mổ triệt để quá thấp và giải phẫu bệnh không mô tả dạng đại thể sau mổ. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm giải đáp câu hỏi trên. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, đánh giá mức độ xâm lấn của khối u (theo từng dạng đại thể) trên đường mật, tĩnh mạch cửa, động mạch gan, nhu mô gan sau khi mổ triệt để (cố gắng cắt u đến khi 2 đầu phẫu thuật không còn tế bào ác tính, cắt ống mật chủ, kèm theo cắt gan trái, cắt gan phải hoặc cắt gan trung tâm và cắt thùy đuôi của gan cộng với nạo hạch vùng rốn gan). Ghi nhận tai biến, biến chứng, tử vong và thời gian sống liên quan đến từng dạng đại thể của u theo phân loại của LCSGJ. Kết quả: Từ tháng 6/2008 đến tháng 07/2011, 31 bệnh nhân gồm 22 nam (71%), 9 nữ (29%) đã được mổ triệt để điều trị u rốn gan. Về đại thể, có 28 dạng thâm nhiễm 90,3%, 3 dạng khối (9,7%), không có trường hợp nào dạng polyp. Tai biến trong mổ gồm rách tĩnh mạch cửa 12 TH (38,8%), rách động mạch gan 11TH (35,5%), rò mật sau mổ điều trị bảo tồn thành công 15/16 TH (93,75%). Có 4 TH tử vong sau mổ do nhiễm khuẩn huyết và suy gan. Các tai biến, biến chứng này 100% ở dạng thâm nhiễm. Trong số bệnh nhân theo dõi có 1 TH mất liên lạc sau 3 tháng. Kết luận: Đa số u Klatskin có dạng thâm nhiễm, là loại có tai biến, biến chứng sau mổ cao hơn và thời gian sống ngắn hơn so với dạng khối. Trong nghiên cứu này không có u dạng nhú nào được ghi nhận. Từ khoá: U Klatskin, dạng đại thể khối u, cắt đường mật, thời gian sống còn. ABSTRACT HILAR CHOLANGIOCARCINOMA: MORPHOLOGIC CLASSIFICATION PATTERN HAD IMPACTS ON SURVIVAL AFTER EXTENSIVE RESECTION Do Huu Liet, Nguyen Tan Cuong, Doan Tien My, Pham Huu Thien Chi, Le Truong Chien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 17 - 21 Background: Hilar cholangiocarcinoma- Klatskin’s tumor- is a rare type of bile duct cancer (comprises of 3% of overall malignancies of GI tract) with poor prognosis and low rate of radical resection (around 5-18% in Europe and America, 0-14.5% in Vietnam). The Liver Cancer Study group of Japan (2000)- LCSGJ- had advocated classification of Klatskin’s tumor into 3 types according to morphologic aspects: papillary type, nodular type and infiltrative type with different prognosis between them. Whether similar results will be found in Vietnam is unknown, simply because of low radical resection rate and no pathologic morphology has been  Khoa Ngoại Gan Mật Tụy, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Đỗ Hữu Liệt ĐT: 0913849434 E-mail: dohuuliet73@yahoo.com. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 18 mentioned. This study has been set up in order to answer this question. Methods: Prospective analysis of the invasiveness of Klatskin’s tumor- according to various tumor type- into bile duct, portal vein, hepatic artery, liver parenchyma. CBD was resected together with the tumor and R0 resection confirmed with frozen section. Left or right lobe, or central part of the liver plus the caudate lobe were removed, completed by regional lymph nodes dissection. Morbity, complication, mortality and survival were recorded subject to various pathologic morphology according to LCSGJ classification. Results: From August 2008 to July 2011, 31 patients (22 males - 71%, and 9 females – 29%) with Klatskin’s tumor were radically operated, By gross morphology, 28 patients (90.3%) had infiltrative type and 3 (9.7%) had nodular type, no papillary type has been noted. There were incidental laceration of portal vein in 12 patients (38.8%), hepatic artery laceration in 11 patients (35.5%). 24/26 patients (92.31%) had bile leakage which were treated conservatively. There were 4 patients for post-op mortality due to septicemia and acute liver failure. The morbidities and complications occurred in 100% of infiltrative group, respectively. In 31 were radically operated, 28 patients were infiltrative group and 3 patients in nodular. One dropped of from follow-up after 3 months. Conclusion: Most Klatskin’s tumors were infiltrative type, which had higher rate of morbidities and complications comparing to the nodular type. In this study, no papillary tumor has been noted so far. Key words: Klatskin’s tumor, gross tumor morphology, extensive resection of bliver resection, survival rate. MỞ ĐẦU Ung thư đường mật xuất phát từ biểu mô đường mật, chiếm khoảng 3% trong tất cả ung thư của đường tiêu hóa(3). Dựa vào vị trí, nó được phân chia thành ung thư đường mật trong gan và ung thư đường mật ngoài gan. Ung thư đường mật ngoài gan lại được chia thành 3 loại: ung thư đoạn gần, đoạn giữa và đoạn xa. Trong bài viết này chúng tôi đề cập đến ung thư đoạn gần (ung thư vùng rốn gan) của đường mật, là loại ung thư chiếm khoảng 60% của ung thư đường mật ngoài gan. Hình thái bệnh học về mặt đại thể của u vùng này rất quan trọng vì ảnh hưởng đến yếu tố tiên lượng của bệnh nhân(3). Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát đặc điểm hình thái bệnh học về mặt đại thể (dạng thâm nhiễm, dạng khối hoặc dạng nhú) của u rốn gan theo phân loại của LCSGJ. Đánh giá mối tương quan của từng dạng đại thể của u với tai biến, biến chứng, tử vong và thời gian sống sau mổ. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả cắt ngang. Phương pháp tiến hành Chúng tôi thực hiện phẫu thuật triệt để tùy theo phân độ của Bismuth-Corrlette kèm theo nạo hạch. Đánh giá mức độ xâm lấn của khối u (theo từng dạng đại thể) trên đường mật, tĩnh mạch cửa, động mạch gan, nhu mô gan. Cố gắng cắt u đến khi 2 đầu phẫu thuật không còn tế bào ác tính hoặc đến khi không còn cắt tiếp tục được nữa thì ngưng lại (sinh thiết tức thì trong mổ được thực hiện 100% trường hợp), cắt ống mật chủ, kèm theo cắt gan trái, cắt gan phải hoặc cắt gan trung tâm và cắt thùy đuôi của gan cộng với nạo hạch vùng rốn gan). Sau mổ bệnh phẩm được cố định với formol gởi làm giải phẫu bệnh theo từng loại bệnh phẩm có đánh số gồm toàn bộ đường mật ngoài gan kèm u (± gan), hạch, bờ phẫu thuật (có thể cắt nhiều lần đến khi giải phẫu bệnh trả lời không còn tế bào ung thư). Sau khi có kết quả sinh thiết tức thì từ phòng giải phẫu bệnh, hỗng tràng sẽ được cắt đôi và đưa lên nối với ống mật gan (P) hoặc (T) hoặc ống gan trung tâm theo kiễu Roux-en-Y. Ghi nhận và phân tích số liệu dựa vào phần mềm SPSS 18.0 được thiết kế theo mẫu định sẵn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 19 KẾT QUẢ Từ tháng 6.2008 đến tháng 07.2011, chúng tôi thực hiện cắt đường mật rộng rãi triệt để 31 trường hợp ung thư đường mật vùng rốn gan. Có 22 nam (71%) và 9 nữ (29%), tuổi trung bình 50,97 (37-75). Theo phân loại Bismuth-Corrlette có 3 trường hợp là loại I (9,7%), 2 trường hợp loại II (6,4%), 5 trường hợp loại 3A (16,1%) và 67,8 trường hợp loại 3B (67,8%). Dạng thâm nhiễm có 28 trường hợp (90,3%), trong đó 24/26 trường hợp (92,31%) xâm lấn tĩnh mạch cửa và động mạch gan, rách tĩnh mạch cửa 12 trường hợp(38,8%), rách động mạch gan 11 trường hợp(35,5%). Có 1 trường hợp mổ lại do xì miệng nối mật ruột gây viêm phúc mạc. Có 4 trường hợp ung thư dạng thâm nhiễm với mặt cắt sau mổ còn tế bào ung thư (R1): 4 trường hợp tử vong trong giai đoạn hậu phẫu do suy gan và nhiễm khuẩn huyết sau mổ (12,9%), 1 trường hợp có thời gian sống sau mổ ngắn 175 ngày. Biến chứng sau mổ cao: rò mật 16 trường hợp (51,61%), bệnh nhân tử vong sau mổ. Dạng khối có 3 trường hợp (9,7%) đều không xâm lấn tĩnh mạch cửa và động mạch gan.Không có trường hợp nào tổn thương tĩnh mạch cửa và động mạch gan.Tất cả 3 trường hợp này bệnh nhân đều còn sống, đã được điều trị hỗ trợ bằng hóa trị liệu. BÀN LUẬN Ung thư đường mật vùng rốn gan chiếm khoảng 60% ung thư đường mật ngoài gan. Phẫu thuật triệt để ung thư vùng này đã được thực hiện từ năm 1965 bởi Klatskin(1), tuy nhiên đến nay ung thư đường mật vùng này vẫn còn là một thách thức đối với phẫu thuật viên gan mật do nhiều nguyên nhân, trong đó nổi bật hơn cả là do đặc tính giải phẫu phức tạp của vùng rốn gan và dạng bệnh học của khối u. Ung thư vùng rốn gan có 3 dạng dựa trên phân loại mới của nhóm nghiên cứu ung thư gan của Nhật Bản (LCSGJ) năm 2000(5,6): Ung thư đường mật dạng khối: một khối kích thước thường từ 1-2 cm dạng nốt màu trắng ngà. U xuất phát từ trong niêm mạc, phát triển dọc theo lòng ống mật xâm nhiễm vào thành ống và ra ngoài thành ống thành một khối. Chính vì thế u dạng này dễ gây hẹp và tắc lòng ống dẫn đến vàng da tắc mật. Chúng tôi gặp 3 trường hợp dạng này, cả 3 trường hợp bệnh nhân đều có tắc mật, tuy nhiên việc phẫu tích vùng rốn gan không gặp nhiều trở ngại vì khối ung thư không hoặc ít xâm nhiễm với cơ quan xung quanh (quan trong nhất là tĩnh mạch cửa và động mạch gan riêng hay động mạch gan phải). Cả 3 trường hợp của chúng tôi đều không có trường hợp nào xâm nhiễm vào các mạch máu vùng rốn gan như trên. Hình 1:Ung thư dạng khối. Ung thư đường mật dạng thâm nhiễm: Khối u thâm nhiễm và phì đại quanh đường mật gây ra dầy thành đường mật. U xâm lấn vào khoảng cửa làm vùng này dầy lên, hầu hết các trường hợp có xâm nhiễm nhu mô gan dưới dạng hình cành cây và có tiên lượng xấu nhất. Không may ung thư vùng rốn gan đa phần ở dạng thâm nhiễm.Trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết là dạng xâm nhiễm 28 trường hợp (90,3%), xâm lấn tĩnh mạch cửa và động mạch gan 24/26 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 20 trường hợp (92,31%). Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy rằng việc u dạng xâm nhiễm xâm lấn vào tĩnh mạch cửa và động mạch gan chiếm 92,31% là rất cao, gây rất nhiều khó khăn trong việc phẫu tích vùng này. Với đặc tính xâm nhiễm mạnh sang các cơ quan lân cận cho nên việc phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan chứa nhiều nguy cơ, tỷ lệ biến chứng 37- 85% và tử vong cao 10-20%(1). Chúng tôi có 12 trường hợp bị rách tĩnh mạch cửa và 11 trường hợp rách động mạch gan trong khi cố gắng tách khối u khỏi các mạch máu lớn này. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ này là 38,8% và 35,5% và tất cả đều xảy ra ở ung thư dạng thâm nhiễm.Đây là tỷ lệ tai biến cao và tiềm ẩn nhiều nguy cơ suy gan sau mổ nếu việc phẫu tích, khâu nối lại các mạch máu này gây hẹp lòng mạch. Điều này rất dễ xảy ra vì động mạch và tĩnh mạch gan (P) thường nhỏ và bị xâm nhiễm bởi các tổ chức ung thư nên tổ xung quanh không thuận lợi cho việc khâu nối mạch máu vùng này. Có 4 trường hợp u dạng thâm nhiễm, mặc dù đã cố gắng cắt xa khối u đến mức có thể nhưng cuối cùng mặt cắt vẫn tồn tại tế bào ung thư (R1). Điều này càng chứng tỏ việc ung thư dạng thâm nhiễm không những xâm lấn mạnh ra các cơ quan lân cận mà còn phát triển theo chiều dọc.Theo Sakamoto(7): U dạng thâm nhiễm ăn lan chủ yếu dưới niệm mạc, chiều dài trung bình 6 mm. U dạng nhú và dạng khối ăn lan chủ yếu lớp niêm mạc, chiều dài trung bình 20 mm. Ebata+ khảo sát 80 bệnh phẩm có mặt cắt vi thể (+) R1: Thâm nhiễm dưới niêm mạc trong phạm vi 10 mm: 100%. Ăn lan theo niêm mạc trong phạm vi 20 mm: 90%. Như vậy, với u dạng xâm nhiễm: Về đại thể nên cắt quá giới hạn u >10 mm. Đối với u dạng nhú và dạng khối: Về đại thể nên cắt quá giới hạn u> 20 mm. Tuy nhiên, chúng tôi vẫn không thể cắt đủ rộng để đạt 2 đầu không còn tế bào ác tính R0. Chúng tôi gặp 4 trường hợp tử vong ít ngày sau mổ, 1 trường hợp sống được 175 ngày, tuy nhiên bệnh nhân này bị rò mật nhiễm khuẩn từ sau mổ đến khi tử vong do u tái phát tại miệng nối chèn ép quai đi hoàn toàn. Qua các trường hợp này chúng tôi nhận thấy rằng việc chọn bệnh nhân cho phẫu thuật triệt để rất quan trọng nếu không thể phẫu thuật để đạt bờ phẫu thuật không còn tế bào ác tính trên vi thể (R0) thì biến chứng sẽ cao và không cải thiện nhiều thời gian sống còn của bệnh nhân. Hình 2: Ung thư đường mật dạng xâm nhiễm. Dạng nhú được đặc trưng bởi nhiều polyp trong lòng đường mật, gây tắc mật từng đợt và dãn đường mật. Ung thư dạng này ít gặp và có tiên lượng tốt nhất.Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào. KẾT LUẬN Bệnh học của ung thư đường mật vùng rốn gan có dạng xâm nhiễm cao. Hầu hết các trường hợp có xâm nhiễm tĩnh mạch cửa và động mạch gan vì thế khả năng phẫu thuật triệt để rất khó khăn, có tiên lượng xấu. Việc chọn lọc bệnh nhân trước mổ quan trọng quyết định khả năng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 21 phẫu thuật triệt để nhằm cải thiện tỷ lệ sống còn của bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Diant S, Gerhards M.F, Rauws E.A.J et al (2006). Improved outcome of resection of hilar cholangiocarcinoma(Klatskin tumor). Annals of surgical oncology, 13(6): 872-880. 2. Ebata T, Watanabe H, Ajioka Y, Oda K, Nimura Y. (2002). Pathological appraisal of lines of resection for bile duct carcinoma. Br J Surg, 89: 1260-1267. 3. Esposito I (2008). Pathological aspects of cholangicarcinoma. HPB, 10: 83-86. 4. Guglielmi A, Ruzzenente A, Lacono C (2006). Surgical treatment of hilar and intrahepatic cholangiocarcinoma. Springer-Verlag Italia, 3-15. 5. Lim JH (2003). Cholangiocarcinoma:morphologic classification according to growth pattern and imaging findings. AJR, 181: 819-827. 6. Lim JH, Park CK (2004). Pathology of cholangiocarcinoma. Abdom Imaging, 29: 540-547. 7. Sakamoto E, Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, Kondo S, Nagino M, Kanai M, Miyachi M, Uesaka K (1998). The pattern of infiltration at the proximal border of hilar bile duct carcinoma: a histologic analysis of 62 resected cases. Ann Surg, 227: 405-411.