Sử dụng cystatin C huyết thanh trong đánh giá giảm độ lọc cầu thận sớm theo phương pháp Diazyme

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 56 SỬ DỤNG CYSTATIN C HUYẾT THANH TRONG ĐÁNH GIÁ GIẢM ĐỘ LỌC CẦU THẬN SỚM THEO PHƯƠNG PHÁP DIAZYME Nguyễn Hồng Hà*, Nguyễn Thị Lệ** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định xem cystatin C huyết thanh có thể đánh giá giảm độ lọc cầu thận sớm bằng phương pháp Diazyme ở những bệnh nhân có bệnh lý cầu thận. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang trên 130 bệnh nhân có các bệnh lý cầu thận tại khoa Nội thận – Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/2009 đến 8/2010 có creatinin từ 0,8-2,5mg/dL, đo cystatin C huyết thanh bằng phương pháp đo độ đục hạt latex, tính độ thanh lọc creatinin 24 giờ hiệu chỉnh theo diện tích da (dùng làm chuẩn để so sánh) và sử dụng phương pháp Diazyme để ước đoán GFR. So sánh giá trị trung bình độ thanh lọc creatinin 24 giờ hiệu chỉnh theo diện tích da tính được và tính theo phương pháp Diazyme, xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của các chỉ số chức năng thận trên. Kết quả: Không có sự khác biệt trong 2 cách tính GFR. Độ nhạy, độ đặc hiệu của cystatin C huyết thanh, creatinin huyết thanh, độ thanh lọc creatinin 24 giờ lần lượt là 91%, 89%; 78%,87%; 85%, 80%. Kết luận: Có thể sử dụng cystatin C huyết thanh đánh giá giảm độ lọc cầu thận sớm bằng phương pháp Diazyme. Từ khóa: ĐTLcreƯĐ: độ thanh lọc creatinin ước đoán từ công thức Cockcroft – Gault, GFR: độ lọc cầu thận, phương pháp Diazyme. ABSTRACT USING SERUM CYSTATIN C TO ESTIMATE EARLY GLOMERULAR FILTRATION RATE BY DIAZYME METHOD Nguyen Hong Ha, Nguyen Thi Le * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 56 - 61 Objective:To identify if serum cystatin C can evaluate early reduced glomerular filtration rate (GFR) by Diazyme method in patients with renal diseases. Method: A cross – sectional prospective study was performed over 130 patinets with renal diseases in nephrology department – Cho Ray hopital from 12/2009 to 8/2010 have serum creatinine 0,8-2,5mg/dL, serum cystatin C is determined by test Latex turbidimetry, the 24h creatinine clearance correcting with body surface area (as standard to compare), and use Diazyme method to evaluate GFR. To compare mean values. Sensitivity, specificity of these renal markers. Result: There is not different in two ways to evaluate GFR. Sensitivity, specificity of serum cystatin C, serum creatinine, the 24h creatinine clearance correcting with body surface area are respectively 91%, 89%; 78%,87%; 85%, 80%. Conclusion: We can use serum cystatin C to evaluate GFR by Diazyme cystatin C assay. Keywords: The predicted creatinin clearance of Cockcroft-Gault, GFR: Glomerular Filtration Rate, Diazyme cystatin C assay.  Bộ môn Sinh lý - Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Thị Lệ ĐT: 0903311507 Email: bs.nguyenthile@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 57 GIỚI THIỆU Theo các nghiên cứu dịch tễ học gần đây ở Hoa Kỳ thì tỷ lệ người mắc bệnh thận mạn gia tăng khoảng 40% trong những năm gần đây(7). Tỷ lệ mắc bệnh thận mạn chiếm khoảng 13,8 đến 15,8% dân số. Tại Việt Nam, nghiên cứu của bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy trong 5 năm, suy thận mạn do mọi nguyên nhân chiếm 40,4%, trong đó bệnh cầu thận chiếm 71,5%. Độ thanh lọc (ĐTL) inulin là tiêu chuẩn vàng để đánh giá độ lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) nhưng phương pháp này khó thực hiện chỉ thích hợp trong thực nghiệm. Từ lâu, creatinin huyết thanh chiếm vị trí quan trọng trong theo dõi và đánh giá GFR vì rẻ tiền, dễ đo, thông dụng nhưng creatinin lại không nhạy trong phát hiện suy thận giai đoạn sớm đặc biệt là trong giai đoạn GFR nằm dao động trong khoảng 40 mL/phút/1,73m2 (giai đoạn được gọi là điểm mù của creatinin vì ở giai đoạn này creatinin chưa thay đổi nhưng GFR đã thay đổi). Do đó, người ta dùng các chỉ số khác để đánh giá GFR như ĐTL creatinin 24 giờ, nhưng đánh giá bằng phương pháp này gặp phải khó khăn như tốn nhiều thời gian thu giữ và sai sót trong lưu trữ nước tiểu, sự giảm khối lượng cơ ở người lớn tuổi, sự bài tiết thêm creatinin ở ống thận. Ngoài ra, người ta còn dùng ĐTL creatinin ước đoán bằng công thức Cockcroft-Gault, ĐTL creatinin hiệu chỉnh theo diện tích da, tuy nhiên các công thức này cũng tính từ sự bài bài tiết creatinin nên cũng bị hạn chế trong việc áp dụng như ĐTL creatinin 24 giờ(4). Từ năm 1985 đến nay, các công trình nghiên cứu trên thế giới cho thấy cystatin C là một chất nội sinh có trọng lượng phân tử thấp do các tế bào có nhân trong cơ thể sản xuất với tốc độ hằng định được dùng để đánh giá GFR trong các nghiên cứu và được áp dụng rộng rãi. Nồng độ cystatin C huyết thanh không phụ thuộc giới tính, tình trạng viêm nhiễm, tuổi tác,.... có sự tương quan giữa GFR và nồng độ cystatin C huyết thanh(8),(10). Gần đây, người ta còn tìm ra phương pháp tính GFR theo cystatin C huyết thanh bằng phương pháp Diazyme(7). Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá sự suy giảm sớm độ lọc cầu thận bằng định lượng cytstatin C huyết thanh trong các bệnh lý cầu thận. Chúng tôi lần lượt đo creatinin huyết thanh, ĐTL creatinin 24 giờ, ĐTL creatinin hiệu chỉnh theo diện tích da, nồng độ cystatin C huyết thanh từ đó tính độ thanh lọc creatinin 24 giờ bằng thước đo Diazyme. Từ đó chúng tôi so sánh 2 cách tính GFR nhằm mục đích liệu phương pháp này có thể thay thế công thức tính độ thanh lọc creatinin 24 giờ hiệu chỉnh theo diện tích da (bằng cách thu thập nước tiểu 24 giờ) ở các bệnh lý cầu thận. Đồng thời so sánh diện tích dưới đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic) giữa Cystatin C/HT và creatinin/HT trong xác định suy giảm sớm độ lọc cầu thận. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mô tả, cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu 130 bệnh nhân có các bệnh lý cầu thận (viêm vi cầu thận cấp, viêm vi cầu thận mạn, hội chứng thận hư, lupus đỏ hệ thống có biến chứng thận, tiểu đường típ 2 biến chứng thận) nhập khoa nội thân bệnh viện Chợ Rẫy điều trị. Tiêu chuẩn chọn mẫu Các bệnh nhân đã được chẩn đoán: viêm vi cầu thận cấp, mạn; hội chứng thận hư; lupus đỏ biến chứng thận; đái tháo đường biến chứng thận; tăng huyết áp biến chứng thận. Tất cả các bệnh nhân trên có creatinin huyết thanh từ 0,8 - 2,5mg/dL. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 58 Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân có creatinin huyết thanh trên 2,5mg/dL. Những bệnh nhân trên có phù nhiều Những bệnh nhân có các bệnh lý như: HIV, xơ gan, suy giáp. Phương pháp thực hiện Dùng một bô sạch có nắp đậy để đựng nước tiểu của từng bệnh nhân, cho vào chất chất bảo quản acid acetic 50% để giữ nước tiểu 24 giờ. 6 giờ sáng ngày hôm trước bệnh nhân đi tiểu bỏ phần nước tiểu này, sau đó bệnh nhân đi tiểu vào bô suốt 24 giờ cho đến 6 giờ sáng ngày hôm sau (kể cả trước khi đi tiêu và đi tắm đều tiểu vào bô). Ghi lại thể tích nước tiểu này và lấy 10ml đem đi định lượng creatinin nước tiểu 24 giờ. Bệnh nhân được dặn nhịn đói lúc 7 giờ sáng để lấy 3ml máu thử creatinin huyết thanh và cystatin C huyết thanh. Các xét nghiệm này được tiến hành tại khoa Sinh Hóa bệnh viện Chợ Rẫy. Creatinin huyết thanh và creatinin nước tiểu được định lượng bằng máy tự động Express plus 550 theo phương pháp Jaffé cổ điển, cystatin C huyết thanh với phương pháp đo độ đục hạt Latex (test Latex turbidimetry cystatin C). Độ thanh lọc creatinin 24 giờ (ĐTL cre/24 giờ) được tính theo công thức: ĐTL cre/24 giờ (ml/phút) = (U x V)/P U: nồng độ creatinin/NT (mg%) V: thể tích nước tiểu trong 1 đơn vị thời gian (ml/phút) P: nồng độ creatinin trong máu (mg%) Độ thanh lọc creatinine 24 giờ được hiệu chỉnh theo diện tích da (DTD) (ĐTL cre 24 giờ HC): Độ thanh lọc creatinine 24 giờ đo được x 1,73/ DTD (ml/phút/1,73m2) Với DTD (diện tích da) tính theo công thức như sau: + Cystatin C huyết thanh tính mg/L + Sử dụng thước đo Diazyme tính GFR Xử lý số liệu Các số liệu thu thập dược xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 11.5 Dùng hệ số tương quan Pearson nếu các biến số có phân phối đều, hệ số Spearman nếu các biến số có phân phối không đều. Dùng phép kiểm t-test để so sánh 2 số trung bình, so sánh từng cặp Tính độ nhạy, độ đặc hiệu của từng chỉ số chức năng thận: creatinin/HT, Cystatin C/HT, ĐTLcre 24 giờ HC, ĐTLcreƯĐ theo thước đo Diazyme. So sánh diện tích dưới đường cong ROC giữa Cystatin C/HT và creatinin/HT trong xác định suy giảm sớm độ lọc cầu thận. P< 0.05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Đặc điểm chung của nhóm Bảng 1: Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Nhóm chung N=130 Nữ N=72 Nam N= 58 p Creatinin/HT(mg/dL ) 1,78±0,82 1,70±0,78 1,87±0,86 <0,05 Cystatin C/HT (mg/L) 3,15±1,63 3,34±1,54 2,93±1,71 >0,25 ĐTLcre24 giờ HC (ml/phút/1,73m 2 ) 50,51±11,8 7 54,37±15,9 0 61,09±21,5 2 <0,05 ĐTLcre Diazyme (ml/phút/1,73m 2 ) 52,37±15,9 0 49,37±11,8 7 54,54±18,8 3 <0,05 Nhận xét: Có sự khác biệt về creatinin/HT, ĐTL cre 24 giờ HC, ĐTL cre Diazyme giữa nam và nữ Cystatin C/HT không có sự khác biệt giữa nam và nữ. So sánh độ thanh lọc creatinin theo ba cách tính khác nhau ở nhóm nam STT Cách tính Giá trị trung bình 1 Ccre 24 giờ (ml/phút) 61,34±26,58 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 59 2 Ccre 24 giờ (ml/phút/1,73m 2 ) 68,34±32,32 3 Ccre Diazyme (ml/phút/1,73m 2 ) 65,19±31,06 p 1-2 <0,05 1-3 <0,05 2-3 >0,05 Từ kết quả bảng trên cho thấy: Ở nhóm nam: có sự khác biệt giữa giá trị trung bình của Ccre 24 giờ (ml/phút) và Ccre 24 giờ (ml/phút/1,73m2). Có sự khác biệt giữa giá trị trung bình của Ccre 24 giờ (ml/phút) và Ccre Diazyme (ml/phút/1,73m2) Không có sự khác biệt giữa giá trị trung bình của Ccre 24 giờ (ml/phút/1,73m2) và Ccre Diazyme (ml/phút/1,73m2). So sánh độ thanh lọc creatinin theo ba cách tính khác nhau ở nhóm nữ STT Cách tính Giá trị trung bình 1 Ccre 24 giờ (ml/phút) 56,15±23,48 2 Ccre 24 giờ (ml/phút/1,73m 2 ) 67,57±33,87 3 Ccre Diazyme (ml/phút/1,73m 2 ) 59,67±27,02 p 1-2 <0,05 1-3 <0,05 2-3 >0,05 Từ kết quả bảng trên cũng cho thấy: Ở nhóm nữ: có sự khác biệt giữa giá trị trung bình của Ccre 24 giờ (ml/phút) và Ccre 24 giờ (ml/phút/1,73m2). Có sự khác biệt giữa giá trị trung bình của Ccre 24 giờ (ml/phút) và Ccre Diazyme (ml/phút/1,73m2) Không có sự khác biệt giữa giá trị trung bình của Ccre 24 giờ (ml/phút/1,73m2) và Ccre Diazyme (ml/phút/1,73m2). Do đó, chúng ta có thể sử dụng thước đo Diazyme để ước đoán độ thanh lọc creatinin. Khảo sát độ nhạy độ đặc hiệu của creatinin/HT, cystatin C/HT, ĐTL cre 24 giờ HC, ĐTL cre ƯĐ Bảng 3: Độ nhạy, độ đặc hiệu của các chỉ số chức năng thận Giá trị ngưỡng Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu Giá trị tiên đoán Giá trị tiên (%) dương đoán âm Cystatin C/HT 0,82mg/L 91 89 71 97 Creatinin/HT 1,2mg/dL 78 87 63 95 ĐTL cre 24 giờ HC 90ml/phút/1,73m 2 85 80 92 42 ĐTL cre Diazyme 90ml/phút/1,73m2 87 82 90 53 Nhận xét: GFR được tính từ ĐTL cre 24 giờ HC, ĐTL cre Diazyme là 90ml/phút/1,73m2 da, cystatin C/HT với giá trị ngưỡng là 0,82mg/L có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn creatinin/HT ở giá trị ngưỡng 1,2mg/dL điều này cho thấy cystatin C/HT đánh giá GFR tốt hơn creatinin/HT. So sánh diện tích dưới đường cong ROC giữa Cystatin C/HT và creatinin/HT trong xác định suy giảm sớm độ lọc cầu thận Bảng 4: So sánh diện tích dưới đường cong ROC của cre/ht và cysC/ht Diện tích dưới đường cong ROC (Area Under ROC Curve-AUC) p CysC/ht 98,3% <0,01 Cre/ht 87,1% <0,01 Nhận xét: diện tích dưới đường cong ROC của cystatin C huyết thanh cao hơn so với creatinin có ý nghĩa thống kê. Như vậy, so với các CSCNT khác thì cystatin C huyết thanh có giá trị tốt hơn trong chẩn đoán suy giảm sớm độ lọc cầu thận. BÀN LUẬN Phát hiện sự suy giảm chức năng thận giai đoạn sớm ở bệnh nhân có bệnh lý cầu thận là rất quan trọng. Trên lâm sàng hiện nay, đa số Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 60 thường dùng creatinin/HT, ĐTL cre 24 giờ, ĐTL cre 24 giờ ƯĐ từ công thức Cockcroft- Gault(11),(2),(3),(4),(5),(6)... và việc lựa chọn phương pháp nào để đánh giá sự suy giảm sớm độ lọc cầu thận là điều cần thiết đặc biệt là phương pháp đó phải hiệu quả, rẻ tiền và có thể áp dụng nhanh chóng trên lâm sàng. Các công trình nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam đều cho thấy ưu khuyết điểm của từng phương pháp thăm dò. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ(11)trên bệnh nhân tiểu đường típ 2 có vi đạm niệu, khi chọn giới hạn GFR 90ml/phút/1,73m2 để so sánh thì: nhóm bệnh nhân có GFR > 90ml/phút/1,73m2 và GFR < 90ml/phút/1,73m2 thì creatinin/HT giữa nam và nữ khác biệt có ý nghĩa thống kê trong khi cystatin C/HT thì không khác biệt; về mối tương quan giữa cystatin C/HT và GFR so với creatinin/HT cho thấy khi GFR giảm thì cystatin C/HT tăng rõ rệt hơn creatinin/HT có ý nghĩa thống kê. Ngoài ra, trong nghiên cứu của hiệp hội sức khỏe Canada cũng cho thấy vai trò của cystatin C huyết thanh hơn hẳn creatinin huyết thanh, khi mà GFR dao động trong khoảng 40ml/phút/1,73m2 thì người ta nhận thấy rằng creatinin vẫn chưa có sự thay đổi (giai đoạn điểm mù) trong khi đó thì cystatin C huyết thanh đã thay đổi song hành với sự thay đổi độ lọc cầu thận (7). Tuy nhiên việc thu giữ nước tiểu 24 giờ vẫn còn nhiều hạn chế do việc dặn dò bệnh nhân trong việc thu giữ và bảo quản nước tiểu 24 giờ chưa thực sự hiệu quả. Và hiệp hội này đã đề nghị sử dụng thước đo Diazyme để đánh giá trực tiếp GFR, chúng tôi nhận thấy rằng việc tính GFR theo độ thanh lọc creatinin 24 giờ hiệu chỉnh theo diện tích da và tính theo thước đo này thực sự không có sự khác biệt. Điều đó cho thấy, chúng ta có thể sử dụng thước đo này trong thực hành lâm sang hằng ngày để đánh giá GFR của những bệnh nhân có bệnh lý cầu thận một cáh nhanh chóng và hiệu quả sau khi định lượng cystatin C huyết thanh. Khi so sánh diện tích dưới đường cong ROC giữa cystatin C/HT và creatinin/HT chúng tôi nhận thấy rằng diện tích của cystatin C/HT lớn hơn hẳn so với creatinin/HT, điều đó có nghĩa rằng diện tích nào lớn (càng gần 0,9) thì xét nghiệm đó càng có giá trị chẩn đoán trong chẩn đoán sớm giảm độ lọc cầu thận(10)Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phù hợp: Giá trị trung bình của Cystatin C/HT không có sự khác biệt ở 2 giới nam và nữ. Không có sự khác biệt giữa giá trị trung bình của Ccre 24 giờ (mL/phút/1,73m2) và Ccre Diazyme ở cả 2 giới nam và nữ Khi GFR < 90ml/phút/1,73m2 thì cystatin C/HT bắt đầu tăng có ý nghĩa thống kê và tăng nhiều hơn so với creatinin/HT chứng tỏ cystatin C/HT phát hiện suy giảm độ lọc cầu thận sớm hơn creatinin/HT (độ nhạy và độ đặc hiệu của cystatin C huyết thanh là tốt nhất). Diện tích dưới đường cong ROC của cystatin C huyết thanh cao hơn so với creatinin có ý nghĩa thống kê KẾT LUẬN Việc lựa chọn 1 xét nghiệm thích hợp và tin cậy để phát hiện sự suy giảm sớm chức năng thận trong các bệnh lý cầu thận là rất quan trọng. Và hiện nay cystatin C/HT đã được ứng dụng ngày càng nhiều hơn trong đánh giá sự giảm sớm độ lọc cầu thận vì đã tránh được những sai số chủ quan cũng như khách quan trong việc định lượng creatinin/HT, ĐTL cre 24 giờ HC, ĐTL cre ƯĐ. Vì vậy trong nghiên cứu này chúng tôi rút ra các kết luận: Độ nhạy, độ đặc hiệu của cystatin C/HT cao hơn creatinin/HT do đó cystatin C/HT đánh giá GFR tốt hơn creatinin/HT. Có thể sử dụng thước đo Diazyme trong thực hành lâm sàng hằng ngày để đánh giá GFR thông qua cystatin C huyết thanh một cách nhanh chóng và tiện lợi. Tuy nhiên, đây chỉ là là nghiên cứu bước đầu, cần phải có nghiên cứu lớn hơn và lâu dài hơn để khẳng định lợi ích của cystatin C trong việc đánh giá sự suy giảm sớm độ lọc cầu thận. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cockcroft DW. Gault MH (1975), Predicted of creatinine clearance for serum creatinine, Nephron 16: trang 31-41. 2. Coll E. Botey A. Alvarez L et al (2000), Serum cystatin C as a new marker for noninvasive estimation of glomerular filtration rate and as a marker for early impairment, Ann J Kidney Dis 36: trang 29-34. 3. Denium J. Derkx FHM (2000), Cystatin C for estimation of glomerular filtration rate?, Lancet 356: trang 1624-1625. 4. Dubois D, Dubois EF, A formula to estimate the approximate surface area if height and weight are known, Arch Intern Med 1916, 17: trang 863 – 71 5. Finney H. Newman DJ. Price CP (2000), Adult reference rages for serum cystatin C, creatinine and predicted creatinine clearance, Ann Clin Biochem 37: trang 49-59. 6. Harmoinen APT, Kouri TT. Wirta OR, et al (1999), Evaluation of plasma cystatin C as a marker for glomerular filtration rate in patients with type 2 diabetes, Clin Nephrol 52: trang 363-370. 7. Health Canada Approved (2004), ‘An Introduction to cystatin C in the Diagnosis and Management of Kidney Disease’, Diazyme, www.diazyme.com. 8. Jacobson HR (1991), The principles and practice of Nephronlogy: trang 8 - 58. 9. Lavender S. Hilton PJ. Jones NF (1969), The measurement glomerular filtration rate in renal disease. Lancet I: trang 1216- 1219. 10. Nguyễn Ngọc Rạng (2005), “Ứng dụng đường cong ROC trong nghiên cứu y học”, bsrang.blogspot.com 11. Nguyễn Thị Lệ, Trần Thị Liên Minh (2006), Đánh giá độ lọc cầu thận bằng phương pháp đo độ thanh lọc creatinin 24 giờ và cystatin C huyết thanh ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có vi đạm niệu, Tạp chí y học Tp. Hồ Chí Minh tập 10 (1): trang 40-45. 12. Rauders E. Erlandsen EJ (1999), Serum Cystatin C as an endogenous marker of the renal function – A review. Clin chem Lab Med, 37: trang 389 – 95 13. Simonsen O. Grubb A Thysell H (1985), The blood serum concentration of cystatin C (7 trace) as a measure of the glomerular filtration rate, Scand J clim lab Invest 45: trang 97- 101.