So sánh hiệu quả của Misoprostol ngậm dưới lưỡi và đặt âm đạo trong thai kỳ ngưng tiến triển nhỏ hơn 12 tuần tuổi thai

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ Trẻ Em 34 SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA MISOPROSTOL NGẬM DƯỚI LƯỠI VÀ ĐẶT ÂM ĐẠO TRONG THAI KỲ NGƯNG TIẾN TRIỂN NHỎ HƠN 12 TUẦN TUỔI THAI Bùi Thị Thanh Hoàng*, Võ Minh Tuấn** TÓM TẮT Mở đầu & Mục tiêu: So sánh hiệu quả của hai phác đồ trong phá thai nội khoa dùng cho thai kì ngưng tiến triển nhỏ hơn 12 tuần tuổi thai: 1- phác đồ Misoprostol ngậm dưới lưỡi với phác đồ 2- Misoprostol đặt âm đạo. Phương pháp: Trong thời gian nghiên cứu 01/07/2009-30/04/2010, chúng tôi tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng ở phụ nữ có thai kì ngưng tiến triển nhỏ hơn 12 tuần tuổi thai, đến điều trị tại Bệnh viện Tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu để chấm dứt thai kì. Mỗi nhóm can thiệp có 135 bệnh nhân. Kết quả: Tỉ lệ thành công chung của nghiên cứu là 90,37%. Hiệu quả sảy thai trọn ở phác đồ 1 là 91,85% so với phác đồ 2 là 88,90%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Khác biệt giữa các tác dụng phụ giữa hai phác đồ cũng không có ý nghĩa thống kê. Kết luận: Do không có sự khác biệt giữa hai phác đồ đều xử dụng Misoprostol 400µg lập lại tối đa 4 liều, chúng ta cần có nghiên cứu định tính kế tiếp để xác định sự hài lòng của bệnh nhân trên từng phác đồ cụ thể. Từ khóa: Phá thai nội khoa; Thai lưu; Ngậm dưới lưỡi. ABSTRACT COMPARES THE EFFICACY OF SUBLINGUAL AND VAGINAL MISOPROSTOL FOR TERMINATING THE STILLBIRTHS AT THE TERM OF UNDER 12 WEEKS Bui Thi Thanh Hoang, Vo Minh Tuan. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 34 - 40 Objectives: Comparing the effect on medical abortion between 2 regimens using for the still births at less than 12 weeks of gestation: 1. Sublingual Misoprostol and 2. Vaginal Misoprostol. Methods: A randomized controlled trial was carried out from July 2009 to April 2010 among women who had still birth at less than 12 weeks of gestation and came to seek the health care from Ba Ria -Vung Tau Hospital. There were 135 subjects for each intervention arm. Result: In general, the complete abotion rate was 90.37%. Although the complete abortion rate of the first was higher than those of the second (91.85% vs 88.90%), however the difference was not significant (P>0.05). Our study couldn’t show the significant difference between 2 regimens’ side effects neither. Conclusion: Because of no sig nificant difference between 2 regimens found, we are in need a quatitative study to exams the patients’ acceptance that indicates the suitable regime for them. Keywords: Medical Abortion; Still Birth; Sublingual. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU Bên cạnh những thai kỳ phát triển bình thường, thai ngừng tiến triển chiếm tỷ lệ từ 15 – 20% trong tất cả các thai kỳ, tỷ lệ thực tế còn có thể cao hơn. Nong và nạo thai là kỹ thuật triệt để nhất làm sạch buồng tử cung trong vấn đề chấm dứt * Bệnh viện Bà Rịa, Vũng Tàu. ** Bộ môn Sản - Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc : PGS. TS Võ Minh Tuấn ĐT: 0909727199 Email: drvo_obgyn@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 35 thai kỳ ngưng tiến triển. Đây là biện pháp tiêu chuẩn đã áp dụng hàng chục năm qua. Tuy nhiên, những biến chứng từ thủ thuật can thiệp nong và nạo đã để lại là: tổn thương cổ tử cung, nhiễm trùng, thủng tử cung, vô kinh không phải là nhỏ. Đây là những biến chứng đe dọa tính mạng, để lại nhiều di chứng trong đó có vô sinh. Mặt khác, thủ thuật can thiệp luôn làm ảnh hưởng đến tâm lý của người phụ nữ, nỗi đau mất con, sự sợ hãi phải mang thai chết lưu trong người, nỗi kinh hoàng khi phải trải qua thủ thuật nong, nạo hoặc hút. Can thiệp nội khoa là một biện pháp chấm dứt thai kỳ ngừng tiến triển không xâm lấn có hiệu quả, đơn giản và đang là vấn đề thời sự đáng quan tâm. Với ứng dụng Misoprostol trong phá thai nội khoa đã khá thành công trên thế giới và trong nước. Nhưng trên thực tế, các nhà thực hành lâm sàng vẫn đang nghiên cứu vì vẫn chưa tìm ra đường dùng và phác đồ tối ưu nhất. Tại Việt Nam, hiện nay dược phẩm Misoprostol đã được đưa vào chuẩn quốc gia trong điều trị phá thai nội khoa, nhưng vấn đề nghiên cứu ứng dụng của Misoprostol trong chấm dứt thai kỳ ngưng tiến triển vẫn còn khá mới mẻ. Chưa có một nghiên cứu nào so sánh về hai đường dùng này khi áp dụng cho thai kỳ ngưng tiến triển ≤ 12 tuần. Riêng tại Tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu, vẫn còn đang sử dụng phương pháp nong, nạo cổ điển để chấm dứt thai kỳ ngưng tiến triển. Với mong muốn áp dụng những tiến bộ của y khoa về các kỹ thuật điều trị không xâm lấn và đa dạng hóa các đường sử dụng trong chấm dứt thai kỳ ngưng tiến triển ở tuổi thai ≤ 12 tuần, chúng tôi tiến hành nghiên cứu so sánh hiệu quả của Misoprostol ngậm dưới lưỡi và đặt âm đạo tại Bệnh viện đa khoa Tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu, với hy vọng sẽ ứng dụng các thành quả nghiên cứu trên trong việc cải thiện chất lượng về điều trị cho bệnh nhân. Câu hỏi nghiên cứu của chúng tôi: Misoprostol sử dụng đường nào hiệu quả hơn: ngậm dưới lưỡi hay đặt âm đạo? Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu chính Xác định hiệu quả tống xuất thai của hai phác đồ sử dụng Misoprostol đặt âm đạo và ngậm dưới lưỡi trong thai kỳ ngưng tiến triển ≤ 12 tuần. Mục tiêu phụ Xác định thời gian tống xuất thai trung bình trong 2 phác đồ điều trị. Xác định tỷ lệ các biến chứng gồm: băng huyết, nhiễm trùng và tác dụng phụ gồm: đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sốt run trên hai phác đồ điều trị. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng không mù, ngẫu nhiên, có nhóm chứng. Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Những phụ nữ có thai ngưng tiến triển sớm ≤ 12 tuần tuổi cần chấm dứt thai kỳ. Dân số nghiên cứu Những phụ nữ sống tại Tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu có thai ngưng tiến triển sớm ≤ 12 tuần đến khám và điều trị tại Bệnh viện Tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu để chấm dứt thai kỳ. Dân số chọn mẫu Lấy toàn bộ mẫu trong thời gian nghiên cứu, những bệnh nhân thoả điều kiện nhận mẫu và đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn mẫu Thai ngưng tiến triển sớm trong tử cung có tuổi thai ≥ 6 tuần và ≤ 12 tuần (dựa vào kỳ kinh chót hoặc siêu âm). Đồng ý tham gia nghiên cứu. Không có chống chỉ định điều trị Misoprostol. Bằng lòng thực hiện tái khám theo yêu cầu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ Trẻ Em 36 Tiêu chuẩn loại trừ Dị ứng với Prostaglandin. Có bệnh lý về máu hoặc đang điều trị kháng đông. Bệnh lý nội khoa nặng: suy tim, suy thận, hen nặng. Đang viêm sinh dục cấp. Có vết mổ lấy thai cũ. Đang sẩy thai tiến triển (CTC xoá + mở ± thấy phần mô thai). Thai bệnh lý trứng trống (khi túi thai có đường kính ≥ 18mm qua siêu âm ngã âm đạo hoặc >25mm qua siêu âm bụng mà không thấy phôi thai). Cỡ mẫu Công thức tìm sự khác biệt của 2 tỷ lệ trong nghiên cứu đoàn hệ. n= ( ) ( ) ( ) ( )221 2 22111 2 1 11*1*2 pp ppppzppz − ⎥⎥⎦ ⎤ ⎢⎢⎣ ⎡ −+−+−− − − βα α= 5%; năng lực mẫu = 80%. P1: 0,90. Tỷ lệ thành công của nhóm chứng là 90% (phác đồ đặt âm đạo). P2: 0,98. Giả định tỷ lệ sai lệch của phác đồ ngậm dưới lưỡi là 8%. Tổng cộng có 268 trường hợp cần nghiên cứu, tỷ lệ mất dấu và không tuân thủ điều trị ước tính khoảng 10%, nên cỡ mẫu dự trù cần thiết cho nghiên cứu khoảng 290 trường hợp. Phác đồ sử dụng Dựa vào dược động học của thuốc, tham khảo các liều dùng và tác dụng phụ của các nghiên cứu, chúng tôi chọn thống nhất cho cả 2 phác đồ đặt âm đạo, ngậm dưới lưỡi về liều và khoảng cách dùng: Liều 1: 400μg (02 viên). Liều 2: 400μg (02 viên) được lập lại cách liều 1 là 4 giờ nếu sẩy thai chưa tiến triển sau liều đầu. Liều 3: 400μg (02 viên) được lập lại cách liều 1 là 8 giờ nếu sẩy thai chưa tiến triển sau 2 liều đã sử dụng. Liều 4: 400μg (02 viên) được lập lại cách liều 1 là 12 giờ nếu sẩy thai chưa tiến triển sau 3 liều đã sử dụng. Sau 48 giờ túi thai chưa sẩy hoặc có xuất huyết trầm trọng sẽ can thiệp thủ thuật. Thuốc được sử dụng có tên là Misoprostol dạng viên nén có hàm lượng 200μg do Công ty liên doanh TNHH Stada – Việt Nam cung cấp. Trong thời gian nghiên cứu chỉ sử dụng một loại thuốc duy nhất. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu Thời gian Thời gian nghiên cứu bắt đầu từ tháng 07/2009 đã kết thúc vào tháng 04/2010. Cỡ mẫu thu thập được là 270 trường hợp. Địa điểm Tại 2 bệnh viện Tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu (Bệnh viện Bà Rịa và Bệnh Viện Lê lợi). Phương pháp tiến hành Nhận bệnh dựa vào Tiền sử: kinh cuối, kinh áp chót, chu kỳ kinh hoặc các siêu âm có trước đó. Bệnh sử và thăm khám phụ khoa: xác định tình trạng bệnh lý đi kèm thai kỳ. Xác định tình trạng ra huyết và độ mở CTC khi nhập viện. Siêu âm ngã âm đạo để hỗ trợ xác định tuổi thai và phát hiện các bệnh lý đi kèm nếu có. Các xét nghiệm cần thực hiện: công thức máu, TQ, TCK, Fibrinogen. Thai phụ được tư vấn và ký cam đoan đồng thuận Sau khi đã thỏa được tiêu chuẩn chọn mẫu, bệnh nhân sẽ được tư vấn về chấm dứt thai kỳ ngưng tiến triển. Giới thiệu cả 2 phương pháp: về điều trị ngoại khoa, nội khoa trong chấm dứt thai kỳ, các ưu và khuyết điểm của cả hai Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 37 phương pháp điều trị, các bước tiến hành thực hiện để bệnh nhân chọn lựa. Bệnh nhân được quyền chọn phương pháp chấm dứt thai. Nếu chọn phương pháp chấm dứt thai nội khoa, khi đối tượng đã đồng ý tham gia nghiên cứu thì phải ký bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu. Thực hiện phác đồ điều trị và theo dõi Nhóm nghiên cứu đã chuẩn bị tất cả bao gồm 145 thăm cho phác đồ ngậm dưới lưỡi và 145 thăm cho phác đồ đặt âm đạo, các thăm này được trộn đều và để trong một thùng kín. Sau khi có kết quả thu nhận đối tượng nghiên cứu, một người trong nhóm nghiên cứu chịu trách nhiệm bốc thăm theo phương pháp ngẫu nhiên đơn để chọn đường sử dụng. Bệnh nhân được nhập viện điều trị nội trú theo phác đồ đã chọn, theo liều và thời gian đã quy định ở phác đồ sử dụng, được theo dõi tại bệnh viện trong vòng 48 giờ. Tất cả bệnh nhân đều được siêu âm kiểm tra sau khi có dấu hiệu sẩy thai hoặc sau 48 giờ điều trị nội trú tại viện. Những trường hợp sẩy trọn được đánh giá thành công, ngược lại những trường hợp còn túi thai được đánh giá thất bại và can thiệp ngoại khoa. Đối với các trường hợp sẩy không trọn với tổng trạng tốt và ra huyết âm đạo ít được tư vấn xuất viện, theo dõi tiếp nếu bệnh nhân đồng ý đến ngày thứ 7 tái khám, đánh giá lại thành công hay thất bại để kết thúc nghiên cứu. Các dấu hiệu cần theo dõi Theo dõi sẩy thai: theo dõi tình trạng đau bụng, huyết âm đạo và tiến triển phần thai sẩy qua âm đạo. Theo dõi lượng máu mất: được đánh giá so với kinh nguyệt bình thường của họ bao gồm: không ra, ít, vừa, nhiều so với kinh nguyệt. Được đánh giá thông qua so sánh với số lượng bằng vệ sinh dùng trong chu kỳ bình thường. Theo dõi tình trạng đau bụng: không đau, đau ít, đau vừa, đau nhiều. Được đánh giá qua tiêu chuẩn FPS-R. Theo dõi các tác dụng phụ: tiêu chảy, buồn nôn, nôn, đau bụng, sốt run. Sau khi đã có tiến triển sẩy thai trọn (qua khám lâm sàng và kết quả siêu âm buồng tử cung trống) sẽ được xuất viện điều trị ngoại trú và tái khám N7. Sau 48 giờ, nếu lâm sàng còn đau bụng, ra huyết âm đạo nhiều hoặc không ra, siêu âm ghi nhận hình ảnh túi thai trong lòng tử cung chưa bong, bệnh nhân sẽ được can thiệp thủ thuật ngoại khoa. Sau 48 giờ, siêu âm ghi nhận lòng tử cung ứ ít dịch hoặc có khối phản âm hỗn hợp kích thước nhỏ, lâm sàng ra huyết ít, không đau bụng, tử cung co hồi tốt có thể tư vấn bệnh nhân điều trị ngoại trú theo dõi tiếp và tái khám vào ngày thứ 7 để khám lâm sàng, siêu âm đánh giá lại. Ở lần tái khám tiếp theo nếu siêu âm vẫn còn khối phản âm hỗn hợp kết hợp lâm sàng tử cung còn to, huyết âm đạo ra nhiều kéo dài, kết luận thất bại, can thiệp thủ thuật ngoại khoa. Nếu siêu âm lòng tử cung trống kết luận thai đã sẩy trọn, kết thúc nghiên cứu. Tư vấn Tư vấn về các dấu hiệu bệnh nhân cần biết để báo động với nhân viên y tế trong thời gian thực hiện nghiên cứu trực tiếp với nhân viên tại bệnh viện khi điều trị nội trú và ngoại trú thông qua cấp phiếu theo dõi tại nhà, điện thoại liên hệ giữa nhóm nghiên cứu và bệnh nhân cho những bệnh được theo dõi khi xuất viện: Ra huyết ướt đẫm 2 băng vệ sinh trong vòng một giờ, rất nhiều so với kinh. Đau bụng nhiều không bớt sau khi dùng thuốc giảm đau. Sốt 38,5˚C kéo dài trên 6 giờ, có dịch âm đạo hôi hoặc dịch mủ. Tiêu chuẩn thành công, tiêu chuẩn thất bại, thời gian đánh giá nghiên cứu Tiêu chuẩn thành công Thai sẩy trọn hoàn toàn, kết thúc nghiên cứu không có can thiệp thủ thuật ngoại khoa. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ Trẻ Em 38 Tiêu chuẩn thất bại Thai không sẩy sau 48 giờ khi đã kết thúc 04 liều điều trị. Thai đã sẩy nhưng không hoàn toàn sau khi kết thúc một tuần điều trị, tái khám theo dõi vẫn còn qua hình ảnh khối phản âm hỗn hợp trong lòng tử cung trên siêu âm >15mm, khám lâm sàng cổ tử cung còn hở, tử cung to và còn ra huyết âm đạo. Ra huyết nhiều trong thời gian điều trị, cần phải can thiệp thủ thuật. Tiêu chuẩn theo dõi tiếp Sau 48 giờ điều trị theo dõi tại bệnh viện thai đã sẩy, trên siêu âm kiểm tra không thấy hình ảnh túi thai nhưng còn ít phản âm hỗn hợp < 15mm hoặc ứ ít dịch trong lòng tử cung kết hợp với khám lâm sàng bệnh nhân không còn đau bụng, huyết âm đạo ít, bệnh nhân sẽ được tư vấn theo dõi qua điều trị ngoại trú với điều kiện được sự đồng ý của bệnh nhân. Tiêu chuẩn theo dõi tiếp nếu là sẩy trọn sẽ được tính trong nhóm thành công. KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Thời gian nghiên cứu mười tháng, chúng tôi đã thu thập được 135 trường hợp cho phác đồ NDL và 137 trường hợp cho phác đồ đặt ÂĐ, ngay thời điểm kết thúc có hai trường hợp đặt ÂĐ chưa tới ngày tái khám theo hẹn, nên bị loại khỏi nghiên cứu. Bảng 1: Đặc điểm của đối tượng tham gia nghiên cứu. Đặc điểm Ngậm dưới lưỡi n =135 Đặt âm đạo n=135 Tổng n=270 P* Nhóm tuổi ≤ 20 tuổi 11 (8,1) 9 (6,7) 20 (7,4) 21 – 30 tuổi 69 (51,1) 70 (51,9) 139 (51,5) 31 – 40 tuổi 46 (34,1) 46 (34,1) 92 (34,1) ≥ 41 tuổi 9 (6,7) 10 (13,5) 19 (7,0) 0,967 Nghề nghiệp Nội trợ 64 (47,4) 57 (42,1) 121 (44,8) 0,19 Đặc điểm Ngậm dưới lưỡi n =135 Đặt âm đạo n=135 Tổng n=270 P* Buôn bán 11 (8,1) 15 (11,1) 26 (9,6) CNV 40 (29,6) 36 (26,7) 76 (28,1) Làm nông 04 (3,0) 13 (9,6) 17 (6,3) Khác 16 (11,9) 14 (10,4) 30 (11,1) Trình độ học vấn Cấp 1 35 (25,9) 37 (27,4) 72 (26,7) Cấp 2 58 (43,0) 62 (45,9) 120 (44,4) Cấp 3 31 (23,0) 30 (22,2) 61 (22,6) ĐH, sau ĐH 11 (8,1) 06 (4,4) 17 (6,3) 0,642 Nhóm địa chỉ Thị xã 55 (40,7) 58 (43,0) 113 (41,9) Thị trấn 37 (27,4) 27 (20,0) 64 (23,7) Vùng sâu 43 (31,9) 50 (37,0) 93 (34,4) 0,338 Nhóm tuổi thai ≥6 tuần - <8 tuần 65(48,15) 55 (40,07) 120(44,44) 0,09 ≥8 tuần - <10 tuần 46 (34,07) 63 (46,67) 109(40,37) ≥10 tuần - <12 tuần 24(17,78) 17(12,59) 41(15,19) Hở CTC Có 24(17,78) 27(20,0) 51(18,89) 0,641 Không 111(82,22) 108(80,0) 219(81,11) Ra huyết âm đạo Có 85(62,96) 87(64,44) 172(63,7) 0,8 Không 50(37,94) 48(35,56) 98(36,3) Nhận xét: Không có sự khác biệt về phân bố giữa các đặc điểm khác ngoài yếu tố can thiệp khi so sánh giữa hai nhóm phác đồ điều trị. Bảng 2: Đánh giá các yếu tố chung của nghiên cứu. Yếu tố Số lượng % Thành công 244 90,37 Đánh giá hiệu quả Thất bại 26 9,63 ≤ 4 giờ 31 12,70 4 - ≤ 48 giờ 208 85,25 Thời gian ra thai trong nhóm thành công ≥ 48 giờ 5 2,05 Liều 1-2 170 62,96 Liều sử dụng Liều 3-4 100 37,04 Ít 15 5,56 Vừa 206 76,30 Mức độ đau bụng Nhiều 49 18,15 Ít 15 5,56 Vừa 220 81,48 Mức độ ra huyết Nhiều 35 12,96 Buồn nôn, nôn 20 7,41 Sốt 11 4,07 Tác dụng phụ Tiêu chảy 22 8,15 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 39 BÀN LUẬN Khi so sánh cụ thể mẫu nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu khác về thai ngừng tiến triển sớm, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ thành công chung của nghiên cứu là 90,37% cao hơn so với tỷ lệ chung của Tang OS (2003) 88%(7) trên nghiên cứu so sánh đường ngậm dưới lưỡi và đặt âm đạo và tương đương với Nguyễn Thị Như Ngọc 90%(3); Nguyễn Thị Ba (2008) 89,5%(2) và Phạm Thị Ngọc Thuỷ (2006) 89,74%(4). Tỷ lệ tác dụng phụ về đau bụng 100%. Trong đó đau bụng vừa chiếm tỷ lệ cao nhất 76,3%. Tương đương với Tang OS đau bụng 100%, cao hơn Nguyễn Thị Như Ngọc 2004 tỷ lệ tác dụng phụ đau bụng là 90%, Nguyễn Thị Ba đau bụng chiếm 86%. Mức độ ra huyết vừa chiếm tỷ lệ 81,45% thấp nhất là mức độ ra huyết ít 5,56%. Nghiên cứu Nguyễn Thị Ba 2008 mức độ ra huyết ít chiếm tỷ lệ 50,5%, thấp nhất là mức độ ra huyết nhiều 5%. Các tác dụng phụ khác như: buồn nôn, sốt tiêu chảy chiếm tỷ lệ chung là 19,6% cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Ba 2008(2) 7,5%. Bảng 3: Tỷ lệ sẩy thai trọn của hai phác đồ dùng thuốc Misoprostol. Đánh giá hiệu quả Thất bại Thành công RR 95% CI P * Ngậm dưới lưỡi 11(8,15) 124(91,85) 1 Đặt âm đạo 15(11,1) 120(88,9) 0,73 0,4– 1,5 0,41 Tổng 26(9,63) 244(90,37) (*) Poisson đơn biến. Tỉ lệ sẩy thai trọn của Misoprostol ngậm dưới lưỡi là 91,85% so với 88,9% của phác đồ đặt âm đạo. Kết quả, chúng tôi không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở tỷ lệ sẩy thai trọn ở 2 phác đồ. Như vậy, ở phác đồ ngậm dưới lưỡi hoặc phác đồ đặt âm đạo với cùng liều và khoảng cách thì có hiệu quả tương đương với: RR: 0,73; KTC: 0,4 – 1,5; P = 0,41. So với nghiên cứu của Tang OS 2003(7) tác giả cũng so sánh đường ngậm dưới lưỡi và đặt âm đạo, sử dụng cùng số liều lập lại với khoảng cách thời gian tương đương ở cả hai phác đồ. Kết quả giống nhau ở 2 phác đồ ngậm dưới lưỡi và phác đồ đặt âm đạo là 87,5%; 95% CI = 74 – 95%. Ngược lại, có những nghiên cứu cùng phác đồ đặt âm đạo nhưng tỷ lệ thành công cao hơn mẫu nghiên cứu của chúng tôi. Sifakis 2005(6) liều 400μg đặt âm đạo lập lại mỗi 4 giờ, tối đa 3 ngày có tỷ lệ thành công 91%. Nguyễn Thị Như Ngọc 2004(3) với liều 800μg đặt âm đạo tỷ lệ thành công 92,9%. Bảng 4: Thời gian ra thai trung bình của hai phác đồ sử dụng thuốc Misoprostol. Ngậm dưới lưỡi n=120 Đặt âm đạo n=124 Thời gian ra thai TB KTC TB KTC P* Thời gian ra thai trung bình (giờ) 10,3 8,8 – 11,8 17,4 14,8 – 2 0 0,000 (*) T – test. Thời gian ra thai trung bình của nhóm phác đồ ngậm dưới lưỡi là 10,3 giờ; KTC 8,8 – 11,8 và đặt âm đạo 17,4; KTC 14,8 – 20. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05. So với Tang OS 2003(7), nghiên cứu thực hiện so sánh phác đồ đặt âm đạo và phác đồ ngậm dưới lưỡi, với cùng số liều và khoảng cách thời gian, kết quả thời gian ra thai trung bình của nhóm ngậm dưới lưỡi (9,5 giờ) và nhóm đặt âm đạo (13,5 giờ) tác giả ghi nhận có sự khác biệt về thời gian ra thai nhóm ngậm dưới lưỡi ngắn hơn so với đặt âm đạo. So sánh thời gian ra thai trung bình của phác đồ đặt âm đạo với một số nghiên cứu khác: Phạm Thị Ngọc Thuỷ 2006(4) với liều 800μg thời gian tống xuất trung bình 14,56 giờ, Nguyễn Thị Ba 2008(2) liều 600μg có lập lại, thời gian ra thai 10,15 giờ, mẫu nghiên cứu của chúng tôi có thời gian kéo dài hơn, so sánh này chỉ có tính chất tương đối vì các phác đồ không thống nhất về liều và khoảng cách dùng. Theo Aronson 2007 đường ngậm dưới lưỡi sẽ xuất hiện cơn co tử cung sớm và mạnh hơn các đường sử dụng khác. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà