Phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi ngoài phúc mạc: Biến chứng phẫu thuật

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 93 PHẪU THUẬT TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN GỐC QUA NỘI SOI NGOÀI PHÚC MẠC: BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT Nguyễn Tiến Đệ*, Vũ Lê Chuyên* TÓM TẮT Đặt vấn đề và Mục tiêu: Mục đích của nghiên cứu là ghi nhận các biến chứng xảy ra sau phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi ngoài phúc mạc. Tìm ra các biện pháp hạn chế biến chứng. Phương pháp nghiên cứu: Từ 2005-2012 nghiên cứu đã tiến hành điều trị 98 bệnh nhân bằng phương pháp phẫu thuật tận gốc tuyến tiền liệt qua nội soi ngoài phúc mạc. Ghi nhận các biến chứng và xử trí các biến chứng. Kết quả nghiên cứu: Biến chứng thường gặp là chảy máu trong khi mổ. Có 45% bệnh nhân mất máu >500ml và cần truyền máu trong mổ 98% bệnh nhân hết tiểu không kiểm soát sau mổ 12 tháng. Tỉ lệ bệnh nhân không bị rối loạn cương là 25%. Tỉ lệ dò nước tiểu sau mổ là 12,2%, hẹp cổ bàng quang 7,1%, thuyên tắc tĩnh mạch sâu là 1,1%. Không bệnh nhân bị thủng trực tràng. Kết luận: Biến chứng của phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi ngoài phúc mạc thường gặp, nhưng có thể xử trí nội khoa. Có thể hạn chế biến chứng nhờ nắm rõ giải phẫu học. Từ khóa: Phẫu thuật nội soi tuyến tiền liệt; biến chứng của phẫu thuật. ABSTRACT COMPLICATIONS OF LAPAROSCOPIC RADICAL PROSTATECTOMY Nguyen Tien De,Vu Le Chuyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 93 - 97 Introduction and Objectives: The goal of the report was to determine the incidence of surgical complications resulting from laparoscopic radical prostatectomy at Bình Dân hospital. Finding ways can reduce complications based on the knowledge in anatomy of the prostate. Patients and methods: This study was used to evaluate 98 patients who were treated with laparoscopic radical prostatectomy from 2005 to 2012. Complications were confirmed and treated. Results: The complications were recognized. They included 45% patients which blood loss during LRP over than 500ml and needed transfusion, 98% patients had urinary continence and 25% patients had not erectile dysfunction after surgery 12 months. The others were anastomotic leak (12.2%), postoperative anastomotic strictures (7.1%), deep venous thrombosis (1.1%) and no patientrectal injury. Conclusions: Complications after laparoscopic radical prostatectomy are commonly minor, and treated by medical management only. The complication rate improved significantly during the study period. Key words: laparoscopic radical prostatectomy; complications of the procedure. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến tiền liệt là ung thư thường gặp trong niệu khoa(1,5,6,7). Phẫu thuật vẫn được nhiều bác sĩ niệu khoa chọn lựa. Mặc dù cho kết quả rất khả quan, nhưng ngược lại những biến chứng trong và sau mổ (như chảy máu trong khi mổ, tiểu không kiểm soát và rối loạn cương sau mổ) còn gặp khá nhiều.Từ những vấn đề trên, nhiều nghiên cứu nhằm cải tiến phẫu thuật được tiến * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Tác giả liên hệ: ThS.BS. Nguyễn Tiến Đệ, ĐT: 0903622073, Email: nguyende116@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 94 hành, nhưng phải đến năm 1982, nhờ những nghiên cứu của Walsh và Donker người ta mới hiểu biết rõ hơn về đường đi của mạch máu nhất là thần kinh chi phối hoạt động tuyến tiền liệt cũng của dương vật. Từ đó, Walsh áp dụng vào phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc sau xương mu. Theo ông, để tránh những di chứng sau mổ, trong khi phẫu thuật, phẫu thuật viên cần tránh làm thương tổn cơ thắt vân niệu đạo cũng như thần kinh chi phối hoạt động của dương vật. Bắt đầu từ đây, phương pháp phẫu thuật bảo tồn bó mạch – thần kinh được áp dụng rộng rãi. Sau 20 năm từ nghiên cứu của ông, những hiểu biết này cho đến ngày nay vẫn còn nguyên giá trị, và được mọi phẫu thuật viên tuân theo, kể cả trong phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu: Thời gian nghiên cứu: 2005-2012. Cách thức thực hiện Những bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt khu trú sẽ được tiến hành phẫu thuật nội soi ngoài phúc. Kết qủa nghiên cứu sẽ được ghi nhận lại, và xử lý bằng phần mềm SPSS- 16 for Window để thống kê các biến chứng do phẫu thuật nội soi gây ra. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Phương pháp phẫu thuật Trong 95 bệnh nhân thực hiện cắt tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi trong nghiên cứu, có 42% bệnh nhân cắt tuyến tiền liệt tận gốc. 58% bệnh nhân có kết hợp nạo hạch chậu. Lượng máu mất trong mổ Máu mất trung bình trong mổ là 525ml. Bảng 1: Lượng máu mất trong mổ Số bệnh nhân Tỉ lệ(%) 100 10 10,5 150 3 3,2 200 14 14,7 250 5 2,1 300 10 10,5 400 13 13,7 Số bệnh nhân Tỉ lệ(%) 500 7 7,4 600 3 3,2 700 8 8,4 800 7 7,4 850 1 1,1 900 2 2,1 1000 9 9,5 1200 1 1,1 1300 2 2,1 1500 2 2,1 2000 1 1,1 Tổng số Total 98 100,0 Can thiệp hậu phẫu Bảng 2: Can thiệp hậu phẫu Số bn Tỉ lệ(%) Mổ đặt lại thông tiểu 3 3,06 Mổ đặt lại dẫn lưu 1 1,1 Xúc rửa bàng quang 7 7,1 Tắc ruột 1 1,1 Hút ODL liên tục 12 12,2 Thuyên tắc mạch 1 1,1 Hẹp cổ bàng quang 7 7,1 Hẹp niệu đạo trước 1 1,1 Mở 2 NQ ra da 2 2,04 Cắt bướu tái phát 1 1,1 Liệt ruột 1 1,1 Thoát vị bẹn 2 2,04 Rối loạn cương sau mổ Trong nghiên cứu, sau 1 tháng ghi nhận không có trường hợp nào cương, nhưng sau 3 tháng tỉ lệ này tăng lên là 21,4%. Sau 6 tháng tỉ lệ này thay đổi không nhiều 25%.Sau một năm vẫn chỉ có 25%. Tiểu không kiểm soát sau mổ Sau 1 tháng tỉ lệ bệnh nhân rối loạn tiểu là 88,9%. Những bệnh nhân này phải mang tã từ 2- 4 tã/ngày.Càng về sau tỉ lệ bệnh nhân tiểu không kiểm soát càng giảm. Sau 3 tháng tỉ lệ bệnh nhân mang tã giảm đáng kể còn 21,9%. Sau 12 tháng 98% bệnh nhân không mang tã. Tiểu không kiểm soát gặp nhiều ở những bệnh nhân >70 tuổi. Không còn bệnh nhân nào cần can thiệp sau mổ để điều trị tiểu không kiểm soát. Không ghi nhận Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 95 bệnh nhân bị tiểu không kiểm soát do bàng quang tăng co bóp. BÀN LUẬN Biến chứng chảy máu Chảy máu trong khi mổ là biến chứng thường gặp nhất, và cũng là biến chứng gây nhiều rắc rối cho phẫu thuật viên trong khi mổ(2,3,8).Vị trí thường gây chảy máu nhiều nhất là từ đám rối tĩnh mạch lưng dương vật, từ động mạch vỏ tuyến tiền liệt, và từ động mạch túi tinh.Một vài vị trí khác cũng có thể gây chảy máu phải kể đến là từ cổ bàng quang, từ nhánh động mạch thẹn chi phối vùng đỉnh tuyến tiền liệt.Trong khi phẫu thuật, để hạn chế chảy máu từ đám rối tĩnh mạch lưng dương vật cần khống chế tại tĩnh mạch lưng dương vật trước khi tĩnh mạch lan tỏa ra nhiều hướng. Trước tiên xê cân nội chậu, bóc tách hai bên tuyến tiền liệt đến sát niệu đạo, đám rối tĩnh mạch khi đó đã dễ dàng gom vào giữa. Lấy bớt mô mỡ nằm mặt trước niệu đạo, sẽ thấy dây chằng mu-tuyến tiền liệt. Tĩnh mạch lưng dương vật sẽ chạy giữa 2 dây chằng.Khi đó, cắt dây chằng, để thấy rõ tĩnh mạch, sẽ khống chế tĩnh mạch tại đây, sẽ hạn chế chảy máu. Trong trường hợp bướu to do ung thư kết hợp tăng sinh lành tính, có thể xẻ cân nội chậu rộng, sát thành chậu. Ban đầu, trong nghiên cứu dùng hai mũi chỉ khâu, một mũi khâu tĩnh mạch lưng dương vật, một mũi khâu tĩnh mạch nằm trên tuyến tiền liệt. Sau này, nhờ các dụng cụ cầm máu tốt như dao cắt bằng siêu âm, nghiên cứu không cần khâu, có thể cắt tĩnh mạch. Bảng 3: So sánh lượng máu mất trong phẫu thuật Tác giả Lượng máu mất trong mổ Weldon et al, 1997 200 - 800 mL Guillonneau et al, 2002 220-350ml Nghiên cứu 550ml Tiểu không kiểm soát Khâu nối niệu đạo-cổ bàng quang sau khi đã cắt tuyến tiền liệt cũng đóng vai trò quan trọng hạn chế tiểu không kiểm soát sau mổ(2,3,8). Theo nghiên cứu tốt nhất nên khâu nối niệu đạo- cổ bàng quang 2 lớp, lớp thứ nhất gồm mô xung quanh cổ bàng quang vào mô xung quanh niệu đạo. Lớp thứ 2 gồm niêm mạc bàng quang với niêm mạc niệu đạo. Lớp thứ 1 khâu 4 mũi rời bằng vicryl 4-0.Lớp thứ 2 bằng chỉ monosilk 4-0 mũi liên tục. Nếu thực hiện được chỗ nối sẽ kín, không dò nước tiểu sau mổ và bảo tồn tối đa cơ thắt niệu đạo. tỉ lệ bệnh nhân tiểu không kiểm soát sau mổ 12 tháng của nghiên cứu là 97%. Không có bệnh nhân nào phải đặt cơ thắt nhân tạo sau mổ. Trong nghiên cứu cũng không thấy bệnh nhân tiểu không kiểm soát do bàng quang tăng co bóp. Bảng 4: So sánh tiểu không kiểm soát sau mổ Sau 1 tháng Sau 3 tháng Sau 12 tháng Catolina - - 96% Ahlering - 76% - Guillonneau - - 82.3% Patel - - 98% Joseph - 96% - Stolzenburg - - 92% Nghiên cứu 88,9% 21,9% 97% Nếu như tình trạng tiểu không kiểm soát kéo dài hơn 12 tháng, mới có chỉ định can thiệp ngoại khoa. Rối loạn cương sau mổ Trong nghiên cứu, sau 1 tháng ghi nhận không có trường hợp nào cương, nhưng sau 3 tháng tỉ lệ này tăng lên là 21,4%. Sau 6 tháng tỉ lệ này thay đổi không nhiều 25%. Sau một năm vẫn chỉ có 25%. Để đạt được kết quả trên, trong mổ nghiên cứu cố gắng tránh đụng chạm dây thần kinh, tránh dùng dao đốt điện nhiều, vì có thể trong khi mổ không làm đứt dây thần kinh, nhưng điện năng có thể làm thương tổn thần kinh. Nói chung, thương tổn thần kinh do dao điện hoặc do đụng chạm sẽ có thể hồi phục nhưng chậm. Vị trí có thể gây tổn thương thần kinh dương vật là khi bóc tách chỗ nối giữa đỉnh tuyến tiền liệt và niệu đạo. Tại đây, điều quan trọng đầu tiên là phải cầm máu cho kỹ, nhờ đó quan sát rõ các vùng giải phẫu. Sau khi cắt tĩnh mạch lưng dương vật, sẽ thấy chỗ nối niệu đạo-đỉnh tuyến Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 96 tiền liệt. Dùng kelly, đẩy mô xung quanh ra khỏi niệu đạo. Tiếp tục bóc tách mặt sau niệu đạo tránh làm tổn thương dây thần kinh chạy sát mặt sau bên niệu đạo. Sau đó, cắt mặt trước niệu đạo, kéo nhẹ nhàng thông Foley lên cắt trọn mặt sau niệu đạo. Bảng 5: So sánh tỉ lệ cương sau mổ với các tác giả khác Số bệnh nhân Thời gian sau mổ Tỉ lệ cương% Hoznek 200 1 tháng 46% Turk 125 12 tháng 59% Guillonneau 550 1,5tháng 66% Roumeguere 88 12 tháng 65,3% Stolzenburg 700 6 tháng 47% Rassweiler 5842 12 tháng 52% Nghiên cứu 95 12 tháng 25% Dò nước tiểu sau mổ Nếu dò nước tiểu xảy ra, cần phải để dẫn lưu sau xương mu thêm một thời gian. Nếu còn ra nhiều dịch có thể cho hút liên tục qua ống dẫn lưu, trong một số trường hợp sẽ cho kết quả tốt. Nếu thông niệu đạo ra máu, cần bơm rửa ống thông niệu đạo, phải chắc chắn rằng máu cục không làm nghẹt thông niệu đạo, sau đó cho ròng nước liên tục. Nếu vẫn còn dò, có thể nới ống dẫn lưu ra khoảng 3-4cm để đảm bảo rằng thông dẫn lưu không đâm vào chỗ nối niệu đạo bàng quang. Nếu dò nước tiểu hơn 7-10 ngày, có thể cho thay thông niệu đạo, nhưng nên thay thông trong phòng mổ, có gây mê, để tránh đặt thông ra ngoài bàng quang, đồng thời có thể nội soi quan sát miệng nối niệu đạo bàng quang. Có trường hợp bệnh nhân dò nước tiểu do miệng niệu quản nằm ngay chỗ nối nên gây dò nước tiểu ra ngoài. Trong trường hợp này có thể đặt thông niệu quản lưu, có thể giải quyết hết dò.Vài trường hợp phải mổ lại, tuy nhiên mổ lại là quyết định khó khăn cho phẫu thuật viên và bệnh nhân, chỉ mổ lại trong trường hợp tất cả các biện pháp trên đều không hiệu quả. Tuột thông niệu đạo Trong nghiên cứu có một trường hợp bệnh bị tuột thông, bệnh nhân đặt lại thông tiểu tại gường, thông niệu đạo không vào bàng quang, làm nước tiểu thấm ra ngoài, gây tụ dịch nhiều vùng chậu, một phần nước tiểu thấm vào khoang ổ bụng gây kích thích phúc mạc, bụng trướng căng, phải mổ lại. Trong khi mổ lại, đặt lại thông niệu đạo vào bàng quang, hút sạch dịch vùng chậu và trong phúc mạc, dẫn lưu vùng chậu và túi cùng Douglas. Nếu tuột thông từ ngày thứ 5-7 hậu phẫu, đây có thể xem là ngày chỗ nối đã lành, có thể rút thông niệu đạo, không cần đặt lại.Nhưng phải chắc chắn rằng chỗ nối đã lành tốt, bằng cách cho chụp phim niệu đạo bàng quang ngược dòng.Nếu thấy chỗ nối chưa lành có thể đặt thông tại phòng soi, không cần gây mê, nếu dùng ống soi mềm thì tốt nhất.Tuyệt đối không đặt mù tại gường bệnh nhân. Thuyên tắc tĩnh mạch Trong nghiên cứu có một trường hợp bệnh nhân bị đau nhức vùng cánh tay phải, phù nề nhiều ở bàn tay. Trước phẫu thuật không ghi nhận bất thường về xét nghiệm máu, cũng như các nguy cơ thuyên tắc như rối loạn nhịp tim, hay qúa mập. Bệnh nhân làm siêu âm doppler phát hiện thuyên tắc tĩnh mạch. Bệnh xảy ra vào ngày thứ 5 sau mổ. Bệnh nhân được điều trị bằng cách kê tay cao, dùng băng ép quanh cánh tay và dùng heparin trong 7 ngày, sau đó tình trạng phù nề cải thiện, bệnh nhân không còn cảm thấy đau nhức. Hẹp cổ bàng quang Có nhiều yếu tố có thể kể ra có ảnh hưởng đến nguyên nhân bí tiểu như dò nước tiểu tại chỗ nối, lấy quá ít niêm mạc niệu đạo khi khâu nối niệu đạo cổ bàng quang, may bít lỗ niệu đạo, phản ứng chỉ khâu hoặc do thiếu máu nuôi.(2,3) Có nhiều cách hạn chế biến chứng hẹp cổ bàng quang sau phẫu thuật. Trước khi khâu nối, nên may lộn niêm mạc bàng quang ra bằng vài mũi khâu rời (hình vẽ). Khi khâu nối, mũi khâu sẽ cố gắng lấy càng nhiều niêm mạc càng tốt.Ví trí khó khâu nhất là mặ sau niệu đạo. Sau khi cắt rời niệu đạo, niêm mạc niệu đạo có khuynh hướng co rút lại, thành niệu đạo mỏng hơn nên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 97 khó khâu. Chính vì lý do này, nhiều tác giả may mũi cố định niệu đạo trước khi cắt rời mặt sau niệu đạo.Nếu không làm được, khi khâu nối cố gắng móc sâu vào lòng niệu đạo, để lấy nhiều niêm mạc niệu đạo. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi ngày nay đã được công nhận là phương pháp điều trị ung thư tuyến tiền liệt khu trú. Các biến chứng trong phẫu thuật có thể hạn chế nhờ hiểu biết về giải phẫu học. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Catolina WJ (2007). Definitive therapy for localized prostate cancer –An overview. In: Wein AJ. Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Saunders Philadelphia: pp. 2932-2945. 2. Guillonneau B (2002). Perioperative complications of laparoscopic radical prostatectomy. The Montsouris 3-years experience. J urol,vol167: pp. 51-56. 3. Li Ming Su (2007). Laparoscopic and Robotic –Assisted Laproscopic Radical Prostatectomy and Pelvic Lymphadenectomy. In: Wein AJ. Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Saunders Philadelphia: pp. 2985-3004. 4. Partin AW (1997). Combination of PSA, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localizied prostate cancer. JAMA,vol 277: pp. 1445-1451. 5. Trần Ngọc Sinh (2004). Ung thư tiến liệt tuyến. Sổ tay Niệu Học Lâm Sàng: tr. 64-67. 6. Trần văn Sáng (1998). Bướu ác tiền liệt tuyến. Bài giảng bệnh học Niệu Khoa: tr. 251-264. 7. Vũ lê Chuyên (2002). Tăng sinh ác tính đường niệu sinh dục. Niệu học lâm sàng: tr. 210-220. 8. Vũ lê Chuyên và cs (2005). Những kinh nghiệm bước đầu về phẫu thuật tận gốc ung thư tiền liệt tuyến tại bệnh viện Bình Dân. Y học Việt nam, tập 313: tr. 629-637.